Etapa Final de la Vida

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Alteración de la conciencia cerca del final de la vida

El dolor en el cáncer avanzado suele ser refractario a la analgesia. Las dosis incrementales de opiáceos o la sedación pueden aliviar el dolor y el sufrimiento, pero disminuyen la conciencia. La mayoría de los pacientes preferirían un alivio del dolor que no supusiera la pérdida de la conciencia de sí mismos y del entorno. Esto impide la interacción con los familiares y otras personas que da valor a las últimas horas, días y semanas de sus vidas. Las alternativas a la analgesia pueden evitar esta situación y aliviar el dolor alterando la percepción del paciente y otros aspectos cognitivos y afectivos de su experiencia. Entre ellas se encuentran la meditación, la hipnosis y las drogas psicotrópicas o alucinógenas, como la ketamina y la psilocibina, que pueden disociar al paciente de su cuerpo y alterar su percepción del tiempo. En estos dos aspectos, estas intervenciones pueden aliviar el dolor y el sufrimiento de los moribundos. Sin embargo, su eficacia depende de la capacidad cognitiva y afectiva del paciente para responder a ellas. Esta capacidad está ausente en el delirio, un estado de conciencia perturbado que se caracteriza por el pensamiento confuso, la ansiedad, las alucinaciones y la reducción de la conciencia del entorno.

El delirio puede ser el resultado de una infección, un desequilibrio metabólico, un cáncer avanzado, una hospitalización prolongada u otros factores que perturban los neurotransmisores y otras funciones neuronales que median el procesamiento psicomotor y cognitivo. Aunque el delirio puede resolverse con el tratamiento de las infecciones y el restablecimiento del equilibrio metabólico, puede ser irreversible en las enfermedades terminales. En estos casos, el trastorno progresa desde la alteración de la conciencia hasta la inconsciencia y luego la muerte. Los pacientes no pueden esperar ninguna interacción social significativa.

Además de su experiencia sensorial aversiva inmediata, el dolor intratable puede causar sufrimiento al hacer que el paciente espere su continuación. En el cáncer terminal y otras enfermedades, el sufrimiento puede verse exacerbado por la anticipación temerosa de la continuación del dolor y la muerte. Por ello, muchos enfermos terminales experimentan ansiedad y depresión. Para los que no tienen un delirio prolongado, diferentes intervenciones pueden aliviar la experiencia de la muerte alterando la conciencia.

La meditación puede hacer que uno esté menos atento al cuerpo como fuente de dolor y más atento a otros aspectos de su conciencia. Esto puede incluir la concentración en la propia respiración y la suspensión o reducción temporal de otras experiencias sensoriales. Los programas de realidad virtual también pueden manejar el dolor alterando el contenido de la conciencia. Sin embargo, la eficacia de esta modalidad de tratamiento, al igual que la meditación, requiere una atención y una paciencia que muchas personas con dolor intenso pueden no tener o no ser capaces de mantener. La hipnosis puede ser una alternativa más eficaz.

La hipnosis utiliza los poderosos efectos de la atención y la sugestión para producir, modificar y mejorar una amplia gama de experiencias y comportamientos subjetivamente convincentes. El objetivo de esta técnica es permitir al paciente modular los procesos autonómicos subyacentes al dolor crónico, la adicción y otras afecciones. La hipnosis suele consistir en inducir una serie de sugestiones para que el participante las adopte. Estas sugestiones les permiten estar más concentrados y absortos en un estado mental determinado. Los participantes tienden a estar menos distraídos por los estímulos externos y son menos propensos a participar en el pensamiento analítico, ya que sus mentes están menos abarrotadas de pensamientos y asociaciones. Los estudios de imagen funcional de pacientes sometidos a hipnosis han mostrado una reducción de la actividad en su red de modo por defecto, o estado de reposo normal, y un aumento de la actividad en los sistemas prefrontal de atención y ejecutivo.190 La hipnosis también puede reducir la actividad en las regiones subcorticales que median el miedo, así como en el córtex insular, que media la experiencia subjetiva de la duración y el desplazamiento en el tiempo. Además, la hipnosis puede modular la actividad en la matriz neural del dolor” y, a su vez, “modular los componentes sensoriales y afectivos (emocionales) de la experiencia del dolor. Algunos han cuestionado si un trance hipnótico debe describirse como un “estado único de conciencia ” o como un estado alterado de conciencia. Si la hipnosis implica el reconocimiento explícito de que la experiencia subjetiva de uno ha cambiado, entonces sería apropiado describirla como un estado de conciencia alterado.

Aunque una persona no es consciente de algunos de los procesos cognitivos que intervienen en la hipnosis, son necesarias algunas capacidades cognitivas y afectivas conscientes para que el participante responda a las sugestiones. A diferencia de la meditación, los aspectos inconscientes de la sugestión pueden hacer que la hipnosis sea menos exigente desde el punto de vista cognitivo y emocional para el participante y más eficaz para aliviar el dolor y el sufrimiento. Esto puede permitir al paciente sentir que tiene cierto control psicológico sobre los efectos somáticos de una enfermedad biológicamente incontrolada. Un componente crítico de este control y la justificación ética de la hipnosis para un paciente moribundo es su consentimiento informado para participar en ella. Esto presupone que la enfermedad no ha deteriorado su capacidad de razonamiento y de toma de decisiones sobre las intervenciones psicológicas, conductuales o farmacológicas. También presupone que las redes de dolor y miedo en el cerebro pueden ser reguladas a la baja por la respuesta del paciente a las sugestiones.

