Documentos Médico-Legales

Este elemento es una profundización de los cursos y guías de Lawi. Ofrece hechos, comentarios y análisis sobre este tema. [aioseo_breadcrumbs] Se definen con este nombre todas las actuaciones escritas empleadas por el médico en sus relaciones con las autoridades, los organismos oficiales, el público y los particulares. Deben tener como cualidad común un estilo claro, sencillo y conciso que los haga útiles y comprensibles para quienes los reciban.

Parte

Documento breve mediante el que se comunica un hecho a una autoridad o al público. El médico suele usar este documento en servicios de urgencias; con él informa al juez de la asistencia prestada a lesionados (parte de lesiones). También es útil en casos de aborto e intoxicaciones, cuando se asiste a personas de especial relieve por su cargo o condición, o cuyo estado patológico reviste un interés especial.

Certificación

Documento mediante el cual se deja constancia de un hecho o unos hechos ciertos. Extendido por el médico, toma el nombre de certificado médico y se refiere a hechos de su actuación profesional. No va dirigido a nadie en particular, pudiendo ser exhibido y utilizado en cualquier sitio. Se extiende siempre a petición de la parte interesada, que así releva al médico de la obligación del secreto profesional.

Sus contenidos más habituales son los de hacer constar el padecimiento de alguna enfermedad o defecto (o, por el contrario, el no padecer ninguno), haber asistido a un parto o la certeza de defunción de una persona.

El médico debe ser consciente de que el certificado que extiende puede no ser empleado para el fin con que se solicitó; por ello, ha de exponer con exactitud, utilizando términos precisos, prudentes y sin miramientos personales que impliquen complacencia, la verdad del hecho médico observado. Así no estará expuesto a la sanción penal que el Código Penal señala para el supuesto de certificado falso.

Declaración

Exposición verbal que el médico legista presta bajo juramento como perito en las causas criminales, los pleitos civiles y demás casos contemplados por las leyes y los reglamentos. Aunque la declaración suele darse de palabra, se considera como documento por quedar escrito en las actuaciones judiciales y porque es recomendable trasladarla a los autos, a fin de evitar equivocaciones.

Tiene carácter oficial porque siempre supone un mandato de un tribunal o de una autoridad. Siempre se presta bajo juramento. Siempre versa sobre hechos examinados delante de la autoridad que hace declarar. Sus aplicaciones son siempre de gran trascendencia. Su estructura formal es propia y característica.

Informe

Documento médico-legal emitido por orden de las autoridades o a petición de particulares sobre la significación de ciertos hechos judiciales o administrativos; suele ser solicitado en actuaciones judiciales ya adelantadas, en contraste con la declaración, que es propia de los primeros momentos de un sumario o de un pleito civil. La diferencia fundamental con la declaración consiste en que no se presta juramento previo a la emisión y, por lo tanto, en apoyo de las conclusiones deben aportarse pruebas de lo que se sustenta, razonando científicamente los hechos.

Certificado médico de defunción

Es el documento que acredita una defunción, sin cuya expedición no podrá autorizarse la inscripción del óbito ni el sepelio del cadáver. Corresponde (en España) al modelo 8 aprobado por la Orden del Ministerio (OM) de Justicia del 24 de diciembre de 1958. Ley del Registro Civil. Sección tercera (L. 8/6/57):

“Artículo 85. Será necesaria la certificación médica de la existencia de señales inequívocas de muerte para proceder a la inscripción de la defunción”.

Reglamento del Registro Civil. De la sección de defunciones (OM 14-11-1958).

“Artículo 274. El facultativo que haya asistido al difunto en su última enfermedad, o cualquier otro que reconozca el cadáver, enviará inmediatamente al Registro el parte [certificado] de defunción en el que, además del nombre, apellidos, carácter y número de colegiado del que lo suscribe, constatará que existen señales inequívocas de muerte, su causa y con la precisión que la inscripción requiere fecha, hora y lugar del fallecimiento y menciones de identidad del difunto, indicando si es conocido de ciencia propia o acreditado y, en este supuesto, documentos oficiales también firmarán el parte. Si hubiere indicios de muerte violenta se comunicará urgente y especialmente al encargado.”

Respecto a las causas de la muerte, es necesario especificarlas bien, dado que el certificado de defunción es la base de las estadísticas de mortalidad.

La causa fundamental es el proceso que inició la cadena de acontecimientos que llevaron a la muerte del enfermo. La causa inmediata es el proceso final que ha llevado a la muerte del enfermo.
Certificado de muerte perinatal

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia y la Organización Mundial de la Salud recomiendan que, siempre que sea posible, se adopte un certificado especial para registrar las causas de mortalidad perinatal. Este certificado, junto con los datos de la madre y del recién nacido, contiene los siguientes apartados para registrar las causas de muerte:

Enfermedad o condición principal del feto o recién nacido (se entiende por “principal” el estado patológico que en opinión del certificante realizó la mayor contribución a la muerte del feto o recién nacido).
Otras enfermedades o condiciones del feto o recién nacido.
Enfermedad o condición principal de la madre que afectó al feto o recién nacido.
Otras enfermedades o condiciones de la madre que afectaron al feto o recién nacido.
Otras circunstancias perturbantes.

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

Los datos de la madre que deben constar son:

Fecha de nacimiento.
Número de embarazos previos.
Resultados de embarazos previos.
Embarazo actual.
Parto.

Los datos del recién nacido que deben aparecer son:
Peso al nacer.
Sexo.
Nacimiento (simple, primer gemelo, etc.).
Persona que asistió el parto.
Fecha y hora del nacimiento.
Nacido muerto: anteparto/intraparto/desconocido.
Nacido vivo: muerte neonatal (fecha y hora).

Parte de agresión sexual

Comete agresión sexual quien tuviere acceso carnal con otra persona, sea por vía vaginal, anal u oral, o con uso de medios, modos o instrumentos que supongan fuerza, intimidación, prevalencia de superioridad o engaño. Se trata, pues, de una relación sexual ilegal sin consentimiento y por la fuerza contra una persona. (…)

Documentación incorrecta

Muchas historias clínicas (…) contienen errores u omisiones que pueden resultar fatales en caso de demanda. La Ley exige que la historia clínica sea completa y correcta. Debe contener los datos clínicos suficientes para que otro facultativo pueda seguir la evolución del mismo paciente. Una mala historia, defectuosa en su confección, genera en los tribunales la sensación de que la atención dada al paciente también ha sido defectuosa. No olvidemos que la historia clínica es el único documento legal objetivo que regula la relación médico-paciente.

Fuente: Control de la Salud de la Mujer

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