Consecuencias de la Enfermedad de Alzheimer

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Descripción e Implicaciones de la Enfermedad

Implicaciones sociales

Con el envejecimiento de la cohorte del baby boom, la incidencia de la enfermedad de Alzheimer está aumentando. La Asociación de Alzheimer (2017) informa que los pagos nacionales para la atención de la enfermedad de Alzheimer se estimaron en un total de 259 mil millones de dólares en 2017, con 175 mil millones de dólares en pagos realizados por Medicare/Medicaid. A pesar de estos fondos estatales y federales, los gastos de bolsillo de los pacientes y sus familias suman aproximadamente 56.000 millones de dólares. Además, la carga de los cuidadores se ha estimado en más de 18.000 millones de horas de trabajo no remunerado valoradas en 230.000 millones de dólares.
Descripción del trastorno

Neuropatología

La fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer comprende dos características distintivas: (1) placas compuestas principalmente por péptidos Aβ extracelulares y (2) ovillos neurofibrilares que contienen proteínas p-tau. Aunque estas dos anomalías fueron identificadas originalmente a principios del siglo XX por Alois Alzheimer (Stelzmann, Norman Schnitzlein y Reed Murtagh, 1995), su distribución y estadificación en la enfermedad de Alzheimer no se caracterizaron hasta casi un siglo después (Braak y Braak, 1997). Las directrices más recientes para la evaluación neuropatológica de la enfermedad de Alzheimer son proporcionadas por el National Institute on Aging-Alzheimer’s Association (Hyman et al., 2012). Estas directrices reconocen la etapa preclínica de la enfermedad de Alzheimer e incluyen la acumulación de Aβ, así como el cambio de los ovillos neurofibrilares y las placas neuríticas. En esta evaluación se incluye la puntuación de la placa Aβ, así como una descripción de los estadios de los ovillos neurofibrilares según la definición de Braak y Braak: (1) sin ovillos neurofibrilares; (2) estadios I y II de Braak que implican ovillos neurofibrilares predominantemente en la corteza entorrinal; (3) estadios III y IV de Braak que implican ovillos neurofibrilares en el hipocampo, la amígdala y que se extienden a la corteza de asociación; y (4) estadios V y VI de Braak que implican ovillos neurofibrilares ampliamente distribuidos por la neocorteza. A esto se añade la puntuación de las placas neuríticas del Consorcio para Establecer un Registro para la Enfermedad de Alzheimer (CERAD), descritas como escasas, moderadas y frecuentes.

Se han desarrollado radiotrazadores tanto para Aβ (Klunk et al., 2004) como para p-tau (Chien et al., 2013), que permiten visualizar las placas de Aβ y los ovillos neurofibrilares en individuos vivos mediante tomografía por emisión de positrones (PET). Estas anomalías se asocian con la degeneración sináptica y la muerte neuronal, comenzando en el sistema límbico y el neocórtex y, a medida que la enfermedad avanza, implicando una neurodegeneración más generalizada.

Cada vez hay más pruebas procedentes de la genética, la neuropatología y la neuroimagen que sugieren que las patologías tanto de Aβ como de p-tau preceden a los síntomas cognitivos clínicamente detectables en 15 años o más (Jack et al., 2013; Rowe et al., 2010). La hipótesis amiloide predominante es que la sobreacumulación de Aβ en el cerebro es un evento desencadenante temprano, que conduce a la degeneración mediada por p-tau. Los estudios genéticos apoyan la hipótesis del amiloide porque los individuos con síndrome de Down (trisomía 21; Lott y Head, 2005) y los que padecen la enfermedad de Alzheimer autosómica dominante (ADAD) presentan una serie de mutaciones en la proteína precursora del amiloide (APP), así como en la presenilina-1 (PSEN1) y PSEN2, que se han identificado como causantes de alteraciones en la producción de Aβ y Aβ42. Se ha observado que estas alteraciones de Aβ comienzan muchos años antes de la aparición de la demencia en las personas con mutaciones genéticas, y son similares a las que se producen en la enfermedad de Alzheimer esporádica o de inicio tardío (Bateman et al., 2012).

La otra patología principal en la cascada de la enfermedad de Alzheimer son los ovillos neurofibrilares, que se desarrollan dentro de las células y dan lugar a la interrupción de la comunicación interneuronal bioquímica que conduce a la posterior muerte celular. Un mecanismo potencial es la destrucción de los microtúbulos por los ovillos neurofibrilares, que conduce a la interrupción del sistema de transporte de la neurona (Iqbal et al., 2005). La hipótesis de tau sugiere que la proteína tau inicia la cascada de la enfermedad de Alzheimer, a diferencia de que Aβ sea el factor iniciador (Mudher y Lovestone, 2002). Una tercera posibilidad sugiere que, aunque Aβ puede desencadenar la conversión de tau benigna en ovillos neurofibrilares, estos ovillos pueden potenciar aún más el efecto deletéreo de Aβ a través de un bucle de retroalimentación (Bloom, 2014). Varios estudios de imagen recientes han sugerido que las acumulaciones (véase su concepto jurídico) anormales de p-tau se extienden dentro del neocórtex solo en el entorno de las anomalías de la proteína Aβ. Estos hallazgos implican que p-tau y Aβ tienden a interactuar entre sí para contribuir a la propagación patológica de la enfermedad de Alzheimer y que esto ocurre dentro de la etapa preclínica, varios años antes de la demencia de la enfermedad de Alzheimer. Todavía no se ha resuelto si es Aβ o p-tau quien inicia la cascada de la enfermedad de Alzheimer.

Enfermedad de Alzheimer preclínica

Los estudios de autopsia en adultos cognitivamente normales sugieren que los procesos fisiopatológicos de la enfermedad de Alzheimer se producen entre 10 y 15 años antes de la manifestación de los síntomas clínicos. Estos hallazgos se han confirmado con imágenes de tomografía por emisión de positrones de amiloide in vivo, que también han demostrado que la carga de patología consistente con la enfermedad de Alzheimer se produce en aproximadamente el 30% de todos los adultos mayores clínicamente normales (Mintun et al., 2006; Rowe et al., 2010). Definida como la etapa preclínica de la enfermedad de Alzheimer, se propusieron recomendaciones de directrices de investigación que esbozan el patrón temporal de esta cascada fisiopatológica temprana (Sperling, Aisen, et al., 2011). Las siguientes pautas de estadificación fueron pensadas únicamente para fines de investigación y no fueron diseñadas para fines de diagnóstico:

• El estadio 0 incluye a los adultos cognitivamente normales sin evidencia de amiloidosis, neurodegeneración o deterioro cognitivo.
• El estadio 1 significa una carga de amiloide medida por tomografía de emisión de positrones o un nivel bajo de Aβ en el líquido cefalorraquídeo (LCR).
• El estadio 2 incluye tanto la amiloidosis como la evidencia de neurodegeneración medida a través de la TEP con fluorodeoxiglucosa (FDG), la resonancia magnética (RM) funcional o la RM estructural, con tau y p-tau en el líquido cefalorraquídeo como marcadores de disfunción neuronal.
• El estadio 3 se caracteriza por la evidencia de amiloidosis, neurodegeneración y un sutil deterioro cognitivo que aún no cumple los criterios de deterioro cognitivo leve o demencia.

