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Importancia de la Salud Pública

Importancia de la Salud Pública

El Público y la Importancia de la Salud Pública

Puede ser útil considerar a amplia variedad de preguntas «es» y «debería» a las que dan lugar son endémicas en la investigación, la política y la práctica de la salud pública. Podemos estar diseñando un estudio epidemiológico para avanzar en nuestra comprensión de las causas de la incidencia de las enfermedades cardiacas. O podemos estar atrayendo, mediante métodos de las ciencias sociales, preguntas sobre cómo se definen las diferentes comunidades, grupos o públicos y cómo se entiende que gocen de mejor o peor salud. O podemos estar considerando qué métodos de regulación (si los hay) podrían instituirse justificadamente para reducir las tasas de peso no saludable. En cualquiera de estos casos, o en otros que podrían enumerarse, las actividades de salud pública son importantes por tres puntos que se solapan. Primero, porque la salud (sea cual sea el significado que se le dé) importa. Segundo, porque es importante contemplar la salud a través de una lente pública (sea cual sea el significado que se le dé). Y tercero, porque es importante abordar la salud a través de mecanismos públicos (de nuevo, sea lo que sea lo que se entienda por ello). Este texto pretende dilucidar algunas cuestiones clave en relación con estos puntos explorando qué es lo distintivo de centrarse en lo público en la salud pública.

El público en la salud pública

Para dar una idea de la variedad de ideas que pueden surgir, comenzamos aquí haciendo referencia al análisis conceptual anterior en la literatura, que exploraba la pregunta «¿qué hace que la salud sea pública?». Ese trabajo examinaba, entre otras cosas, los conceptos de salud, público y salud pública. Se argumenta que a través de diferentes fuentes que discuten o atraen la idea de salud pública, la encontramos definida, caracterizada o tratada como poseedora de una pluralidad de significados y funciones bastante distintos.

  • La salud pública como herramienta política, se ha sostenido, adopta diferentes facetas. En este sentido, la «salud pública» se utiliza como un fin importante, que denota (supuestamente) razones fuertes o convincentes para formular políticas. En este caso, se puede considerar que el término implica una misión social, una teoría social o un concepto naturalmente bueno.
  • La salud pública como asunto gubernamental: como función del gobierno, la salud pública puede entenderse en sentido estricto como relativa a la competencia o responsabilidad de organismos sanitarios específicos, en sentido amplio como cualquier poder gubernamental que afecte a la salud, o en algún punto intermedio entre estos extremos.
  • La salud pública como infraestructura social: en este sentido, se considera que la salud pública representa la organización de la sociedad respecto a la responsabilidad no estatal de la salud que, no obstante, puede describirse como de carácter público.
  • La salud pública como empresa profesional: la salud pública se refiere aquí a los planteamientos profesionales;por ejemplo, al alcance de la competencia práctica de un profesional, a la naturaleza de los conocimientos especializados que posee un profesional o a que su trabajo esté relacionado con la salud.
  • La salud pública como beneficio/daño ciego: la salud pública puede utilizarse como calificativo para representar probables beneficios o daños dentro de una población, para denotar casos de cierto daño en los que la identidad específica de los perjudicados o beneficiados no está clara, con casos en los que ex ante no se conocen los beneficiarios finales.
  • La salud pública como beneficiarios conjuntos: aquí «el público» tiene connotaciones morales, «solidaristas».
  • La salud pública como la salud de la población: aquí se refiere a la salud de una población, ya sea en conjunto o por referencia a la distribución.

Esta gama de significados y usos de la salud pública indica lo amplio que puede ser un análisis de lo público en la salud pública. La salud pública significa muchas cosas y se utiliza para implicar o provocar múltiples ideas, incluso, en ocasiones, ideologías. Por razones explicativas, en el análisis de este texto estableceremos distinciones entre cuestiones más descriptivas del «es» y cuestiones más normativas del «debe» al considerar lo público en la salud pública. Sin embargo, en la práctica, es la propia fusión de consideraciones descriptivas y normativas lo que hace que el análisis filosófico sea tan esencial para comprender la salud pública. De hecho, entre las comunidades de salud pública, los vínculos entre las ideas arraigadas en la teoría política y el activismo tienen un legado largo y considerable. Y necesariamente tienen una relevancia permanente en los debates sobre la filosofía y la práctica de la salud pública. Cabe destacar también que, dentro de las literaturas filosóficas en sentido más amplio, la idea de salud pública ha proporcionado durante mucho tiempo ejemplos de valores para el debate crítico. Entre ellos se incluyen los análisis de la idea de los bienes públicos, o las cuestiones relativas a la justificabilidad (o no) del paternalismo estatal y de políticas como el uso obligatorio del cinturón de seguridad en los coches o del casco en las motocicletas, la imposición de prohibiciones sobre sustancias como los estupefacientes, o las medidas para limitar el consumo de tabaco -o prohibirlo-.

La culminación de estos distintos factores y fuentes de preocupaciones normativas puede verse, en particular, en el alcance y el contenido de la ética de la salud pública. La ética de la salud pública abarca valores profesionales, objetivos sociales activistas y gubernamentales, y puntos más «puros» o abstractos de la investigación filosófica. En las dos últimas décadas ha surgido como un área de investigación discreta, un ámbito de análisis práctico que todos los colaboradores de este libro han ayudado y están ayudando a desarrollar. Nancy Kass explica cómo se formó como campo por derecho propio alrededor del año 2000. Antes de eso, sugiere Kass, la mayor parte de la atención filosófica a la salud pública estaba contenida en cuestiones específicas relativas a las agendas de promoción de la salud, el VIH y el SIDA, y las justificaciones de los distintos métodos de asignación de recursos. Existían estudios significativos e influyentes procedentes de las comunidades de salud pública (concebida en sentido amplio), como los plasmados en trabajos publicados en revistas como Critical Public Health y su manifestación anterior Radical Community Medicine. Sin embargo, la mayoría de edad de la filosofía de la salud pública para y por filósofos puede verse con la llegada de revistas como Ética de la salud pública, lanzada en 2008, y un amplio aumento por esas fechas de la atención académica a través de conferencias, libros de texto, monografías y artículos.

