Deterioro Cognitivo en el Adulto Mayor

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Consecuencias del Deterioro Cognitivo en el Adulto Mayor

Comportamientos funcionales cotidianos

El deterioro funcional suele referirse a las limitaciones en la capacidad de una persona para realizar determinadas funciones en su vida cotidiana. En el contexto de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados (CIE-10; Organización Mundial de la Salud (OMS) 1993), las dificultades para realizar actividades cotidianas y actividades relacionadas con el trabajo se caracterizan como “discapacidad” (las consecuencias finales del proceso de discapacidad; Verbrugge y Jette 1994). Como complemento de la CIE, la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF; OMS 2001) cambia el enfoque de la causa al impacto, conceptualizando la discapacidad como algo más que una disfunción médica o biológica, y teniendo en cuenta los factores sociales y contextuales que afectan al funcionamiento de una persona. En el marco de la CIF, todos los seres humanos pueden experimentar disminuciones de la salud y padecer algún grado de discapacidad. La CIF aborda una amplia gama de actividades que incluyen el autocuidado, la participación en la vida doméstica y las interacciones y relaciones interpersonales. Así pues, las deficiencias funcionales que se examinarán en este capítulo son las que afectan a las conductas o competencias cotidianas, incluidas las limitaciones en las esferas social y laboral de la vida, así como las limitaciones en las interacciones y relaciones interpersonales. La competencia cotidiana se refiere a la gestión efectiva de la vida diaria que requiere la orquestación de una amplia gama de habilidades, incluyendo las necesarias para el cuidado personal hasta las actividades de ocio, y su aplicación a lo largo del día (Baltes et al. 1993).

Los enfoques propuestos para organizar y desarrollar el concepto de comportamientos y competencias funcionales de la vida diaria y la discapacidad (por ejemplo, la CIF; la OMS 2001), específicamente en el contexto del envejecimiento, han reconocido la importancia de la participación en las actividades diarias de autocuidado que promueven el funcionamiento independiente y las han incorporado a las evaluaciones del estado de salud de los adultos mayores. El término actividades de la vida diaria (AVD) se suele utilizar para describir el cuidado personal básico, e incluye actividades como la alimentación, el baño y el aseo personal que están orientadas a la supervivencia y son fundamentales para la vida independiente (Katz et al. 1963). Para captar niveles más complejos de funcionamiento necesarios para la independencia, Lawton y Brody (1969) propusieron el término actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), que incluye actividades como el uso del teléfono, las compras, la gestión financiera, la preparación de alimentos, las tareas domésticas, el transporte y la gestión de la medicación. Se han desarrollado numerosas escalas, listas de comprobación y otros instrumentos para medir estos dominios, cuyo contenido varía en función del entorno y las circunstancias en cuestión.

Estos constructos básicos (AVD y actividades instrumentales de la vida diaria) sirven de base para conceptualizar, de forma más amplia, el constructo de competencia cotidiana. En general, se considera que la competencia cotidiana incluye múltiples ámbitos y componentes. sE sostiene que la competencia cotidiana implica el funcionamiento físico, psicológico y social, que interactúan para producir el comportamiento cotidiano. Dentro de cada uno de estos dominios hay múltiples componentes. Por ejemplo, el ámbito psicológico puede incluir funciones cognitivas básicas como la atención y la memoria, así como sentimientos de control, autoeficacia, estilos de afrontamiento y regulación del afecto.

Probablemente, el modelo más completo de competencia cotidiana es el conceptualizado por Willis (1991). Willis concibe la competencia cotidiana en términos de antecedentes, componentes, mecanismos y resultados. Los antecedentes se refieren tanto a factores individuales (como la salud física y la cognición), como a factores socioculturales (como los estereotipos culturales sobre el envejecimiento y las políticas sociales de asistencia sanitaria). Se cree que los antecedentes actúan en todos los ámbitos de la competencia cotidiana y en diversos contextos. A diferencia de los antecedentes, los componentes son específicos del ámbito y del contexto. Willis divide esta sección del modelo en componentes intraindividuales (que incluyen capacidades físicas y mentales) y contextuales (que incluyen contextos sociales y físicos). Por ejemplo, los componentes físicos, mentales y contextuales de la conducción de un vehículo son muy diferentes de los necesarios para cocinar una comida. Por lo tanto, los componentes pueden ser muy variables entre individuos y situaciones. Los mecanismos se refieren a los factores que moderan la expresión real de la competencia cotidiana, dado que la competencia en un área concreta no garantiza que se realicen los comportamientos esenciales cuando sea necesario. Los mecanismos pueden estar relacionados con las atribuciones y el control (por ejemplo, un mal sentimiento de autoeficacia puede influir en el cumplimiento de la medicación), o con las conductas funcionales (por ejemplo, mantener un vehículo para que esté listo y disponible para satisfacer las necesidades de transporte). Los resultados se refieren al bienestar psicológico y físico, que, como señala Diehl (1998), también se incluyen como antecedentes. Si uno mantiene un alto nivel de competencia cotidiana a través de las etapas de antecedentes, componentes y mecanismos del modelo, es probable que se produzca un bienestar positivo, contribuyendo así a la futura competencia en situaciones cotidianas, y viceversa. Esto habla de la naturaleza recursiva del modelo y subraya cómo podría producirse una cascada de declive en la competencia cotidiana, o cómo una persona inicialmente competente en el contexto adecuado podría seguir siendo relativamente competente a lo largo de su vida.

Aunque Willis (1991) no lo especifica, este modelo es coherente con la teoría de la Optimización Selectiva con Compensación (SOC). Esta teoría propone que estos tres procesos de regulación del desarrollo son esenciales para el mantenimiento del funcionamiento exitoso en la vida cotidiana. La selección se refiere al desarrollo y al compromiso con los objetivos personales o a la selección de dominios funcionales en los que centrar los recursos propios. La optimización se refiere a los medios a través de los cuales se maximiza el potencial de desarrollo e incluye la inversión de tiempo y energía en el objetivo seleccionado (por ejemplo, la práctica de habilidades relevantes para el objetivo). La compensación, en contraste con la optimización, se refiere a contrarrestar o evitar las pérdidas, en lugar de lograr estados positivos (por ejemplo, activar los recursos no utilizados para medios alternativos de realización de una meta) (se puede examinar algunos de estos temas en la presente plataforma online de ciencias sociales y humanidades). Freund (2008), basándose en el modelo SOC, considera el envejecimiento con éxito como la gestión de los recursos internos y externos a lo largo de la vida y señala que, debido a los cambios relacionados con el envejecimiento en la disponibilidad y la eficiencia de los recursos, la relación entre las ganancias (optimización) y las pérdidas (compensación) cambia en la búsqueda de objetivos personales (selección). A medida que aumenta la edad, las pérdidas de recursos causadas por el deterioro de la salud y el funcionamiento cognitivo dan lugar a una orientación hacia la evitación de pérdidas o el mantenimiento de la función en lugar de hacia la optimización de las ganancias, como se observa en los adultos más jóvenes. Este cambio en la orientación de los objetivos se considera adaptativo en términos de bienestar subjetivo.

Diehl (1998) identificó la conciencia como un motivador potencial clave de la conducta compensatoria, en la que aquellos que son más conscientes de sus propios déficits son más propensos a compensarlos y a encontrar métodos alternativos para completar las tareas deseadas. Diehl (1998) señala que se han identificado otros factores como motivadores potenciales, como las relaciones positivas entre los sentimientos de autoeficacia y la competencia percibida. También se encontró que el locus de control está asociado (véase qué es, su concepto jurídico; y también su definición como “associate” en derecho anglo-sajón, en inglés) con la competencia cotidiana percibida, donde aquellos con un locus de control externo (es decir, que atribuyen los acontecimientos a factores fuera de su control) necesitaban más ayuda cuando realizaban actividades cotidianas que aquellos que perciben que los acontecimientos están bajo su propio control interno (es decir, locus de control interno).

