Políticas de Reducción de Daños en la Drogodependencia

Este elemento es una expansión del contenido de los cursos y guías de Lawi. Ofrece hechos, comentarios y análisis sobre este tema. [aioseo_breadcrumbs]

Reducción de daños en adicciones: salud pública en la política de drogas

Nota: Consulte más información acerca de la medicalización y la vertiente de salud pública de la política de drogas.

La minimización del daño y la responsabilización de los usuarios dependientes

Las consumidoras de drogas también pueden ser objeto de tipos particulares de medicalización a través de discursos y prácticas de minimización de daños. Otra vertiente clave del discurso de salud pública que constituye la política de drogas, especialmente en países como los Países Bajos, Portugal, Dinamarca y Australia, es la de la minimización de daños. En EE.UU. y Canadá, la minimización de daños no ha obtenido un apoyo significativo en la política oficial. En el Reino Unido, en la década de los 80, las agendas de reducción de daños ganaron protagonismo en respuesta a la amenaza del VIH/SIDA para la salud pública. Dentro de esta vertiente del discurso de la salud pública, la gestión de los riesgos asociados al consumo de drogas ilícitas radica en la autogestión de su uso (O’Malley, 1999). La premisa clave es que no es ninguna cualidad inherente a una droga lo que la hace perjudicial, sino las elecciones de consumo de los usuarios individuales. El consumidor de drogas ilícitas se individualiza, por tanto, de forma diferente a como lo hace el discurso de la patología o del castigo y la prohibición. El usuario individual se sitúa como un consumidor racional y de libre mercado. El consumo de drogas no se construye como una patología médica que debe curarse mediante un “tratamiento” o como un acto delictivo intencionado que debe castigarse, sino que se entiende del mismo modo que otras actividades “normales” que pueden realizarse de diversas maneras. Si el consumo de drogas puede ser excesivo, también puede ser no excesivo; si puede ser dependiente, puede ser no dependiente.

Los consumidores de drogas ilícitas se constituyen como responsables de sí mismos, y el problema es dotarles de los medios necesarios para tomar decisiones informadas sobre su consumo de drogas. El papel de los programas gubernamentales estatales, ya a finales de los años 90, era principalmente de asesoramiento: establecer y difundir los llamados “niveles de uso seguros recomendados”, basados en evaluaciones de expertos de datos actuariales, para que los usuarios responsables puedan moderar sus comportamientos de riesgo de acuerdo con un cálculo de riesgo oficialmente respaldado.

La implicación es que la drogodependencia es un estado derivado de un comportamiento desinformado o irresponsable. De este modo, los usuarios drogodependientes se posicionan como desinformados o irresponsables, y el discurso de la enfermedad se vuelve a poner en marcha. Al mismo tiempo que constituye al usuario de drogas como un actor racional, el discurso de la minimización del daño constituye así un modo de gobierno más indirecto y liberal que el castigo y la prohibición o la patología. Se hace recaer en las agencias de tratamiento la responsabilidad de informar adecuadamente a los usuarios y, en última instancia, en los usuarios individuales para que sean responsables y tomen las decisiones correctas. La tecnología de la responsabilización es fundamental para el enfoque de minimización de daños. El énfasis no está en prevenir el consumo por completo, sino en asegurar que los usuarios tengan las habilidades, capacidades y medios para reducir cualquier daño que puedan causar ellos mismos, por ejemplo, informando a los usuarios sobre los riesgos del VIH/SIDA y otras infecciones, y proporcionándoles agujas limpias.

En el discurso de la minimización del daño, el problema del control del daño al individuo se construye en términos de la reducción de diversas formas de daños relacionados con las drogas. Las intervenciones de reducción de daños incluyen el intercambio de agujas, las prácticas de prescripción y el suministro de información. Aunque las formas de daño identificadas dentro del discurso de la minimización del daño incluyen las sociales, médicas, legales y financieras (DH, 1999), la atención ha tendido a centrarse en la reducción de las formas médicas de daño y, en particular, en la medición y prevención de las actividades de riesgo de los usuarios (ACMD, 1988, 1989; DH, 1996). Los daños específicos asociados al consumo de drogas ilícitas incluyen la infección por VIH, la hepatitis B y C, la trombosis, los abscesos, los problemas cardíacos, una serie de problemas psiquiátricos y psicológicos y las muertes relacionadas con las drogas. El lenguaje del riesgo refuerza en realidad la noción de “adicción” como categoría realista, en su postulación de la existencia de algún estado del que el individuo está realmente en riesgo.