Este libro en su conjunto está motivado por la preocupación de que es necesaria una mejor integración de la filosofía dentro de la salud pública: la filosofía de la salud pública no debería ser sólo para y por filósofos. Sin embargo, la formalización de campos como la ética de la salud pública aún no ha conseguido la tracción que promete ofrecer. Como esperamos mostrar en este texto, también ha generado supuestos, normas y entendimientos que pueden medirse con marcos filosóficos y compromisos ideológicos que en sí mismos son locales a jurisdicciones y culturas particulares. Estas cuestiones ponen de relieve la necesidad de invitar a una consideración filosófica más comprometida de la labor que puede realizar el público en la salud pública. En relación con ello, nos permiten ver cómo no existe un punto de partida neutral (en el sentido de no situado) para la indagación filosófica de la salud pública como fenómeno o conjunto de fenómenos. La filosofía de la salud pública está inevitablemente incrustada en sociedades humanas y comunidades políticas concretas.

En consonancia con las predicciones de Kass sobre la dirección de la ética de la salud pública, en los últimos veinte años hemos asistido a posiciones sólidas y rigurosamente argumentadas sobre cómo lograr una salud global con justicia. Sin embargo, también se ha argumentado que los avances en filosofía no han ido acompañados de mejoras en el mundo real. El fracaso singular de los filósofos y de los planificadores y profesionales de la política sanitaria mundial ha sido nuestro fracaso a la hora de crear y engendrar una motivación moral, una voluntad -entre aquellos que son capaces- de prevenir millones de muertes humanas y crear condiciones para la buena salud dentro de los países y entre ellos. Los principales actores de la salud mundial, incluidos los financiadores, ni siquiera comparten un concepto mínimo de compromiso con la equidad.

Hechas estas puntualizaciones, hay que decir que escribimos como un académico británico, varón, de mediana edad, de clase media, blanco, jurista y residente en el Reino Unido (y más concretamente aún, en Inglaterra). La mayor parte de nuestras ideas están informadas por el contexto y las normas estructurales de los sistemas político y jurídico del Reino Unido, y sus fundamentos institucionales y normativos, entre los que se incluyen ser una democracia liberal parlamentaria, con áreas de devolución política (incluso para la sanidad (pública)), un servicio sanitario de acceso gratuito en el punto de prestación, y un sistema de derecho consuetudinario. nos atrae el trabajo con organizaciones que tienen como objetivo servir y promover la sanidad pública. Y reconocemos tanto las limitaciones, dado nuestro propio posicionamiento, como las limitaciones estructurales más amplias que lamenta Venkatapuram. Al mismo tiempo, nos complace ver cómo se ha adaptado nuestro trabajo para facilitar el análisis en otras jurisdicciones y sistemas. Con las debidas salvedades y advertencias, esperamos por tanto que esto indique una utilidad en lo que sigue más allá de un lectorado centrado en el Reino Unido.

A la hora de abordar la idea de salud pública, estamos especialmente influidos por el seminal análisis conceptual de los filósofos Marcel Verweij y Angus Dawson en su artículo «The Meaning of ‘Public’ in ‘Public Health'» (El significado de ‘público’ en ‘salud pública’). Estos autores identifican y revisan una serie de definiciones influyentes de la salud pública y destilan de ellas dos preocupaciones particulares. En ocasiones, argumentan, lo público en salud pública puede denotar los distintos puntos y percepciones aprendidos u observados al considerar o abordar la salud a nivel poblacional: ya sea a partir del estudio de los efectos sobre la salud de o entre poblaciones, preguntándose cómo y por qué distintas poblaciones o subpoblaciones disfrutan/sufren distintos niveles de (mala) salud, observando los impactos de las intervenciones a nivel poblacional, etcétera. Alternativamente, argumentan, lo público en salud pública puede invitar a centrarse en la acción colectiva o en los métodos de coordinación social: qué «hacemos como sociedad», o cómo pueden operar los «esfuerzos organizados de la sociedad», para proteger y promover la salud. Esto puede referirse a la responsabilidad del gobierno por la salud pública, pero también podría referirse a las actividades de los agentes no gubernamentales. Aunque este segundo sentido de lo público no limita su enfoque a las actividades gubernamentales de salud pública, implica una frontera entre las responsabilidades colectivas y compartidas por la salud, por un lado, y una esfera privada en la que las responsabilidades por la salud siguen siendo asuntos personales o privados, por otro. Estas distintas ideas en torno a lo «público» reflejan y reflejan a la vez la centralidad de los contextos sociales, institucionales, políticos y científicos.

Se desarrollará más estas ideas en la siguiente parte de este texto. Pero anticipando los retos conceptuales y normativos frente a los que tendrá lugar dicho análisis, resulta instructivo concluir esta parte de la discusión presentando dos descartes de estas ideas respectivas de lo público en la salud pública procedentes de literaturas críticas y filosóficas. Ambas proceden de las tradiciones liberales asociadas a las jurisdicciones angloamericanas, y ambas preexistieron a la formalización del campo de la ética de la salud pública tal y como se ha descrito anteriormente. Son fundamentales para enmarcar nuestra discusión: una se refiere a la ontología de lo público y la otra a la justificación para actuar sobre lo público.

En relación con la idea de lo público como población y su salud, el primer número de la revista Bioethics, de 1987, contenía un artículo de Richard D. Mohr titulado «Aids, Gays, and State Coercion». Aquí, el autor argumentaba que, aunque puede haber «usos metafóricos» legítimos del término salud pública. No existe ningún sentido literal -escribía- en el que pueda existir tal cosa como una salud pública. «Decir que el público tiene salud es como decir que el número siete tiene un color: una cosa así no puede tener tal propiedad. Usted tiene salud o carece de ella y nosotros tenemos salud o carecemos de ella, porque cada uno de nosotros tiene un cuerpo con órganos que funcionan o no funcionan. Pero el público, un agregado de personas similarmente dispuestas como personas, no tiene tal cuerpo de órganos con funciones que funcionan o fallan.»

La perspectiva de este autor plantea cuestiones de ejercicios descriptivos apropiados: ¿podemos emplear articulaciones como «la salud del público» o «la mejora de la salud de la población» con algo más que un significado (sólo) metafórico? Y da lugar a otras preguntas sobre cómo se enmarcan los planteamientos y las justificaciones políticas: ¿pueden justificarse las intervenciones sanitarias mediante marcos de salud de la población?

