Fallecimiento o Muerte en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

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Muerte con Cuidados Paliativos o en la UCI, Medicina Paliativa y los Hospicios

El tiempo ha acentuando el contraste entre la muerte con cuidados paliativos y la muerte en un centro de cuidados intensivos. La actitud actual sobre el lugar preferible de la muerte se refleja en una reciente encuesta de Time/CNN que mostraba que el 70% de los encuestados quería morir en casa.Entre las Líneas En realidad, el 75% de los estadounidenses muere en instituciones médicas, y más de un tercio pasa un mínimo de 10 días en una unidad de cuidados intensivos antes de morir.

A principios del siglo XX, morir en un hospital se limitaba a las personas sin recursos económicos o sociales. Los enfermos con recursos suficientes se recuperaban o morían en casa, entre familiares y amigos.Entre las Líneas En 1994, el 78% de los estadounidenses moría en hospitales, centros médicos o residencias de ancianos; sólo el 17% moría en casa. Aunque las estadísticas sobre las causas de las muertes en los hospitales son fácilmente accesibles, no lo es la información sobre el lugar exacto donde se producen las muertes. Sin embargo, las estadísticas recogidas en 1997 en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Virginia muestran que el 18% de las muertes en ese centro médico se produjeron en las unidades de planta, el 27% en la unidad de cuidados paliativos y el 55% en las unidades de cuidados intensivos o en la sala de urgencias.

El cambio en el lugar de la muerte para la mayoría de los estadounidenses, del hogar a la institución, se atribuye generalmente a dos factores: la expansión de la tecnología médica y los cambios demográficos. El avance de la tecnología médica ha provocado el uso de equipos y el empleo de técnicos especializados en el cuidado de los moribundos que están fuera del alcance de los médicos individuales. Al mismo tiempo, la movilidad geográfica de la población estadounidense ha minimizado la probabilidad de que los familiares o amigos de toda la vida estén disponibles para cuidar de una persona al final de la vida.Entre las Líneas En consecuencia, el morir y la muerte han quedado relegados a los profesionales y, por tanto, se han convertido en fenómenos relativamente desconocidos para la mayoría de los estadounidenses.

La muerte en un centro de cuidados intensivos ha llegado a asociarse con intentos dolorosos y a menudo inútiles de evitar la muerte, o al menos de retrasarla. Los cuidados paliativos, iniciados en Estados Unidos en 1974, se han convertido, para algunos, en una alternativa preferible.Entre las Líneas En contraste con el enfoque centrado en la curación, a menudo impersonal, del hospital general, los cuidados paliativos se centran en las medidas de protección cuando existe el consenso de que la muerte se producirá en un futuro próximo (por ejemplo, en un plazo de 6 meses) y la reversión del proceso de muerte es improbable.Entre las Líneas En los cuidados paliativos, la inclusión de la familia del paciente como parte integrante de la unidad de cuidados es un objetivo básico. Sin embargo, por diversas razones, que van desde la accesibilidad hasta la preferencia personal, menos del 20% de las personas que mueren en Estados Unidos reciben cuidados paliativos.

Una Conclusión

Por lo tanto, con la excepción del número relativamente pequeño de estadounidenses que mueren instantáneamente como resultado de un traumatismo o de un fallo del sistema (menos del 10%), la mayoría de los estadounidenses en un futuro próximo pueden esperar morir en un entorno institucional.

El énfasis cultural estadounidense en la “buena muerte”, tal y como se refleja en las películas y los programas de televisión, ha dado lugar a una considerable presión sobre los hospitales en general y las enfermeras en particular para que proporcionen cuidados similares a los de un hospicio (a menudo definidos como cuidados paliativos) cuando la muerte está cerca.

Aunque las palabras “hospital” y “hospicio” se remontan a la misma raíz medieval, la actitud hacia la muerte en los cuidados paliativos es bastante diferente a la que se encuentra en los centros de cuidados intensivos.Entre las Líneas En los cuidados paliativos, la muerte se anticipa, dado que se requiere una esperanza de vida de 6 meses o menos para que el paciente entre en el programa.

