Políticas de la Medicalización del Consumo de Sustancias

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Medicalización: la vertiente de salud pública de la política de drogas

Nota: Consulte más acerca de la reducción de daños en adicciones por drogas y las políticas de salud pública.

La medicalización es una tecnología de poder clave a través de la cual se gobierna a los usuarios de drogas. Es el proceso por el que los problemas no médicos pasan a ser definidos y tratados como si fueran cuestiones médicas. Otra vertiente clave del discurso de la política de drogas en el Reino Unido, EE.UU. y Canadá que opera junto a la prohibición y el castigo es la de la salud pública. La tecnología de la medicalización sustenta el discurso de la salud pública y complementa los regímenes de prohibición y castigo. La medicalización opera como una forma de control y regulación social por la que los problemas estructurales sociales, como la pobreza y las desigualdades sociales, se individualizan y se consideran síntomas de una enfermedad. Ha proporcionado legitimidad a las políticas y prácticas punitivas e intrusivas dirigidas a los consumidores de drogas. La interdependencia de los sistemas de justicia penal y de tratamiento, y la forma en que se refuerzan mutuamente en el gobierno de los consumidores de drogas, puede considerarse una simbiosis mortal.

La tecnología de la medicalización se basa en el modelo de enfermedad de la adicción. Históricamente, éste dependía de una distinción entre lo normal y lo patológico, e implicaba una “estratificación de la voluntad”, por la que los individuos con caracteres débiles y defectuosos eran construidos como incapaces de actuar libre y responsablemente. Las construcciones de una falta de voluntad por parte de las usuarias están ligadas a las nociones de su salud mental, su sexualidad y su papel maternal. Se las sitúa como patológicas, propensas a la adicción y con una voluntad más débil que la de sus homólogos masculinos. En sus configuraciones más contemporáneas, combinadas con los discursos de “riesgo”, el modelo de enfermedad sitúa a todos los usuarios de drogas como personas racionales, libres y con capacidad de elección. Así, los usuarios dependientes femeninos y masculinos se construyen, por un lado, como irresponsables, irracionales y malos tomadores de decisiones, y por otro, como responsables de su situación y de salir de las drogas.

La medicalización del consumo de drogas y las tecnologías que se refuerzan mutuamente

El consumo de drogas sufrió cierto grado de medicalización en el siglo XX, cuando se convirtió en un asunto de salud pública y se estableció un discurso de patología. En el proceso de medicalización, la vida social y los problemas sociales pasan a considerarse “enfermedades”. Condiciones que antes no eran médicas, como la homosexualidad, el envejecimiento o el consumo de drogas, se definen como problemas médicos y quedan bajo”el dominio, la influencia y la supervisión médica. Mientras que algunos comportamientos se han medicalizado totalmente, por ejemplo, el alcoholismo, otros se han medicalizado mínimamente, por ejemplo, la adicción sexual, y otros se han desmedicalizado, por ejemplo, la homosexualidad, el consumo de drogas ilícitas sólo se ha medicalizado parcialmente, ya que también se considera un problema legal y moral.

La política de drogas contemporánea en el Reino Unido, EE.UU. y Canadá está parcialmente constituida por un discurso de salud pública y su tecnología de medicalización del poder que lo acompaña. En consecuencia, la drogodependencia sigue considerándose ampliamente como una enfermedad o dolencia. Aunque hay dos vertientes clave en el discurso de la salud pública sobre las drogas -la patología y la minimización del daño-, el discurso de la patología es la vertiente predominante. La medicalización es una tecnología gubernamental de poder complementaria a la prohibición y el castigo en la gobernanza de las drogas ilícitas. Aunque los enfoques de prohibición y castigo se contraponen a menudo a los de salud pública, la protección de la salud pública es el objetivo general de los prohibicionistas. Como afirmaba en 2002 el Consorcio Escocés para la Delincuencia y la Justicia Penal (SCCCJ), una de las mayores paradojas de la política de drogas es que “intentamos alcanzar lo que son esencialmente objetivos de salud pública, reducir la disponibilidad y el consumo de drogas peligrosas, por medio del derecho penal.”

La prohibición se construye como justificada para proteger a los ciudadanos de los peligros de las drogas ilícitas mediante una preocupación por la salud pública. Las drogas ilícitas se consideran intrínsecamente peligrosas y los ciudadanos necesitan protección.

Así, las líneas del debate sobre las drogas suelen trazarse entre los enfoques centrados en la delincuencia y los centrados en la salud, entre la aplicación de la ley y la provisión de tratamiento. Muchos investigadores en materia de drogas sostienen que la drogodependencia debe considerarse principalmente como un problema de salud. Esto es con la esperanza de que los usuarios de drogas puedan ser tratados con más dignidad, mejores recursos y actitudes menos sentenciosas. El objetivo de describir a los usuarios como enfermos es desestigmatizarlos.

Sin embargo, los prohibicionistas no tienen ningún problema en adoptar la concepción médica del consumo de drogas como una adicción. Como puede verse en los discursos que constituyen la actual política de drogas en el Reino Unido, EE.UU. y Canadá, la idea de que la drogodependencia es una enfermedad se adopta plenamente dentro de un marco basado en gran medida en la prohibición y la abstención. Por ejemplo, la Estrategia Nacional sobre Drogas de EE.UU. de 2010 afirmaba que no se puede exagerar la “importancia de la aplicación de la ley nacional, el control de las fronteras y la cooperación internacional contra la producción y el tráfico de drogas. Estos enfoques tradicionales del problema de las drogas siguen siendo esenciales, pero no pueden por sí solos abordar plenamente un reto que está intrínsecamente ligado a la salud pública del pueblo estadounidense. La drogadicción es una enfermedad con una base biológica.” (Oficina Ejecutiva del Presidente de los Estados Unidos, 2013)

El discurso médico es así apropiado por los prohibicionistas que están dispuestos a aceptar la idea de que los usuarios dependientes son víctimas de una enfermedad.