La postura de Mohr puede representar elementos del escepticismo liberal sobre la ontología de lo social. Estos pueden verse con mucha más fuerza en los escritos de Petr Skrabanek, que cuestionan el segundo sentido de lo público en la salud pública. Skrabanek pretende refutar la validez normativa de los gobiernos y las instituciones profesionales que se dedican a la promoción de la salud pública. Escribiendo a mediados de la década de 1990, en un tono característicamente mordaz, Skrabanek presenta y ataca la idea del «sanitarismo coercitivo». En el marco de Skrabanek, lo que generalmente se presentan como intervenciones de salud (pública) son meras máscaras de una ideología política peligrosa en la práctica y dudosa desde el punto de vista filosófico. Las raíces de las ideas peligrosas y dudosas, según Skrabanek, residen en el concepto de salud. Para él, la salud es necesariamente normativa (cargada de valores), y sólo la define adecuadamente el individuo, y no el Estado o una élite profesional. Este autor argumentaba que la salud, como el amor, la belleza o la felicidad, es un concepto metafísico, que elude todo intento de objetivación. Las personas sanas no piensan en la salud, «a menos que sean hipocondríacas, lo que, en sentido estricto, no es un signo de salud […] Es la ausencia de salud la que da lugar a soñar con la salud, del mismo modo que el verdadero significado de la libertad sólo se experimenta en la cárcel.»

En el análisis de Skrabanek de 1994, hacer de la salud una cuestión de política gubernamental o de actividad profesional institucionalizada es «un síntoma de enfermedad política». La salud, argumenta, es un fenómeno exclusivamente subjetivo (en contraste con otros autores posteriores). De ello se deduce que los gobiernos o las hegemonías profesionales que se fijan en un concepto concreto de salud y pretenden protegerlo, en realidad se están fijando en una ideología concreta y oculta y la están imponiendo. Esto se produce a costa tanto de otras conceptualizaciones no menos válidas del bien como a costa de una comprensión muy amplia de la libertad individual. De acuerdo con estas ideas, lo que «nosotros como sociedad» deberíamos hacer por la salud pública es muy poco, más allá de la agregación de actividades dirigidas individualmente, que funcionan al margen de la dirección de actores institucionales como los gobiernos y las élites profesionales.

Si queremos que el público de la salud pública realice un trabajo filosóficamente coherente y legítimamente productivo, debemos plantearnos cómo responder a este tipo de desafíos a la idea de pensar en la salud pública o en el lugar del gobierno y otros actores sociales en la protección y promoción de la salud. La siguiente parte del texto, a través de tres secciones, aborda en consecuencia la cuestión conceptual y práctica de qué, o quién, es lo público en la salud pública.

¿Qué es el público en la salud pública?
La primera parte de este texto ha mostrado que, independientemente de cómo identifiquemos lo público en la salud pública, nuestra comprensión dependerá del contexto práctico, así como del enfoque crítico o metodológico que adoptemos para responder a la pregunta. Aunque esto pueda parecer una afirmación de lo obvio, sus implicaciones para todas las ciencias, la práctica y la política de la salud pública hacen que merezca la pena explicarlo, y sustentan la importancia de este libro en su conjunto. Como ya se ha indicado, el contexto y el enfoque influyen directamente en lo que podemos hacer con un encuadre de salud pública, o en cómo y por qué podemos encontrar resistencia a encuadrar algo como una cuestión de salud pública.

En las tres secciones siguientes, explicamos si se puede encontrar alguna coherencia filosófica en la idea de salud pública, y de qué manera, y qué consideraciones normativas o evaluativas entran en juego cuando utilizamos esa idea: qué se puede ganar centrándose en el, o en un, público, o en que algo sea público. ¿Quién o qué se identifica de forma distintiva dentro de una perspectiva de salud pública? Sin mendigar las preguntas de cómo, por qué o de qué manera la salud y los fenómenos que afectan a la salud podrían ser preocupaciones compartidas (un punto que se explora en lo que sigue), podemos estipular por adelantado que para que lo público en salud pública signifique algo, se relaciona con puntos que sustentan esas preguntas. Existen diferentes formas de llegar a una respuesta positiva sobre la coherencia conceptual y el bien práctico de considerar la salud a través de una lente «pública». Alex Mold y sus colegas, por ejemplo, conceptualizan lo público en la salud pública a través de tres dimensiones: como un conjunto de personas; como un espacio para la acción; y como un conjunto de valores. En lo que sigue, también consideramos lo público a través de tres dimensiones. Éstas se corresponden con las tres enumeradas aquí, pero no se solapan del todo. En primer lugar, nos fijamos en lo que podríamos aprender de forma distintiva observando la salud a nivel poblacional. A continuación, consideramos cuestiones conceptuales sobre lo que es un público. Y por último, presentamos un encuadre político-jurídico sobre la idea de lo público. En cada caso, pretendemos explicar algunos de los puntos fuertes y la coherencia que pueden encontrarse, así como los retos y los problemas.

La salud de los diferentes públicos
Anteriormente vimos la afirmación de Mohr de que la salud no es algo que pueda poseer un público. Esa postura estaba arraigada en la idea de que la salud es una propiedad de las entidades orgánicas; y como mucho, un público sólo puede disfrutar (o padecer) metafóricamente de salud. Bruce Jennings, un pionero dentro de la filosofía de la salud pública, destaca problemas similares al tratar a un público como un fenómeno natural. Se trata, señala en 2007, de un concepto cosificado de lo público; concibe lo público como si fuera algo natural -un todo orgánico con sus propios intereses, necesidades y ser- en contraposición a un mundo vital imaginario construido socialmente. La cosificación -tratar la realidad social como si fuera una realidad material o natural- lleva al teórico a predicar de la entidad propiedades morales, legales y otras propiedades normativas que se predican de las personas humanas. El público tiene derechos, intereses, obligaciones. Puede ser perjudicado o dañado.

¿Se deduce de tales puntos de vista que es totalmente erróneo utilizar articulaciones como «la salud del público»? Una forma de responder «no» a esta pregunta es fijarse en lo que se aprende de forma distintiva en las ciencias de la salud de la población. Es decir, podríamos considerar cómo se aprende observando la salud de las poblaciones; de los diferentes públicos.