Una Conclusión

Por lo tanto, el objetivo de los cuidados paliativos no es evitar la muerte, ni siquiera retrasarla, sino facilitar la muerte de una persona de una forma que satisfaga sus necesidades específicas. Por el contrario, en un centro de cuidados intensivos la muerte es una aberración, un fracaso de la tecnología y/o de la profesión médica.

Así pues, los conceptos contrapuestos de “dejar que la naturaleza siga su curso” y de “intervención agresiva” caracterizan la diferencia fundamental entre los cuidados paliativos y otros tipos de atención sanitaria, en particular la atención sanitaria en centros de agudos. Dejar que la naturaleza siga su curso es una perspectiva orientada al proceso; la intervención agresiva es una perspectiva orientada al acontecimiento.

Una Conclusión

Por lo tanto, los dramas que se representan en ambos entornos son muy diferentes. Los cuidados paliativos exigen una actuación de “esperar y de “esperar y observar”. No hay ningún objetivo específico más que el control del dolor. El tiempo no es importante y se permite que el proceso de la muerte avance a su propio ritmo. Por el contrario, la unidad de cuidados críticos se centra en el acontecimiento inmediato para mantener, estabilizar y/o mejorar el estado del paciente lo antes posible. Aunque ambos dramas exigen destreza, el primero requiere la capacidad de mirar sin hacer; en cambio, el segundo requiere la capacidad de evaluar y responder rápidamente.

Los cuidados paliativos tienen lugar en diversos entornos, como los hogares de los pacientes, las unidades de cuidados paliativos independientes y los programas basados en cuidados paliativos dentro de los hospitales, ya sea en unidades discretas o en camas asignadas (Zimmerman 1981:10). Independientemente del entorno, la inclusión de la familia y los amigos del paciente es fundamental, por lo que se necesita un espacio físico suficiente, un bien que a menudo se pasa por alto tanto en la literatura de ciencias sociales como en la de enfermería sobre los cuidados paliativos. Esto incluye el espacio próximo al paciente, el lugar del drama en sí, así como lo que Goffman (1959) denomina espacio “entre bastidores”. Este último es un lugar en el que “el intérprete puede relajarse… dejar caer su frente… renunciar a decir sus líneas y salirse del personaje”. También proporciona al intérprete un espacio en el que practicar la actuación antes del evento real.

En el centro de los cuidados paliativos está la noción de que “las preferencias y el estilo de vida del enfermo terminal deben tenerse en cuenta en toda la toma de decisiones” (Kastenbaum 2001:131). Así, en los cuidados paliativos, el paciente es el protagonista. Esto no significa que se vayan a cumplir todos los deseos del paciente moribundo, pero sí que éste no va a soportar la sed o el dolor, ni va a jadear cuando existen medios para evitarlo. También significa que todos los implicados se toman en serio los documentos escritos en los que el paciente ha expresado sus deseos. Esto incluye, por supuesto, las directivas anticipadas. Las principales áreas de interés en los cuidados paliativos son el derecho del paciente a una sensación de seguridad y protección básicas, el acceso del paciente a las oportunidades de despedirse de las personas más importantes para él, y la oportunidad del paciente de experimentar el final de la vida de la forma más significativa para él. La familia y los amigos, tal como los define el paciente, tienen una importancia secundaria sólo con respecto al paciente. Estas personas tienen derecho a la información, así como a expresar sus pensamientos y sentimientos. Tienen derecho a la intimidad con el paciente tanto antes como después de la muerte. [rtbs name=”muerte”] [rtbs name=”pena-de-muerte”] [rtbs name=”pena-capital”] [rtbs name=”muerte”] Por último, los miembros del equipo de atención interdisciplinaria del paciente tienen derecho “a un tiempo adecuado para formar y mantener relaciones personales con el paciente”.

El médico

En los cuidados paliativos, toda la atención sanitaria se presta bajo la dirección de un médico cualificado. Sin embargo, la filosofía de los cuidados paliativos se basa en la noción de un plan de atención holística que reconoce al paciente como un ser intelectual, emocional y espiritual, además de físico.