Eric Cassell describe el caso de una paciente con cáncer de estómago a la que la hipnosis alivió el sufrimiento asociado (véase qué es, su concepto jurídico; y también su definición como “associate” en derecho anglo-sajón, en inglés) al tratamiento al alterar su conciencia temporal. Después de completar un curso de quimioterapia, ella anticipaba con temor el siguiente curso. La hipnosis alteró su percepción de la duración. Esto redujo significativamente su anticipación a la siguiente ronda de quimioterapia y mitigó su miedo y ansiedad al respecto. Los tratamientos “no están ahí hasta que “llegan” de repente, y entonces desaparecen rápidamente” Aunque la debilidad, algunas náuseas y la falta de apetito duraron un breve período después de la quimioterapia, el problema había disminuido mucho, al igual que la anticipación del siguiente tratamiento.

Antonio Damasio y sus coinvestigadores han informado de efectos similares de la hipnosis. En experimentos diseñados para controlar el dolor crónico intratable, se administraron sugestiones hipnóticas a un grupo de pacientes. Las sugestiones redujeron su percepción del dolor y su reacción emocional ante el mismo. Los escáneres PET mostraron que la hipnosis alteró su percepción provocando cambios en el córtex somatosensorial primario y en el córtex cingulado. La hipnosis puede ser más beneficiosa para los pacientes con dolor intenso y miedo a morir en la última etapa de su vida al alterar diferentes aspectos de su conciencia. Sin embargo, al igual que la meditación, su eficacia depende de ciertas capacidades cognitivas y emocionales de las que muchos de estos pacientes carecen o no pueden mantener.

Justo antes de su muerte, el Iván Ilich de Tolstoi se disocia de su cuerpo enfermo de cáncer para superar el dolor. También altera su percepción del tiempo para superar su miedo a la muerte. Lo hace sin ninguna ayuda externa, sino con sus propios recursos psicológicos. Aunque Iván es un personaje de ficción, las personas reales pueden tener una experiencia similar justo antes de la muerte. Estos casos pueden ser relativamente raros y estar influidos por las creencias religiosas de cada uno. Pero es instructivo revisar la descripción de Tolstoi de los últimos momentos de la vida de Iván y un comentario reciente sobre ella para mostrar cómo un cambio en el contenido de la conciencia puede afectar positivamente a la experiencia de una persona al morir.

Después de una vida de ambición puramente interesada, Iván muestra empatía y simpatía por los que le rodean en los últimos momentos de su vida. Al cambiar su enfoque de sí mismo a los demás, altera su percepción del dolor y del tiempo. “Sí, ahí está. Que haya dolor. ¿Y la muerte? ¿Dónde está?” “Buscó su antiguo miedo habitual a la muerte y no lo encontró. Ya no había miedo porque ya no había muerte”. “Para él, todo esto sucedió en un instante y el significado de ese instante nunca cambió”. La sensación de duración temporal suspendida permite a Iván experimentar una sensación de intemporalidad que disuelve su anticipación del dolor y el miedo a la muerte. Si el paso del tiempo ha cesado, entonces no puede avanzar hacia la muerte y no puede morir. El significado de la descripción de Tolstoi de la epifanía de Iván se capta en el comentario posterior de Wittgenstein: “La muerte no es un acontecimiento de la vida: no vivimos para experimentar la muerte. Si consideramos que la eternidad no significa una duración temporal infinita, sino la intemporalidad, entonces la vida eterna pertenece a los que viven en el presente”.

Frances Kamm ofrece una perspicaz interpretación de los citados pasajes de la novela de Tolstoi:

“Como Iván llega a vivir tan completamente en el momento, puede pensar que no existe la muerte. Porque si nuestra sensación de que el tiempo avanza (hacia la muerte) está en función de los cambios sentidos que se producen, entonces la constancia da lugar a la sensación de que el tiempo no pasa y de que este momento nunca terminará. Por lo tanto, visto de forma secular, Iván puede decir que no hay muerte porque está tan absorto en la experiencia de su nueva percepción y su nueva naturaleza que está sujeto a una nueva ilusión, a saber, que él en su nuevo estado no morirá”.

Hay otro sentido en el que Iván trasciende el dolor y la muerte al superar la temible anticipación asociada a ellos. Su identificación con los que le rodean y su vivencia a través de ellos puede ser tan completa que “él” ha dejado de existir. La conciencia de Iván de sí mismo como sujeto persistente ha cambiado sustancialmente. En la conclusión de su argumento contra la idea de las personas como seres persistentes y la imposibilidad de su propia muerte, Mark Johnston afirma que “todo espacio para el pensamiento de mi propia muerte -el fin de este mismo ámbito de presencia y acción- ha desaparecido”. Iván supera el dolor, el miedo y la muerte mediante una disolución de su yo.