A un nivel básico y descriptivo, podríamos estar interesados en estudiar la salud de públicos porque diferentes fenómenos relacionados con la salud sólo pueden observarse estudiando la dinámica de la salud entre poblaciones. Estos pueden incluir inferencias sobre la causalidad de las enfermedades u observaciones sobre las diferentes incidencias de las enfermedades entre distintos grupos o comunidades. Estos conocimientos a nivel de grupo o de población, a su vez, crean vías para enfoques alternativos de protección y mejora de la salud: en particular, pero ni mucho menos de forma exclusiva, algunas intervenciones a nivel de población pueden no beneficiar de forma demostrable a ningún individuo concreto pero sí proporcionar beneficios sanitarios demostrables a todo un grupo de personas. Como se refleja en las respectivas advertencias de Mohr y Jennings, en la filosofía política liberal y en la ética social existe desde hace tiempo un desacuerdo sobre si los públicos o «lo social» existen como algo que pueda distinguirse de forma significativa de las personas individuales que componen el público y aplicarse frente a ellas. Un punto de referencia seminal para ayudar a dilucidar cómo alcanzamos las distintas comprensiones que se encuentran al observar la salud a nivel de población es el documento del epidemiólogo Geoffrey Rose «Sick Individuals and Sick Populations» (1985).

El análisis de Rose tiene dos objetivos: uno explicativo sobre el estado de salud y sus causas, y otro crítico y orientado a las políticas, dadas las implicaciones sociopolíticas de sus ideas (sobre las que se hablará más adelante). En cuanto al primer objetivo, el explicativo, Rose analiza cómo observar la dinámica de la salud entre poblaciones -atrayendo a la investigación epidemiológica a distintas poblaciones- aporta nuevos conocimientos. Por ejemplo, proporciona conocimientos sobre la causalidad de las enfermedades que no pueden lograrse cuando sólo se observan los individuos de una única población, o con referencia a los factores de riesgo individuales que podrían observarse en medicina clínica. Ilustra este punto con referencia a nuestra comprensión de la causalidad y los daños del tabaco para la salud: Si todo el mundo fumara 20 cigarrillos al día, afirma, tanto los estudios clínicos como los de casos y controles y los de cohortes nos llevarían a la conclusión de que el cáncer de pulmón es una enfermedad genética; y en cierto sentido sería cierto, ya que si todo el mundo está expuesto al agente necesario, «entonces la distribución de los casos está totalmente determinada por la susceptibilidad individual.»

Sin embargo, al observar dos poblaciones, fumadores y no fumadores, obtenemos comprensiones novedosas y distintas. La enfermedad de mayor nivel entre la población fumadora nos llevaría a examinar el tabaquismo como factor causal. Al desarrollar las percepciones distintas de observar poblaciones diferentes, Rose explica que estas formas de comprensión nos permiten luego extraer inferencias sobre cómo y por qué la frecuencia o incidencia de la enfermedad difiere entre las distintas poblaciones. Otro ejemplo que proporciona Rose explica que la pregunta de por qué los hombres de Finlandia tienen unos niveles medios de colesterol sérico más elevados resulta más fácil de responder cuando se comparan con los hombres de Japón. Se debe a que la mayoría de los hombres finlandeses comen mucha más grasa que los japoneses.

Así pues, observar la salud (y la enfermedad) a nivel de población – «la salud de un público»- permite hacer inferencias sobre las influencias causales en la salud de las personas y sobre las disparidades en los niveles de salud de las distintas poblaciones. Este nivel de análisis supraindividual proporciona perspectivas que no podrían extraerse observando y comparando a los individuos como individuos. Al hacerlo, y de forma muy importante, también nos permite identificar las causas previas de la mala salud en el individuo: identificar las «causas de las causas» de la mala salud en los individuos. Por ejemplo, podemos ver cómo nuestro entorno construido, que está determinado por las prácticas sociales, puede conducir a tasas más altas de exceso de grasa corporal en los individuos. Y podemos ver cómo esto, a su vez, puede conducir a una mayor incidencia de enfermedades como la diabetes de tipo 2 o las enfermedades cardiacas en individuos de la población. En relación con esto, el análisis a nivel de población nos permite observar factores -por ejemplo, un mayor consumo de sal o el uso de estatinas- que sí influyen en la salud cuando, a nivel individual, el impacto puede ser insignificante o imperceptible entre la mayoría de las personas de menor riesgo (es decir, personas que no muestran indicios clínicos de susceptibilidad a la enfermedad).

En estos sentidos, hay un importante significado -y valor- en observar la salud de los públicos, en contraposición a la de los individuos. Hasta ahora, esto no requiere la cosificación de los públicos. Pero sí da lugar a algo más que el valor meramente metafórico de hablar de la salud de la población o de una salud pública. A su vez, también nos permite hablar de la idea de causas más o menos saludables, como los espacios (públicos): interpretados aquí en sentido amplio para incorporar los entornos naturales, construidos y sociales en los que vivimos. De nuevo, la sugerencia no es literal -que un espacio en sí mismo pueda ser «saludable»- pero es posible mostrar cómo los entornos influyen en las oportunidades y los resultados de salud de las personas.

Los determinantes sociales de la salud

Esto nos lleva al terreno de la epidemiología social y los determinantes sociales de la salud. La Organización Mundial de la Salud (OMS) los define de forma muy amplia, señalando que los determinantes sociales de la salud (DSS) son los factores no médicos que influyen en los resultados sanitarios. Son las condiciones en las que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen, y el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que conforman las condiciones de la vida cotidiana. Estas fuerzas y sistemas incluyen las políticas y sistemas económicos, las agendas de desarrollo, las normas sociales, las políticas sociales y los sistemas políticos.

Los determinantes sociales de la salud tienen una influencia importante, afirma la Organización Mundial de la Salud, en las desigualdades sanitarias, es decir, las diferencias injustas y evitables en el estado de salud que se observan dentro de los países y entre ellos. En los países de todos los niveles de renta, la salud y la enfermedad siguen un gradiente social: cuanto más baja es la posición socioeconómica, peor es la salud.

Los determinantes sociales de la (mala) salud tienen un amplio alcance, y dentro de ellos los estudiosos de la salud pública se han centrado en diferentes aspectos: por ejemplo, los determinantes legales, comerciales y políticos de la salud (según amplia literatura).