Una Conclusión

Por lo tanto, el médico dirige un equipo de profesionales que incluye enfermeras, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales y del habla, profesionales de la atención pastoral y una variedad de consultores (por ejemplo, radiólogos, psiquiatras). Aunque el médico de cuidados paliativos dirige el equipo, se le considera un miembro del equipo que ayuda al paciente y a su familia en el viaje de la muerte aportando habilidades profesionales únicas, no como el individuo responsable de un resultado concreto.

Por el contrario, el médico de un centro de cuidados intensivos está encargado por la sociedad de producir “una cura para que el paciente pueda volver a sus actividades normales o, al menos, casi normales”, como señala Kalish (1985), quien sostiene que si los médicos “continúan tratando a una persona moribunda, están aplicando sus costosas habilidades y formación a una situación que podría ser manejada mejor por otros; si no continúan tratando a la persona moribunda, entonces sienten que no han cumplido con las expectativas del paciente [y de la sociedad]”. El paciente moribundo, por tanto, se convierte en una fuente de conflicto.

La enfermera

En los cuidados paliativos, el personal de enfermería lleva la carga principal de garantizar el confort del paciente (Markel y Sinon 1978).Entre las Líneas En un sentido real, éste es el papel tradicional de la enfermera, que originalmente incluía no sólo la preocupación por el paciente, sino también por su familia y amigos. El grado en que la inclusión de los familiares y amigos de los pacientes era un componente importante en los cuidados de enfermería en la primera mitad del siglo XX se refleja en el código ético sugerido presentado por la Asociación Americana de Enfermeras en 1926:

“Por lo tanto, la enfermera debe ampliar su consideración reflexiva del paciente para que incluya a toda su familia y a sus amigos, ya que sólo en un entorno armonioso y pacífico para el paciente puede la enfermera dar lo máximo de su habilidad, devoción y conocimiento, que incluirá la salvaguarda de la salud de los que están cerca del paciente y la protección de la propiedad.”

Sin embargo, los avances en la tecnología y la farmacoterapia, y la concomitante división del trabajo en especialidades cada vez más estrechas, han reducido al mínimo tanto el tiempo que los profesionales de la salud tienen que dedicar como sus oportunidades de interacción con los familiares y amigos de los pacientes. De hecho, las investigaciones han demostrado que hoy en día no es infrecuente que las enfermeras consideren su experiencia con la maquinaria como parte de los cuidados de enfermería e incluso como su máxima expresión (Barr y Bush 1998). El cuidado de la familia y los amigos se ha delegado en otras personas, como los servicios sociales o los agentes de pastoral. El código deontológico más reciente de la Asociación Americana de Enfermería (1985) incluye a la familia del paciente en el círculo de cuidados sólo cuando la muerte es inminente:

“Las medidas que toman las enfermeras para atender al cliente moribundo y a su familia hacen hincapié en el contacto humano. Permiten al cliente vivir con el mayor confort físico, emocional y espiritual posible, y maximizan los valores que el cliente ha atesorado en vida.”

Sin embargo, en el entorno de los cuidados críticos, este mandato se vuelve problemático. En realidad, la muerte en la unidad de cuidados intensivos (UCI) no es sencilla ni natural. [Las enfermeras] desearían que se produjera de forma “natural”, pero nuestras interferencias en el curso de la naturaleza hasta el momento de tomar la decisión de retirar el soporte vital han eliminado esa posibilidad.

Objetivos

El objetivo en la unidad de cuidados intensivos es claro: salvar la vida del paciente. Las reglas y estrategias de la reanimación cardiopulmonar (es decir, la vía aérea, la respiración y la circulación) y los algoritmos del Soporte Vital Cardíaco Avanzado, constantemente perfeccionados y actualizados, nos indican cómo jugar la partida con las mayores posibilidades de éxito. No hay reglas ni estrategias cuando se toma la decisión de retirar el soporte vital. Aquellos que desempeñaron un papel activo en la toma de esta decisión (es decir, los médicos y los especialistas en ética) han terminado su parte en el drama y se retiran del escenario. La enfermera, entonces, se convierte en la directora del nuevo juego. Continúa Chapple:

La decisión de retirar el soporte vital, tomada éticamente, no suele abordar las cuestiones de gestión práctica que rodean el proceso de morir. Sin una comprensión compartida de los resultados y las normas, puede producirse una atención caótica. El personal de los hospicios tiene

El personal de los hospicios tiene una comprensión compartida de los cuidados terminales que proporcionan, pero el contexto de la práctica de los hospicios y la trayectoria de muerte más larga de los pacientes de los hospicios hace que la traducción de esa comprensión a la práctica de la UCI sea problemática.