El control social de los usuarios patológicos
El término “medicalización” surgió en la literatura sociológica en la década de 1970, cuando autores como Conrad, Szasz y Zola argumentaron que era una forma de control social a la que había que resistirse en nombre de la liberación. Sostenían que las autoridades médicas siempre se habían preocupado por el comportamiento social, y que la medicina había empezado a asumir el papel de regulación social que tradicionalmente desempeñaban la ley y la religión. Algunos autores marxistas, en los años 70, vincularon la medicalización a las condiciones de opresión de las sociedades capitalistas. Según esta tesis, cuestiones sociales como la pobreza y la desigualdad social se desviaron al ámbito de la “enfermedad”, por lo que los grupos marginados y oprimidos fueron patologizados y tratados de forma inadecuada, con terapias médicas y fármacos. La medicina ocultó las causas subyacentes de la ‘enfermedad’, como la pobreza, y en su lugar presentó la salud como una cuestión individual.

▷ En este Día: 18 Abril de 1857: El Juicio del Siglo

Nace el abogado defensor, orador, polemista y escritor estadounidense Clarence Darrow, entre cuyas destacadas comparecencias ante los tribunales figura el juicio Scopes, en el que defendió a un profesor de secundaria de Tennessee que había infringido una ley estatal al presentar la teoría darwiniana de la evolución.

Las autoras feministas sostenían, en los años 70, que la esfera médica era una institución en gran medida patriarcal que mantenía la desigualdad social de las mujeres utilizando las construcciones médicas de la ‘enfermedad’ para controlar y regular los cuerpos de las mujeres, especialmente a través del embarazo y la salud sexua. El embarazo y la salud sexual de las mujeres han sido lugares predominantes de control social en la medicalización de su consumo de drogas ilícitas. Las construcciones médicas de las mujeres dependientes que consumen drogas como sexualmente inmorales y portadoras del VIH/SIDA fuera de control, y de las mujeres embarazadas que consumen drogas como madres no aptas e indignas que necesitan vigilancia, tratamiento y/o castigo, informaron la política de drogas en el Reino Unido, Estados Unidos y Canadá. El poder médico/conocimiento del cuerpo de las usuarias ha proporcionado legitimidad a políticas y prácticas punitivas e intrusivas como la aprehensión de niños, el tratamiento obligatorio, las pruebas de drogas obligatorias, las rígidas normas y reglamentos de tratamiento, el encarcelamiento, la denegación de prestaciones sociales, la esterilización, así como la demonización y estigmatización de las usuarias dependientes en la sociedad. Al igual que la tecnología del castigo y la prohibición, la medicalización tiene un impacto negativo y desproporcionado en la vida de las mujeres pobres, negras y vulnerables. Alimenta la industria del tratamiento de las drogas, al igual que el castigo y la prohibición alimentan el complejo industrial de las prisiones.

La medicalización del consumo de drogas ilícitas se basa en el modelo de enfermedad de la adicción, que domina y sigue dando forma a la política de drogas en muchas naciones occidentales en la actualidad. Surgió a principios del siglo XX, cuando la adicción pasó a considerarse una enfermedad causada por anomalías o disfunciones mentales. En este periodo, los “expertos” emergentes de las ciencias “psíquicas” y criminológicas aplicaron principios positivistas y deterministas al comportamiento humano, socavando las doctrinas clásicas del libre albedrío y la responsabilidad legal. Esto supuso el paso de una filosofía de la libertad a una psicología del comportamiento humano y sus determinantes. Ante la adicción, la capacidad de actuar de forma libre y responsable está aparentemente limitada. Sin embargo, como no todos los individuos desarrollan una adicción a una sustancia o a un patrón de comportamiento concreto, la aparición del concepto de adicción dependía de una distinción entre comportamiento “normal” y patológico. Los individuos con “caracteres” débiles, defectuosos o malformados eran incapaces de actuar como ciudadanos libres y responsables, sino que estaban patológicamente determinados por sus estructuras de carácter defectuosas.

Como la adicción se considera una “enfermedad de la voluntad” (según ya escribía Collins en 1916) a la que sólo son propensos algunos individuos, se trata de un concepto híbrido que aún conserva elementos de la posición moralista del liberalismo clásico. La “voluntad” está determinada por el “carácter” que se forma por el hábito, la disciplina, la genética y el entorno. Así que la asunción de la responsabilidad individual se mantiene como parte del diagnóstico moral de los individuos que tienen un ‘carácter’ débil o defectuoso. La articulación contemporánea de esta idea se encuentra en la controvertida noción de “personalidad adictiva”, según numerosos autores. En consecuencia, la adicción se considera en general un problema sólo para determinadas personas y, por tanto, es un concepto individualizador y psicologizante.

Valverde (1998) sugiere que durante los primeros años del siglo XX, cuando se estableció el concepto de adicción como “enfermedad de la voluntad”, surgió una “estratificación de la voluntad” por la que ciertos grupos, como las mujeres, los pobres, la clase trabajadora y los inmigrantes, fueron considerados especialmente débiles de voluntad. Históricamente, las mujeres han sido construidas como débiles, no plenamente racionales y dependientes. En este sentido, se las constituye como especialmente propensas a la adicción. Además, a diferencia del caso de los hombres, la falta de “voluntad” de la mujer está ligada a las nociones de su salud mental, su papel maternal y su sexualidad. Por lo tanto, las mujeres adictas tienden a ser vistas como adictas patológicas, madres no aptas, sexualmente inmorales y promiscuas.