Cuando se operacionalizaron los criterios de la enfermedad de Alzheimer preclínica (Jack et al., 2012), se identificó un grupo adicional con neurodegeneración pero sin evidencia de amiloidosis. Este grupo se definió como con sospecha de patología no Alzheimer (SNAP). La sospecha de patología no Alzheimer se da en aproximadamente el 25 por ciento de los individuos cognitivamente normales, pero la relevancia de la sospecha de patología no Alzheimer para la progresión clínica sigue sin estar clara. En estudios recientes, los individuos con sospecha de patología no Alzheimer no presentaban evidencia de p-tau elevada, ni mostraban deterioro cognitivo a lo largo del tiempo (Burnham et al., 2016; Mormino et al., 2016), lo que sugiere que la neurodegeneración por sí sola no confiere ningún riesgo adicional, en contraste con los que tienen amiloidosis con neurodegeneración (estadio 2 de los criterios de la enfermedad de Alzheimer preclínica). Estos hallazgos dieron lugar a la actualización de los criterios de estadificación preclínica para incluir los perfiles de biomarcadores de la enfermedad de Alzheimer de amiloidosis (A+/-), p-tau (T+/-) y neurodegeneración (N+/-) (Knopman et al., 2013; Mormino et al., 2014). Se cree que los perfiles de biomarcadores A-T-N- indican biomarcadores normales de la enfermedad de Alzheimer. Los cambios patológicos a lo largo de la trayectoria de la enfermedad de Alzheimer incluirían A+T-N-, A+T-N+, A+T+N- y A+T+N+. Sin embargo, los cambios no relacionados con la EA implicarían T+ o N+ en ausencia de amiloidosis.

El desarrollo de biomarcadores in vivo ha impulsado la necesidad de contar con indicadores cognitivos y conductuales de estos cambios fisiopatológicos tempranos mientras los individuos aún son asintomáticos. Para captar estos cambios se necesitarán más tareas cognitivas novedosas y desafiantes (Rentz et al., 2013). Es muy probable que los futuros ensayos clínicos empleen tecnologías modernas para administrar evaluaciones clínicas en la etapa preclínica de la enfermedad de Alzheimer (Buckley et al., 2017; Rentz, 2016; Rentz et al., 2016).

Criterios revisados para una definición biológica de la enfermedad de Alzheimer

El grupo de trabajo de la NIA-AA está en proceso de desarrollar criterios revisados para la definición de la enfermedad de Alzheimer basados en perfiles de biomarcadores. Estos nuevos criterios aún no se han publicado, pero se ha hecho evidente que la distinción entre los cambios neuropatológicos evidentes con los biomarcadores de la enfermedad de Alzheimer y el diagnóstico clínico de la demencia de la enfermedad de Alzheimer se ha difuminado. Aunque todavía es controvertido, es posible que se esté produciendo un cambio en el que la enfermedad de Alzheimer pueda definirse como una construcción biológica en lugar de un síndrome clínico. Esto aún está por determinar (véase https://www.alz.org/aaic/nia-aa.asp).

Biomarcadores in vivo para diagnosticar la enfermedad de Alzheimer

El líquido cefalorraquídeo es un biomarcador de la enfermedad de Alzheimer bien respaldado por la placa Aβ y la patología tau. Los estudios han revelado una relación inversa entre el Aβ1-42 del líquido cefalorraquídeo y las placas Aβ, con niveles más bajos de Aβ en el líquido cefalorraquídeo indicativos de la enfermedad de Alzheimer. En la enfermedad de Alzheimer, la eliminación de Aβ se ve obstaculizada, permitiendo así que más Aβ se adhiera a las placas, causando una acumulación dentro del cerebro (Humpel y Hochstrasser, 2011; Strozyk, Blennow, White y Launer, 2003). Además, los estudios han encontrado que el líquido cefalorraquídeo Aβ1-42 disminuye muchos años antes de los síntomas clínicos (Bateman et al., 2012). Una mayor cantidad de p-tau en el líquido cefalorraquídeo se correlaciona con una mayor patología de ovillos neurofibrilares (Arai et al., 1995; Buerger et al., 2006). Las investigaciones sugieren que las anomalías de AB1-42 en el líquido cefalorraquídeo pueden preceder a las anomalías de p-tau en el líquido cefalorraquídeo, lo que indica una progresión inicial de la carga de Aβ seguida de la patología de tau (Arai et al., 1995; Lo et al., 2011; Tapiola et al., 1997). La presencia de anomalías tanto de Aβ como de tau en el líquido cefalorraquídeo podría entonces servir potencialmente como marcador de la conversión del deterioro cognitivo leve a la demencia de la enfermedad de Alzheimer (Shaw et al., 2009). Sin embargo, la relación temporal entre las patologías Aβ y tau aún no se comprende del todo.

Aunque el líquido cefalorraquídeo se corresponde bien con la fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer, muchos clínicos consideran que la punción lumbar es complicada, que lleva mucho tiempo y que es invasiva (Blennow, 2017). La medición de Aβ y p-tau en muestras de sangre sería óptima. Sin embargo, el desarrollo de biomarcadores plasmáticos para la enfermedad de Alzheimer ha sido difícil porque las concentraciones de Aβ y p-tau son mucho más bajas en la sangre que en el líquido cefalorraquídeo. Ha habido algunos desarrollos prometedores para analizar con mayor precisión los biomarcadores en sangre, como la reducción inmunomagnética y el array de moléculas individuales. Estas técnicas permiten a los investigadores observar el aumento de los niveles de tau en el plasma, que según la Iniciativa de Neuroimagen de la Enfermedad de Alzheimer se correlaciona con una peor cognición y más atrofia, así como con la tasa futura de deterioro cognitivo (Altmann et al., 2014). La proteína elevadora de neurofilamentos del líquido cefalorraquídeo también resulta prometedora (Mattsson, Insel, et al., 2016; Mattsson, Zetterberg, et al., 2016).

En los últimos años, las exploraciones por tomografía de emisión de positrones con ligandos Aβ han revelado zonas de alta deposición de la proteína Aβ. Por ejemplo, el compuesto B de Pittsburgh es un trazador que se une con alta afinidad a las formas fibrilares de Aβ que se agregan en una distribución regional consistente con la enfermedad de Alzheimer. Aunque este trazador se utiliza predominantemente en la investigación, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado tres ligandos de tomografía por emisión de positrones de amiloide para uso clínico: florbetapir (Amyvid), flutemetamol (Vizamyl) y forbetaben F18 inyectable (Neuraceq). Se han establecido criterios de uso apropiados para ayudar a definir quién debe recibir imágenes y quién debe interpretarlas (Johnson et al., 2013). En general, las imágenes de tomografía por emisión de positrones de amiloide se recomiendan solo en los casos en los que hay un deterioro cognitivo inexplicable y persistente y en los que la presencia de Aβ aumentaría la certeza sobre el diagnóstico y el plan de tratamiento. Sin embargo, la presencia de Aβ en una tomografía por emisión de positrones no establece el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer. Además, la FDA estipula que una tomografía por emisión de positrones con amiloide es simplemente un complemento de otras evaluaciones diagnósticas y debe utilizarse sólo como una herramienta adicional para ayudar a aclarar el diagnóstico. Actualmente, Medicare no cubre el coste de esta exploración.