Willis (1991) reconoce que su modelo tiene un valor principalmente heurístico y que no puede elaborar todos los aspectos de la competencia cotidiana. Sin embargo, sigue siendo el modelo más completo hasta la fecha y es el único que considera adecuadamente cómo la persona y el contexto interactúan para producir diferentes niveles de competencia cotidiana. La aplicación de este enfoque dentro de un contexto clínico dependería del propósito específico de la aplicación con la población clínica específica bajo condiciones específicas. Por ejemplo, la aplicación de este enfoque para examinar la conducción como competencia cotidiana implicaría tener en cuenta factores de salud, sensoriales y físicos, cognitivos, sociales y emocionales, así como la experiencia en la conducción y otros factores ambientales (por ejemplo, las condiciones en las que se produce la conducción) y podría constituir la base de un proceso de evaluación integral o en equipo.

Medición

Hay una serie de herramientas y estrategias de medición que se utilizan para evaluar los comportamientos y las competencias funcionales y cotidianas, y que difieren en cuanto a su contenido y método.

Para superar muchas de las limitaciones actuales de los enfoques subjetivos y objetivos, Diehl (1998) recomienda un enfoque de triangulación de métodos, que incorpora medidas basadas en el rendimiento, así como datos de autoinforme y de información en una evaluación exhaustiva de la competencia cotidiana. Disponer de las tres fuentes de datos también permite realizar comparaciones entre ellas. Las discrepancias entre el autoinforme y el informe de los demás se utilizan habitualmente como medidas de conciencia (Fleming, Strong y Ashton 1996). Del mismo modo, las discrepancias entre el autoinforme y el rendimiento también pueden utilizarse de este modo. Las comparaciones entre el informe del otro y el rendimiento pueden servir de apoyo a la validez del informe del otro. Este es el enfoque adoptado en el desarrollo del MAFS, un instrumento de tres partes que incluye un cuestionario para ser administrado al cliente/participante, un cuestionario paralelo del informante para ser completado por un miembro de la familia o amigo de apoyo, y una medida de rendimiento. La comparación de los informes (propios y ajenos) y con la información derivada de la medida de rendimiento proporciona un examen exhaustivo dentro del ámbito de la gestión financiera. Diehl (1998) especula que si las fuentes de datos convergen, los investigadores y los profesionales pueden estar seguros de que las evaluaciones de las competencias no se deben a errores de evaluación; por el contrario, si las fuentes de datos son divergentes, habría que reunir más información antes de determinar las competencias cotidianas.

Una desventaja especialmente notable de la evaluación subjetiva y objetiva es que la mayoría de las medidas examinan lo que uno puede hacer, no si lo puede hacer. Es decir, la mayoría de las medidas existentes no tienen en cuenta el contexto en el que se encuentra un adulto mayor. La teoría sobre el ajuste persona-ambiente sostiene que el contexto puede tener efectos sustanciales en la competencia cotidiana de la persona. Hay varias maneras de medir el contexto (Schaie y Willis 1999): observando los descriptores técnicos, como el diseño arquitectónico y la ubicación de los espacios sociales en los entornos de los adultos mayores (Campo y Chadhury 2012); midiendo los indicadores de apoyo, como los recursos disponibles y accesibles para las personas en situaciones de vida independiente (Iwarsson 2012); midiendo el grado en que la dependencia o la independencia es fomentada por el contexto social y físico dentro de los entornos institucionales (Aranda et al. 2011); y describir situaciones específicas en las que los adultos mayores deben (p. 311) mostrar competencia (Nygård et al. 2012). Hasta la fecha, no se ha establecido ninguna medida del contexto como el estándar de oro en la investigación de la competencia cotidiana.

Factores que afectan a los comportamientos cotidianos

Como se ha indicado, se han identificado una serie de factores que influyen en el comportamiento funcional cotidiano. Estos incluyen factores individuales, como la salud física y la cognición, y factores externos al individuo, como los contextos ambientales físicos y socioculturales. Abordar todos estos factores va más allá del alcance de este capítulo. Con respecto a la salud física, basta con decir que muchos problemas de salud, incluidos los asociados a la edad, pueden influir en el funcionamiento independiente. En un estudio en el que se examinó el riesgo atribuible de discapacidad funcional asociado (véase qué es, su concepto jurídico; y también su definición como “associate” en derecho anglo-sajón, en inglés) a las afecciones crónicas en adultos mayores, cinco afecciones crónicas (es decir, problemas en los pies, artritis, deterioro cognitivo, problemas cardíacos y de la vista) fueron las que más contribuyeron a las discapacidades funcionales relacionadas con las actividades de la vida diaria y las actividades instrumentales de la vida diaria (Griffith et al. 2010). Dicho esto, rara vez es la mera presencia de la condición de salud en sí misma, sino los síntomas asociados a la condición, lo que puede limitar los comportamientos funcionales cotidianos. Ciertamente, los síntomas musculoesqueléticos, como el dolor, la rigidez y el entumecimiento, pueden afectar a la movilidad de una persona y limitar sus capacidades para realizar las tareas domésticas, ir a la compra, y tal vez afectar a la hora de vestirse, alimentarse por sí mismo y realizar transferencias funcionales. Los déficits sensoriales (por ejemplo, la visión o el oído) pueden afectar a la capacidad de la persona para realizar tareas cotidianas que requieren el uso de estos sentidos, como el uso de la tecnología, el teléfono o las tareas que requieren una respuesta sensorial (por ejemplo, la higiene y el aseo personal). A menudo, los dispositivos de asistencia pueden ser muy útiles para contrarrestar el impacto de estas condiciones físicas y sensoriales, permitiendo a la persona maximizar su independencia funcional, aunque con algunas limitaciones.

Como ya se ha señalado, la cognición y la cognición social (por ejemplo, la autoeficacia, el locus de control) también pueden afectar a la realización de las tareas funcionales cotidianas, y en algunas circunstancias esto puede ser profundo. Aunque las funciones cognitivas cambian como consecuencia del envejecimiento normal, estos cambios suelen ser insuficientes para afectar a las actividades básicas de la vida diaria. En cambio, como señalan Baltes et al. (1993), las actividades instrumentales de la vida diaria son más susceptibles a los cambios en la cognición. Se ha demostrado una clara co-ocurrencia de pérdidas cognitivas y funcionales en una serie de estudios que utilizan muestras de población general u otras muestras sin deterioro cognitivo franco. En una cohorte de 5874 adultos de 65 años o más que vivían en la comunidad, Njegovan et al. (2001) observaron una clara jerarquía de pérdida funcional asociada al deterioro cognitivo. Utilizando medidas globales de cognición (es decir, el Mini-mental State Examination modificado; 3MS) y el estado funcional (es decir, los elementos de Older American Resources and Services; OARS), se comparó a las personas que perdieron y no perdieron su independencia durante el periodo de cinco años en el 3MS. Para cada ámbito funcional (es decir, comer, vestirse, asearse, caminar, trasladarse a la cama y salir de ella, bañarse o ducharse, ir al baño, utilizar el teléfono, transportarse fuera de la distancia a pie, ir de compras, preparar las comidas, hacer las tareas domésticas, tomar la medicación), se observó un mayor deterioro cognitivo en los que perdieron la independencia en comparación con los que siguieron siendo independientes. Para identificar la jerarquía de la pérdida funcional, se examinaron las puntuaciones medias del 3MS (tiempo 1 y tiempo 2) en relación con la aparición de la pérdida dentro de cada dominio. El orden de pérdida de independencia, de menor a mayor pérdida cognitiva, fue el siguiente: tareas domésticas, compras, (p. 312) baño, caminar, transporte, preparación de comidas, aseo, uso del teléfono, finanzas, traslado, uso de la medicación, vestirse, asearse y comer. Como se preveía, las actividades instrumentales de la vida diaria se perdieron en niveles más altos de funcionamiento cognitivo que las actividades de la vida diaria, aunque hubo cierto solapamiento.

La secuencia temporal de las pérdidas en la cognición y los comportamientos funcionales de la vida diaria también se ha examinado en estudios longitudinales (por ejemplo, Artero, Touchon y Ritchie 2001; Black y Rush 2002; Steen et al. 2001), y algunos estudios sugieren que la pérdida cognitiva se produce primero (por ejemplo, Steen et al. 2001), mientras que otros sugieren que tanto las pérdidas cognitivas como las funcionales muestran una progresión aproximadamente paralela (por ejemplo, Barberger-Gateau, Dartigues y Letenneur 1993). Es importante tener en cuenta, sobre todo en el contexto de las muestras de población o de población general, que atribuir necesariamente las pérdidas de funcionamiento cotidiano al estado cognitivo deja de lado el papel que pueden desempeñar otros factores, como el estado de salud física.