El modelo de enfermedad no sólo patologiza la dependencia, sino que despoja al consumo de drogas de todas sus dimensiones placenteras y sociales. Algunos autores han demostrado cómo se ha silenciado el placer en los discursos oficiales sobre las drogas ilícitas. El consumo de drogas se concibe como algo que ocurre sin razón (bestial), como algo no libre (compulsivo) y, por tanto, desagradable. Sin embargo, esto no representa la diversidad de las experiencias de las mujeres (o de los hombres) con el consumo de drogas, que pueden ser consideradas por las propias mujeres como una fuente de placer, una forma de gestión del dolor, o ambas cosas. En otras palabras, puede que la drogodependencia no tenga tanto que ver con la falta de voluntad, sino que se mantiene porque cumple una función útil o positiva en la vida de los usuarios.

La medicalización del consumo de drogas ilícitas por parte de las mujeres es un aspecto incoherente de la política de drogas cuando se tiene en cuenta la prescripción excesiva de drogas legales a las mujeres y su dependencia de las mismas. El consumo de drogas ilegales se percibe como “peligroso”, mientras que las empresas farmacéuticas se benefician de los fármacos recetados a las mujeres con efectos similares, el riesgo de dependencia y los efectos secundarios graves, por ejemplo, el Valium y el Prozac. Las drogas legales son recetadas a las mujeres por “expertos” con autoridad médica para que cumplan una función normalizadora como “mecanismos de afrontamiento”, pero se construyen como desviadas e inmorales cuando se autoadministran. Las mujeres que consumen drogas ilegales son consideradas irresponsables, irracionales, hedonistas y egoístas. Sin embargo, una vez que se conforman con el consumo de drogas administrado a través de la profesión médica por su médico de cabecera, dentro de los sistemas de tratamiento o de justicia penal, independientemente de la relativa adicción o nocividad de las drogas prescritas, se considera que su normalidad, racionalidad y responsabilidad son restaurables.

La cobertura de los medios de comunicación ha llamado ocasionalmente la atención sobre la contradicción dentro de la política de drogas, comparando los medicamentos recetados con la heroína en un intento de alertar al público sobre los “peligros”. Los titulares han incluido: ‘La droga mata más que la heroína’ (ITN 2000), y, en los años 90, ‘Los medicamentos recetados hacen más daño a los bebés que la heroína’, y ‘Más adictivos que la heroína’. Las investigadoras feministas se han centrado en la selección de las mujeres para los medicamentos recetados, ya que las empresas farmacéuticas dirigen y recetan más medicamentos que alteran la mente a las mujeres que a los hombres. Según una investigación realizada por Norwich Union Healthcare, los médicos de cabecera no siguen las directrices y los antidepresivos y tranquilizantes son demasiado accesibles. La prescripción de antidepresivos y tranquilizantes a las mujeres para la depresión y la ansiedad es extremadamente frecuente. En una encuesta sobre las pautas de prescripción de 250 médicos de cabecera realizada por Norwich Union Healthcare en 2004, ocho de cada diez afirmaron que prescribían más antidepresivos para la depresión y la ansiedad de lo que deberían, En ese año se sostiene que millones de mujeres en el Reino Unido son adictas a las “píldoras de la felicidad”. Según una encuesta de una revista de unos meses antes, más de la mitad de las mujeres británicas han tomado antidepresivos. Las usuarias dependientes son así posicionadas a través de la medicalización como inmorales, desviadas, hedonistas, de voluntad débil, que toman malas decisiones o como clientes psicopatológicos de médicos o enfermeras “expertos” que prescriben con el conocimiento/poder médico para “curarlas”.

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Mujeres recuperables, cambiantes, transformables

El objetivo de la recuperación es actualmente una de las tendencias políticas más prevalentes en el ámbito del tratamiento. Los discursos neutrales en cuanto al género constituyen a los usuarios dependientes masculinos y femeninos como recuperables, cambiables y transformables. Los teóricos de la recuperación, los que experimentan la recuperación, los profesionales del tratamiento de la drogodependencia y los defensores estarían de acuerdo en que la recuperación “es un viaje individual, centrado en la persona”, y “que significa cosas diferentes para personas diferentes” (Ministerio del Interior, 2010). Sin embargo, el compromiso de los gobiernos con este principio es cuestionable. Dado que el modelo de enfermedad del consumo de drogas predomina en el ámbito del tratamiento en EE.UU. y Canadá, la recuperación de la drogodependencia se ha equiparado con la abstinencia. En otras palabras, la recuperación de la drogodependencia se entiende como la liberación de las drogas. En el Reino Unido, la Estrategia sobre Drogas 2010 (Ministerio del Interior 2010) contiene un nuevo énfasis en que los usuarios alcancen una “vida libre de drogas” o una “recuperación completa”, y el plan del Ministerio del Interior (2012), “Putting full recovery first”, para construir un nuevo sistema de tratamiento, pretende “reorientar la provisión local de tratamiento hacia la recuperación completa ofreciendo más apoyo basado en la abstinencia” (p 4). Sin embargo, esta visión de la recuperación es muy controvertida. Para algunos, la recuperación puede significar un consumo moderado y constante de una sustancia o la abstinencia apoyada por la medicación prescrita. Esto se ve respaldado por un creciente número de pruebas de que el consumo moderado es una posible resolución para algunas personas con dependencia de sustancias, por la que la drogodependencia y el comportamiento relacionado con ella dejan de ser problemáticos en la vida del individuo. Además, para la mayoría, el viaje de la recuperación comienza con la reducción del daño y termina con la abstinencia.

