Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible o Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés)

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La “Patient Protection and Affordable Care Act” de Estados Unidos, a menudo denominada con el nombre más corto de “Affordable Care Act (ACA)” o con el apelativo “Obamacare,” es un estatuto federal de los Estados Unidos promulgado por el 111th Congreso de los Estados Unidos. El 23 de marzo de 2010, el Presidente Barack Obama firmó esta ley. Su promulgación puede constituir el acontecimiento más importante de la Presidencia de Obama y podría afectar fundamentalmente el futuro de la atención de la salud en los Estados Unidos.

La ACA ha tenido sus efectos más claros y mensurables hasta la fecha sobre la disponibilidad de seguro de salud para el pueblo estadounidense y sobre su acceso a la atención médica.

Detalles

Las estimaciones del número de personas no aseguradas que han ganado cobertura desde 2010, cuando los adultos jóvenes fueron elegibles para unirse a las políticas de sus padres, varían de 7 millones a 16,4 millones. 2-5 las variaciones en estas estimaciones reflejan, en parte, las diferencias en el tiempo y los métodos de las encuestas en las que se basan. Los grupos que históricamente han estado en el mayor riesgo de carecer de seguro — adultos jóvenes, hispanos, negros y aquellos con bajos ingresos — han logrado los mayores beneficios de cobertura. Estos cambios son significativos y sin precedentes en el sistema de atención de salud de Estados Unidos.

La ley ha mejorado la disponibilidad del seguro de salud por medio de una variedad de mecanismos.Entre las Líneas En primer lugar, a partir del 15 de febrero de 2015, cuando terminó el período de inscripción abierta más reciente, 11,7 millones estadounidenses habían seleccionado un plan de salud a través de los mercados de seguros de salud. Crucial para hacer que ese seguro sea asequible son subsidios federales para los cuales el 87% de los clientes del mercado han calificado. 6 la legalidad de estos subsidios en los Estados donde el gobierno federal opera mercados de seguros está ahora ante el Tribunal Supremo, que se espera que gobierne en el asunto pronto.

En segundo lugar, la ley proporciona a los Estados la opción de expandir sus programas de Medicaid — totalmente a expensas federales a través de 2016 — para incluir a todos los adultos con ingresos que están en o por debajo del 138% del nivel federal de pobreza. Un total de 28 Estados y el distrito de Columbia han aprovechado esta oportunidad, pero incluso en aquellos que no lo han hecho, los inscritos de Medicaid han crecido ya que algunas personas que buscan seguros a través de los mercados de seguros de aca han descubierto que son, de hecho, elegible para Medicaid bajo las reglas pre-aca. Un total de 10,8 millones estadounidenses adicionales se han matriculado en Medicaid desde la promulgación de la ACA.

En tercer lugar, casi 3 millones jóvenes estadounidenses previamente no asegurados han ganado cobertura bajo las políticas de sus padres porque la ACA requiere que todas las aseguradoras privadas y los empleadores que ofrecen cobertura dependiente cubran a los niños hasta que tengan 26 años de edad, independientemente de si son dependientes para fines Tributarios. 4 y cuarto, se estima que 8 millones a 12 millones estadounidenses que tienen seguro médico fuera de los mercados federales se están beneficiando de las regulaciones de la ACA que impiden a las aseguradoras discriminar contra personas con condiciones preexistentes o de terminar las políticas una vez que las personas se enferman.

En total, más de 30 millones estadounidenses ahora tienen seguro bajo estas nuevas fuentes de cobertura y protecciones al consumidor. Puesto que algunos de ellos tenían seguro previamente, el número de personas no aseguradas disminuyó por una cantidad más pequeña, el estimado 7 millones a 16,4 millones indicó arriba.

Varios problemas importantes han obstaculizado la aplicación de las disposiciones de cobertura de la ACA. Primero fue el debut en problemas de los mercados de seguros de gestión federal y una serie de programas estatales. Los mercados federales ahora parecen estar funcionando adecuadamente, y la mayoría de los Estados con problemas los han arreglado o han importado soluciones de otros Estados o del gobierno federal.Entre las Líneas En segundo lugar, un número de americanos asegurados estaban enojados y sorprendidos cuando las compañías cancelaron las políticas que no alcanzaron estándares mínimos debajo de la ACA. El número de políticas canceladas ha disminuido con el tiempo, y las cancelaciones se han vuelto menos problemáticas, ya que los mercados que funcionan mejor han ofrecido alternativas accesibles y asequibles. 9 tercero, algunos nuevos planes de mercado restringen el acceso a los proveedores para controlar los costos. Aunque las encuestas aún no muestran un descontento generalizado con estas restricciones, las redes de proveedores restringidas podrían causar una reacción al consumidor en el futuro.Entre las Líneas En cuarto lugar, algunas personas han comprado planes de mercado con deducibles y copagos sustanciales con el fin de minimizar las primas. Estas opciones podrían dejarlos con grandes pagos desembolsados y acceso limitado a los servicios.