La mayoría de los pacientes que experimentan dolor y sufrimiento al final de la vida carecen de los recursos psicológicos de Iván Ilich para mitigarlos o trascenderlos. Si no son candidatos a la hipnosis, los anestésicos como la ketamina y los psicodélicos como la psilocibina y la 3,4 metilendioximetanfetamina (MDMA) pueden alterar la conciencia. El propósito del uso de estas drogas para estos pacientes no es disolver el yo o generar una ilusión de eternidad atemporal como fines en sí mismos. Por el contrario, el propósito es mitigar la angustia por el dolor y el miedo a morir causados por sentirlos y anticiparlos conscientemente. Los fármacos producen estos efectos terapéuticos haciendo que los pacientes se sientan disociados de su cuerpo y modificando su sentido del tiempo.

Los estudios que prueban los efectos de estos fármacos han sido diseñados principalmente para aliviar la ansiedad y la depresión al final de la vida en pacientes terminales con cánceres en fase 4. Estos no son síntomas de una enfermedad mental crónica, sino una respuesta adversa a la enfermedad. Un estudio piloto en el que participaron doce sujetos, completado en 2008 y publicado en 2011, demostró que la administración de psicodélicos en un entorno controlado, con pacientes selectivos y una dosificación cuidadosa, era segura y eficaz para lograr estos objetivos terapéuticos. Aunque este tratamiento es todavía experimental, puede ser un componente de los cuidados paliativos. Las sesiones de tratamiento suelen durar de cinco a siete horas. Los pacientes reciben antifaces negros y auriculares con música mientras se infunden los fármacos por vía intravenosa. Entre otros factores neuronales, la ansiedad se ha asociado (véase qué es, su concepto jurídico; y también su definición como “associate” en derecho anglo-sajón, en inglés) a un córtex cingulado anterior (ACC) hiperactivo. La psilocibina puede regular a la baja esta actividad y aliviar los síntomas en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada. También puede aliviar este síntoma en pacientes con cáncer avanzado. La ketamina puede provocar una sensación de disociación entre el sujeto y su cuerpo a través de sus efectos sobre el neurotransmisor glutamato en el CAC y las regiones cerebrales adyacentes. El uso de estas drogas por parte de individuos sanos en entornos no controlados puede tener efectos nocivos al alterar la percepción y perjudicar la toma de decisiones y la agencia efectiva. Pero pueden tener efectos saludables para los pacientes con enfermedades terminales cuando se complementan con apoyo psicológico.

Un ensayo cruzado posterior, doble ciego y controlado con placebo, probó los efectos de la psilocibina sobre la ansiedad y la depresión en veintinueve pacientes con cánceres de mama, gastrointestinales y sanguíneos avanzados. Muchos de los pacientes informaron de un alivio rápido y sostenido de los síntomas. Al igual que en el estudio de 2011 descrito anteriormente, el fármaco de control en este estudio fue la niacina, que no tiene un efecto significativo en el contenido de los estados mentales. Esto deja abierta la posibilidad de que los estados conscientes alterados fueran una respuesta al placebo y no un efecto neurofisiológico de la psilocibina. Pero es poco probable que una persona experimente tales alteraciones de la conciencia por un placebo.

Un estudio más reciente en el que participaron diecinueve pacientes con trastorno depresivo mayor mostró un aumento del flujo sanguíneo en estado de reposo medido por IRMf tras la administración de psilocibina. El hecho de que la mitad de los pacientes tuvieran una mejoría de los síntomas que continuó hasta cinco semanas después de un tratamiento sugiere que los estados de conciencia alterados asociados a la droga son algo más que un efecto placebo. Existe un debate en curso sobre la ponderación de los efectos terapéuticos de la disolución del ego con psilocibina en combinación con la psicoterapia y los potenciales efectos deletéreos que he mencionado. Aunque los pacientes con depresión crónica son diferentes de los pacientes con depresión aguda en respuesta a la enfermedad y a la muerte inminente, los efectos neurales y mentales de la psilocibina son similares en ambos grupos.

Algunos pacientes de estos estudios informan de una ausencia de miedo y una sensación de calma o paz al aceptar la muerte. Otros pacientes informan de que se sienten altruistas. Y otros informan de que se sienten disociados de sus cuerpos y experimentan una disolución del yo en el mundo sin percibir ningún límite entre ellos. Además de sus efectos desreguladores en el CAC, los psicodélicos pueden alterar la actividad en el córtex insular que regula la percepción del espacio y el tiempo, y el córtex somatosensorial que regula la propiocepción (percepción de la posición del cuerpo y del movimiento propio), la interocepción (percepción del estado interno del cuerpo) y la exterocepción (percepción de los objetos del mundo externo). Estas drogas pueden provocar estos cambios de forma más rápida y dramática que la hipnosis debido a sus efectos más directos en estas regiones del cerebro. Algunos pacientes que reciben psilocibina dicen tener experiencias espirituales transformadoras. La disociación percibida por el paciente de su cuerpo y la interrupción temporal de la experiencia de la duración pueden reducir el dolor, la ansiedad y el sufrimiento al interrumpir las redes neuronales que median estas experiencias.