Dicho esto, los discursos oficiales sobre políticas de drogas sí ofrecen definiciones más amplias de la recuperación, aunque sigue siendo un término ambiguo. En el documento “Putting full recovery first” del Ministerio del Interior, la recuperación se describe como un proceso que también implica el acceso a un empleo sostenido, una reducción de la delincuencia, alojamiento, una mejora de la salud mental y física, una mejora de las relaciones y “la capacidad de ser un padre eficaz y cuidadoso” (p 17). En EE.UU., la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA) había elaborado, en 2012, una definición de recuperación en una consulta de un año de duración con una serie de socios sanitarios que pretende captar la experiencia esencial común de los que están en recuperación. La definen como “un proceso de cambio a través del cual los individuos mejoran su salud y bienestar, viven una vida autodirigida y se esfuerzan por alcanzar su potencial”. Por lo tanto, la abstinencia se entiende como una de las muchas estrategias para lograr la recuperación, y las mejoras generales en otras dimensiones de la vida de un usuario, incluyendo la salud, el hogar, el propósito y la comunidad, se construyen como igualmente importantes.

Existe un creciente cuerpo de literatura que debate los parámetros conceptuales de la recuperación, por lo que no se discutirá más aquí. Pero la forma en que se define y entiende la recuperación determina el destino de los usuarios y tiene una profunda influencia en las economías institucionales y en las carreras profesionales. Dado que las mujeres experimentan el consumo de drogas de forma diferente a los hombres, es probable que la recuperación signifique algo distinto para ellas y que se experimente de forma diferente. Por ejemplo, las responsabilidades de crianza pueden ser fundamentales para la recuperación de las mujeres. Es poco probable que las concepciones de la recuperación y las prácticas de tratamiento basadas en ellas, que no tienen en cuenta las diferentes necesidades de las mujeres, tengan un efecto positivo duradero. Que los discursos políticos defiendan la recuperación, la minimización del daño o el tratamiento coercitivo para prevenir la delincuencia en un momento determinado es irrelevante, si se siguen marginando y silenciando las necesidades de las mujeres en los servicios de tratamiento.

El discurso de la salud pública sobre el consumo de drogas tiene dos vertientes principales contradictorias. Una construye el consumo de drogas como una patología, como una enfermedad biológica o una deficiencia mental, y la otra como una elección cognitiva. ¿Cómo dan sentido los propios consumidores de drogas a estos discursos opuestos de enfermedad y elección? Kilty (en su trabajo publicado en 2011) describe cómo, en su estudio de 22 ex reclusas en Canadá, éstas invocaron tanto los discursos de elección como de enfermedad de la adicción en un esfuerzo por gestionar el estigma y sus identidades como consumidoras de drogas. Las mujeres describieron que se sentían impotentes ante su consumo de drogas y que eran incapaces de tomar “buenas” decisiones. Al mismo tiempo, al hablar de la recuperación, las narrativas de las mujeres cambiaron para centrarse en su emergente sobriedad como una elección empoderadora que habían hecho. Kilty descubrió que los diferentes yoes aparecían en tensión cuando las mujeres separaban lo que consideraban su “verdadero yo” de su “yo adicto” en sus narraciones sobre el proceso de alcanzar la sobriedad:

“Las participantes llevaron a cabo … técnicas del yo participando en una danza discursiva entre la construcción de la adicción como una enfermedad o como una elección; su adopción de estos discursos dependía en gran medida de sus sentimientos de control personal y empoderamiento.”

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones y recomendaciones se expresarán a continuación:

Las mujeres se apropiaron de identidades tanto de adictas como de no adictas con referencia a los discursos de elección y de enfermedad, lo que sugiere que sus subjetividades deben considerarse “multivariadas y una negociación continua”. Esto coincide con el estudio de McIntosh y McKeganey (2000) sobre las narrativas de recuperación de los usuarios de los servicios, que encontraron que se correspondían estrechamente con las descripciones del proceso de recuperación en la literatura sobre adicciones. Sugieren que esto puede ser el resultado del hecho de que los relatos de recuperación de los adictos pueden haberse construido en interacción con los representantes de las agencias de tratamiento de la drogadicción. En otras palabras, las personas en recuperación se apropian de los discursos disponibles para gestionar sus identidades y, al hacerlo, interiorizan y resisten diferentes aspectos de estos discursos como agentes activos. Kilty, en su obra, sostiene que las identidades de las mujeres de su estudio estaban marcadas por los estigmas asociados a la criminalización, el encarcelamiento y la adicción a las drogas, y su “verdadero yo” no salía indemne. Al mismo tiempo, rechazaron la construcción neoliberal de que simplemente necesitaban hacer mejores elecciones cognitivas de comportamiento, e invocaron tanto los discursos de elección como los de enfermedad para gestionar el estigma de una identidad de adicta.

Las mujeres entrevistadas en este estudio también invocaron los discursos de la enfermedad y de la elección para separar lo que consideraban su “verdadero yo” de su “yo adicto” en sus relatos sobre su consumo de drogas/recuperación. Al igual que en el estudio de Kilty, se trataba de un intento de las mujeres de distanciarse de una identidad “adicta” desviada y estigmatizada. Del mismo modo, aunque las identidades de las mujeres se vieron inevitablemente alteradas por la estigmatización y la marginación, siguieron resistiendo a ello rechazando los aspectos negativos de las “identidades de adicto”. Los relatos de las mujeres de este estudio también problematizan la construcción de los consumidores de drogas como agentes racionales y libres que son capaces de evitar la dependencia y dejar de consumir heroína y/o crack simplemente poniéndose en tratamiento.