Cambios en la política laboral

Entre varias iniciativas de la fuerza laboral en el marco de la ACA, quizás las áreas más notables de atención se centran en aumentar el atractivo de la atención primaria como una carrera y mejorar su disponibilidad a las poblaciones de Medicaid. Con fondos federales completos, una disposición de la ACA requirió que todos los programas estatales de Medicaid pagaran a los médicos de atención primaria a tasas de Medicare (un aumento considerable en muchos Estados) durante 2 años.

Amplio Contorno de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible

El núcleo de la ACA es un “taburete de tres patas” diseñado para fijar el mercado de seguros no patronal quebrado en los Estados Unidos y ampliar la cobertura de seguro de salud como resultado.

El primer tramo del taburete incluye reformas al mercado de seguros no grupales. Estas incluyen prohibir las exclusiones de las condiciones preexistentes y otras prácticas discriminatorias, garantizar el acceso a un seguro no grupal, e imponer límites a la capacidad de los aseguradores para cobrar los precios diferenciales por estado de salud — los precios de un producto determinado solo pueden variar según la edad (sujeto a un límite de 3:1) y el estado de fumar (sujeto a un límite de 1.5:1).

Otros Elementos

Además, se establecen normas mínimas para los seguros en los mercados de grupos pequeños y no grupales, incluida una lista de “benefi cios esenciales” que deben incluirse en un paquete de seguros y un “valor actuarial” mínimo (la proporción del gasto total en el beneficio esencial paquete de s que se cubre, en promedio para una población típica, por el seguro) de 60 por ciento.

Si bien estas reformas son vistas por la mayor parte del tiempo atrasado, la mayoría de los expertos argumentan que no pueden sobrevivir en un vacío.Entre las Líneas En particular, si a los individuos se les garantiza el acceso a los seguros a precios que son independientes del estado de salud, entonces muchos pueden “viajar gratis” permaneciendo sin seguro hasta que estén enfermos y luego comprando un seguro a precios medios. Bajo estas circunstancias, las aseguradoras tendrán que cobrar precios altos a todos para tener en cuenta el hecho de que el seguro de compra de la piscina es más enfermo que el promedio. El ciclo de selección adverso resultante provoca altos precios y un mercado de seguros fallido. De hecho, este punto no es solo una curiosidad teórica.Entre las Líneas En la década de 1990, cinco Estados intentaron reformar sus mercados de seguros no grupales de tal manera, y por 2006 fueron cinco de los Estados más caros de la nación en los que comprar seguros no grupales (Gruber, 2011A).

La segunda etapa del taburete es por lo tanto un requisito que los individuos compran el seguro, o un mandato individual. Más específicamente, la mayoría de los individuos en los Estados Unidos están obligados a tener cobertura o a pagar una sanción, que en última instancia (por 2016) asciende a la más grande de 2,5 por ciento de los ingresos o $695.

Sin embargo, el problema con un mandato individual es que puede ser imposible hacer cumplir — así como desaconsejable hacer cumplir — si el seguro no es asequible. Esto motiva el tercer tramo de las heces: subsidios del gobierno para hacer asequible el seguro para las familias de menores ingresos. Bajo la ACA, estos subsidios vienen en dos formas. La primera es una expansión del programa de Medicaid para todos los individuos con ingresos por debajo del 133 por ciento de la línea de pobreza (que es $10.830 para individuos y $22.050 para una familia de cuatro). El segundo es créditos tributarios para compensar el costo (o coste, como se emplea mayoritariamente en España) del seguro privado no grupal. Estos créditos tributarios están diseñados para limitar el porcentaje de ingresos que los individuos tienen que gastar para obtener un seguro, comenzando con un límite del 3 por ciento del ingreso al 133 por ciento del nivel de pobreza y aumentando a un límite del 9,5 por ciento del ingreso al 300 por ciento del nivel de pobreza (y permaneciendo en el 9,5 por ciento hasta el 400 por ciento del nivel de pobreza).