Otra herramienta de imagen utilizada en el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer es la FDG-PET, que evalúa el metabolismo de la glucosa. La FDG-PET refleja las tasas metabólicas cerebrales de captación de glucosa en el tejido en estado de reposo (Marcus, Mena y Subramaniam, 2014). Se ha informado que el hipometabolismo en el precuneus y la corteza cingulada se correlaciona con la gravedad de los síntomas de la enfermedad de Alzheimer (Bailly et al., 2015). Un meta-análisis que explora la firma de la enfermedad de Alzheimer hipometabólica FDG (Landau et al., 2011) sugirió que la patología de la enfermedad de Alzheimer en el giro angular derecho e izquierdo, el cíngulo posterior bilateral y el giro temporal medio/inferior izquierdo contribuye a la disfunción sináptica en estas regiones. Este hipometabolismo parece progresar a través de las etapas clínicas de la enfermedad (Forster et al., 2012; Landau et al., 2012), a diferencia del Aβ, que se agrega varias décadas antes de la aparición clínica. Una revisión reciente indicó que la FDG-PET superó a la IRM estructural en el caso de los individuos que se convierten rápidamente de un deterioro cognitivo leve de inicio temprano, pero no en el caso del deterioro cognitivo leve de inicio tardío. Por último, el hipometabolismo del cíngulo posterior en FDG-PET se observó en el entorno de un alto nivel de Aβ y tau neocortical y predijo el posterior deterioro de la memoria en una muestra de adultos mayores clínicamente normales (Hanseeuw et al., 2017).

En 2013, los investigadores desarrollaron un ligando de tomografía por emisión de positrones capaz de unirse a los agregados de las proteínas p-tau, que se corresponde con el estadiaje de Braak in vivo. Este ligando, conocido como T-807, AV-1451 y flortaucipir, se utiliza únicamente con fines de investigación, pero los hallazgos recientes sugieren que la carga de p-tau se correlaciona con el deterioro cognitivo, particularmente dentro de la corteza temporal inferior (Johnson et al., 2016). Recientemente se ha confirmado que la p-tau en el neocórtex, y no en el córtex entorrinal, se asocia con mayores niveles de deposición de Aβ y el subsiguiente deterioro de la memoria (Hanseeuw et al., 2017). Es probable que un ligando de tomografía por emisión de positrones de ovillos neurofibrilares-tau, que se adhiere específicamente a las especies p-tau en la enfermedad de Alzheimer, sea finalmente aprobado por la FDA y, junto con un ligando de tomografía por emisión de positrones de Aβ, forme parte de la evaluación diagnóstica de un individuo sospechoso de padecer la enfermedad de Alzheimer.

Los estudios de resonancia magnética sugieren un patrón característico de regiones cerebrales vulnerables a la atrofia en pacientes con demencia de la enfermedad de Alzheimer. Estructuralmente, la patología temprana de la enfermedad de Alzheimer se dirige al complejo del hipocampo, la corteza entorrinal y otras estructuras del lóbulo temporal medial, lo que explica en parte el deterioro cognitivo y conductual en la demencia de la enfermedad de Alzheimer (Cuingnet et al., 2011). Se observan evidencias de adelgazamiento cortical en el área límbica, así como en otras regiones, incluyendo la temporal medial rostral, la temporal inferior, el polo temporal, el precuneus y las regiones parietales inferiores (Dickerson et al., 2009).

Factores de riesgo y de protección

Factores de riesgo

Como se ha mencionado anteriormente, la enfermedad de Alzheimer familiar se produce entre los 30 años y la mitad de los 60, e implica un cambio hereditario en uno de los tres genes localizados en los cromosomas 21, 14 y 1. Cada una de estas mutaciones hace que se formen las proteínas anormales PSEN1 y PSEN2, y cada una de ellas es responsable de la incapacidad de descomponer y eliminar el amiloide del cerebro. Esta forma genética, conocida como ADAD, es poco frecuente y afecta a menos del 10 por ciento de todos los individuos con enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, en Colombia (Sudamérica) se está llevando a cabo un ensayo clínico en el que se está tratando a la mayor familia conocida con enfermedad de Alzheimer familiar para comprobar si la eliminación de Aβ del cerebro evitará que los miembros de la familia que aún son asintomáticos desarrollen la enfermedad.

La enfermedad de Alzheimer esporádica, o de inicio tardío, es la forma más común de la enfermedad. Se sabe que los individuos desarrollan la enfermedad de Alzheimer a partir de los 65 años aproximadamente. En el cromosoma 19 se encuentra un factor de riesgo genético conocido como apolipoproteína E (APOE). Sólo una forma de este gen, el alelo E4, tiende a aumentar el riesgo de que una persona desarrolle la enfermedad de Alzheimer, mientras que el alelo APOE E2 se ha asociado (véase qué es, su concepto jurídico; y también su definición como “associate” en derecho anglo-sajón, en inglés) con un menor riesgo de enfermedad de Alzheimer (véase alzgene.org). Las personas que poseen uno o ambos alelos E4 tienden a tener una edad de inicio más temprana (Caselli, 2009; Caselli et al., 2009) y un mayor deterioro cognitivo. También se sabe que APOE E4 exacerba la neurodegeneración mediada por tau en un modelo de ratón (Shi et al., 2017).

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) tienen un gran impacto en el riesgo de la enfermedad de Alzheimer, de tal manera que las patologías mixtas de la enfermedad de Alzheimer y las ECV se correlacionan con mayores tasas de gravedad de la demencia. Los factores de riesgo, como la hipertensión y la diabetes, se encuentran entre las condiciones más fuertes vinculadas a una mayor probabilidad de cambios relacionados con la edad de la enfermedad de Alzheimer en el cerebro. Otros factores que contribuyen son el peso corporal y el tabaquismo.

Se ha propuesto que las exposiciones epidemiológicas, como los traumatismos craneoencefálicos, aumentan el riesgo de demencia de la enfermedad de Alzheimer, especialmente en el caso de los portadores de APOE E4. Sin embargo, un examen reciente de tres grandes estudios de cohortes no apoyó estos hallazgos (Crane et al., 2016). En una muestra de 865 participantes con un historial declarado de lesión cerebral traumática (TBI), no se encontró ninguna asociación entre las placas neuríticas de la enfermedad de Alzheimer y los ovillos neurofibrilares. En cambio, la LCT se asoció con la enfermedad de cuerpos de Lewy, la enfermedad de Parkinson y la progresión del parkinsonismo. Un editorial reciente sugirió que se necesita más investigación para determinar claramente la relación de la LCT con el deterioro cognitivo en los adultos mayores .