Las ciencias de la salud predominan en las ideas debatidas en esta sección. Por lo tanto, concluimos con una nota de cautela matizada, en particular dado el fuerte atractivo de la neutralidad u objetividad científica en la idea de la práctica y la política basadas en pruebas. Podemos, y diríamos que debemos, aceptar la importancia distintiva de los conocimientos a nivel de población. Sin embargo, al hacerlo, aún podemos cuestionar la idea de que las observaciones en epidemiología (social) son puramente descriptivas. Las ideas normativas surgen inevitablemente a través del propio concepto de salud. Y como han demostrado Sam Harper y sus colegas, las mediciones seleccionadas para representar los datos de salud se basarán en sus propios juicios de valor (a menudo implícitos). Además, la OMS introduce terminología normativa en su caracterización de los determinantes sociales de la salud, buscando la identificación de desigualdades y diferencias injustas. Y en lo que respecta a la aplicación de políticas, Rose identifica otro reto sociopolítico, en última instancia normativo, en la idea de la «paradoja de la prevención»: si nuestra intervención a nivel de la población para cambiar las normas también abarca a los individuos de menor riesgo a través de medidas políticas, quizá estemos imponiendo un coste a estos individuos a través de una carga normativa, que puede no proporcionar ningún beneficio (demostrable), o sólo un beneficio mínimo, en el caso de una persona determinada. Por ejemplo, una medida para cambiar la dieta de las personas con el fin de reducir la incidencia de enfermedades cardiacas, dirigida a las poblaciones de menor riesgo, puede ser demostrablemente eficaz a nivel de población, mientras que los beneficiarios individuales de la política resultan imposibles de identificar. Así pues, aunque nuestro análisis de lo público en la salud pública hace bien en fijarse en las perspectivas y comprensiones únicas de la investigación sobre la salud de la población, también tenemos que fijarnos más en el trabajo normativo de las ideas de lo público y de lo que es público. Éstas se abordan, respectivamente, en las dos secciones siguientes.

Lo público, los públicos, la comunidad y la fragmentación
En el pasaje citado anteriormente, Jennings argumenta en contra de una comprensión reificada de «lo público». Sin embargo, esto no significa que rehúya cualquier rigor conceptual o práctico a las entidades que se categorizan como públicos. De hecho, identifica un concepto particularmente fuerte de una población concebida como «un público» formado a través de los lazos de preocupaciones compartidas que generan lo que se reconoce como comunidades políticas. Enmarca las ideas en que los propósitos o problemas compartidos no son lo mismo que los propósitos o problemas individuales que casualmente se solapan para un gran número de personas. Por supuesto, afectan a las personas como individuos y como miembros de grupos más pequeños, pero también afectan a la constitución de un «pueblo», una población de individuos como un todo social estructurado. «Una agregación de individuos se convierte en un pueblo, un público, una comunidad política cuando es capaz de reconocer de este modo los propósitos y problemas comunes; y lo que le permite tener este tipo de comprensión e imaginación políticas tiene que ver en gran medida con una interacción dinámica entre lo que llamaremos acción y estructura a lo largo del tiempo.»

Los argumentos de Jennings nos instan hacia una filosofía de la salud pública enraizada en las ideas del republicanismo cívico. Pero su encuadre aquí es más aplicable en general: también podría referirse a un sistema de libertarismo como el propugnado por Skrabanek hasta sistemas políticos altamente colectivistas. Lo importante aquí no es la superioridad de un sistema político determinado. Más bien, es la idea de la comprensión y el reconocimiento compartidos, a través del tiempo, de la identidad de «un todo social estructurado». Tal grupo está unido a través del reconocimiento compartido de los sistemas políticos y legales de gobierno, con el estatus institucional especial que esas ideas implican. El trabajo de Jennings se nutre directamente de concepciones procedentes de la sociología y las ciencias políticas y puede verse reflejado en cierto modo en las teorías del positivismo jurídico (véase más sobre las ideas de Hart en esta plataforma digital). En relación con el público de la salud pública que nos ocupa en esta sección, las ideas de Jennings pueden presentarse tanto en términos más positivos como más desafiantes.

Más positivamente, la idea de una identidad política compartida y de propósitos comunes promueve preocupaciones compartidas por la salud: la salud no es -conceptual o prácticamente- considerada (sin análisis) sólo como un asunto del individuo. La salud de una persona, o la actividad que afecte a su salud, bien puede ser asunto de otra, y de las instituciones de la sociedad en la que vive. La base de tal posición, y su alcance práctico, descansarán necesariamente en ideas normativas sobre la propia estructura de la comunidad política. Pero esto significa que incluso si rechazamos un concepto reificado de lo público, podemos reconocer lo público como algo que existe, y dentro de lo cual pueden funcionar las responsabilidades compartidas en materia de salud: por ejemplo, generar responsabilidades para reestructurar las instituciones sociales, dadas las pruebas sobre las causas sociales e institucionales de la enfermedad a partir de la investigación epidemiológica.

Frente a esta idea, pueden plantearse cuestiones desafiantes a dos niveles importantes. El primero podemos caracterizarlo como «interno». Entendiendo un público como una comunidad política, podemos considerar, por ejemplo, «el pueblo británico», o las personas que se encuentran dentro de la jurisdicción del Reino Unido. En una agrupación de este tipo, habrá complejidades cuando y donde no exista un sentido adecuado de propósitos o problemas compartidos: esto puede deberse a que, dadas las condiciones estructurales y las prácticas institucionales, determinados grupos o comunidades pueden estar y/o sentirse marginados o excluidos o alienados de otro modo. O puede deberse a que las estructuras político-jurídicas crean activamente un efecto de «otredad», como ocurre con los recientes esfuerzos del gobierno por crear un «entorno hostil» como parte de la política de inmigración del Reino Unido.

Desde una perspectiva «externa», surgen problemas alternativos en relación con la conectividad política cuando nos movemos más allá de los límites conceptuales e institucionales de un Estado-nación o de una estructura confederal y de las ideas que éstos permiten de «un todo social estructurado». Esto es más evidente cuando consideramos cuestiones de interconexión global y salud global.