Otros Elementos

Además, si los individuos tienen ingresos por debajo del umbral para la presentación de impuestos sobre la renta, o si la opción de seguro de salud más barata disponible para ellos cuesta más del 8 por ciento de su ingreso, están exentos de la pena del mandato.

La ACA financia principalmente estos subsidios a través de seis fuentes (con la parte del financiamiento de cada fuente que se muestra entre paréntesis): (1) una reducción en los reembolsos a los programas privados de “Medicare Advantage” que proporcionan una alternativa al Gobierno de Medicare Programa para personas mayores (14 por ciento); (2) reducciones en el reembolso de Medicare, principalmente a través de una reducción del ajuste de inflación proporcionado a los hospitales cada año por sus reembolsos bajo Medicare (33 por ciento); (3) un aumento en el impuesto de nómina de Medicare en un 0,9 por ciento, y la extensión de ese impuesto a la renta de capital, para solteros con ingresos de más de $200.000 por año y familias con rentas de más de $250.000 por año (21 por ciento); (4) nuevos impuestos especiales sobre varios de los sectores que pueden beneficiarse de la amplia cobertura del gasto médico en los Estados Unidos, incluidos los aseguradores, las compañías farmacéuticas y los fabricantes de dispositivos médicos (11 por ciento); (5) el “impuesto Cadillac”, un impuesto al consumo no deducible de 40 por ciento sobre los productos de seguros que cuestan más de $10.200 para un individuo o $27.500 para una familia en 2018, con esos límites indexados cada año al índice de precios al consumidor (3 por ciento); y otras fuentes de ingresos, como los pagos de penaltis por parte de individuos y empleadores, y los impuestos sobre los salarios más altos que resultan de un gasto reducido del empleador en seguros (21 por ciento).

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características y el futuro de esta cuestión):

La ACA también incluye una serie de disposiciones para abordar el problema del rápido aumento de los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) de salud en los Estados Unidos. El primero es el impuesto de Cadillac, que debe reducir la incidencia de planes de seguro de salud muy generosos y por lo tanto la demanda excesiva de atención médica. El segundo es un nuevo “intercambio” de seguros de salud, mercados organizados por el estado donde los aseguradores de grupos pequeños y no-grupos deben competir en un mercado transparente que está diseñado para maximizar la competencia y las primas más bajas. El tercero es el Comité Consultivo de pagos independientes, que se encarga de rediseñar el reembolso de los proveedores bajo Medicare para reducir los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) y asegurar la calidad; las recomendaciones de esta junta están sujetas a un voto de arriba o de abajo por el Congreso. El cuarto es un nuevo Instituto de investigación — con una financiación (o financiamiento) considerable — para estudiar la efectividad comparativa de los tratamientos médicos, en un esfuerzo por entender qué tratamientos son más rentables. Finalmente, hay muchos programas piloto que examinan las organizaciones alternativas y las estructuras de reembolso para los proveedores médicos en un intento por encontrar maneras de deshacer los incentivos perniciosos de nuestro reembolso médico retrospectivo de “honorarios por servicio” syste m. hay docenas de otras provisiones en la ACA que no son revisadas aquí también, sobre temas que van desde incentivos para mejorar la calidad de la atención de salud, a un nuevo programa de seguro social para cuidado a largo plazo, a incentivos para aumentar la prestación de atención primaria, un así sucesivamente.

Atención médica en Estados Unidos

Los Estados Unidos gastan el 17 por ciento de su producto interno bruto (PIB) en atención de salud, de lejos la mayor proporción de cualquier nación en el mundo.

Otros Elementos

Además, la tasa de gasto en atención de salud está superando rápidamente la tasa de crecimiento de la economía de Estados Unidos, de modo que se han hecho proyecciones de que en el año 2080 el gasto en atención médica representaría el 40 por ciento de la economía de Estados Unidos.

Autor: Williams

Invalidación Judicial

Desde su promulgación en 2010, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés) ha brindado una cobertura significativa a millones de estadounidenses, ha reformado la infraestructura nacional de seguro de salud y prestación de servicios de salud, y ha asegurado servicios básicos de salud pública a través de fondos básicos.

La aplicación de la norma (generalmente por los organismos y autoridades públicas, incluido las fuerzas y cuerpos de seguridad y orden público) ACA también ha conllevado una multitud de desafíos políticos y legales que incluyen (1) docenas de intentos fallidos por parte del Congreso para derogar sus disposiciones, (2) múltiples exenciones reglamentarias federales y (3) ajustes judiciales considerables.