Mujeres responsables y necesitadas

El acceso de las mujeres a un tratamiento adecuado contra las drogas sigue siendo problemático debido a la falta de financiación, las largas listas de espera y los servicios que se adaptan a sus necesidades. Los servicios de drogodependencia siguen estando diseñados para los hombres, están dominados por los hombres y las mujeres tienen un acceso limitado a un tratamiento centrado en ellas (NTA, 2002; NASADAD, 2008). Hay pruebas de que los servicios para consumidores de drogas son sexistas. Por ejemplo, Nelson-Zlupko et al (1996) descubrieron que más de la mitad de las 24 participantes en su estudio informaron de acoso sexual al hablar de experiencias previas de tratamiento por drogas, a pesar de que no se les preguntó al respecto. El mero hecho de ofrecer grupos exclusivamente femeninos dentro de los servicios convencionales no fue útil para las participantes, que siguieron experimentando estereotipos negativos por parte del personal y de otros clientes. Las usuarias en tratamiento se construyen con frecuencia como más desviadas, patológicas y “difíciles” que los usuarios masculinos. Hay pruebas de que el personal de tratamiento de drogas suele tratarlas de forma diferente, por ejemplo, sometiéndolas a más restricciones. Por ejemplo, en el estudio de Sterk (1999) sobre los consumidores de crack en Atlanta se descubrió que las mujeres en tratamiento tenían un toque de queda a las 10 de la noche para protegerlas de los avances de los hombres, mientras que los hombres no estaban sujetos a dicho toque de queda.

El fracaso de los servicios de tratamiento para ofrecer un tratamiento sensible al género a las usuarias en el Reino Unido, EE.UU. y Canadá está bien documentado. El discurso oficial sobre la política de drogas reconoce que las mujeres suelen tener necesidades diferentes a las de los hombres y, por lo tanto, requieren servicios diferentes y más adaptados a ellas. Existen pruebas que apoyan la necesidad de servicios exclusivos para mujeres, servicios que ofrezcan atención a los niños, servicios basados en el trauma que traten los problemas que afectan a las mujeres, como el abuso sexual y la violencia doméstica, y servicios para las trabajadoras del sexo, según múltiples investigaciones.

Numeroso estudios han descubierto que las mujeres tienen más probabilidades de abordar los problemas psicosociales clave para su recuperación en un entorno de tratamiento sólo para mujeres. Por ejemplo, en un estudio de 24 mujeres en recuperación, Nelson-Zlupko et al (1996) descubrieron que los programas de tratamiento convencionales y los grupos mixtos no proporcionaban un foro en el que las mujeres sintieran que podían discutir abiertamente muchas de las cuestiones que consideraban fundamentales para su recuperación, como la crianza de los hijos, la sexualidad y las relaciones. Las participantes informaron de que los asesores (véase qué es, su concepto jurídico; y también su definición como “assessors” en derecho anglo-sajón, en inglés) y los miembros masculinos del grupo en los programas convencionales tendían a incitarlas a “centrarse en su adicción” cuando intentaban hablar de estas cuestiones, como si hacerlo fuera irrelevante para su recuperación. En consecuencia, las participantes en el estudio sintieron que las cuestiones más pertinentes para su recuperación quedaban oscurecidas, minimizadas y silenciadas.

En Canadá y EE.UU. se están produciendo avances considerables para que los sistemas de tratamiento de las mujeres estén “informados por el trauma”, según un buen número de estudios. El consumo de drogas dependiente en las mujeres se entiende cada vez más como un síntoma de trauma psicológico y como un mecanismo de afrontamiento del estrés postraumático . Las mujeres describen diferentes tipos de factores desencadenantes en comparación con los hombres que las hacen vulnerables a la recaída, como las reacciones de estrés traumático grave a los traumas de la primera infancia, los síntomas de depresión y los sentimientos de baja autoestima (SAMHSA/CSAT, 2009). Aunque se están desarrollando servicios de tratamiento positivos que reconocen estas cuestiones, existe el peligro de que estas medidas refuercen el énfasis medicalizador, psicologizador y conductista en la asistencia sanitaria, los servicios sociales y la justicia penal. En la provisión de tratamiento es necesaria una comprensión de los contextos estructurales e interpersonales de la vida de las mujeres que vaya más allá de las nociones de psicología individual, responsabilidad y culpa.

En el discurso de la política de drogas, las usuarias suelen ser construidas como más intratables y patológicas, y etiquetadas como fracasos del tratamiento. Los problemas sociales como la pobreza y la violencia se dejan de lado, mientras que la patología, la psicología individual y el comportamiento impulsado por los productos químicos son las principales preocupaciones. El fracaso de una mujer para “recuperarse” puede construirse como causado por la debilidad individual o el incumplimiento, un signo de patología y perturbación emocional, en lugar de una falta de prestación de servicios o apoyo práctico. Esta tendencia medicalizadora, según un buen número de investigaciones, continúa en el discurso político a pesar de que los servicios para las usuarias siguen entendiéndose como inadecuados y necesitados de revisión y desarrollo. Los servicios pueden no estar orientados a satisfacer las necesidades de las mujeres, pero cualquier incumplimiento se percibirá a menudo -y se castigará- como un incumplimiento individual.

Si bien se reconoce que las usuarias tienen necesidades diferentes a las de los hombres, y que hay una falta de servicios que se ajusten a estas necesidades, al mismo tiempo, se las constituye como responsables de su situación. Así, las usuarias se sitúan como responsables y necesitadas a la vez. Sus necesidades son mayores que las de otras comunidades de consumidores de drogas aunque sólo sea porque hasta ahora han sido desatendidas. Sus necesidades son extraordinarias con respecto a las de los hombres aunque sólo sea porque los servicios ya desarrollados no “encajan”. De este modo, se construyen como un ‘caso especial’. Sus necesidades se individualizan y psicologizan, y las condiciones subyacentes al consumo de sustancias, como la pobreza, la violencia y los traumas, se consideran problemas de salud mental.