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

Los profesionales de los cuidados paliativos han aprendido que el ingreso de un paciente en un centro de cuidados paliativos a las pocas horas o incluso días de la muerte es problemático. El director de un programa de cuidados paliativos sugiere que un paciente necesita un mínimo de dos meses de cuidados paliativos para experimentar el máximo beneficio de dichos cuidados. Los cuidados paliativos pueden no ser deseables para algunos pacientes en unidades de cuidados intensivos, incluso cuando los cuidados paliativos están disponibles. Aunque un hospital disponga de una unidad de cuidados paliativos, un paciente puede preferir permanecer en la unidad de agudos, donde el paciente y su familia conocen al personal y están familiarizados con el entorno. Sea cual sea el motivo, la presión que se ejerce sobre el personal de enfermería en los entornos hospitalarios, especialmente en las unidades de cuidados intensivos, para que proporcionen cuidados paliativos al final de la vida de un paciente no es razonable. Sin embargo, es posible que las unidades de cuidados intensivos ofrezcan componentes de cuidados paliativos.

Debido al énfasis en el control de los síntomas en los cuidados paliativos, los profesionales de los cuidados paliativos están bien formados en el manejo del dolor y de los síntomas para una serie de enfermedades terminales.Entre las Líneas En parte debido a esta experiencia, los términos cuidados paliativos y cuidados para enfermos terminales se utilizan a menudo indistintamente. De hecho, en el año 2000, la National Hospice Organization había cambiado su nombre por el de National Hospice and Palliative Care Organization. Sin embargo, los cuidados de hospicio y los cuidados paliativos no son lo mismo. Los cuidados paliativos son un programa interdisciplinario formalizado de atención al final de la vida que se rige por las disposiciones de la prestación de cuidados paliativos de Medicare, promulgada en 1982. La medicina paliativa (o, como algunos la llaman, los cuidados paliativos) es la rama de la medicina que se especializa en el cuidado de los pacientes que no pueden ser curados y para los que el foco de atención es el confort y la maximización de la calidad de vida.

A pesar de los avances realizados tanto en los cuidados paliativos como en la medicina paliativa, en la actualidad, como señala Beresford (2001), no existe “ningún reembolso por parte de terceros (aparte de los cuidados paliativos) específico para la prestación de cuidados paliativos y no existe ninguna estructura reguladora ni organismo que establezca normas para los cuidados paliativos”. Se trata, pues, de una cuestión jurídica, y probablemente política, que queda fuera del conjunto de responsabilidades que razonablemente se puede esperar que cumpla una enfermera.

Los debates actuales entre los profesionales de los hospicios y los de los cuidados paliativos representan la aparición de un nuevo escenario para los cuidados al final de la vida.Entre las Líneas En un proyecto conjunto, la National Hospice and Palliative Care Organization y el Center to Advance Palliative Care están estudiando tres posibles modelos:

• hospicio como entidad independiente en relación contractual con uno o más hospitales,
• hospicio como programa dentro de un hospital o centro médico, y
• hospicio como consultor/apoyo para los cuidados paliativos en un hospital.

La literatura sugiere que cuando un paciente ingresa en los cuidados paliativos en el último momento, el paciente y su familia y el equipo sanitario deben tener expectativas realistas, y hay que redefinir los parámetros de su satisfacción. Este es un buen consejo para los pacientes, sus familiares y amigos, y también para los profesionales de la unidad de cuidados intensivos. A menudo no es posible producir una ópera al final de la vida a gran escala. Una producción de este tipo requiere tiempo, espacio y un gran elenco de actores. Sin embargo, puede ser factible producir una o más arias. Esto, en sí mismo, es un gran logro cuando todo está dicho y hecho.

Datos verificados por: James
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Recursos

Véase También

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