Otra forma en la que se han examinado las relaciones entre la cognición y el comportamiento funcional cotidiano es a través de los estudios sobre el deterioro cognitivo identificado. La condición más común que se considera que tipifica el envejecimiento cognitivo patológico es la demencia, que afecta aproximadamente al 5-10% de las personas de 65 años o más (por ejemplo, Canadian Study of Health and Aging Working Group 1994; Lobo et al. 2000). La prevalencia de la demencia aumenta continuamente con la edad, desde un pequeño porcentaje (1-2%) en las personas de 65 a 69 años hasta más del 20% en los mayores de 85 años. La mayor parte de la literatura existente ha definido la demencia de acuerdo con el Manual de Diagnóstico y Estadística (DSM-IV; Asociación Americana de Psiquiatría (APA) 2000); la demencia se caracteriza por múltiples déficits cognitivos que incluyen el deterioro de la memoria y de una o más áreas de la cognición (es decir afasia/alteración del lenguaje; apraxia/deterioro de la capacidad para realizar actividades motoras a pesar de la función motora intacta; agnosia/falta de reconocimiento o identificación de objetos a pesar de la función sensorial intacta; alteración del funcionamiento ejecutivo como la planificación, la organización, la secuenciación, la abstracción). Según los criterios diagnósticos, se considera que estos déficits cognitivos causan un deterioro significativo del funcionamiento social o laboral y representan un declive importante con respecto a un nivel de funcionamiento anterior. La naturaleza exacta del funcionamiento social y ocupacional no está claramente definida y típicamente se ha interpretado que se refiere a la pérdida de actividades instrumentales de la vida diaria/ADL con la jerarquía de la pérdida en los comportamientos funcionales de la vida diaria similar a la descrita por Njegovan et al. (2001).

En el DSM-5 (APA 2013), la demencia ya no se identifica como tal. En su lugar, los criterios diagnósticos de los Trastornos Neurocognitivos Mayores especifican la presencia de un declive cognitivo significativo respecto a un nivel de rendimiento previo. Este declive debe ser evidente en uno o más dominios cognitivos, incluyendo la atención compleja, la función ejecutiva, el aprendizaje y la memoria, la motricidad perceptiva o la cognición social, sobre la base de la preocupación expresada por el propio individuo, un informante conocedor o un clínico, y preferiblemente documentada por pruebas neuropsicológicas estandarizadas u otra evaluación clínica cuantificada. Los déficits cognitivos deben interferir en las actividades cotidianas y, como mínimo, requerir asistencia en actividades complejas de la vida diaria (por ejemplo, pagar las facturas o gestionar la medicación). Se utilizan criterios similares para identificar el trastorno neurocognitivo leve, pero el deterioro cognitivo se caracteriza por ser modesto (en lugar de significativo) y no interferir en las actividades cotidianas.

Incluso antes de la inclusión en el DSM-5 (APA 2013) de los criterios diagnósticos para el Trastorno Neurocognitivo Leve, se prestó mucha atención a las dificultades cognitivas que se producen en la etapa de transición antes de la aparición de la demencia. La prevalencia de esta forma de deterioro cognitivo, aunque difiere en su definición exacta, se ha estimado en el doble de la demencia en adultos de 65 años o más (16,6%; Graham et al. 1997). Se han utilizado varios términos (p. 313) para identificar esta etapa de transición, como Deterioro Cognitivo Leve (DCL; Petersen et al. 1999) y Deterioro Cognitivo, sin Demencia (DCC; Graham et al. 1997), todos los cuales se definen de forma algo diferente y pueden captar distintos segmentos del grupo de personas con algún deterioro cognitivo (véase Ritchie y Tuokko 2010 para una comparación de grupos que difieren en la definición). En algunas definiciones, se aborda el rendimiento en las tareas básicas de actividades de la vida diaria y actividades instrumentales de la vida diaria (es decir, no hay déficits en las actividades de la vida diaria pero puede haber una alteración mínima en las actividades instrumentales de la vida diaria), pero se ofrece poca orientación sobre cómo aplicar este criterio (Petersen 2004). Los grupos identificados con definiciones que no especifican el desempeño de actividades de la vida diaria/AIVD, han mostrado déficits en las actividades instrumentales de la vida diaria, presumiblemente como consecuencia del deterioro cognitivo. Es probable que la aplicación de los criterios del DSM-5 cambie nuestra comprensión de la interacción entre la cognición y los comportamientos funcionales cotidianos. En una reciente revisión de la literatura que examina las actividades instrumentales de la vida diaria y el DCL en los adultos mayores, Gold (2012) llegó a la conclusión de que los adultos mayores sanos, aquellos con alguna forma de deterioro cognitivo (es decir, sin demencia) y aquellos con demencia se distinguían en las tareas de actividades instrumentales de la vida diaria (por ejemplo, Barberger-Gateau et al. 1999; Doble, Fisk y Rockwood 1998; Ebly, Hogan y Parhad 1995). También se observó que los individuos con deterioro cognitivo en múltiples dominios estaban más deteriorados en las tareas de actividades instrumentales de la vida diaria que aquellos con deterioros en un solo dominio cognitivo (Aretouli y Brandt 2009; Burton et al. 2009; Farias et al. 2008), pero mostraban menos deterioro en las actividades instrumentales de la vida diaria que aquellos con demencia (por ejemplo, Farias et al. 2006; Tam et al. 2007). A partir de las investigaciones longitudinales, Gold resumió que los cambios en las actividades instrumentales de la vida diaria pueden ser predictivos de un futuro deterioro cognitivo y que aquellos con deterioro tanto cognitivo como de las actividades instrumentales de la vida diaria tienen un mayor riesgo de sufrir un futuro deterioro cognitivo que aquellos con deterioro sólo en una de ellas (por ejemplo, Peres et al. 2008; Purser et al. 2005; Wadley, Crowe y Marsiske 2007). Además, parece que la gestión financiera puede ser un cambio especialmente temprano asociado (véase qué es, su concepto jurídico; y también su definición como “associate” en derecho anglo-sajón, en inglés) al deterioro cognitivo (Tuokko, Morris y Ebert 2005) y puede ser un fuerte predictor del futuro declive hacia la demencia (Peres et al. 2008).

Las relaciones entre dominios específicos de la función cognitiva y las actividades instrumentales de la vida diaria son complejas y multifactoriales. Diferentes dominios cognitivos pueden desempeñar un papel mayor o menor en diferentes puntos de las trayectorias del envejecimiento normal y patológico, y diferentes competencias cotidianas probablemente se basan en dominios cognitivos específicos. En las siguientes secciones, revisamos la literatura relativa a los dominios cognitivos relacionados con el funcionamiento cotidiano, cómo se miden dichos dominios cognitivos y cómo los déficits en el funcionamiento cotidiano pueden ser remediados o evitados por completo. Precedemos esta revisión señalando que las relaciones entre los procesos cognitivos y la función de las actividades instrumentales de la vida diaria son a menudo moderadas en el mejor de los casos. Además, a menos que se especifique lo contrario, los estudios tienden a conceptualizar las actividades instrumentales de la vida diaria como un constructo global en lugar de competencias específicas y sus procesos cognitivos requeridos.