Implicaciones clínicas

La falta de memoria es una queja común con el envejecimiento y a menudo difícil de desambiguar de los primeros cambios de memoria asociados con la demencia de la enfermedad de Alzheimer. Muchos adultos mayores se preocupan de tener demencia por enfermedad de Alzheimer cuando entran en una habitación y no pueden recordar por qué entraron en ella o cuando no pueden recordar el nombre de una persona o una palabra que quieren utilizar en una conversación. Estos cambios suelen coincidir con el deterioro cognitivo relacionado con la edad (Salthouse, 2009). Sin embargo, incluso estas quejas cognitivas tempranas pueden presagiar cambios cognitivos sutiles asociados a la enfermedad de Alzheimer preclínica y no deben ser ignoradas. Cuando los individuos comienzan a quejarse de que olvidan detalles de las conversaciones, de los acontecimientos recientes y de que se pierden en entornos familiares, estos cambios se asemejan más a las señales de alerta temprana de un proceso más incipiente relacionado con la enfermedad de Alzheimer.

Los médicos de atención primaria (PCP) están en primera línea de la atención a la demencia y ahora se les exige que hagan pruebas de detección del deterioro cognitivo (Cordell et al., 2013). Lamentablemente, los médicos de atención primaria suelen tener poco tiempo y herramientas para identificar y tratar a los pacientes con la enfermedad de Alzheimer o participar en los planes de atención a largo plazo. Sin embargo, una evaluación clínica adecuada puede ser extremadamente valiosa para el paciente y la familia. Si el patrón neuropsicológico y de imagen no es consistente con la demencia de la enfermedad de Alzheimer, los resultados de la evaluación pueden ser bastante tranquilizadores. Este conocimiento puede permitir a las personas con riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer incorporar medidas preventivas en su estilo de vida y aprovechar la participación en un ensayo de prevención de la enfermedad de Alzheimer. Si el examen es positivo para los cambios de memoria consistentes con la enfermedad de Alzheimer, los médicos de atención primaria pueden informar a las personas y a sus familias sobre las opciones de atención y los recursos para los cuidadores y ofrecerles la oportunidad de participar en un ensayo clínico para pacientes sintomáticos. Para obtener información específica sobre los ensayos clínicos, consulte https://clinicaltrials.gov o TrialMatch a través de la Alzheimer’s Association (https://www.alz.org). Una vez realizado el diagnóstico, la estadificación de la enfermedad se vuelve importante para ayudar a tomar decisiones sobre la vida independiente, la conducción de un vehículo y los planes de cuidados a largo plazo.

La siguiente sección está dedicada a los procedimientos para el diagnóstico clínico de la enfermedad de Alzheimer y explora los recientes conocimientos adquiridos sobre los cambios cognitivos, emocionales y conductuales asociados a las pruebas de biomarcadores de la enfermedad de Alzheimer preclínica.

Sistemas de diagnóstico: Examen cognitivo en el ámbito de la atención primaria

La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible de 2010 añadió la Visita Anual de Bienestar para todos los pacientes de Medicare, que incluye una evaluación para detectar el deterioro cognitivo. La Asociación de Alzheimer ha hecho varias recomendaciones para operativizar la detección del deterioro cognitivo durante la visita de bienestar en el ámbito de la atención primaria. Se describe un proceso iterativo que incluye preguntas directas al paciente y a la familia sobre los cambios en la memoria, el lenguaje y la realización de tareas rutinarias; observaciones del personal clínico sobre los cambios en la cognición y el estado funcional; evaluación cognitiva formal; y cuestionarios dirigidos a los familiares sobre los cambios en las actividades de la vida diaria.

En lo que respecta a la evaluación cognitiva formal, se han recomendado a los médicos de atención primaria las siguientes herramientas de evaluación validadas que pueden administrarse en 5 minutos o menos: el General Practitioner Assessment of Cognition (GPCOG; Brodaty et al., 2002), el Memory Impairment Screen (MIS; Buschke et al., 1999) y el Mini-Cog. Estas pruebas están disponibles en el sitio web de la Asociación de Alzheimer (alz.org). Se proporcionan instrucciones para la administración y la puntuación, así como la interpretación de las puntuaciones. Para un examen más amplio del rendimiento cognitivo, la Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA; Nasreddine et al., 2005) se utiliza en las consultas de neurología, psiquiatría y geriatría y está disponible en varios idiomas, pero puede requerir formación para su interpretación en el entorno de los médicos de atención primaria. En el pasado, muchos médicos de atención primaria y geriatras utilizaban el Mini-Mental State Examination (MMSE; Folstein, Folstein, & McHugh, 1975), que fue publicado inicialmente en 1975 y ampliamente utilizado como herramienta de cribado cognitivo. Sin embargo, Psychological Assessment Resources (https://www.parinc.com) tiene ahora los derechos de autor y cobra una cuota por cada uso, lo que hace que esta opción sea menos deseable para su uso generalizado en el entorno de los médicos de atención primaria.

Además de la evaluación cognitiva formal, se pueden administrar cuestionarios a informantes. A menudo, un informante bien informado tiene una mejor percepción del deterioro cognitivo del paciente, sobre todo cuando éste no puede recordar sus problemas de memoria y empieza a perder la conciencia de los cambios en las actividades básicas de la vida diaria. En este punto, el informante tiene un valor incalculable, ya que el paciente negará que haya problemas. Los médicos de atención primaria no deben ignorar estas quejas del informante, ya que pueden precipitar el tratamiento y estadificar la demencia de forma más oportuna. Dos de estos cuestionarios recomendados por la Asociación de Alzheimer (Cordell et al., 2013) son la Forma Corta del Cuestionario del Informante sobre Deterioro Cognitivo en el Anciano (ShortIQCODE; Jorm, 1994) y el AD8. Más recientemente, el Índice de Función Cognitiva (Amariglio, Donohue, et al., 2015) ha demostrado ser una herramienta útil, incluso en el entorno de la enfermedad de Alzheimer preclínica, para medir el deterioro cognitivo subjetivo. Con todas estas medidas, el personal requiere formación para administrar, puntuar e interpretar los resultados de las pruebas. Si los médicos de atención primaria tienen dudas sobre el rendimiento cognitivo de un paciente, se debe realizar una derivación formal a un especialista en demencias y a un neuropsicólogo clínico.

Evaluación neuropsicológica

Un psicólogo clínico licenciado que se especialice en neuropsicología geriátrica es el profesional de la salud apropiado para realizar un examen neuropsicológico formal de la demencia. Estos clínicos están entrenados en el diagnóstico diferencial de las demencias asociadas con enfermedades neurodegenerativas específicas, así como son hábiles para proporcionar recomendaciones de tratamiento o referencias adicionales.