Parte de la literatura presenta bien el problema al debatir las ideas sobre la gobernanza y la salud mundial. Pues, especialmente desde principios del siglo XXI, la salud mundial ha experimentado una entrada récord de actores privados y públicos con niveles de financiación sin precedentes. Este hiperpluralismo y fragmentación han recibido atención popular y académica, caracterizándolos como anárquicos y que requieren coordinación y control. Es posible ilustrar la naturaleza congestionada, caótica y compleja de las actividades de los diversos actores de la salud mundial. Los actores públicos y privados persiguen cada uno sus propios objetivos y preferencias y no necesariamente los de sus «beneficiarios». La superposición de intereses entre los donantes puede causar confusiones y parálisis que disipen o retrasen la ayuda. Los conflictos en las prioridades y requisitos de los donantes crean una competencia y una duplicación de actividades que desbordan las capacidades institucionales de los países beneficiarios. Al crear instalaciones, sistemas y procedimientos paralelos, los donantes distorsionan el diseño, la ejecución y la sostenibilidad de los programas sanitarios. Hasta ahora, los intentos de coordinar la proliferación de actores sanitarios mundiales han fracasado.

Con el tiempo, el panorama no es notablemente diferente en cuanto a cómo podría caracterizarse. En parte, esto puede deberse a la fragmentación que se produce al concebir diferentes públicos en el sentido de comunidades políticas: como dice Venkatapuram, concebir a «esa gente de allí».

En resumen, en esta sección se ha analizado cómo podemos llegar a conceptos sólidos de públicos. Éstos van más allá de la identificación de grupos por referencia a características individuales concretas, como ser fumador o una mujer de entre 30 y 39 años. Los conceptos de públicos pueden fijarse en cómo se reconocen las comunidades y las instituciones y dan lugar a formas particulares de orientación normativa. Tales ideas de públicos pueden promover ideas de la salud como una preocupación compartida y mutua, pero como se ha discutido, también pueden alienar dentro y entre los públicos, y al hacerlo, socavar los esfuerzos para actuar sobre la salud como una preocupación compartida dentro y a través de las sociedades.

Público frente a privado

Aquí se examinan los marcos político-jurídicos liberales del «carácter público» de las actividades y los espacios que afectan a la salud. Al centrarnos en concepciones más políticas y cargadas de normas, podemos considerar no sólo lo que se hace al identificar a alguien como parte de un público. También hacemos bien en examinar la idea de lo público: dentro de una comunidad, ¿qué hace que un asunto concreto relacionado con la salud sea un asunto público? En general, argumentaríamos, se trata de una cuestión que estará inextricablemente ligada a una filosofía política básica. Pero un ángulo útil para enmarcar las ideas sobre cómo abordar esta cuestión procede de los contrastes que pueden trazarse entre algo que es público y algo que es privado.

En el Convenio Europeo de Derechos Humanos

De los distintos enfoques que pueden adoptarse, resulta instructivo considerar la idea de privacidad tal y como se presenta en el artículo 8 del Convenio Europeo de Derechos Humanos (CEDH). El artículo 8 proporciona una protección cualificada al derecho a la intimidad: es decir, estipula un derecho a la intimidad, pero también permite que la injerencia del gobierno en el derecho sea permisible si es legal, necesaria para la consecución de un fin legítimo y proporcionada. El párrafo completo que prevé la derogación legal del Artículo 8 establece que no podrá haber injerencia de la autoridad pública en el ejercicio de este derecho, sino en tanto en cuanto esta injerencia esté prevista por la ley y constituya una medida que, en una sociedad democrática, sea necesaria para la seguridad nacional, la seguridad pública, el bienestar económico del país, la defensa del orden y la prevención del delito, la protección de la salud o de la moral, o la protección de los derechos y las libertades de los demás.

El derecho propiamente dicho se enmarca de la siguiente manera: «Toda persona tiene derecho al respeto de su vida privada y familiar, de su domicilio y de su correspondencia».

En el Reino Unido, y en otras jurisdicciones en las que se aplica el CEDH, el artículo 8 es un punto de referencia importante con respecto al cual se evalúan las medidas de salud pública. no nos remitimos a la jurisprudencia del artículo 8 porque pensemos que constituye una fuente autorizada por el mero hecho de ser ley. Más bien, el tratamiento judicial del derecho a la vida privada y familiar permite una exposición clara y bien formulada del potencial de entrelazamiento de consideraciones morales, personales, políticas y jurídicas bajo el epígrafe de la intimidad. Esto, a su vez, ofrece un interesante marco filosófico sobre cómo y por qué podemos considerar que algo -por ejemplo, un comportamiento que afecta a la salud como fumar tabaco- es un asunto público en contraposición a privado, una preocupación de los demás y del gobierno, y no sólo del propio individuo.

Podemos empezar a profundizar en esto con referencia a un encuadre influyente y claro de una decisión de la Cámara de los Lores -el entonces más alto tribunal del Reino Unido, que desde entonces ha sido sustituido por el Tribunal Supremo- en un caso de importancia aquí (R (Countryside Alliance) 2007: párr. 116):

«El artículo 8, me parece, refleja dos valores fundamentales separados pero relacionados. Uno es la inviolabilidad del hogar y de las comunicaciones personales frente al fisgoneo, la entrada y la injerencia oficiales sin una muy buena razón. Protege un espacio privado, ya sea en un edificio o a través del correo, las líneas telefónicas, las ondas o el éter, dentro del cual las personas pueden ser ellas mismas y comunicarse en privado entre sí. El otro es la inviolabilidad de un tipo diferente de espacio, el espacio personal y psicológico dentro del cual cada individuo desarrolla su propio sentido de sí mismo y sus relaciones con otras personas. Esto es fundamentalmente para lo que sirven las familias y por lo que las democracias valoran tanto la vida familiar. Las familias son subversivas. Alimentan la individualidad y la diferencia. Una de las primeras cosas que intenta hacer un régimen totalitario es alejar a los jóvenes de la individualidad de sus propias familias y adoctrinarlos en la visión dominante. El artículo 8 protege el espacio privado, tanto físico como psicológico, en el que los individuos pueden desarrollarse y relacionarse con los que les rodean. Pero eso se queda algo corto a la hora de proteger todo lo que puedan querer hacer incluso en ese espacio privado; y desde luego no protege las cosas que sólo pueden hacer saliendo de él y atrayéndose a una reunión y actividad muy públicas.»