Funciones cognitivas específicas relacionadas con el comportamiento cotidiano

Una preponderancia de la investigación sobre los adultos mayores se centra en los procesos de la memoria, específicamente en la memoria episódica (ME), presumiblemente debido al imperativo hacia la detección temprana y el diagnóstico diferencial de la demencia, particularmente la demencia del tipo de Alzheimer (DAT). Sin embargo, la evidencia empírica sugiere que la ME no es el proceso cognitivo más fuertemente asociado (véase qué es, su concepto jurídico; y también su definición como “associate” en derecho anglo-sajón, en inglés) con el desempeño de las actividades instrumentales de la vida diaria. Más bien, las pruebas sugieren que el funcionamiento intelectual general (o “cognitivo general”) y el funcionamiento ejecutivo (FE) están más fuertemente relacionados con la competencia cotidiana (Loewenstein y Acevedo 2009; Royall et al. 2007). La teoría de la reserva cognitiva intenta explicar por qué no existe una relación uno a uno entre el grado de patología cerebral y la disfunción observada, postulando que existen diversas variables moderadoras que pueden promover la adaptación y proteger al individuo contra las dificultades conductuales frente a la patología cerebral. La función intelectual general está frecuentemente correlacionada con el nivel educativo, que sirve como una de esas variables sustitutivas de la reserva cognitiva (Stern 2002). Así, la función intelectual puede permitir el acceso a un repertorio de soluciones y compensaciones potenciales para las dificultades funcionales, permitiendo a los individuos con mayor reserva tolerar grados relativamente más altos de patología objetiva. Si bien existe un gran debate sobre la definición precisa de la EF, ésta puede interpretarse de forma más amplia como la capacidad de responder de forma creativa a problemas nuevos (Norman y Shallice 1986). No es difícil ver por qué el funcionamiento ejecutivo podría estar relacionada con la competencia cotidiana: muchas de las tareas de alto nivel que asociamos con las actividades instrumentales de la vida diaria implican tanto el conocimiento como la capacidad de resolver problemas de forma flexible y creativa ante circunstancias cambiantes, como la gestión de un nuevo régimen de medicación o la gestión de una cuenta bancaria inesperadamente sobregirada.

Varios estudios han explorado las asociaciones entre la función intelectual, el funcionamiento ejecutivo y la competencia cotidiana o el estado funcional. La EF, en particular, es de interés porque es un dominio que puede ser objeto de mejora o remediación, a diferencia de la función intelectual, que es poco probable que cambie con el tiempo. Por ejemplo, Bell-McGinty et al. (2002) descubrieron que las medidas neuropsicológicas del funcionamiento ejecutivo explicaban el 54% de la varianza tanto en el estado observado como en el autoinformado de las actividades instrumentales de la vida diaria, incluso después de controlar las variables demográficas como la edad, el género y la educación. Cahn-Weiner et al. (2007) evaluaron la asociación entre las actividades instrumentales de la vida diaria reportadas por los informantes y la ME, el funcionamiento ejecutivo y los volúmenes cerebrales de la resonancia magnética en un grupo de 124 adultos mayores que iban de la demencia normal a la moderada. Mientras que tanto el ME como el funcionamiento ejecutivo se asociaron con las actividades instrumentales de la vida diaria de base, sólo el funcionamiento ejecutivo se asoció significativamente con una disminución en el rendimiento de las actividades instrumentales de la vida diaria a lo largo del tiempo. Tal vez el funcionamiento ejecutivo sea necesaria para desarrollar nuevos métodos de adaptación y compensación a medida que se produce el declive de la memoria; en el momento en que el propio funcionamiento ejecutivo comienza a declinar, estas compensaciones ya no pueden producirse, y ya no se puede mantener un rendimiento eficaz en las actividades instrumentales de la vida diaria. Johnson, Lui y Yaffe (2007) hicieron un seguimiento de una muestra prospectiva amplia (es decir, >7000) de mujeres mayores que viven en la comunidad y examinaron los predictores transversales y longitudinales del deterioro funcional, centrándose específicamente en la función cognitiva general y el funcionamiento ejecutivo. Después de controlar la edad, la educación, la carga médica, la depresión y el estado funcional de partida, descubrieron que las mujeres con deterioro del funcionamiento ejecutivo, medido por el Trails Part B, tenían una mayor tasa de deterioro transversal y longitudinal de las actividades de la vida diaria y las actividades instrumentales de la vida diaria, y también tenían un mayor riesgo de mortalidad en comparación con las mujeres con deterioro de la función cognitiva general (medido por el MMSE).

Como se ha señalado anteriormente, históricamente la relación entre la ME y la competencia cotidiana ha sido algo confusa, aunque investigaciones recientes han comenzado a aclarar esta relación. Por ejemplo, Royall et al. (2005) realizaron un seguimiento de adultos mayores durante un período de tres años y descubrieron que la relación entre el ME y la competencia cotidiana se explicaba en gran medida por la EF. En cambio, Farias et al. (2009) utilizaron modelos de efectos aleatorios para examinar la contribución relativa de la ME y el funcionamiento ejecutivo en la estabilidad de la función de las actividades instrumentales de la vida diaria a lo largo del tiempo, y descubrieron que la ME y el funcionamiento ejecutivo eran independientes en sus contribuciones relativas. Para explicar la discrepancia, plantean que las diferencias clave pueden incluir el uso de medidas de memoria y funcionamiento ejecutivo con propiedades psicométricas similares (p. 315) y una muestra cognitivamente diversa que incluye individuos con diversos grados de demencia. Por extensión, la ME y el funcionamiento ejecutivo pueden ofrecer diferentes contribuciones relativas dependiendo del estado cognitivo de base del individuo en cuestión. El papel potencial de la memoria en las actividades instrumentales de la vida diaria ha sido apoyado en estudios recientes sobre individuos con DCL. Las pruebas sugieren que los individuos con DCL (incluido el DCL monodominio y amnésico) pueden tener una disfunción leve en las actividades instrumentales de la vida diaria (mientras conservan su independencia general), lo que ahora se refleja en los criterios actualizados sobre el diagnóstico de DCL (Albert et al. 2011). Un estudio reciente de Bangen et al. (2010) indicó que los individuos con DCL amnésico (es decir, sólo con deterioro de la memoria, DCLa) mostraban disminuciones en la gestión de las finanzas, mientras que los individuos con DCL no amnésico estaban más deteriorados en los dominios de la salud y la seguridad, utilizando una medida de actividades instrumentales de la vida diaria basada en el rendimiento. Hughes et al. (2012) llevaron a cabo un amplio examen transversal de ancianos que vivían en la comunidad, incluyendo aquellos con y sin deterioro cognitivo significativo. Los individuos que cumplían los criterios neuropsicológicos de DCL eran más propensos que los ancianos sanos a ser dependientes en al menos una tarea de actividades instrumentales de la vida diaria como la compra, la preparación de la comida, las tareas domésticas y el manejo de las finanzas. En toda la muestra, un mejor rendimiento de la memoria y el funcionamiento ejecutivo se asoció con un menor riesgo de deterioro de las actividades instrumentales de la vida diaria. No es de extrañar que los individuos con DCL amnésico multidominio fueran los más propensos a ser gravemente dependientes en todas las tareas actividades instrumentales de la vida diaria, mitigadas por el grado de deterioro del funcionamiento ejecutivo manifestado.

La memoria prospectiva (MP) se está reconociendo cada vez más como un dominio importante de interés para los adultos mayores, aunque es uno que recibe comparativamente menos atención en la evaluación neuropsicológica clínica estandarizada (Fish, Wilson y Manly 2010). La MP, a veces denominada memoria de intenciones, implica establecer una intención y luego recordar que esa intención tiene que ser ejecutada en el futuro, o “recordar para recordar” (McDaniel y Einstein 2000). La MP puede basarse en el tiempo (por ejemplo, recordar algo que debe ocurrir en un momento determinado) o en un acontecimiento (por ejemplo, recordar el cumpleaños de alguien). El hecho de centrarse en las intenciones futuras diferencia la MP de la mayoría de los otros tipos de memoria declarativa, que tienden a ser de naturaleza retrospectiva. Además, aunque la PM se considera un tipo de memoria, es un proceso complejo que implica memoria retrospectiva, atención y EF. Los adultos mayores obtienen peores resultados en las tareas de MP que requieren un procesamiento estratégico/controlado frente a uno automático, lo que suele ocurrir en las tareas basadas en eventos más que en las basadas en el tiempo (Henry et al. 2004). Teniendo en cuenta las pruebas de las relaciones entre la memoria retrospectiva, el funcionamiento ejecutivo y las actividades instrumentales de la vida diaria, no es de extrañar que la PM también esté relacionada con el rendimiento de las actividades instrumentales de la vida diaria.