Del mismo modo que las desigualdades estructurales y los fallos en el tratamiento que afectan a las mujeres dependientes con experiencias pasadas de abuso pueden ser refundidos como problemas de salud mental, los problemas sociales a los que se enfrentan las mujeres embarazadas consumidoras de drogas han sido reconstruidos de forma similar como debidos a la debilidad individual. Una mente aparentemente controlada por las drogas ilícitas, combinada con la falta de instinto maternal, sitúa a la mujer embarazada consumidora como el epítome de una irresponsable que toma malas decisiones. Cuestiones estructurales como la pobreza, la violencia y la vivienda inadecuada pueden construirse como síntomas de un comportamiento irresponsable, impulsado por las sustancias químicas, y de la falta de aptitud para ser madre. Es menos probable que la falta de asistencia al tratamiento se vea como una falta de tratamiento adecuado, miedo al estigma o intervención de los servicios sociales, sino como un signo del pensamiento desordenado, la intransigencia y el egoísmo de la mujer embarazada que consume drogas en cuestión.

El principal obstáculo para las mujeres que se someten a un tratamiento, ya sea residencial, una reunión diaria o nocturna en la comunidad, es la falta de cuidado de los niños. Mientras que los tratamientos basados en la abstinencia, como los programas de desintoxicación en casa, son el centro de atención de las políticas, las instalaciones que permiten a las mujeres hacer esto son limitadas porque no se proporciona el cuidado de los niños. Los centros de rehabilitación que requieren que las mujeres permanezcan en ellos de un mes a un año no son una opción para las mujeres con hijos. Aunque las mujeres suelen estar motivadas para desintoxicarse por sus hijos, si un programa de tratamiento no puede tener en cuenta sus obligaciones familiares, suele ser inaceptable para ellas. Las mujeres tienden a considerar a sus hijos como su principal preocupación y no pueden tratar los programas de drogas como su principal prioridad. Temen entrar en tratamiento debido a la posibilidad de que los servicios sociales intervengan y su consumo de drogas se utilice como prueba de su incapacidad para ser madres. Las mujeres embarazadas consumidoras de drogas también temen perder la custodia de sus hijos o, en EE.UU., enfrentarse a sanciones penales por el consumo de drogas durante el embarazo, por lo que es probable que eviten alertar a los servicios de tratamiento de su embarazo.

Una prioridad baja, pero que requiere coerción

El consumo de drogas ha pasado a entenderse cada vez más no como una forma de daño potencial para uno mismo, sino como un daño hecho a los demás. Esto ha hecho que se preste más atención a la prevención del delito y al uso de formas coercitivas de tratamiento a través del sistema de justicia penal en la política de drogas. Los tratamientos coercitivos pueden clasificarse en dos tipos. Uno es cuando un delincuente recibe la orden de un tribunal de someterse a un tratamiento contra las drogas. Es obligatorio, no implica un consentimiento informado y el usuario no tiene elección. El otro es cuando a un delincuente se le da a elegir entre el tratamiento o la prisión, lo que se denomina tratamiento cuasi obligatorio. Dentro del discurso de la política de drogas en el Reino Unido, EE.UU. y Canadá, los usuarios dependientes que entran en contacto con el sistema de justicia penal o, en el caso de las mujeres que se percibe que ponen en riesgo a un feto o a un niño, se sitúan como dignos y merecedores de un tratamiento coercitivo.

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En EE.UU., las políticas coercitivas en materia de drogas tienen una historia relativamente larga, en la que la idea puede remontarse a las “granjas de narcóticos” de los años 20, y en la que los tribunales de drogas se desarrollaron en los años 80. Los tratamientos obligatorios fueron utilizados desde mediados de la década de 1930 hasta la de 1970 por el gobierno federal de EE.UU. y varios estados para tratar a los adictos a la heroína que eran obligados a ingresar en hospitales de seguridad. En el Reino Unido, el cambio de una agenda de salud a una de prevención de la delincuencia desde finales de la década de 1990 ha llevado a la adopción de enfoques más coercitivos en la política de drogas, incluyendo las Órdenes de Tratamiento y Pruebas de Drogas (DTTO) y la adopción de tribunales de drogas. Estas formas de tratamiento casi obligatorias ofrecen un tratamiento obligatorio contra las drogas en lugar de una pena de prisión a algunos delincuentes no violentos que consumen drogas. Sin embargo, hay muchos tipos de tratamientos coercitivos que se utilizan en diversas etapas del sistema de justicia penal.

Los parámetros conceptuales de la coerción como modo de tratamiento han sido muy debatidos. Se ha argumentado que no existe una dicotomía simple entre el tratamiento voluntario y el coercitivo, y que la coerción se considera más adecuadamente en un continuo. Los defensores del tratamiento cuasi obligatorio se empeñan en subrayar que este tipo de tratamiento implica algún elemento de elección, aunque sea restringido. Longshore et al (2004) sostienen que algunos consumidores de drogas por mandato legal son participantes voluntarios y agradecidos en el tratamiento, y no están realmente coaccionados en el sentido de ser forzados contra su voluntad. Los usuarios drogodependientes pueden experimentar presiones para entrar en el tratamiento procedentes de diversas fuentes, como las económicas, la familia, los amigos, la pareja, los Empleadores y el Estado. Por ejemplo, una mujer drogodependiente con hijos puede “elegir” entrar en tratamiento para evitar la pérdida de la custodia de los niños. Por lo tanto, las personas que son remitidas a través del sistema de justicia penal no tienen por qué estar sometidas a una mayor coacción que las que no lo están. Hablar de “coacción” y compararla desfavorablemente con las decisiones “voluntarias” de entrar en tratamiento es ser demasiado optimista sobre la naturaleza de la vida de muchos consumidores de drogas.