La disolución del yo que algunos pacientes experimentan psicológicamente por los efectos de la droga en el cerebro puede reducir o incluso eliminar el miedo a la muerte. Es similar en algunos aspectos a la disolución del yo de la que se ha informado en pacientes con experiencias cercanas a la muerte. Como Iván Ilych, si no existe el yo, entonces “eso” no puede morir. El efecto de abolir el pensamiento de la muerte del paciente con estas drogas es temporal y no es inmune al declive corporal y a la desaparición del organismo. Pero los psicodélicos pueden mejorar la respuesta psicológica del paciente ante la enfermedad y la muerte inminente.

Estos son aspectos saludables de la alteración temporal de diferentes aspectos de la conciencia inducida por las drogas. Suponiendo que los pacientes selectivos den su consentimiento informado a este tratamiento, que se administre en un entorno controlado con una dosificación cuidadosa y que no haya riesgo de autolesión durante o después de las sesiones de tratamiento, la psilocibina, la ketamina y la MDMA pueden justificarse médica y éticamente como formas de cuidados paliativos. Incluso si hubiera algunas secuelas neurológicas y psicológicas de estos tratamientos, el beneficio de aliviar el dolor, el sufrimiento y el miedo a la muerte podría superar el daño de estas secuelas en la última etapa de la vida de un paciente. El hecho de que la muerte sea inminente y de que el objetivo sea la paliación en estos casos los distingue de la psiquiatría psicodélica para trastornos crónicos como la depresión mayor y la ansiedad. Aunque la infusión por parte de un médico de un fármaco para alterar la conciencia podría sugerir la pérdida de control del pensamiento y la conducta del paciente, los pacientes tienen cierto control del proceso cuando consienten deliberadamente y reciben voluntariamente un tratamiento que puede calmar la psique y aliviar la angustia ante la muerte.

Suprimir y restaurar la conciencia

En muchos pacientes con cáncer avanzado y otras enfermedades terminales, las altas dosis de opiáceos o la sedación pueden ser la única forma de mantenerlos cómodos. Estas intervenciones farmacológicas pueden disminuir la conciencia o provocar la inconsciencia. Una sedación profunda y continua que suprima la conciencia puede provocar gradualmente la muerte del paciente. El mecanismo por el que causa o acelera la muerte suele ser la deshidratación porque el paciente no puede beber cuando está profundamente sedado. Además, la administración de líquidos por vía intravenosa suele limitarse a los medicamentos. Si el objetivo de la sedación es aliviar el sufrimiento o inducir deliberadamente la inconsciencia hasta la muerte ha sido una cuestión éticamente controvertida durante décadas, y volveré a ella en breve. Aquí considero algunas de las compensaciones entre el beneficio de suprimir la conciencia de un paciente para evitar el dolor y el beneficio de no suprimirla para permitir que el paciente interactúe de forma significativa con los demás cerca del final de su vida. Suprimir la conciencia puede beneficiar a un paciente al eliminar el dolor. Pero puede perjudicarles al impedir esta interacción. No todos los pacientes reaccionan al dolor de la misma manera. Algunos pueden no ser capaces de tolerar el dolor, y la inconsciencia inducida por los fármacos puede ser la única forma de tratarlo.

Que el dolor y el sufrimiento sean tolerables no sólo depende de cómo responda el paciente fisiológicamente, sino también psicológicamente para él y su entorno inmediato. Algunos pacientes agradecerían la inconsciencia como una liberación de una vida que ha perdido sentido y valor para ellos. Otros querrían permanecer conscientes y conservar sus facultades mentales y la conexión con el mundo exterior durante el mayor tiempo posible. Esto puede incluir no sólo a los pacientes que están rodeados de seres queridos, sino también a los que mueren solos. La continuación de la vida tendría valor para ellos, incluso si tuvieran dolor (se puede examinar algunos de estos temas en la presente plataforma online de ciencias sociales y humanidades). Freud se negó a tomar nada más fuerte que una aspirina hasta el final de su doloroso calvario con un cáncer oral terminal. Preocupado por que los opiáceos nublaran su conciencia, se dice que dijo: “Prefiero pensar en el tormento que no ser capaz de pensar en absoluto”. Estos juicios sobre el valor o el disvalor de la conciencia al final de la vida dependen de los intereses experienciales y críticos únicos de cada paciente.

En un escenario menos común, la interrupción o la reducción de la dosis de un sedante podría permitir que un paciente inconsciente o con la conciencia disminuida recupere la conciencia suficiente para interactuar con los médicos y los familiares. Esto supone que la enfermedad no estaba tan avanzada como para que la restauración de la conciencia fuera fisiológicamente imposible. La disminución de la conciencia menos grave no es saludable si implica confusión y angustia, como en el delirio. La inconsciencia puede ser preferible a cualquier grado de conciencia que permita estas experiencias negativas.