Las pruebas anecdóticas indican que las quejas relacionadas con la PM se encuentran entre las más comunes reportadas por los adultos mayores en la práctica clínica (así como en la población general) y tienen una clara relación con el desempeño de las actividades instrumentales de la vida diaria, como recordar tomar los medicamentos, asistir a las citas médicas y gestionar el pago de facturas (Baddeley 1997). Se ha realizado una cantidad limitada de investigaciones sobre la relación entre el PM y la función de actividades instrumentales de la vida diaria en los adultos mayores, a pesar de su clara relación teórica. Schmitter-Edgecombe, Woo y Greeley (2009) examinaron múltiples procesos de memoria y su relación con el deterioro funcional cotidiano en individuos con DCL diagnosticado. Mientras que los individuos con DMC mostraron previsiblemente más deterioro en las medidas de memoria de contenido en comparación con aquellos con DMC no amnésico y controles sanos, ambos grupos de DMC mostraron deterioro en la PM (así como en el orden temporal y la memoria de origen) en comparación con el grupo de control. Es importante destacar que estas medidas de memoria sin contenido predijeron de forma independiente la función de actividades instrumentales de la vida diaria por encima de las medidas de contenido. Un trabajo reciente de Woods et al. (2012) examinó la relación entre la PM y las actividades instrumentales de la vida diaria en cincuenta adultos mayores sanos que vivían en la comunidad. Los participantes (p. 316) completaron el IADLQ (una medida de autoinforme del funcionamiento de las actividades instrumentales de la vida diaria), el Cuestionario de Memoria Prospectiva y Retrospectiva (PRMQ) y la Prueba de Detección de la Memoria para Intenciones (MIST, una medida de la PM basada en el rendimiento), además de las medidas de la función cognitiva general, el funcionamiento ejecutivo y el estado de ánimo. Los análisis de regresión indicaron que las puntuaciones basadas en eventos del MIST y la PM autodeclarada en el PRMQ contribuyeron a las actividades instrumentales de la vida diaria autodeclaradas en el IADLQ, incluso después de controlar la edad, la educación, el género, las comorbilidades médicas y psiquiátricas, la cognición general, el funcionamiento ejecutivo y la memoria retrospectiva autodeclarada en el PRMQ. Otras investigaciones recientes sugieren que los cambios en la PM pueden representar los signos más tempranos y sutiles del declive cognitivo no normativo, tal vez ocurriendo incluso antes de los déficits de ME, que tienden a ser el foco de la evaluación clínica-diagnóstica (por ejemplo, Huppert y Beardsall 1993; Troyer y Murphy 2007).

Por último, aunque la mayoría de las investigaciones han examinado las actividades instrumentales de la vida diaria a nivel global, algunos estudios han intentado aislar los procesos cognitivos relacionados con actividades instrumentales de la vida diaria específicas. Por ejemplo, se ha demostrado que la memoria de trabajo es un proceso importante relacionado con la gestión de las finanzas (Earnst et al. 2001; Hoskin, Jackson y Crowe 2005). La memoria, la atención y la formación de conceptos se han asociado (véase qué es, su concepto jurídico; y también su definición como “associate” en derecho anglo-sajón, en inglés) con el cumplimiento y la gestión de la medicación (Hinkin et al. 2002; Jeste et al. 2003; Putzke et al. 2000). La conducción es un ejemplo particular que ha suscitado mucho interés, una actividad singularmente compleja que requiere muchas capacidades cognitivas simultáneamente, incluyendo la atención, la visuopercepción, la memoria, las funciones motoras, el funcionamiento ejecutivo y la conciencia metacognitiva, además de factores de personalidad y motivación (Rizzo y Kellison 2009).

Evaluación de las funciones cognitivas relevantes

Sabiendo qué dominios cognitivos contribuyen a la competencia diaria, el reto es encontrar medidas fiables y válidas con una capacidad de predicción adecuada. Sintetizar la amplitud de la investigación en esta área va más allá del alcance de este capítulo. Para los fines actuales, resumimos los principales hallazgos y limitaciones de los diferentes tipos de evaluación de las funciones cognitivas y su capacidad de predicción con respecto al funcionamiento cotidiano. Aunque hemos señalado que se ha demostrado que las actividades instrumentales de la vida diaria están relacionadas con el ME, el PM y la EF, la preponderancia de la investigación ha tendido a centrarse en las pruebas del funcionamiento ejecutivo con una validez predictiva significativa.

Pruebas neuropsicométricas estandarizadas

La mayoría de las pruebas clínico-neuropsicológicas tradicionales fueron diseñadas con un enfoque en la identificación y localización de lesiones, y como tal pueden tener una relación tenue en el mejor de los casos con las habilidades funcionales cotidianas. Tomando el caso del funcionamiento ejecutivo en particular, las pruebas neuropsicológicas han sido notoriamente limitadas a la hora de captar los déficits de un individuo en el mundo real, y abundan las pruebas anecdóticas de individuos con un deterioro significativo del funcionamiento ejecutivo evidente en la vida diaria que, sin embargo, rinden dentro de los límites normales en las medidas neuropsicométricas formales. Una de las razones puede ser que la situación de las pruebas suele estar muy estructurada e implica demandas mínimas o nulas, lo que es muy diferente al mundo real en el que la resolución de problemas novedosos se produce en contextos complejos e impredecibles (Norman (p. 317) y Shallice 1986). Por ello, las pruebas neuropsicométricas clínicas tradicionales han demostrado un nivel moderado de validez predictiva respecto al estado funcional.

También se ha descubierto que otras medidas ejecutivas predicen el estado global de las actividades instrumentales de la vida diaria. Jefferson et al. (2006) administraron una lesión completa del funcionamiento ejecutivo a adultos mayores no dementes con (p. 318) enfermedad cardiovascular estable que estaban en riesgo de deterioro cognitivo. Sus análisis indicaron que el control inhibitorio, medido por la prueba de interferencia del D-KEFS Color Word Test, tenía el mayor valor predictivo con respecto a las actividades instrumentales de la vida diaria calificadas por el informante en comparación con las medidas de memoria de trabajo, generatividad, planificación y secuenciación. Lewis y Miller (2007) reclutaron a adultos mayores con un desempeño promedio de EF, así como con déficits leves, moderados y severos de EF, según la clasificación de la Entrevista de Funciones Ejecutivas (EXIT), y los evaluaron con una lesión de medidas del funcionamiento ejecutivo y una medida de actividades instrumentales de la vida diaria basada en el desempeño. Mientras que cada uno de los dominios del funcionamiento ejecutivo sondeados (es decir, la memoria de trabajo, la planificación, la flexibilidad cognitiva y la fluidez cognitiva) se correlacionaron con el rendimiento de las actividades instrumentales de la vida diaria, la capacidad de planificación (medida por la Torre de Londres y los Laberintos Porteus) fue el único predictor significativo.

En resumen, existen pruebas de que las pruebas neuropsicométricas estándar pueden predecir con un grado moderado de significación el estado global de actividades instrumentales de la vida diaria de un individuo. Sin embargo, nuestro análisis de algunos de los hallazgos más pertinentes contradice el hecho de que las actividades instrumentales de la vida diaria específicas pueden diferir en gran medida en sus demandas de tareas y en las capacidades cognitivas requeridas. Mientras que varias pruebas a menudo predicen las escalas de calificación global de auto-informe e informante o incluso medidas basadas en el rendimiento, es razonable que las diferentes pruebas pueden predecir funciones muy específicas, y los individuos pueden ser capaces de realizar algunas actividades instrumentales de la vida diaria, pero no otras (Hall et al. 2011; Loewenstein y Acevedo 2009). Esto es muy parecido a la literatura que examina los predictores neuropsicológicos de la competencia, que indica que la evaluación debe ocurrir a nivel de dominios específicos (por ejemplo, la salud, las finanzas) y no es significativa a nivel global (Willis 1996). Además, diferentes individuos pueden tener un mal rendimiento en la misma tarea (por ejemplo, la gestión de las finanzas) debido a fallos en una variedad de procesos diferentes (por ejemplo, la organización, la planificación, la memoria prospectiva), lo que pone de relieve que el proceso es tan importante como la realización de la tarea. Por lo tanto, es necesario seguir investigando para examinar qué pruebas (y, por lo tanto, qué dominios) predicen mejor las funciones específicas de las actividades instrumentales de la vida diaria, dependiendo del motivo por el que el proceso se rompe para el individuo en particular.