El caso en el que el juzgador hizo esta afirmación planteaba si una prohibición legislativa de la caza del zorro era compatible con los derechos humanos de los demandantes. El razonamiento permitía establecer una distinción entre lo privado y lo público: en primer lugar, en relación con la motivación decisoria para emprender la actividad y su significado personal -era una cuestión de profundo valor para los individuos a los que ahora se les prohibía realizarla- y, en segundo lugar, en relación con el lugar donde tenía lugar la actividad -era en gran medida una actividad pública en ese sentido-. Al final, el equilibrio entre estos elementos llevó a la conclusión de que la legislación no era una afrenta ilegal al derecho a la intimidad de los individuos.

Para ver cómo se relacionan estas ideas con un contexto de salud pública, resulta útil leer el caso de los fumadores de Rampton ( R (G y B) 2008; R (N) 2009). Se trataba de una impugnación legal de los reglamentos dictados en virtud de la ley que establecía la prohibición de fumar en Inglaterra y Gales: la Ley de Salud de 2006. Los demandantes estaban internados en Rampton, un hospital psiquiátrico de seguridad. Argumentaban que, para las personas en su situación, debía establecerse una exención a la prohibición general de fumar tabaco en espacios públicos y laborales cerrados y sustancialmente cerrados. Esto se basaba en que la ley equivalía, para las personas en su situación, a una prohibición total de fumar: fumar en espacios cerrados sería ilegal y fumar al aire libre no era factible. En consecuencia, alegaron que interfería en su derecho al respeto de su vida privada y de su hogar. Los demandantes también alegaron, en virtud del artículo 14 del CEDH, que la normativa les discriminaba ilegalmente, como pacientes psiquiátricos internados, en comparación con otros grupos para los que se preveían exenciones, como las personas en cuidados paliativos.

El gobierno y el National Health Service Trust, contra quienes se interpuso el recurso, argumentaron que el artículo 8 no establecía un «derecho a fumar». También argumentaron, en caso de que esto no se aceptara, que si el artículo 8 se viera atraído, la injerencia en el mismo sería de todos modos justificable como una injerencia proporcionada en el derecho en pos de un objetivo legítimo, a saber, la protección de la salud.

En el Tribunal de Apelación, la decisión mayoritaria de Lord Clarke MR y Lord Justice Moses falló a favor de mantener la prohibición. De interés aquí es cómo las ideas de lo privado/público dentro de su razonamiento se enmarcaron en línea con las ideas de la baronesa Hale citadas anteriormente (y otras sentencias en ese caso). El análisis de los jueces sobre si podía estar justificada la interferencia del Estado en la decisión de fumar se basó en las siguientes ideas (R (N) 2009: párr. 49):

«En primer lugar, que debemos considerar dos tipos distintos de cuestiones de importancia normativa:
Cuestiones sobre la importancia de la decisión: cuán significativo o fundamental es un asunto para la integridad física o moral, la identidad o la autonomía de una persona; y
Cuestiones sobre el lugar y el espacio: cómo de privado o público es el espacio en el que se realiza la actividad.

En segundo lugar, que consideremos el carácter público como un concepto graduado: los asuntos pueden ser más o menos privados/públicos en cada uno de los dos sentidos, y cuanto más privado sea algo en cualquiera de los dos sentidos, mayor será la justificación necesaria para demostrar que se trata legítimamente como un asunto público, una cuestión de derecho y política (véase R (N) 2009: párrs. 30-52).

Como se ha indicado, no nos interesa directamente saber si la mayoría o la minoría tenían razón en la decisión del caso. Más bien, argumentaríamos que este encuadre es útil para considerar cómo podríamos llegar a una conclusión sobre lo que hace que la salud (o cualquier cosa) sea «pública» dentro de un sistema liberal. El hecho de que los detenidos fumaran -su comportamiento que afecta a la salud- se hizo público debido a su relativa poca importancia, en opinión de los jueces de la mayoría, como decisión personal, combinada con la naturaleza relativamente más pública de su lugar de residencia. En sus palabras, «Rampton no es lo mismo que un domicilio privado y la distinción tiene importancia» (R (N) 2009: párr. 40). Así, incluso después de considerar la importancia de las ideas liberales de Isaiah Berlin (R (N) 2009: párr. 42), y las protecciones legales del «derecho a actuar de una forma que es o puede ser considerada indeseable, insensata o irracional» (R (N) 2009: párr. 47) sostuvieron:

Dado que la naturaleza del lugar en el que los recurrentes pretenden fumar va en contra de cualquier derecho protegido por el artículo 8, aquellos que buscan protección se ven obligados a confiar en mayor medida en la importancia de la actividad para la que buscan libertad. Cuanto menos pueda confiar el recurrente en la naturaleza del lugar en el que se ejerce la actividad, más deberá confiar en la proximidad de la actividad a su identidad personal o a su integridad física y moral. Por supuesto, aceptamos que cada actividad que un paciente detenido es libre de perseguir es tanto más valiosa en un lugar en el que tantas actividades ordinarias están impedidas. Pero eso no significa que debamos abandonar el concepto de vida privada que la jurisprudencia anterior ha intentado explicar. Por difícil que sea juzgar la importancia del hábito de fumar para la integridad de la identidad de una persona, en nuestra opinión no está lo suficientemente cerca como para calificarlo de actividad merecedora de la protección del artículo 8.»

La forma de enfocar aquí el «carácter público» puede funcionar dentro de un sistema estatal liberal. Sin embargo, para concluir esta sección, nos gustaría señalar, al igual que en la sección anterior, los retos para la salud internacional y mundial que surgen con estas ideas de cómo puede hacerse pública la salud. Éstos se derivan de la naturaleza contingente de algunos de sus supuestos. La estructura del razonamiento proporciona una base en los derechos individuales. Pero también asume una arquitectura institucional que se relaciona con las ideas de gobierno. Eso funciona de forma mucho más sencilla en el contexto de conceptos de jurisdicción que son más reconocibles a nivel de estado-nación o federal de lo que lo son inter y transnacionalmente. El rigor del sentido de «lo público» que puede adquirirse a través de las formas de razonamiento identificadas en esta sección no se reproduce en el mismo grado, teniendo en cuenta estos puntos, en los niveles institucionales globales. Es decir, se podría traducir esta idea de lo público en diferentes sociedades con contextos institucionales y de valores similares, pero no se podría aplicar tan sencillamente como una idea en todo el mundo en el desarrollo y la aplicación de políticas globales.