Sin embargo, la coerción no sólo puede experimentarse en el nivel de entrada. Esto es significativo cuando se consideran las diferentes modalidades de tratamiento que experimentan las mujeres. En otras palabras, hay formas de coerción y control que operan dentro del tratamiento “voluntario” que las mujeres pueden experimentar como controladoras y punitivas y que pueden limitar sus opciones.

Las vidas de las usuarias se caracterizan a menudo por múltiples formas de coacción, control y coerción, tanto en sus relaciones con los demás como con el Estado. Por lo tanto, los tratamientos en los que participan las usuarias deben entenderse en este contexto. En un estudio etnográfico sobre las opciones de tratamiento de drogas específicas para mujeres delincuentes en ocho centros penitenciarios y programas comunitarios de la ciudad de Nueva York y Portland (Oregón), Welle et al. (1998) descubrieron que las mujeres de su muestra solían delinquir para mantener sus propios hábitos y los de sus parejas masculinas, y que estas relaciones solían caracterizarse por el abuso y la coacción. Cuando estas mujeres eran detenidas por delitos relacionados con las drogas, a menudo eran presionadas por sus coacusados masculinos para que confesaran los cargos o cumplieran condena en prisión por delitos que no habían cometido. Además, los coacusados varones amenazaban con perjudicar a las mujeres que mostraban interés en buscar un tratamiento obligatorio contra las drogas como alternativa al encarcelamiento, y las mujeres temían más abusos si buscaban el tratamiento obligatorio.

Las consumidoras de drogas están sometidas a formas de tratamiento coercitivo que sus equivalentes masculinos no. En EE.UU., las consumidoras de drogas embarazadas pueden enfrentarse a un tratamiento obligatorio contra las drogas. Los padres no están sujetos a los mismos requisitos para conservar su estatus legal y sus derechos como padres. Además, incluso cuando el consumo de drogas por parte de la madre ha llamado la atención de los servicios sociales en el Reino Unido y Canadá, y el niño ha sido incluido en un registro de “riesgo”, se espera que las mujeres se abstengan o la pérdida de la custodia del niño es una posibilidad real. En este contexto, el compromiso con el tratamiento de la drogadicción debe considerarse cuasi-obligatorio en lugar de entenderse como voluntario en cualquier sentido. La elección entre el compromiso con el tratamiento o la aprehensión de los hijos no puede considerarse de forma realista como una elección libre. La pérdida de la custodia de los hijos es la “sanción definitiva”, y es probable que se experimente como algo peor que el encarcelamiento para las consumidoras de drogas dependientes.

La investigación ha demostrado que el tratamiento voluntario tiene éxito en la reducción de los daños relacionados con las drogas, mientras que las pruebas sobre el tratamiento coercitivo de las drogas no son tan claras. Una revisión transnacional del tratamiento casi obligatorio realizada por Stevens et al (2005) encontró pruebas contradictorias sobre su eficacia. Boyd (2004) sostiene que se ha exagerado el éxito de los tribunales de drogas y que el porcentaje de quienes no pueden completar los programas de tratamiento y son enviados a prisión es elevado. Por ejemplo, Belenko (1998, 2001) descubrió que, a pesar de que los participantes en los tribunales de drogas son examinados antes de que se les dé acceso al programa, alrededor del 50% de los participantes no lo completan y son enviados a prisión. Los tribunales de drogas tampoco abordan “el impacto de la pobreza, la violencia contra las mujeres, las leyes sobre las drogas, la elaboración de perfiles raciales” y “la opresión estructural que configura sus vidas”.

Hunt y Stevens (2004) sostienen que los tratamientos que se basan cada vez más en la coerción probablemente impidan la eficacia del tratamiento y reduzcan los beneficios que éste pueda producir. Analizan las formas en que la expansión del tratamiento coercitivo socava el tratamiento voluntario. Los clientes coaccionados pueden no tener ninguna intención de cambiar su comportamiento y, cuando se les coloca junto a los clientes voluntarios, pueden socavar y comprometer las intenciones de estos últimos. Los tratamientos coercitivos distorsionan la forma en que se determinan las prioridades de acceso al tratamiento. Dan prioridad a la prevención de la delincuencia sobre el bienestar individual de las personas. Los recursos destinados a los consumidores de drogas delincuentes significan que estos recursos no estarán disponibles para el tratamiento de otros consumidores o para objetivos sanitarios como las medidas para reducir las muertes relacionadas con las drogas.

Las consumidoras no son consideradas como una alta prioridad desde la perspectiva de la justicia penal debido a su actividad delictiva típicamente de bajo nivel, por lo que pueden ser “excluidas” del tratamiento, además de perderse la ayuda “rápida”. Estas prioridades pueden servir así para marginar aún más a las mujeres de los servicios. Es probable que muchas usuarias (y hombres) se beneficien del tratamiento antes de cualquier implicación con el sistema de justicia penal, y hacer de la conducta delictiva el criterio de calificación para el tratamiento prioritario tiene un valor preventivo limitado. El acceso limitado a un tratamiento adecuado en la comunidad en EE.UU. y Canadá significa que el tratamiento coercitivo es problemático cuando el apoyo voluntario no está disponible para la mayoría de las mujeres.