Pruebas ecológicamente válidas

Para abordar la modesta relación entre las pruebas neuropsicológicas tradicionales y el funcionamiento diario, ha habido un movimiento creciente hacia el desarrollo y el uso de lo que se conoce como pruebas “ecológicamente válidas” (Burgess et al. 2006; Spooner y Pachana 2006). Más concretamente, las pruebas ecológicamente válidas representan las condiciones en las que se puede generalizar a partir de los resultados de los procedimientos experimentales controlados a los acontecimientos que se producen de forma natural en situaciones del mundo real (Brunswik 1956). Un aspecto importante de estas pruebas es la verosimilitud, es decir, el grado en que los métodos de recogida de datos y los procesos de los componentes requeridos de una tarea imitan cómo se desarrolla el comportamiento en el mundo real (Rabin, Burton y Barr 2007b). Véase la Tabla 15.3 para ver ejemplos destacados de este tipo de pruebas. Desafortunadamente, los neuropsicólogos clínicos varían ampliamente en el uso de estas pruebas, y se utilizan más comúnmente en entornos de rehabilitación donde hay un claro enfoque en la remediación y la restauración de la función diaria independiente (Rabin et al. 2007b). Los terapeutas ocupacionales son más propensos a utilizar pruebas que tienen una aparente relevancia ecológica para su clientela, pero estas pruebas pueden no ser construidas teniendo en cuenta los procesos cognitivos subyacentes de la misma manera que las pruebas neuropsicométricas.

Cuestionarios de autoinforme y entrevistas semiestructuradas

Hay varios cuestionarios y entrevistas administradas por el médico que se han utilizado para predecir la función diaria, muchos de los cuales entran en el ámbito de la EF. Por ejemplo, el Inventario de Conducta de Sistemas Frontales (FrSBe; Grace y Molloy 2001) es una escala de cuarenta y seis ítems que examina tres componentes de la EF: funciones cognitivas-ejecutivas, apatía y desinhibición. Tiene versiones paralelas para el encuestado y para el informante, y pide puntuaciones en las tres subescalas antes de la lesión o enfermedad, y en el momento actual. La escala inicial fue normalizada y desarrollada con individuos sanos, con datos adicionales proporcionados en varias muestras neurológicas, incluyendo varios tipos de demencia. Boyle et al. (2003) examinaron un grupo de individuos con DAT diagnosticada, y encontraron que las subescalas cognitivo-ejecutivas y de apatía predecían una cantidad significativa de varianza (17% y 24%, respectivamente) en la escala de actividades de la vida diaria de Lawton-Brody (Lawton y Brody 1969). En un estudio similar, Stout et al. (2003) administraron el FrSBe a una muestra de individuos con DAT leve, moderado y severo, encontrando que la apatía estaba significativamente relacionada con las funciones actividades de la vida diaria básicas, mientras que la disfunción cognitivo-ejecutiva estaba relacionada con el funcionamiento actividades instrumentales de la vida diaria. Zahodne y Tremont (2012) encontraron que, entre los individuos con aMCI, la apatía FrSBe, pero no la depresión, se asoció con un mayor deterioro funcional en la escala de actividades instrumentales de la vida diaria de Lawton-Brody.

El Test de Juicio Práctico (TOP-J; Rabin et al. 2007a), una entrevista semiestructurada de nueve o quince ítems que pide respuestas abiertas sobre problemas cotidianos en los aspectos de seguridad, médicos, sociales/éticos y financieros de la EF, se ha desarrollado recientemente para su uso específico con adultos mayores. El juicio es un proceso muy complejo que implica no sólo la EF, sino también la memoria y el lenguaje, y es, por tanto, un ámbito sensible al declive. En su documento de desarrollo de la medida, Rabin et al. (2007a) compararon el TOP-J con las dos únicas medidas de juicio existentes anteriormente -la subprueba de juicio del Examen de Estado Cognitivo Neuroconductual (Grupo Neuroconductual del Norte de California, 1988) y la subescala de juicio de la Batería de Evaluación Neuropsicológica (Stern y White, 2003)- y encontraron que su medida tenía la mayor fiabilidad y consistencia interna de las tres medidas. También demostraron que el TOP-J tiene validez convergente con otras pruebas del funcionamiento ejecutivo y validez discriminante con pruebas de otras funciones cognitivas como la atención y la construcción visual. Es importante destacar que los individuos sin deterioro cognitivo, con DCL y con EA leve mostraron un rendimiento cada vez peor en el TOP-J. Aunque la medida es prometedora, hay que tener en cuenta varios factores en su uso. En primer lugar, cuando se utiliza una prueba de este tipo clínicamente, hay que establecer si cualquier déficit aparente representa un verdadero declive de la función en lugar de una debilidad de larga duración debida a limitaciones cognitivas premórbidas o a una simple falta de oportunidades para practicar dichas habilidades. Además, los propios autores señalan que las respuestas a los escenarios hipotéticos pueden predecir o no el comportamiento real en el mundo, cuya medida objetiva no se utilizó en el estudio de desarrollo. En particular, si el individuo tiene algún tipo de déficit de conciencia, es posible tener conocimientos intelectuales para la resolución de problemas adecuados y, sin embargo, carecer de la capacidad de poner en práctica dichos conocimientos (Crosson et al. 1989), lo que pone de relieve la necesidad de corroborar los informes de los informantes y/o las medidas objetivas del comportamiento en el mundo real.

En resumen, la evidencia sugiere que varios tipos de pruebas neuropsicométricas tienen un nivel moderado de validez predictiva con respecto al estado funcional, variando en función de la población de pacientes y el diagnóstico. Se están realizando esfuerzos para desarrollar pruebas más válidas desde el punto de vista ecológico, aunque todavía se está investigando su capacidad particular para predecir (p. 320) la función cotidiana. Los cuestionarios de autoinforme y las entrevistas semiestructuradas, en particular las relacionadas con la EF, a menudo pueden resultar bastante informativos para predecir la función cotidiana en los adultos mayores.

Intervenciones que abordan el comportamiento cotidiano

Durante las últimas tres décadas, el campo de la rehabilitación cognitiva para las lesiones cerebrales adquiridas ha demostrado que es posible intervenir en la vida de las personas con deterioro neurocognitivo y producir un cambio significativo no sólo en la cognición, sino también en la función cotidiana (por ejemplo, Cicerone et al. 2011). Dado el impacto psicosocial y económico de la pérdida de la función actividades instrumentales de la vida diaria (y por lo tanto de la independencia) en los adultos mayores, es imperativo investigar tipos similares de métodos de intervención cognitiva en este grupo de edad. Estos esfuerzos se ven respaldados por un creciente cuerpo de investigación en neurociencia básica que indica que la neuroplasticidad estructural y funcional dependiente de la experiencia es posible a lo largo de la vida. Estos avances han sido posibles a través de dos vías principales: el trabajo traslacional utilizando modelos animales y la llegada de técnicas avanzadas de neuroimagen como la resonancia magnética funcional (fMRI). En consecuencia, el campo de la intervención cognitiva con los adultos mayores está despertando un gran interés, aunque el trabajo varía mucho en función de la población de pacientes, la orientación teórica y las conductas objetivo. Resumir la totalidad de este campo va más allá del alcance de este capítulo; aquí nos centraremos en las diferencias en el enfoque y el momento de la intervención en adultos mayores. Es importante señalar desde el principio que una de las principales limitaciones de gran parte de la literatura realizada sobre la intervención cognitiva en los adultos mayores ha sido un enfoque en la mejora de los procesos cognitivos básicos, con comparativamente menos atención a los resultados funcionales del mundo real. También observamos que a veces hay confusión en la literatura en cuanto a la terminología utilizada para la intervención con personas mayores. Específicamente, algunos autores se refieren al entrenamiento cognitivo como intervenciones estandarizadas, basadas en el grupo, para procesos cognitivos específicos que se difunden a los adultos mayores sanos, mientras que la rehabilitación cognitiva es altamente individualizada, entregada a una persona a la vez, y dirigida a individuos que ya muestran un deterioro cognitivo significativo (por ejemplo, demencia) (Clare et al. 2005). Sin embargo, esta distinción no siempre se mantiene. Para evitar más confusión, utilizamos el término intervención cognitiva para referirnos a cualquier tipo de intervención utilizada en adultos mayores para mejorar o remediar algún aspecto de la función cognitiva.