Un examen neuropsicológico puede durar entre 2 y 4 horas y consiste en una serie de pruebas estandarizadas que abarcan los dominios cognitivos de la memoria verbal y visual, la atención, las funciones ejecutivas, el lenguaje y el procesamiento visoespacial. Suele incluir una medida global de la gravedad cognitiva y una medida de las actividades básicas de la vida diaria para determinar el estadio de la demencia. También se evalúan los síntomas neuropsiquiátricos y los cambios de personalidad, ya que los cambios en el estado de ánimo, la personalidad y el comportamiento pueden ser relevantes para el diagnóstico.

Batería neuropsicológica propuesta para el diagnóstico del deterioro cognitivo leve y la demencia de la enfermedad de Alzheimer
En general, las alteraciones neuropsicológicas a las que hay que prestar atención en la evaluación clínica de la demencia de la enfermedad de Alzheimer incluyen una rápida tasa de olvido con deterioro de la fluidez semántica (en relación con la fluidez fonémica) y déficits en tareas lingüísticas de nombramiento de confrontación. En cambio, se conservan: la atención básica; las habilidades lingüísticas de lectura, escritura y comprensión; y las habilidades visoespaciales. En esta sección no podemos abarcar todas las pruebas cognitivas disponibles para evaluar el deterioro cognitivo leve y la demencia de la enfermedad de Alzheimer, pero comentamos algunas que se utilizan habitualmente en las clínicas de demencia.

Pruebas cognitivas: Memoria

Como se ha mencionado anteriormente, el síntoma más prominente y precoz de la enfermedad de Alzheimer es la pérdida de memoria episódica. Por lo tanto, se presta mucha atención a este ámbito cognitivo. Se examinan dos tipos de trastornos de la memoria: una amnesia de base frontal que implica déficits en la fase de codificación y recuperación con un almacenamiento relativamente preservado y una amnesia temporolímbica en la que los déficits se producen en las fases de consolidación y almacenamiento (Seeley et al., 2007). En la demencia de la enfermedad de Alzheimer, el problema de memoria más común es la amnesia temporolímbica. Clínicamente, el paciente demuestra un rápido ritmo de olvido, como lo demuestra la falta de recuerdo tras un retraso y el deterioro del rendimiento en el reconocimiento. Los cambios en el envejecimiento cognitivo y la enfermedad vascular, por el contrario, suelen mostrar signos de una amnesia de base frontal que implica un reconocimiento intacto en el contexto de un deterioro de la codificación y la recuperación. La literatura enumera las pruebas que sugerimos para explorar el diagnóstico diferencial de la pérdida de memoria. Varias pruebas de aprendizaje de listas, como la Prueba de Aprendizaje Verbal de Hopkins, la Prueba de Aprendizaje Verbal de California, y la Prueba de Aprendizaje de Listas NAB , tienen normas adecuadas para esta población. Una prueba tradicional que se utiliza ampliamente entre los centros de la enfermedad de Alzheimer es la Lista de 10 Palabras CERAD. Se desarrolló como un componente del Consorcio para Establecer un Registro para la Enfermedad de Alzheimer (Welsh et al., 1994) y tiene datos normativos basados en la edad, el género y la educación (Beeri et al., 2006); normas para afroamericanos (Fillenbaum, Huber y Taussig, 1997); y normas para cohortes universitarias frente a cohortes comunitarias (Andel et al., 2003). Las ventajas de estas pruebas de listas de palabras son que la extensión de la lista es de sólo 9 o 10 palabras, pero lo suficientemente larga como para superar la capacidad de atención de un individuo. Incorporan un retraso y un formato de recuerdo de reconocimiento para determinar una rápida tasa de olvido común en la amnesia temporolímbica de la demencia de la enfermedad de Alzheimer.

El Test de Recuerdo Selectivo Libre y Acompañado (FCSRT) es una medida de memoria asociativa multimodal que ha tenido especial éxito a la hora de diferenciar a los individuos de edad normal de aquellos que progresarán hacia el deterioro cognitivo leve y la enfermedad de Alzheimer. Se generan dos puntuaciones principales de la prueba de recuerdo selectivo libre y con indicación: (1) el recuerdo libre es la suma de los elementos recordados libremente (hasta un total de 48), y (2) el recuerdo total es la suma del recuerdo libre y con indicación (hasta un total de 48). El éxito de la prueba de recuerdo selectivo libre y con clave para diferenciar la amnesia temporolímbica de otros problemas de memoria no basados en la frontalidad se basa en el hecho de que mejora la especificidad de la codificación mediante el emparejamiento del elemento visual que debe recordarse con una clave verbal auditiva de categoría/semántica (Dubois et al., 2007). Como resultado, la prueba de recuerdo selectivo libre y con clave induce una codificación semántica profunda que maximiza el aprendizaje y la recuperación. Las personas con deterioro cognitivo leve y enfermedad de Alzheimer presentan una notable reducción de la sensibilidad a las señales en la fase de recuerdo en la prueba de recuerdo selectivo libre y con señales. Se cree que esto está relacionado con los cambios patológicos que se producen en el hipocampo y las redes temporolímbicas responsables de la consolidación de la memoria y el acceso semántico, dos características esenciales de la pérdida de memoria en la enfermedad de Alzheimer. El Test de Recuerdo Selectivo Libre y Acompañado tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer temprana a partir del envejecimiento sano. Además, los componentes del Test de Recuerdo Selectivo Libre y Acompañado, en particular la parte de Recuerdo Libre, han sido útiles durante las etapas preclínicas de la enfermedad de Alzheimer para identificar los cambios más tempranos asociados con la positividad de Aβ tanto en las imágenes de amiloide como en el líquido cefalorraquídeo.

Pruebas cognitivas: Atención y funciones ejecutivas

Además de la pérdida de memoria, los déficits de atención y ejecutivos están deteriorados en la enfermedad de Alzheimer en su fase inicial y suelen preceder a los descensos en otros dominios cognitivos del lenguaje, la atención sostenida, la percepción visoespacial y la praxis constructiva (Baudic et al., 2006).