Las políticas y prácticas coercitivas en materia de drogas no suelen tener en cuenta las formas de poder y control basadas en el género que configuran las elecciones, las decisiones y las vidas de las usuarias. Las vidas de las usuarias suelen implicar una clara falta de opciones, dificultades económicas, falta de apoyo, responsabilidades primarias de cuidado de los hijos, historias de abuso, violencia y coerción en la infancia y en las relaciones adultas. Si los servicios de tratamiento voluntario no se ajustan a las necesidades de las mujeres y son insensibles a los contextos sociales de sus vidas, coaccionar a las mujeres para que se sometan a dicho tratamiento no es ético.

Desarrollos

La medicalización y los diversos servicios de tratamiento para consumidores de drogas que emanan de ella suelen considerarse un mecanismo benévolo de emancipación. Al mismo tiempo, puede verse igualmente como una herramienta de control social para los pobres y marginados. En alianza con el sistema de justicia penal, la industria del tratamiento apoya y administra sus propias formas de intervención punitiva y coercitiva en las vidas de las usuarias. Vacilando entre los discursos de elección y de enfermedad, la medicalización da autoridad a las construcciones patologizantes de las consumidoras de drogas dependientes que se utilizan para justificar su castigo y responsabilización. Las sociólogas feministas han argumentado que la esfera médica es una institución patriarcal que mantiene la desigualdad social de las mujeres. Las construcciones médicas de la enfermedad se han utilizado para controlar y regular los cuerpos de las mujeres, especialmente a través del embarazo y la salud sexual. La tecnología de la medicalización, basada en el modelo de enfermedad de la adicción, proporciona legitimidad al tratamiento punitivo e intrusivo de las consumidoras de drogas, que son construidas como más patológicas y de voluntad más débil que los consumidores masculinos. Las consumidoras dependientes son situadas como inmorales, hedonistas, egoístas, de voluntad débil, malas tomadoras de decisiones o como clientes psicopatológicos de médicos o enfermeras “expertos” que tienen el conocimiento/poder médico para “curarlas”.

Un objetivo predominante en el discurso de la política de drogas es conducir a los consumidores de drogas hacia la recuperación, para cambiarlos y transformarlos en ciudadanos funcionales y trabajadores. Aunque en general se acepta que la recuperación es un objetivo individual y centrado en la persona, el compromiso de los gobiernos con este principio es cuestionable. La tendencia a equiparar la recuperación con la abstinencia de drogas en el discurso político es frecuente, pero sigue siendo muy controvertida. Las mujeres experimentan el consumo de drogas de forma diferente a los hombres, y es probable que la recuperación signifique algo diferente para ellas. Por ejemplo, las responsabilidades maternas pueden ser una consideración central para ellas en su recuperación. Los estudios han demostrado que las personas se apropian tanto de los discursos de elección como de enfermedad para gestionar sus subjetividades en el proceso de recuperación. Los usuarios femeninos (y masculinos) son así capaces de construirse identidades positivas separando su “verdadero yo” de su “yo adicto”. Al hacerlo, pueden resistir de alguna manera las construcciones neoliberales estigmatizantes de ellas como individuos que simplemente necesitan tomar mejores decisiones cognitivas. La última parte de este libro explora cómo las usuarias negocian sus subjetividades, tanto sucumbiendo como resistiendo a los esfuerzos por controlarlas y regularlas.

Se reconoce que las usuarias tienen necesidades diferentes a las de sus equivalentes masculinos. En el Reino Unido, Estados Unidos y Canadá se están haciendo algunos esfuerzos para crear servicios más adaptados a las necesidades de las mujeres. Sin embargo, existe el peligro de que algunas de estas iniciativas, como las que se centran en los problemas psicológicos y emocionales de las mujeres, refuercen el énfasis medicalizador y psicologizante en la asistencia sanitaria, los servicios sociales y el sistema de justicia penal. El fracaso de las mujeres en su “recuperación” puede construirse como debido a la debilidad individual y no a la falta de prestación de servicios, a pesar de que se reconoce en el discurso de la política de drogas que los servicios para las mujeres necesitan ser revisados y desarrollados. Las mujeres dependientes se sitúan así como usuarias de servicios de tratamiento psicopatológico, marginadas y necesitadas, cuyas necesidades no se ajustan a los servicios existentes. Al mismo tiempo, se las constituye como responsables de su situación, de su dependencia y de la pobreza, la violencia y el trauma psicológico que experimentan.

La responsabilización de las usuarias sirve para legitimar en cierto modo las respuestas políticas coercitivas y punitivas hacia ellas. Sin embargo, no existe una dicotomía directa entre el tratamiento voluntario y el coercitivo, y las usuarias drogodependientes pueden experimentar presiones de diversas fuentes. La vida de las usuarias suele caracterizarse por múltiples formas de coacción, control y coerción en sus relaciones con los demás y con el Estado. Están sujetas a muchas formas de tratamiento e intervenciones coercitivas que los usuarios masculinos no sufren. Por ejemplo, la elección entre el compromiso con el tratamiento o la pérdida de la custodia de los hijos no puede considerarse de forma realista como una elección libre. Las políticas coercitivas no tienen en cuenta las formas de poder y control de género que configuran la vida de las usuarias de drogas. En su lugar, las usuarias se constituyen como usuarias de servicios de mal comportamiento, intratables, necesitadas de disciplina y merecedoras de coerción. Podría decirse que, aunque la provisión de tratamiento voluntario es escasa, no es ético coaccionar a las usuarias para que lo sigan. Las usuarias se posicionan así tanto como usuarias de servicios de mal comportamiento e intratables, merecedoras de coerción, y también como usuarias de servicios marginadas y desatendidas.

Revisor de hechos: Karla Smith

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