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

Intervenciones específicas de la tarea frente a intervenciones específicas del proceso

Existe una importante distinción teórica en el enfoque de la intervención en actividades instrumentales de la vida diaria para personas mayores: centrarse directamente en la conducta objetivo (por ejemplo, la preparación de la comida), o centrarse en los procesos cognitivos que se cree que subyacen y apoyan la ejecución de la conducta objetivo. En el primer enfoque, en el que una tarea se repite y se rutiniza, el entrenamiento específico de la tarea puede ser muy beneficioso. Controlando las demandas de velocidad de procesamiento (p. 321), la evidencia sugiere que la memoria procedimental puede ser relativamente robusta contra el declive relacionado con la edad (Kester et al. 2002). Al basarse en sistemas de memoria no declarativos, puede utilizarse para facilitar la adquisición y el fortalecimiento de habilidades o hábitos, al tiempo que se evita cualquier deterioro preexistente en la ME o en las funciones ejecutivas (FE). Más concretamente, el uso de este enfoque implicaría la especificación y secuenciación de los pasos relevantes en los que el paciente se entrenaría utilizando la práctica conductual y el aprendizaje sin errores para garantizar la codificación sólo de los pasos precisos y no de los comportamientos fuera de la tarea (Wilson et al. 1994). El refuerzo de las mejoras y los éxitos es también un importante factor de motivación para la implementación exitosa de las rutinas de tareas específicas. Orellano, Colon y Arbesman (2012) llevaron a cabo una revisión sistemática de la literatura de terapia ocupacional para la práctica basada en la evidencia en actividades instrumentales de la vida diaria para los adultos mayores, concluyendo que había una fuerte evidencia a favor de las intervenciones de múltiples componentes para mejorar y mantener las actividades instrumentales de la vida diaria en los adultos mayores que viven en la comunidad. Esto sugiere que existen métodos de entrenamiento eficaces mediante los cuales los adultos mayores pueden adquirir rutinas específicas de relevancia funcional, como recordar tomar la medicación, preparar las comidas y llevar un control de las finanzas. La contrapartida es que los efectos del entrenamiento son específicos para la tarea en cuestión y tienden a no generalizarse a otras tareas (Lustig et al. 2009). Además, el entrenamiento de la memoria procedimental no dotaría necesariamente al individuo de las habilidades necesarias para gestionar una situación en la que se produzca una desviación de la rutina habitual, como por ejemplo, un descubierto inesperado en la cuenta bancaria.

El segundo enfoque de la intervención es centrarse en los procesos cognitivos que se cree que subyacen a la ejecución satisfactoria de las actividades instrumentales de la vida diaria, lo que incluiría el funcionamiento ejecutivo y la memoria prospectiva y retrospectiva. El funcionamiento ejecutivo es un objetivo especialmente importante para la intervención, ya que hay un declive normativo en los procesos de control cognitivo incluso en los adultos mayores sin signos de envejecimiento patológico (Braver y Barch 2002). Por lo tanto, es probable que la mayoría de los adultos mayores puedan beneficiarse de la remediación de ciertos aspectos del funcionamiento ejecutivo. Se han hecho importantes avances en el campo de la rehabilitación del funcionamiento ejecutivo, y en los últimos años se ha visto un cruce de tales enfoques desde la rehabilitación de lesiones cerebrales a la intervención con adultos mayores. Un buen ejemplo de esto es el entrenamiento de gestión de objetivos (GMT; Levine et al. 2000; Levine et al. 2011), una de las intervenciones más conocidas y con apoyo empírico para la rehabilitación de la EF. Se trata de un proceso de cinco etapas (véase el cuadro 15.4), en el que las etapas se repiten de forma iterativa siempre que haya un desajuste entre la acción actual y el objetivo que se quiere alcanzar (Levine et al. 2000). Aunque el paciente aprende una serie de pasos predefinidos como los descritos, éstos no son específicos de la tarea y pueden aplicarse a cualquier situación novedosa de resolución de problemas, lo que aumenta enormemente la probabilidad de transferencia del entrenamiento a diferentes contextos y espacios de problemas.

Un objetivo obvio para la intervención cognitiva con personas mayores ha sido la memoria, aunque, como indica la literatura, existen pruebas contradictorias sobre su relación con el funcionamiento diario. Belleville (2008) revisó la literatura actual sobre las intervenciones basadas en la memoria en el DCL. Analizó siete estudios publicados que examinaban los efectos del entrenamiento cognitivo (principalmente de la memoria), muchos de los cuales demostraban mejoras significativas en las medidas subjetivas y/u objetivas de la memoria con tamaños del efecto de moderados a grandes. Sin embargo, los estudios analizados tenían varias limitaciones: a menudo no había un grupo de control comparable, el tamaño de las muestras era pequeño, lo que limitaba la potencia, el seguimiento longitudinal era mínimo y, lo que es más importante, no había pruebas subjetivas u objetivas de la mejora del estado funcional como resultado del entrenamiento de la memoria.

Finalmente, Ball, Edwards y Ross (2007) proporcionan pruebas de la transferencia del entrenamiento tras una intervención de velocidad de procesamiento en adultos mayores. Específicamente, revisaron la evidencia de seis estudios que utilizaron la misma intervención de velocidad de procesamiento y su impacto en las habilidades cognitivas básicas y cotidianas. La intervención consistía en la práctica guiada por un entrenador en ejercicios de entrenamiento computarizados que incluían la detección, identificación, discriminación y localización de objetivos, con el objetivo de aumentar la velocidad de procesamiento mental en contraposición al tiempo de reacción psicomotor. El entrenamiento proporcionó ganancias después de la prueba del Campo de Visión Útil (UFOV), una medida computarizada de la atención selectiva y dividida que se ha observado previamente que tiene validez predictiva para la capacidad de conducir (Clay et al. 2005), así como otras habilidades cotidianas medidas por la prueba de Actividades Instrumentales Cronometradas de la Vida Diaria. Lo más impresionante es que las ganancias se mantuvieron durante al menos dos años después de la intervención, con un desempeño más eficiente de las actividades instrumentales de la vida diaria y comportamientos de conducción más seguros.

Momento de la intervención

Teniendo en cuenta el trabajo sobre la reserva cognitiva, se podría suponer que el mejor momento para intervenir es cuando el individuo puede aprovechar y fortalecer las habilidades existentes y trabajar en la prevención del declive en lugar de la restitución o compensación del deterioro ya manifestado. Dado que el deterioro de las actividades instrumentales de la vida diaria se considera un importante marcador diagnóstico en la transición del envejecimiento normal al patológico (Gold 2012), la prevención de dicho deterioro podría tener consecuencias dramáticas. Varias décadas de investigación han examinado el uso de la intervención cognitiva con adultos mayores sanos. Lustig et al. (2009) analizaron la literatura de intervención cognitiva con adultos mayores, clasificando las intervenciones en entrenamiento de estrategias, entrenamiento de procesos cognitivos, programas multimodales (es decir, cognitivos más psicosociales) y programas cardiovasculares. Llegaron a la conclusión de que los programas multimodales y los que presentaban una mayor variedad de exposiciones al entrenamiento eran los que producían una mayor transferencia de los efectos del entrenamiento. Uno de estos ejemplos, el estudio Advanced Cognitive Training for Independent and Vital Elderly (ACTIVE), fue un gran estudio multisitio realizado en seis grandes centros de envejecimiento de Estados Unidos, en el que participaron cerca de 3.000 adultos mayores estadounidenses sanos. En este ECA, los ancianos fueron asignados al azar a una de las tres intervenciones cognitivas (entrenamiento de la memoria, la velocidad de procesamiento o el razonamiento) o a un grupo de control sin contacto. Los grupos de intervención recibieron diez sesiones de tratamiento, de aproximadamente sesenta a setenta y cinco minutos por sesión, y una proporción recibió cuatro sesiones de refuerzo aproximadamente un año después de la intervención activa. Una proporción de cada grupo mostró una mejora estadísticamente significativa, específica del dominio, inmediatamente después de la intervención, con ganancias adicionales en los grupos de velocidad de procesamiento y razonamiento después de las sesiones de refuerzo. Mientras que las ganancias cognitivas se mantuvieron a los dos años después del entrenamiento (Ball et al. 2002) y se mantuvieron a los cinco años de seguimiento (Willis et al. 2006), no se comprobó ningún impacto en la función diaria a los dos años, y todos los participantes mostraron un declive funcional significativo a los cinco años, aunque menos pronunciado en el grupo que recibió entrenamiento en razonamiento y resolución de problemas.