Los pacientes con demencia de la enfermedad de Alzheimer suelen tener dificultades para realizar las actividades cotidianas en las primeras fases de la enfermedad, incluso cuando las funciones no relacionadas con la memoria permanecen preservadas. A menudo se les describe como incapaces de concentrarse o fácilmente distraíbles. La atención sostenida, la atención selectiva y la memoria de trabajo son aspectos del control atencional y componentes importantes en la evaluación de la demencia de la enfermedad de Alzheimer (Perry y Hodges, 1999). La atención sostenida o vigilancia se refiere a la capacidad de centrar la atención en una tarea durante un período de tiempo. La atención selectiva es la capacidad de descartar los estímulos irrelevantes. La memoria de trabajo es la capacidad de retener información en la mente durante periodos cortos de tiempo. Una prueba sencilla que puede ayudar a explorar la atención sostenida y la memoria de trabajo es la Prueba de Amplitud de Dígitos de la Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler, Cuarta Edición (WAIS-IV) (Wechsler, 2008), que consiste en escuchar una serie de números y repetirlos, así como escuchar los números hacia adelante y repetirlos hacia atrás. La prueba de colores y palabras de Stroop puede ser útil para la atención selectiva. Esta prueba tiene dos fases. La primera requiere que el individuo lea palabras de color lo más rápido posible. En la segunda fase, se muestra a los individuos palabras impresas en diferentes colores (por ejemplo, la palabra “rojo” está impresa en azul). Se pide a los individuos que digan el color en el que está impresa la palabra mientras ignoran la palabra. También se puede encontrar una selección más completa de pruebas de atención en la Batería de Evaluación Neuropsicológica (NAB; R. Stern y White, 2003). Esta serie de pruebas proporciona una evaluación completa de la capacidad atencional, la memoria de trabajo, la velocidad psicomotriz, la atención selectiva, la atención dividida y la velocidad de procesamiento de la información. Aunque se están desarrollando muchas más pruebas de atención utilizando tecnología informática, estas pruebas concretas pueden ser bastante útiles para evaluar si estos procesos básicos de control atencional están interfiriendo en las actividades cotidianas del paciente.

Algunos individuos en las primeras etapas de la demencia de la enfermedad de Alzheimer tienen una disfunción ejecutiva predominante que es desproporcionada con respecto a su deterioro de la memoria, lo que sugiere subtipos clínicos de la enfermedad de Alzheimer. Los individuos con enfermedad de Alzheimer disejecutiva suelen estar más deteriorados en los ámbitos del juicio y la resolución de problemas y muestran mayores problemas en la vida cotidiana. En cambio, muestran una relativa moderación en la memoria, el lenguaje y el procesamiento visoespacial. Los déficits de memoria en el subtipo disejecutivo implican una amnesia de base frontal para la codificación y recuperación de la información, más que déficits de reconocimiento, recuerdo y almacenamiento. El estado de portador de APOE E4 es menos frecuente en el subtipo disejecutivo, mientras que la atrofia cortical en la corteza frontoparietal lateral es más prominente (Dickerson, Wolk, et al., 2011).

Aunque no es una lista exhaustiva, las pruebas para examinar la disfunción ejecutiva en la demencia de la enfermedad de Alzheimer se muestran en la literatura. El más común es el Trail Making Test B, que es una tarea de secuenciación de letras y números que mide los sistemas de control ejecutivo frontoparietal (Seeley et al., 2007). Además, las pruebas de fluidez de palabras que generan palabras para las letras F-A-S también se dirigen a las redes neuronales prefrontales (Martin y Chao, 2001), mientras que los pacientes de la enfermedad de Alzheimer con deficiencias predominantes en la memoria episódica tienden a producir menos palabras para los estímulos de categoría (por ejemplo, animales) que se dirigen a las redes temporolímbicas. Una prueba sencilla de resolución de problemas puede ser el Módulo Ejecutivo NAB. Esta prueba se dirige a las habilidades de resolución de problemas proporcionando varios escenarios que deberían ser familiares si la persona no estuviera deteriorada. Los síntomas conductuales que suelen asociarse a las deficiencias de la red frontal son la apatía, la irritabilidad, la ansiedad y la depresión. El Cuestionario del Inventario Neuropsiquiátrico y la forma breve del NPI-Q son herramientas habituales para explorar estos síntomas.

Lenguaje

El deterioro del lenguaje se produce en la enfermedad de Alzheimer principalmente debido a la disminución de los niveles semántico y pragmático del procesamiento del lenguaje (Ferris y Farlow, 2013; Savundranayagam, Hummert y Montgomery, 2005). Las deficiencias semánticas se describen a menudo como la búsqueda de palabras, la denominación y las parafasias semánticas (es decir, la sustitución de la palabra incorrecta). Los déficits pragmáticos implican la adaptación social del lenguaje e incluyen hablar en momentos inapropiados, interrumpir, hablar demasiado alto, repetir ideas o desviarse del tema (Savundranayagam et al., 2005). Estos cambios se vuelven más prominentes en las etapas moderadas a severas de la enfermedad de Alzheimer y tienden a correlacionarse con elementos no cognitivos como el cuidado personal y el comportamiento (Schwam & Xu, 2010). Al principio del curso de la enfermedad de Alzheimer, los déficits del lenguaje son sutiles y suelen abarcar pausas o sustituciones en la búsqueda de palabras. La mecánica fonológica y sintáctica del habla suele estar bien conservada. El deterioro del lenguaje en la enfermedad de Alzheimer difiere de la afasia primaria progresiva (APP) en que la afasia en la APP es el síntoma predominante que se produce en los primeros 2 años de la demencia, y afecta a todos los aspectos del procesamiento semántico del lenguaje (Mesulam, 1987, 2007). La PPA se trata con más detalle en el capítulo 31 de este volumen.

Las pruebas para medir la función del lenguaje en la enfermedad de Alzheimer incluyen el Test de Nombres de Boston (Kaplan, Goodglass y Weintraub, 1983) para evaluar la búsqueda de palabras, las sustituciones de palabras y la pérdida semántica, así como baterías de pruebas más amplias como el Examen de Diagnóstico de Afasia de Boston (Goodglass & Kaplan, 1983), la Batería de Afasia Occidental-Revisada (Kertesz, 2006), el Examen de Afasia Multilingüe, y los Módulos de Namiong y Lenguaje de la NAB (R. Stern & White, 2003). Estas baterías de pruebas más amplias son más completas para explorar todos los aspectos del lenguaje, incluyendo la repetición, la lectura, la escritura, la ortografía, el cálculo aritmético y la comprensión. Además, la Batería de Deterioro Severo también es útil a medida que la enfermedad de Alzheimer entra en las etapas moderadas a severas de la enfermedad.

Otra evaluación importante del lenguaje en la enfermedad de Alzheimer implica cambios en el procesamiento semántico medidos por la Prueba de Generación de Categorías (Monsch et al., 1992). Esta prueba consiste en generar palabras en 60 segundos para estímulos de categoría, como animales, verduras y frutas. Esta prueba es muy sensible a las redes temporolímbicas implicadas en la enfermedad de Alzheimer y muestra un declive temprano también en la enfermedad de Alzheimer preclínica. En la enfermedad de Alzheimer, los descensos en la generación de categorías suelen preceder a los descensos en la fluidez fonémica a las letras F-A-S (Weingartner et al., 1993), y esta disociación suele ser útil para el diagnóstico.