El 14 de diciembre de 2018, la tórrida historia de la ACA agregó su nuevo capítulo.Entre las Líneas En un tribunal de distrito federal en Fort Worth, Texas, el juez Reed O’Connor dictaminó que toda la ACA es inconstitucional. La decisión en Texas v. Estados Unidos, se anticipó durante meses después de los argumentos orales. Si se confirma en la apelación, podría significar el final de cada protección, programa, subsidio e incentivo enmarcado en la ACA que de otra manera no se renuncia o desmantela por las administraciones anteriores o actuales.

Este comentario explica las premisas fundamentales de la decisión del tribunal, cuestiona sus fundamentos legales y evalúa las opciones de leyes y políticas futuras para los tribunales, el Congreso y los estadounidenses que enfrentan la pérdida de las populares protecciones y beneficios de la ACA.

Desarrollos legales que conducen a la decisión de la Corte

El ímpetu principal para la decisión del tribunal surgió hace poco menos de un año. Luego de una serie de fracasos legislativos en la revocación de la ley ACA, que incluyeron el voto indeleble de aprobación del fallecido senador John McCain, R-AZ en julio de 2017, el Congreso dirigió su atención a la reforma fiscal. Promulgó cambios masivos a través de la Ley de Recortes de Impuestos y Empleos (TCJA) a través de su proceso de conciliación presupuestaria. TCJA fue posteriormente firmada por el presidente Trump el 22 de diciembre de 2017.

Los límites inherentes del proceso presupuestario pusieron en marcha la capacidad del Congreso para enmendar disposiciones sustantivas de la ACA.

Puntualización

Sin embargo, la TCJA incluía una disposición central que eliminaba el monto imponible cobrado a los estadounidenses que no habían adquirido un seguro de salud de conformidad con el mandato individual de la ACA.

La Corte Suprema de los EE. UU. determinó en NFIB v. Sebelius (2012) que el mandato individual era un ejercicio legal del poder del Congreso para imponer impuestos, pero no para regular el comercio interestatal. El Tribunal enfatizó que la sanción impuesta a través del mandato individual podría verse como un impuesto, en parte, porque generó algunos ingresos para el Tesoro federal.

El retiro de cargos monetarios por parte del Congreso a través de TCJA para el mandato individual de ACA llevó a Texas y otros diecinueve estados a cuestionar la aplicación continua de ACA por múltiples motivos, incluida la afirmación de que la reducción a cero de los cargos anuló el mandato individual. A falta de la recaudación de cualquier ingreso, según el argumento, se niega la autoridad fiscal que subyace al mandato individual. Debido a que el mandato individual era tan esencial para la ACA, todo el acto debe ser inconstitucional. Es una conclusión engañosa según la teoría constitucional existente, pero el tribunal la compró a pesar de todo.

Los análisis del fondo realizados por el Tribunal

La decisión del juez Reed O’Connor que invalida a la ACA completa se basa en una aplicación obtusa de los principios de separabilidad incorporados en la separación de poderes.

El concepto legal de separabilidad es sencillo.Entre las Líneas En la medida en que un tribunal determine que una disposición de un acto legislativo es débil, se presume que el resto del acto permanece intacto. Solo en circunstancias limitadas debe un tribunal determinar que una disposición legal es un trabajo inconstitucional para anular todo el acto. El respeto por las distintas funciones de los poderes legislativo y judicial para crear e interpretar la ley, respectivamente, sostiene aplicaciones limitadas de separabilidad.

En Texas, anular el mandato individual no debe significar que toda la ACA está torpedeada. El juez O’Connor obtiene este resultado a través de una evaluación exagerada de la intención del Congreso que subyace en la ACA. Sin ninguna resistencia del Departamento de Justicia federal (que se negó a defender el asunto), el tribunal considera que el mandato individual se convirtió en inconstitucional cuando el Congreso retiró sus beneficios monetarios. Este hallazgo solo es desafiable. El hecho de que el Congreso modifique posteriormente un ejercicio de su poder fiscal no hace que la práctica original sea inconstitucional. Como señala el tribunal, el Congreso no (de hecho no pudo) anular el mandato individual de ACA a través de TCJA, solo su cargo específico.