La cuestión de si restaurar la conciencia en estos casos puede generar tanta incertidumbre entre los médicos y las familias como la cuestión de si inducir la conciencia disminuida o la inconsciencia para controlar o eliminar el dolor. El valor de la interacción social de la conciencia restaurada debe sopesarse frente al disvalor de restaurar la capacidad de sentir dolor y sufrir. Diferentes pacientes pueden sopesar estos estados de forma diferente a un estado de conciencia de base. Sólo se puede formular una hipótesis sobre los deseos de un paciente basándose en los comentarios que haya podido hacer antes de la inconsciencia inducida por sedantes u opiáceos. En consulta con los médicos, las familias podrían tomar decisiones sustitutivas sobre si aumentar o reducir la sedación o los opiáceos en el paciente y en qué medida. Cuando se puede recuperar la consciencia, es posible que no haya una base sólida para tomar la decisión de reducir o suspender la sedación porque es poco probable que se haya discutido esto mientras el paciente estaba consciente. No es una petición que se incluiría en una directiva anticipada típica.

Los miembros de la familia podrían dar su consentimiento por delegación para interrumpir la sedación y permitirles interactuar con el paciente. Este escenario podría surgir cuando un familiar no estuviera disponible para discutir las opciones de tratamiento para un paciente hasta después de haber sido sedado. Existiría la incertidumbre de si los aspectos positivos de restaurar la conciencia del paciente para interactuar con él superarían los aspectos negativos de estar consciente. Esto podría no saberse hasta después de haber restaurado la conciencia. No todos los pacientes querrían esto. Sin embargo, para algunos, el valor de tener unas últimas palabras con sus seres queridos podría superar el disvalor de experimentar el dolor. Este tipo de interacción significativa podría desviar la atención del paciente de los síntomas de su enfermedad. La interrupción de los opiáceos o de la sedación para permitir esta interacción se basaría en la relación entre el paciente y la familia o los cuidadores antes de que perdiera el conocimiento.

En algunos casos, la petición de un familiar de reducir o interrumpir temporalmente la sedación, restaurar la conciencia y permitir la comunicación puede estar motivada más por el deseo de aliviar la culpa por una relación emocional fallida con el paciente que por respetar su deseo de tener unas últimas palabras. Esto podría beneficiar al familiar pero perjudicar al paciente si éste no tuviera un interés crítico en ello. Restaurar la consciencia para permitir la interacción podría estar éticamente justificado sólo si hubiera pruebas de una relación emocional positiva entre ellos y si los comentarios del paciente antes de perder la consciencia indicaran que eso es lo que habría querido.

La importancia de conservar o recuperar la consciencia para poder interactuar con los demás cerca o al final de la vida es un ejemplo de los puntos de Frith y Zeman sobre el aspecto social de la consciencia. Permite a una persona no sólo ser consciente, sino también relacionarse y comprometerse con el entorno social. Dependiendo de su duración, los efectos disociativos de los psicodélicos pueden interferir o impedir esta interacción. Esta es una consideración en contra del uso de estos agentes en pacientes terminales. Los psicodélicos alteran la conciencia; los opiáceos y la sedación la disminuyen o la suprimen. Los efectos de todos estos agentes pueden inhibir la capacidad del paciente para responder a los demás de forma significativa. Un paciente en estado alterado de conciencia o inconsciente no tendría la capacidad cognitiva y emocional de sopesar el valor de la interacción frente al valor de reducir o eliminar el dolor, la ansiedad y la depresión cuando se encuentra en las profundidades de una enfermedad terminal. La justificación ética para alterar la conciencia con psicodélicos, disminuirla o suprimirla con opioides o sedación, y retenerla o restaurarla renunciando a estas intervenciones o suspendiéndolas, dependería de las relaciones sociales del paciente y del conocimiento de sus preferencias previamente expresadas sobre los cuidados al final de la vida.

Sedación paliativa y anestesia terminal

Algunos autores exponen los fundamentos médicos y éticos de tres tipos de cuidados al final de la vida para pacientes con enfermedades refractarias al tratamiento: manejo basado en los síntomas con analgesia; sedación terminal proporcional para aliviar el sufrimiento; y sedación o anestesia deliberada y rápida hasta la inconsciencia hasta la muerte. También describen la segunda intervención como “sedación paliativa” o “sedación profunda continua”, y la tercera como “anestesia terminal”. Los analgésicos como la morfina, el fentanilo y la oxicodona alivian el dolor pero pueden disminuir la conciencia como efecto secundario no deseado. La sedación y la anestesia alivian el dolor y el sufrimiento al disminuir o suprimir la conciencia. La sedación es “profunda” cuando provoca la inconsciencia al interrumpir las redes cerebrales, subcorticales y corticales que median la vigilia y la conciencia. En la sedación profunda continua hasta la inconsciencia, la muerte no es el objetivo sino un efecto secundario previsible de una intervención paliativa. En la anestesia terminal, inducir la inconsciencia hasta la muerte no es un efecto secundario sino el objetivo de la intervención.

La anestesia terminal puede estar indicada cuando el sufrimiento del paciente no puede controlarse con los medicamentos paliativos habituales. Las benzodiacepinas y los opioides pueden controlar la agitación, el miedo, la disnea, el delirio o la psicosis. Pero estos agentes no siempre son eficaces para controlar estos estados. Inducir gradual o rápidamente la inconsciencia y la muerte mediante sedación o anestesia puede ser la única forma de aliviar el sufrimiento.