Retos desde y para lo público en salud pública y motivación de la responsabilidad compartida

Dentro y a través de la filosofía de la salud pública, es posible que superemos los desafíos conceptuales contra lo público en la salud pública. Sin embargo, este tipo de desafíos normativos, tal y como se explican en este texto, representan lo difícil que es, en la teoría y en la práctica, superar las dificultades de principio para atraer al público a la salud pública. Esto se debe en parte a la importancia de las instituciones y la arquitectura políticas. Y también se debe al desacuerdo sobre ideas fundamentales, como la justicia, la equidad, los derechos y, de hecho, la propia salud. hemos hecho hincapié en que nuestro análisis es situado y parcial; refleja quiénes somos, y dónde y cuándo escribimos. Otras personas, tanto dentro como fuera del Reino Unido, discreparán con razón de algunos de los encuadres, énfasis y omisiones de lo que hemos escrito más arriba.

Si consideramos, por ejemplo, la pandemia mundial de coronavirus, los retos quedan claros. Podría haber surgido una política global, liderada por la OMS. Sin embargo, hemos visto fragmentación y diferencias en lugar de una respuesta de salud pública significativamente global. Esto es explicable en parte por el desacuerdo radical tanto político como científico; en parte por la fragmentación y los fallos en la cooperación; y, entre otros puntos también, en parte por los intereses desiguales y contrapuestos entre las diferentes «partes interesadas». Del mismo modo, a nivel nacional, hemos visto divisiones dentro de las poblaciones y entre ellas, y fallos evitables en los enfoques gubernamentales.

En consonancia con estos puntos, este texto ha destacado la importancia del contexto a la hora de entender lo público en la salud pública. hemos abordado la cuestión de lo que significa hablar de lo público en la salud pública con referencia a dos desafíos liberal-escépticos a la idea de salud pública. El primero argumenta contra la coherencia de referirse a la salud de la población, o a la salud del público. El segundo cuestiona la idea de que la salud o los fenómenos que afectan a la salud puedan ser una preocupación compartida dentro de un público, asunto del gobierno. A continuación, el análisis explica cómo y por qué podemos encontrar respuestas tanto de orientación descriptiva como normativa a las afirmaciones escépticas; y éstas se han enmarcado en un análisis que hunde sus raíces en el tipo de tradición liberal de la que emana el escepticismo.

A escala local, nacional, internacional, transnacional y mundial, se puede considerar que los principales retos sanitarios giran en torno a las impugnaciones que existen en el seno de lo público en materia de salud pública. El reconocimiento de las estructuras sociales y las instituciones políticas, y las ideas de comunidad y solidaridad presentan las bases más firmes de la responsabilidad compartida en materia de salud. Sin embargo, también refuerzan la desarticulación y la fragmentación, reafirmando los marcos del «nosotros y ellos» o fragmentando las arquitecturas institucionales que, de otro modo, orientarían y promulgarían las bases de las responsabilidades compartidas en materia de salud. Los propios paradigmas de lo público y lo público que representan crean y mantienen desafíos contra los esfuerzos dentro y fuera de las fronteras nacionales.

Este texto no ha tratado sobre teorías de la justicia, pero debería haber dejado claro cómo y por qué el estudio y la práctica de la salud pública deben atrincherarse en la comprensión de la ética y la equidad, de las consolidaciones del poder dentro y a través de la sociedad, y cómo estas cosas están y pueden estar mediadas a través de las instituciones sociales y políticas. Lo público en la salud pública realiza una gran labor en la causa de la promoción de la salud y la justicia, pero también puede hacer daño. Si queremos hacer de la equidad (sanitaria) un objetivo significativo, necesitamos una comprensión previa, y potencialmente una reformulación, de lo público en la salud pública. Iniciativas como la de este volumen, que invitan al compromiso crítico, al desarrollo y, de hecho, al rechazo de ideas como las que se exploran en este texto, deben ser acogidas si se pretende generar en el mundo real oportunidades y resultados sanitarios mejores y más justos.

Revisor de hechos: Scarlett

Filosofía de la Salud Pública

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La invasión rusa de Ucrania

La invasión rusa de Ucrania ha transformado bruscamente el mundo. Millones de personas ya han huido. Un nuevo Telón de Acero se está imponiendo. Una guerra económica se profundiza, mientras el conflicto militar se intensifica, las víctimas civiles aumentan y las pruebas de horribles crímenes de guerra se acumulan. Nuestro trabajo en ayudar a descifrar un panorama que cambia rápidamente, sobre todo cuando se trata de una creciente crisis de refugiados y el riesgo de una escalada impensable.

En el contexto de la Guerra de Ucrania, puede interesar a los lectores la consulta de la Enciclopedia de Rusia y nuestro contenido sobre la historia de Ucrania, que proporciona un análisis exhaustivo del pueblo, la política, la economía, la religión, la seguridad nacional, las relaciones internacionales y los sistemas y cuestiones sociales de Rusia y Ucrania. Estos recursos están diseñados para complementar el estudio de la política comparada, la historia mundial, la geografía, la literatura, las artes y la cultura y las culturas del mundo. Los artículos abarcan desde los primeros inicios de la nación rusa hasta la Rusia actual, pasando por el ascenso y la caída de la Unión Soviética y la anexión de Crimea.

Respecto a la Revolución rusa, se examinan los antecedentes y el progreso de la Revolución. Empezando por los movimientos radicales de mediados del siglo XIX, la Enciclopedia abarca el desarrollo del movimiento revolucionario creado por la intelectualidad; la condición de los campesinos, la de la clase obrera y la del ejército; el papel de la policía secreta zarista; los "agentes provocadores"; la propia clandestinidad de los revolucionarios. Se dedica una sección importante a la aparición de movimientos de liberación entre las minorías nacionales de las zonas fronterizas. La Enciclopedia también considera la formación de las instituciones soviéticas y la aparición de la cultura revolucionaria mucho antes de 1917, así como la política y estrategia de seguridad rusa, y sus relaciones con la OTAN y occidente.

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  • Lawi 'Importancia de la Salud Pública' (Plataforma Digital de Economía, Derecho y otras Ciencias Sociales y Humanas Lawi, 2023) <https://leyderecho.org/importancia-de-la-salud-publica/> accesed 3 Feb, 2023

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