El juez O’Connor también opina que el mandato individual era tan indispensable para promover la intención original del Congreso de la ACA de controlar los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) de atención médica que no puede ser separado de sus disposiciones. ” En resumen “, declara el tribunal, “el Mandato Individual ‘está tan entretejido con las regulaciones de [ACA] que no se pueden separar. Ninguno de ellos puede soportar “.

El Congreso y la Corte Suprema reconocen el papel crítico del mandato individual para evitar la selección adversa, y lo analizan como la tercera etapa de un banquillo con respecto al acto más amplio.

Puntualización

Sin embargo, el texto de la ACA elaborado por el Congreso no sugiere explícitamente que la disposición del mandato individual no se puede separar de la ley. La pérdida del mandato tampoco frustraría completamente la implementación de ACA en el mercado de la atención médica. Incluso a medida que se acerca la fecha de vigencia (1 de enero de 2019) de la eliminación de la exacción del mandato por parte de TCJA, las actividades de ACA continuaron sin cesar, incluidas las ventas de millones de pólizas de seguro de salud individuales en los intercambios nacionales y estatales solo en 2018.

El juez O’Connor reconoce los límites constitucionales de la función de los tribunales al cuestionar y reemplazar la política del Congreso con la suya, pero lee las conclusiones de la ACA bajo la premisa de que el Congreso no llegó a un acuerdo y la Corte Suprema no puede apoyar. Cuando la Corte Suprema deshabilitó las facetas principales de la expansión de Medicaid en NFIB v. Sebelius (reduciendo los incentivos financieros de los estados para cumplir), no negó la expansión por completo, y mucho menos toda la ACA. La expansión, como el mandato individual, es un componente separable del acto mucho más grande.

Impactos actuales y potenciales

Los impactos legales inmediatos de la decisión del tribunal son mínimos. El juez O’Connor no emitió simultáneamente el cese de todas las disposiciones de la ACA en su decisión. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). Las próximas peticiones a la Corte de Apelaciones del Quinto Circuito en Nueva Orleans probablemente dejarán de aplicar directamente la opinión de la corte inferior. El presidente Obama, la Casa Blanca y otros ya han confirmado que las protecciones clave de ACA continuarán aplicándose en 2019. Si el caso llega hasta la Corte Suprema de los EE. UU., enfrentará nuevamente el enorme desafío de mantener la independencia judicial contra las crecientes presiones políticas.

Mientras tanto, los legisladores federales de ambos lados del pasillo se están distanciando de la participación. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). Algunos republicanos sienten que la corte ha ido demasiado lejos en el saqueo de ACA. Abrazando el apoyo a la atención médica popularizada en las elecciones de noviembre, los demócratas en la Cámara de Representantes se están movilizando para promover opciones legislativas para preservar el acto. Aunque nada será fácil en el próximo Congreso, una solución inicial puede ser restablecer los cargos subyacentes al mandato individual. Autorizar incluso un cargo mínimo por no adquirir un seguro de salud generaría algunos ingresos en desafío al tribunal de distrito federal.

Los efectos más importantes de la decisión de Texas se extienden a las reacciones políticas del presidente Trump, sus agencias ejecutivas y los formuladores de políticas estatales y locales de mentalidad similar. El presidente Trump declaró de inmediato que la decisión del tribunal era una ” gran victoria “. A pesar del apoyo popular a la ACA, la administración federal puede usar la decisión de Texas como motivo para invalidar, ignorar u obviar la aplicación de la norma (generalmente por los organismos y autoridades públicas, incluido las fuerzas y cuerpos de seguridad y orden público) en 2019.

Desde que asumió el cargo, la administración del presidente Trump ha demostrado una abierta hostilidad hacia las disposiciones fundamentales de ACA. Los subsidios de seguro de salud se han reducido, mientras que se han promovido planes de seguro escasos. Se ha alentado a los estados a buscar exenciones de Medicaid para permitir los requisitos de trabajo para los beneficiarios o limitar los beneficios de salud esenciales. Se han materializado las objeciones a los requisitos de la ACA basados ​​en creencias religiosas o de conciencia. Los mandatos de los empleadores para exigir cobertura se han estancado.

En conjunto, estas maniobras han llevado a varias jurisdicciones a demandar al Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. para exigir que en realidad aplique las disposiciones de la ACA. Una decisión en el caso en curso, Maryland v. Estados Unidos, podría llegar a una conclusión inapropiada del tribunal federal de distrito en Texas.Entre las Líneas En el epicentro de la continuación de la saga legal sobre la ACA se encuentra la salud de millones de estadounidenses en peligro inmediato.

Autor: Williams

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