Procesamiento visoespacial

Aunque los déficits en la memoria episódica son el sello distintivo de la enfermedad de Alzheimer, las alteraciones visoespaciales se producen en algún momento del curso de la enfermedad, a pesar de la relativa preservación de la agudeza visual. Las capacidades visoespaciales nos permiten comprender lo que vemos a nuestro alrededor, así como la ubicación y la magnitud de nuestro entorno (Possin, 2010). De hecho, es más probable que las deficiencias visoespaciales afecten al funcionamiento cotidiano en comparación con los déficits en otros dominios cognitivos. Por ejemplo, la desorientación topográfica lleva a perderse en entornos familiares o a navegar por nuevas rutas, una habilidad fundamental para mantener la aptitud para conducir un vehículo (Brown y Ott, 2004). Los problemas de navegación se asocian a la desorientación espacial más que a la memoria de puntos de referencia conocidos (Cherrier, Méndez y Perryman, 2001; Monacelli, Cushman, Kavcic y Duffy, 2003). En las últimas fases de la enfermedad de Alzheimer, los pacientes tienen problemas para desplazarse por entornos familiares, como los pasillos de su casa, o para reconocer su habitación. Esto es especialmente problemático cuando los pacientes son trasladados de su casa a un centro de asistencia o a una residencia de ancianos. Aunque la mayoría de las personas han extraviado objetos personales como las llaves o las gafas de leer, los pacientes con la enfermedad de Alzheimer tienden a dejar estos objetos personales en lugares poco habituales (por ejemplo, poniendo las llaves en la nevera). Y lo que es más importante, ya no son capaces de volver sobre sus pasos para recuperarlos.

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

Otros déficits visoespaciales son la dificultad para leer, juzgar las distancias y determinar el color o el contraste, además de la dificultad para percibir el movimiento y la búsqueda visual. Las deficiencias en la percepción de la profundidad hacen que los pacientes con enfermedad de Alzheimer corran el riesgo de sufrir caídas o que tengan problemas para reconocer objetos comunes, vestirse o ser capaces de alimentarse por sí mismos. A medida que la enfermedad de Alzheimer avanza, los pacientes pueden mirarse al espejo y no reconocerse a sí mismos, o pueden no reconocer a sus seres queridos (Cronin-Golomb y Amick, 2001).

Una variante visual de la enfermedad de Alzheimer denominada atrofia cortical posterior (ACP; Crutch et al., 2012) suele conllevar un deterioro selectivo de las habilidades visoespaciales que supera la disfunción en otros ámbitos cognitivos. La edad de inicio es temprana (es decir, entre los 50 y los 65 años), en contraste con la enfermedad de Alzheimer esporádica, y afecta a las regiones cerebrales parietal, occipital y occipitotemporal. Las características incluyen una agnosia visual (es decir, problemas de percepción visual); apraxia oculomotora (es decir, control voluntario de los movimientos oculares); y características del síndrome de Balint, como la simultanagnosia y la apraxia óptica. La simultanagnosia consiste en percibir sólo un objeto a la vez en lugar de percibir todo el campo visual. Por ejemplo, un individuo con este déficit puede abrir la nevera y no ver la leche porque no puede escudriñar todo el estante. La ataxia óptica consiste en juzgar erróneamente dónde se encuentra un objeto y la tendencia a sobrepasarlo. Esto puede afectar a la capacidad de colocar correctamente un tenedor en la boca y afecta gravemente al funcionamiento de las actividades básicas de la vida diaria. Dada la temprana edad de aparición y la rareza de los síntomas, los pacientes con ACP suelen ser diagnosticados erróneamente o se piensa que están fingiendo.

Tres pruebas de cabecera que pueden evaluar fácilmente los déficits visoespaciales y de construcción en la enfermedad de Alzheimer y la ACP son la prueba de dibujo del reloj (Schramm et al., 2002), la intersección de pentágonos (Folstein et al., 1975) y el dibujo del cubo (Gaestel, Amieva, Letenneur, Dartigues y Fabrigoule, 2006). El Test de Dibujo de Relojes es una medida sencilla y fiable que identifica el deterioro incluso en fases leves de la enfermedad de Alzheimer. Los problemas para colocar los números alrededor de la esfera de un reloj y para ajustar las manecillas indican deficiencias visoespaciales y semánticas comunes en la enfermedad de Alzheimer (Schramm et al., 2002). Esta prueba se realiza ahora con un bolígrafo digital, que puede detectar cambios sutiles en el pensar frente al hacer que son particularmente sensibles a la enfermedad de Alzheimer temprana (Cohen et al., 2014; Davis, Libon, Au, Pitman y Penney, 2014; Souillard-Mandar et al., 2016). Las pruebas que miden la negligencia hemispacial o la simultaneidad observada en la PCA incluyen la bisección de líneas y la cancelación de objetivos (Molenberghs y Sale, 2011), así como una serie de A pequeñas y grandes en una página. Para los pacientes con enfermedad de Alzheimer leve, la prueba de discriminación de formas visuales (VFDT) minimiza las demandas de la memoria episódica. Los errores se producen cuando los pacientes no tienen en cuenta las figuras periféricas y las rotaciones principales (Kaskie y Storandt, 1995). Por último, durante una evaluación limitada en el tiempo, se puede obtener una prueba adecuada de la percepción visual a partir de las respuestas del paciente a los dibujos lineales en el Test de Nombres de Boston (Kaplan et al., 1983). La incapacidad para percibir correctamente los objetos se observa con frecuencia en la ACP y en la demencia con cuerpos de Lewy, dos trastornos neurodegenerativos en los que se producen cambios patológicos en las regiones parieto-occipitales similares a los de la enfermedad de Alzheimer.

Pruebas propuestas sensibles al estadio preclínico de la enfermedad de Alzheimer

Ha habido un interés significativo en identificar y desarrollar medidas cognitivas que sean particularmente sensibles y específicas para los cambios más tempranos en la cognición que pueden diferenciar el envejecimiento normal de la enfermedad de Alzheimer preclínica. Muchas de estas medidas se utilizan principalmente con fines de investigación, como la Tarea de Separación de Patrones de Conducta (Stark, Yassa, Lacy y Stark, 2013), el Examen de Memoria Asociativa de Nombres de Caras (FNAME; Rentz et al., 2011) y la unión de la memoria a corto plazo (Parra et al., 2009), además de las tareas informatizadas de Cogstate, CANTAB y NIH Toolbox (para una revisión, véase Rentz et al. 2013).

Sin embargo, las pruebas de vinculación asociativa, como la prueba de recuerdo selectivo libre y con indicación (Grober et al., 2000) y la prueba de vinculación de la memoria (Gramunt et al., 2016), son prometedoras para distinguir a los adultos mayores en la fase preclínica de la enfermedad de Alzheimer (Papp et al. 2017) y han sido bien normalizadas para la clínica. Estas medidas mejoran la especificidad de la codificación al emparejar la palabra a recordar con una pista semántica, induciendo una codificación profunda para maximizar el aprendizaje y el recuerdo. Los déficits de recuerdo que no mejoran con las claves pueden ser especialmente indicativos de amnesia temporolímbica (Sarazin et al., 2007). Por ejemplo, una investigación reciente descubrió que, a pesar de la poca frecuencia del declive de la memoria con claves (solo el 19% de los participantes obtuvieron una puntuación ≤46/48 al tercer año), los participantes con amiloide positivo tenían 3,55 veces (intervalo de confianza del 95% = 1,77-7,12) más probabilidades de mostrar un declive de la memoria con claves (≤46/48) en comparación con sus compañeros con amiloide negativo (Papp et al., 2017). El declive de la memoria dirigida en adultos mayores sanos puede ser particularmente indicativo del declive relacionado con Aβ durante la etapa preclínica de la enfermedad de Alzheimer, y puede ser útil para identificar a los individuos clínicamente normales Aβ-positivos con mayor riesgo de progresión clínica a corto plazo. Además de las medidas de memoria asociativa con cueing semántico, se ha demostrado que las disminuciones en la fluidez semántica son particularmente sensibles al declive en la enfermedad de Alzheimer preclínica (Papp et al., 2016).