Las cuestiones relativas a la justificación ética de los tres tipos de cuidados al final de la vida suelen implicar una apelación a la doctrina del doble efecto (DDE). Según la DDE, una acción con efectos perjudiciales es permisible si y sólo si cumple cuatro criterios:

• La acción en sí debe ser buena, independientemente de sus consecuencias.
• Aunque el efecto malo sea previsible, el agente debe pretender sólo el efecto bueno.
• El efecto malo no debe ser un medio para el efecto bueno.
• El efecto bueno debe superar, o ser proporcional, al efecto malo.

Un caso hipotético al que se puede aplicar la DDE es aquel en el que los médicos administran una sedación profunda continua para controlar el dolor de un paciente terminal. Los efectos de los fármacos sobre la respiración del paciente y otros procesos fisiológicos provocan gradualmente su muerte. El efecto bueno previsto del control del dolor supera el efecto malo previsible pero no previsto de la muerte, que no era el medio para controlar el dolor. Esta acción cumple los cuatro criterios del DDE. Un defecto de la DDE es que se aplica generalmente para justificar las acciones de los médicos. No tiene en cuenta de forma adecuada las preferencias del paciente competente ni las peticiones que éste realiza en consonancia con dichas preferencias. La justificación ética de una acción que disminuye o suprime la consciencia y provoca la muerte de forma gradual o rápida depende no sólo de la intención del médico, sino también de las intervenciones que el paciente desea tener o evitar en la última etapa de su vida. Los cuatro criterios de la DDE deben aplicarse tanto al médico como al paciente.

En los casos en que la analgesia no consigue controlar el dolor, puede ser necesaria la sedación para controlarlo. La sedación no siempre provoca la inconsciencia. Una sedación moderada puede mantener a los pacientes cómodos mientras mantienen cierto nivel de conciencia. Cuando el dolor y el sufrimiento son graves, puede ser necesaria una sedación profunda o una anestesia para suprimir los procesos neuronales y mentales que permiten al paciente experimentarlos. Muchos médicos y especialistas en ética afirman que existe una distinción moralmente significativa entre la sedación profunda continua y la anestesia terminal. La intención del médico en la primera acción es la paliación. Su intención en la segunda acción es provocar la inconsciencia hasta la muerte. Pero el hecho de que la muerte del paciente sea el resultado conocido de ambas acciones parece difuminar el límite entre ellas.

Los componentes cognitivo y volitivo en la intención de inducir la inconsciencia y el componente cognitivo en la previsión del resultado de la acción son moralmente significativos porque tanto la acción como su resultado están incluidos en el contenido de los estados mentales del médico cuando actúa. En la medida en que el médico tiene un control cognitivo al conocer la secuencia probable de acontecimientos y el resultado al administrar la sedación o la anestesia, la distinción entre inducir gradualmente la inconsciencia permanente o inducirla rápidamente no es moralmente significativa. Si un paciente quería y consintió que se le dejara permanentemente inconsciente, entonces el hecho de que muriera antes o después no tendría importancia moral si ambas acciones consiguen el mismo objetivo. Cualquiera de estas acciones podría beneficiar al paciente poniendo fin a su experiencia negativa. No hay asimetría moral entre la sedación paliativa y la sedación terminal porque no es la muerte lo que perjudica al paciente sino el dolor y el sufrimiento continuos por estar consciente.

Algunos pueden mostrarse escépticos ante la presunta razonabilidad de querer acabar con la propia vida antes de que una enfermedad terminal siga su curso. Sin embargo, aunque una muerte provocada intencionadamente sea mala, permitir que continúen el dolor y el sufrimiento es peor. No se puede experimentar lo primero porque la muerte no es un acontecimiento de la vida sino el fin de la experiencia y el fin de la vida. La intención de morir es a veces razonable y moralmente aceptable cuando la muerte es la opción menos mala que ayuda a evitar una opción peor.

Este argumento es similar en algunos aspectos a la distinción entre matar y dejar morir. Implica la presunta distinción moralmente significativa entre la intención de causar la muerte de un paciente mediante la realización de una acción y la no intención, pero la previsión de la muerte como efecto secundario de una acción. Al igual que en la presunta distinción moralmente significativa entre inducir gradualmente la inconsciencia con el objetivo de paliarla e inducirla rápidamente con el objetivo de la muerte, la distinción entre matar y dejar morir no es moralmente significativa cuando el agente tiene un control cognitivo sobre la secuencia de acontecimientos que se extienden desde la acción hasta el resultado. Este control consiste en saber cuál será el último acontecimiento de la secuencia cuando la inicie mediante la infusión del sedante o el anestésico. Aquí también, las cuestiones éticas fundamentales no son sólo la intención del médico al actuar y conocer su resultado, sino también el interés del paciente y si la acción y el resultado son coherentes con este interés y lo realizan. A diferencia de Freud, para los pacientes competentes que solicitan voluntariamente la anestesia terminal, la conciencia no tiene ningún valor sino sólo un disvalor. Cualquier interés en conservar las facultades mentales y la interacción personal se ve superado por el interés en ser liberado permanentemente de un proceso de muerte intolerable.