En una intervención más focal, Troyer (2001) informó sobre una intervención de memoria de cinco sesiones y diez horas de duración desarrollada para personas mayores cognitivamente intactas. La intervención se diseñó para proporcionar psicoeducación sobre el envejecimiento normal y las funciones de la memoria, aumentar el uso de estrategias compensatorias y mejorar la autoeficacia de la memoria. Las comparaciones antes y después de la prueba indicaron una mejora en los conocimientos sobre el envejecimiento, así como un aumento (p. 324) del repertorio de estrategias compensatorias disponibles, la satisfacción autodeclarada con la memoria y la capacidad de memoria cotidiana. En las pruebas objetivas, hubo una mejora en una medida de memoria prospectiva (PM), pero no en el aprendizaje de listas. Como se ha señalado anteriormente, en la medida en que la MP está implicada en el funcionamiento cotidiano, esta intervención puede ser prometedora para ayudar a los ancianos a instituir estrategias que puedan preservar los niveles actuales de funcionamiento y retrasar el deterioro.

Una limitación de las intervenciones con individuos sanos es que, por definición, carecen de un deterioro funcional significativo. Por lo tanto, existe un efecto techo que limita la detección de la mejora, a menos que se realice un seguimiento longitudinal de los individuos y se comparen las tasas relativas de deterioro de las actividades instrumentales de la vida diaria entre los que recibieron y los que no recibieron la intervención. Por el contrario, los individuos con DCL pueden presentar un grupo único al que dirigirse para la intervención, ya que pueden estar mostrando algún deterioro funcional leve, pero claramente no al grado de lo observado en los individuos con demencia diagnosticada (Albert et al. 2011). Por lo tanto, dicha intervención puede retrasar la progresión del deterioro funcional y la demencia asociada. Una vez más, esto pone de relieve la necesidad de estudios longitudinales que demuestren que la intervención reduce la tasa y/o la gravedad del deterioro en los individuos con DCL, medido por el autoinforme/informante y las medidas objetivas de actividades instrumentales de la vida diaria, lo que lamentablemente suele faltar (Belleville 2008).

Sitzer, Twamely y Jeste (2006) realizaron un meta-análisis de la literatura sobre el entrenamiento cognitivo con individuos ya diagnosticados con la enfermedad de Alzheimer. Incluyeron diecisiete estudios de alta calidad en su análisis, catorce de los cuales utilizaron un diseño de ECA. El mayor tamaño del efecto global para cualquier dominio se observó para las actividades de la vida diaria basadas en el rendimiento (d de Cohen = 0,69), basado en dos estudios que utilizaron estrategias de memoria procedimental compensatoria para el rendimiento de actividades de la vida diaria específicas. Sin embargo, estos estudios no examinaron el desempeño de las actividades de la vida diaria no entrenadas; por lo tanto, no hubo evidencia disponible con respecto a la transferencia del entrenamiento. Aunque hubo un tamaño del efecto moderado para el entrenamiento cognitivo en dominios cognitivos específicos (d = 0,50), ningún estudio que se centrara específicamente en la cognición proporcionó pruebas de mejora en las actividades de la vida diaria basadas en el rendimiento, lo que de nuevo plantea la cuestión de la transferencia del entrenamiento de los procesos cognitivos básicos.

Implicaciones para la práctica

En este capítulo hemos iluminado la compleja relación entre el deterioro cognitivo y el funcionamiento cotidiano en los adultos mayores. El deterioro funcional puede suponer una carga económica y social para el individuo, así como afectar a la red de apoyo inmediata del adulto mayor, y tiene implicaciones diagnósticas y pronósticas en relación con la demencia inminente. Varios puntos importantes merecen ser enfatizados por el clínico en ejercicio:

Consideraciones sobre la evaluación

Puede ser difícil obtener una imagen real del estado funcional basándose únicamente en el autoinforme, dado que el rendimiento suele estar influenciado por factores contextuales e intrapersonales (por ejemplo, el estado emocional). Cuando el individuo o un informante están preocupados por un deterioro funcional específico, lo mejor es que el clínico lleve a cabo una evaluación dirigida (p. 325) a ese ámbito específico de interés (por ejemplo, las finanzas), en lugar de examinar el estado funcional global. En una evaluación de este tipo, la convergencia de pruebas a través de múltiples métodos de evaluación -es decir, pruebas neuropsicométricas estándar, medidas relevantes ecológicamente válidas, medidas basadas en el rendimiento y el informe de los informantes- es probable que ofrezca una imagen más precisa del estado funcional que el uso de cualquiera de los métodos de forma aislada.

Consideraciones sobre la intervención

La investigación apoya la idea de que los adultos mayores con distintos niveles de compromiso cognitivo pueden participar en una intervención cognitiva y beneficiarse de ella. Dicho esto, el nivel de deterioro funcional observado proporcionará una orientación específica al clínico en cuanto al tipo de intervención que más probablemente sea beneficiosa. Más concretamente, cuando ya existe un deterioro marcado, es probable que las rutinas específicas de la tarea adquiridas a través de la memoria procedimental sean las más beneficiosas. Sin embargo, si aún no se ha manifestado un deterioro significativo, se puede adoptar un enfoque preventivo mediante un entrenamiento de rehabilitación multimodal en el funcionamiento ejecutivo que se transferiría a una variedad de actividades de la vida diaria complejas. Como se ha señalado, mientras que la función intelectual general se correlaciona significativamente con el estado global de las actividades instrumentales de la vida diaria, también proporciona un indicador de la reserva cognitiva, lo que habla de la probabilidad de que un individuo sea capaz de beneficiarse de una intervención más compleja. Por último, cabe mencionar que un factor que limita el éxito de cualquier intervención es el nivel de motivación del individuo. Cualquier estrategia de intervención requerirá que el individuo se involucre activamente en la práctica sostenida en casa para adquirir nuevas habilidades. La depresión tardía puede estar asociada con la anhedonia y la amotivación, y puede afectar significativamente a la capacidad del individuo para participar en la intervención cognitiva. Por lo tanto, será importante evaluar si hay trastornos del estado de ánimo y si éstos justifican un tratamiento simultáneo. Si no está contraindicado desde el punto de vista médico, podría considerarse la posibilidad de probar un antidepresivo atípico o “activador” (por ejemplo, Buproprion). El principal mecanismo de acción de estos agentes farmacológicos es la inhibición de la recaptación de la dopamina, especialmente relevante en este contexto dado que la activación dopaminérgica está asociada al aprendizaje de recompensa y refuerzo (Düzel et al. 2010; Wise 2004). Es probable que la consulta con un psiquiatra geriátrico o un neurólogo conductual sea instructiva en este sentido. Como complemento, el individuo puede beneficiarse de un ensayo de terapia cognitivo-conductual (TCC) para examinar los pensamientos automáticos y las creencias básicas que podrían interferir en la adquisición de nuevas habilidades. Específicamente, será importante prestar atención a las creencias del individuo con respecto a los beneficios anticipados (de nuevo relacionados con la motivación), así como su sentido de autoeficacia o sus creencias sobre su propia capacidad para aprender y hacer el cambio; este último, en particular, ha demostrado ser un predictor significativo de quién se beneficia de la rehabilitación cognitiva (Cicerone y Azulay 2007). El adulto mayor puede ser derivado a un curso separado de TCC concurrente con la intervención cognitiva, o las estrategias de TCC pueden ser incorporadas directamente a la intervención misma.

Recursos

Véase También

Geropsicología Clínica, Psicología, Psicología clínica, Psicología de la salud, Psicología cognitiva

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