Actividades de la vida diaria

El declive insidioso en la capacidad de realizar actividades básicas de la vida diaria acompaña a los síntomas cognitivos y conductuales de la enfermedad de Alzheimer y es un componente necesario para el diagnóstico de la demencia de la enfermedad de Alzheimer (McKhann et al., 2011). Dos revisiones proporcionan una descripción de las escalas utilizadas para medir el funcionamiento de las actividades básicas de la vida diaria y cómo las actividades básicas de la vida diaria encajan en el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer.

Se identifican dos tipos de actividades básicas de la vida diaria: las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) y las actividades básicas de la vida diaria. A pesar de que los criterios diagnósticos anteriores indicaban que el estadio de deterioro cognitivo leve mantiene la independencia en las AIVD (Albert et al., 2011), se han detectado cambios en las capacidades funcionales en la fase preclínica utilizando instrumentos más sensibles. Por ejemplo, en las fases preclínica y de deterioro cognitivo leve, los individuos pueden empezar a mostrar deterioros en la preparación de las comidas, el manejo de las finanzas, la conducción o el uso del transporte público, las compras y muchas otras actividades cotidianas. El deterioro de las AIVD inicia la pérdida de independencia que acaba afectando a la capacidad del individuo para ser un miembro activo de la sociedad o para mantener su medio de vida laboral. Los cambios en las actividades básicas de la vida diaria se producen en la fase de demencia de la enfermedad de Alzheimer de moderada a severa y consisten en deficiencias para comer, vestirse, asearse, bañarse e ir al baño. Los cambios en las actividades básicas de la vida diaria trasladan muchas o todas las responsabilidades diarias a los cuidadores, lo que aumenta la carga del cuidador (G. A. Marshall et al., 2012).

Existen varias escalas y cuestionarios subjetivos y basados en informantes para medir el funcionamiento de las actividades básicas de la vida diaria. La mayoría de los estudios clínicos y de investigación utilizan cuestionarios basados en informantes, como el Cuestionario de Actividades Funcionales, el Cuestionario de Discapacidad para la Evaluación de la Demencia, el Cuestionario de Actividades de la Vida Diaria del Estudio Cooperativo de la Enfermedad de Alzheimer (ADCS-ADL) (Galasko et al., 1997), y la Escala de Cognición Cotidiana (ECog; Farias et al., 2008). La ECog también tiene una versión para participantes y es particularmente sensible para discriminar entre adultos mayores sanos y aquellos con preocupaciones cognitivas subjetivas significativas (McAlister & Schmitter-Edgecombe, 2016). El Cuestionario de Actividades Instrumentales de la Vida Diaria de Ámsterdam (A-IADL-Q; Sikkes et al., 2013) es una medida única desarrollada en un centro de memoria con aportaciones de pacientes, familiares, investigadores y proveedores de salud. Se trata de un cuestionario computarizado que es completado por un informante y cubre una amplia gama de actividades, incluyendo las tareas domésticas, el uso de electrodomésticos, el seguimiento de las finanzas, el trabajo, el uso de un ordenador y las actividades de ocio.

El Instrumento de Capacidad Financiera es también una escala recientemente desarrollada que evalúa directamente la competencia financiera de alto nivel (Marson et al., 2000). A diferencia de los informes de los informantes, los descensos en la capacidad financiera se evalúan directamente. Los resultados han mostrado que los individuos cognitivamente normales que progresaban hacia un deterioro cognitivo leve tenían especial dificultad en tareas como la gestión de la chequera, el pago de facturas y el balance de los extractos bancarios. Estos descensos tempranos de la capacidad financiera son preocupantes, especialmente cuando las familias no son conscientes de las dificultades financieras. Puede ser importante que los médicos alerten a las familias de estos problemas para que los miembros de la familia puedan ser más proactivos a la hora de preguntar sobre el declive de las habilidades financieras antes de que se produzcan las dificultades financieras (Triebel et al., 2009).

Se ha explorado qué ítems discriminan mejor a los controles normales de aquellos con deterioro cognitivo leve temprano (G. A. Marshall, Zoller, et al., 2015; Zoller et al., 2014). Elementos como “recordar citas” y “reunir registros de impuestos”, “navegar en áreas desconocidas”, “arreglar cosas”, “terminar proyectos” y “jugar a juegos que implican recuperar palabras” se encontraban entre las actividades funcionales que estaban relacionadas con un mayor riesgo de declive hacia el deterioro cognitivo leve y la demencia de la enfermedad de Alzheimer.

A medida que el campo avanza hacia la identificación de los primeros cambios funcionales en la etapa de la enfermedad de Alzheimer preclínica, se están desarrollando nuevas escalas computarizadas que evalúan directamente la capacidad funcional en una variedad de actividades comunes a la edad moderna. Estos instrumentos evalúan el uso de un cajero automático para realizar tareas bancarias, la gestión de la reposición de recetas por teléfono/ordenador o la navegación por un menú telefónico. El NAB también tiene una serie de pruebas de la vida diaria que incluyen escenas de conducción, pago de facturas, escenarios de juicio, memoria de la vida diaria y lectura de mapas. Estos instrumentos se están considerando actualmente para evaluar el deterioro funcional temprano en los ensayos de prevención secundaria de la enfermedad de Alzheimer.

Evaluación neurológica

Durante el examen neurológico, un neurólogo examinará los reflejos, la fuerza muscular, la coordinación, la sensibilidad, los movimientos oculares y el estado mental para determinar si el individuo tiene un trastorno neurológico distinto de la enfermedad de Alzheimer. También puede solicitarse un estudio de neuroimagen para ayudar en el diagnóstico diferencial. Con frecuencia, se solicita una resonancia magnética para descartar la posibilidad de un accidente cerebrovascular, trastornos vasculares, tumores, etc., que podrían explicar los síntomas que se presentan. Sin embargo, investigaciones más recientes han descubierto una firma de la enfermedad de Alzheimer que es útil para hacer el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer incluso cuando los individuos son clínicamente normales. Si el diagnóstico sigue sin estar claro, se puede realizar una punción lumbar para extraer líquido cefalorraquídeo.

Revisor de hechos: Brian

Recursos

Traducción al Inglés

Traducción al inglés de enfermedad de Alzheimer: Alzheimer’s disease consequences.

Véase También

Enfermedad Mental
Salud
Derecho Médico

Bibliografía

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