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

Daniel Sulmasy sostiene que la conciencia es un bien humano objetivo para los pacientes que están muriendo, así como para los que no están muriendo. Existe un coste cuando los médicos la disminuyen o la suprimen con sedación o anestesia. Sin embargo, se podría afirmar de forma plausible que la capacidad de conciencia no existe independientemente de las personas; es una propiedad esencial del ser persona. Que sea buena o mala no es un hecho objetivo, sino que depende de lo que la persona sea consciente y de su experiencia subjetiva de ello. Si la inconsciencia inducida tiene un coste objetivo, no está claro cómo afectaría al paciente. Sulmasy argumenta además que la sedación proporcional, o “parsimoniosa”, hasta la inconsciencia sólo es permisible en casos extremadamente raros en los que la consciencia del paciente ha sido completamente consumida por los síntomas y no hay alternativas menos dramáticas a mano. La sedación parsimoniosa significa utilizar sólo “tanta fuerza terapéutica como sea necesaria” para lograr el objetivo deseado. Pretender directamente la inconsciencia en pacientes moribundos con sedación terminal para acelerar, o causar directamente, la muerte no es parsimonioso y, por tanto, no es permisible. No cumple el tercer criterio de la DDE. Aun así, la sedación profunda continua hasta la inconsciencia podría cumplir los criterios tercero y cuarto de la DDE si fuera necesaria para aliviar el sufrimiento.

La justificación moral de la sedación parsimoniosa o la anestesia terminal no sólo depende de lo que el médico pretenda y prevea, sino también de los deseos del paciente. Si un paciente quería aliviar su sufrimiento mientras seguía viviendo, y la analgesia era ineficaz, podría justificarse una sedación profunda continua con el efecto secundario proporcional de la inconsciencia. Si un paciente quisiera acabar con su sufrimiento poniendo fin a su vida, entonces la anestesia terminal también podría estar justificada. El daño en estos casos no es la inconsciencia y la muerte, sino el dolor y el sufrimiento por estar consciente. La sedación y la anestesia pueden eliminar este daño eliminando su origen de forma gradual o rápida. Estas reclamaciones se basan no sólo en los deseos del paciente, sino también en su derecho a evitar la angustia y a tener cierto control sobre el momento y la forma de su muerte.

La inducción intencionada de la inconsciencia permanente en la anestesia terminal parece más difícil de defender que la sedación profunda continua porque el objetivo no es la paliación sino la muerte. Es controvertido porque el dolor y el sufrimiento podrían controlarse con una sedación profunda continua, obviando así la necesidad de una anestesia terminal. Sin embargo, algunos pacientes pueden seguir sintiendo dolor y sufriendo en la fase inicial de la sedación. La inducción rápida de la inconsciencia hasta la muerte puede ser necesaria para evitarlo. Esto apoyaría un argumento a favor de la anestesia terminal frente a la sedación paliativa continua. Para quienes consideran que la muerte es un daño, esta acción podría ser coherente con el principio del daño permisible al evitar un estado de cosas que sería peor para el paciente.

Esto plantea la cuestión de si un médico estaría obligado a proporcionar anestesia terminal a un paciente si éste lo solicitara, o si un sustituto en la toma de decisiones lo pidiera en su nombre. Dependiendo de cómo interprete el médico su obligación de atender a los pacientes, y de las circunstancias y deseos únicos del paciente, podría haber latitud en la forma de cumplir con lo que es una obligación imperfecta de proporcionar intervenciones específicas. La anestesia terminal puede ser compatible con esta obligación. Sin embargo, las leyes y las mejores prácticas médicas en diferentes jurisdicciones pueden restringirla como opción de tratamiento. Esto implica que cualquier derecho de un paciente a la sedación proporcional o a la anestesia terminal no conlleva una obligación perfecta para el médico de cumplir siempre con la solicitud del paciente de estas intervenciones.

La inconsciencia permanente no es equivalente a la muerte. Sin embargo, si ambos estados eliminan la capacidad de sentir dolor y sufrir, entonces no son moralmente diferentes en este sentido. Tarde o temprano, la muerte resulta de la sedación paliativa continua o de la anestesia terminal. Un paciente podría permanecer inconsciente y biológicamente vivo durante algún tiempo con una sedación continua. Al no poder tener ninguna experiencia negativa, parecería moralmente neutro que permanecieran en este estado. Pero la sentencia del juez del Reino Unido en el caso de la UCIP de Pippa Knight, mencionado anteriormente, plantea la cuestión de si mantener artificialmente a un paciente adulto en estado inconsciente sería una carga para él. Esta cuestión podría plantearse si, en un momento anterior, un paciente competente expresara su interés en que no se le mantuviera con vida después de haber perdido definitivamente la conciencia. Esto podría ser un tipo de daño póstumo. Sería difícil defender el uso de los escasos recursos médicos únicamente para mantener a un paciente vivo indefinidamente cuando había pocas o ninguna posibilidad de recuperación hasta un nivel mínimo de conciencia. Se podría hacer esta afirmación incluso si un adulto en estado de inconsciencia permanente hiciera una petición previa para permanecer biológicamente vivo hasta que todas las funciones cerebrales hubieran cesado de forma permanente, o si un familiar hiciera la petición por él. Estas consideraciones basadas en el paciente y en los recursos podrían respaldar un periodo de inconsciencia más corto que largo que conduzca a la muerte y, por tanto, la anestesia terminal frente a la sedación profunda continua.

La enfermedad avanzada puede mermar la capacidad del paciente para tomar decisiones sobre la sedación profunda continua o la anestesia terminal. Esto puede impedir una petición clara e inequívoca por parte del paciente de cualquiera de estas intervenciones. También puede impedir una petición de que no las reciba y permanezca consciente hasta el final de su vida. Estas peticiones podrían incluirse en una directiva anticipada de un paciente que exprese sus deseos sobre los cuidados al final de la vida. En ausencia de una directiva o de una petición de sedación o anestesia por parte de un paciente competente, los apoderados pueden decidir por el paciente basándose en su relación con él y sabiendo qué intervenciones habría querido o no el paciente. El interés crítico de un paciente por permanecer consciente, o por quedar inconsciente, puede haber cambiado durante la última etapa de su vida. Cuando los estados mentales del paciente están deteriorados, y no hay pruebas objetivas de este cambio, una decisión sustitutiva de inducir la inconsciencia puede no respetar su interés. Observaciones similares se aplican a una decisión de mantener la conciencia. Lo ideal sería que estas cuestiones se discutieran en los intercambios entre el paciente y su familia cuando éste aún fuera competente. Las actitudes que expresaran en estos intercambios podrían constituir una base fiable sobre la que otros podrían tomar decisiones sustitutivas coherentes con los intereses del paciente en cuanto a si su vida debe continuar o si debe terminar y cómo.

Takla, Savulescu y Wilkinson señalan que “la conciencia tiene un valor instrumental y es un medio por el que los individuos realizan sus deseos e intenciones”. Pero también afirman que “el deseo de dejar de ser consciente también puede racionalizarse desde el punto de vista de que la conciencia tiene un valor intrínseco en un sentido restringido. ” Pues es “bueno en general cuando los aspectos positivos de la conciencia superan a los malos, en lugar de ser bueno en sí mismo, independientemente del tipo de experiencias que uno tenga”. La última parte de esta frase sugiere que el valor en cuestión no es intrínseco sino instrumental. Si la conciencia en sí misma no es objetivamente sino sólo subjetivamente buena, o mala, dependiendo de la naturaleza y el contenido de la experiencia de una persona, entonces su valor no es intrínseco ni siquiera en un sentido restringido sino sólo instrumental para la persona que la tiene.

Los autores defienden su afirmación de que provocar intencionadamente la inconsciencia al final de la vida es compatible con la DDE y éticamente justificable:

“La conciencia en los pacientes moribundos puede estar ya comprometida hasta un punto en el que ya no proporciona al paciente experiencias valiosas, lo que hace que una mayor sedación sea moralmente neutra. La conciencia también puede ser indeseada e incluso temida en un paciente moribundo, ya que el paciente tiene el deseo de no sufrir y no le quedan deseos de permanecer consciente y despierto. En estas circunstancias, la eliminación de la conciencia no es intrínsecamente mala (en el peor de los casos es moralmente neutra), por lo que la DDE puede utilizarse para justificar su uso. Estos argumentos proporcionan una defensa para la sedación al final de la vida, incluso cuando ésta conlleva cierto riesgo de acelerar la muerte.”

Parece que se refieren a la sedación profunda continua dirigida a la paliación con la muerte como efecto secundario no intencionado. Por las razones que he expuesto, se podría hacer una afirmación y un argumento más sólidos a favor de inducir intencionada y rápidamente la inconsciencia con anestesia hasta la muerte. Que esta afirmación pudiera ser apoyada dependería del interés del paciente en permanecer consciente o en quedar inconsciente. Si la conciencia tenía un valor negativo para ellos porque les permitía sentir dolor y sufrir, entonces eliminar la conciencia les quitaría la capacidad de tener estas experiencias negativas. Evitaría que el paciente siguiera sufriendo. Dado que la inconsciencia permanente pondría al paciente fuera de peligro, sería moralmente neutro si este estado fuera resultado de una sedación profunda continua o de una anestesia terminal. Ambas intervenciones podrían ser moralmente permisibles. La distinción entre la intención del médico al administrar la sedación o la anestesia y el conocimiento del resultado de estas acciones no afectaría a la permisibilidad de administrarlas si el paciente quisiera acabar con su existencia consciente.

Algunos médicos administran anestesia terminal cuando terapias paliativas menos radicales serían suficientes para eliminar el dolor y el sufrimiento, permitiendo al mismo tiempo que el paciente siga consciente. Otros argumentarían que este uso innecesario e inapropiado de la anestesia terminal no cumple la prueba DDE. Describirla como “eutanasia lenta” no altera el hecho de que el objetivo de esta intervención es causar la muerte. Tampoco disminuye el debate cargado de ética que ha generado. Aun así, la anestesia terminal puede llegar a ser más aceptable desde el punto de vista ético a la luz de la legalización en 2016 de la asistencia médica para morir (MAID) en Canadá y de una legislación similar en otras jurisdicciones.

Revisor de hechos: Hohentroff

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