Todos los consumidores de drogas ilícitas tienen la oportunidad de tomar decisiones informadas y racionales sobre su consumo de drogas. Paradójicamente, esto sirve para reforzar la patología percibida de los usuarios dependientes. El consumo de drogas se constituye como un comportamiento de riesgo que puede evitarse mediante la “elección” en lugar de una enfermedad inevitable para los débiles y patológicos. Los consumidores adictos se constituyen como individuos que no son capaces de gestionar su libertad de consumo. Han incumplido sus deberes como ciudadanos moralmente responsables al permitirse convertirse en adictos. Los consumidores dependientes se construyen como si simplemente necesitaran hacer mejores elecciones cognitivas de comportamiento. Se les considera responsables de estar “limpios” y, si no lo hacen, se les considera sujetos apropiados para el castigo. Esta forma de gobierno, por la que los consumidores de drogas se constituyen como responsables de su propia situación, es la responsabilización. El hecho de no buscar y seguir un tratamiento convierte a los usuarios y usuarias dependientes en personas irresponsables que toman decisiones. Esta posición de sujeto constituido tuvo un impacto directo en las mujeres entrevistadas en este estudio. Hablaron largo y tendido de sentirse personalmente responsables de su situación.

La reducción de daños, el VIH/SIDA y las consumidoras de drogas

En el Reino Unido, la noción del consumo de drogas como una enfermedad patológica dio paso, en la década de 1980, a que las agendas de reducción de daños ganaran terreno. Con ello, el consumo de drogas comenzó a ser conceptualizado de nuevas maneras. Debido a la pandemia del VIH/SIDA, la retórica gubernamental y las campañas de los medios de comunicación comenzaron a centrarse en la relación entre el consumo de drogas ilícitas y el VIH/SIDA. En 1988, el Consejo Asesor sobre el Uso Indebido de Drogas (ACMD) del Reino Unido elaboró un informe en el que afirmaba que el VIH/SIDA era un riesgo mayor para la salud pública que el consumo de drogas ilícitas. Recomendaba que se diera prioridad a la reducción de daños y a los enfoques multiinstitucionales para llevar a los consumidores de drogas a los servicios y prevenir las prácticas de riesgo de VIH (ACMD, 1988). Como resultado de este informe, se adoptó la minimización de daños y se estableció como un aspecto crucial de la política de drogas del Reino Unido.

En el discurso de los medios de comunicación y del mundo académico del Reino Unido en la década de 1980, los consumidores de drogas ilícitas y los consumidores de drogas inyectables, en particular, se consideraban propensos a adoptar comportamientos de alto riesgo en relación con el VIH/SIDA, como mantener relaciones sexuales sin protección o compartir agujas contaminadas. Las consumidoras de drogas dependientes fueron frecuentemente sexualizadas, y su consumo de drogas fuera de control se asoció a una sexualidad fuera de control. En el discurso de la política de drogas, las consumidoras se construyeron como un grupo de especial riesgo y fueron objeto de intervención. Se las constituía como mujeres inmorales, de voluntad débil, enfermas y/o prostitutas que amenazaban con contaminar y ensuciar a la población en general, poniendo en riesgo de enfermedad la salud pública de las comunidades con prácticas de inyección arriesgadas y un comportamiento sexual promiscuo e irresponsable. Esta amenaza percibida hizo que se convirtieran en el centro de atención de las estrategias de reducción de daños (como los reconocimientos médicos y la distribución de preservativos) y en una prioridad potencial para los servicios, a pesar de que estaban infrarrepresentadas en muchos servicios, sobre todo de drogas. A las mujeres se les atribuyó la principal responsabilidad de la prevención de la propagación del SIDA en la comunidad heterosexual, y se les asignó el papel de educadoras en materia de sexo seguro. El control de la sexualidad femenina y del comportamiento sexual de las consumidoras de drogas se consideró prioritario para prevenir la propagación del VIH/SIDA, mientras que sus equivalentes masculinos se consideraron de menor importancia. Este enfoque desvió la atención del problema del comportamiento sexual de los usuarios masculinos y de los clientes de las trabajadoras del sexo, de la propagación del VIH/SIDA en la población general, así como de la miríada de problemas sociales a los que se enfrentan las consumidoras de drogas.

En lugar de apoyar a las consumidoras de drogas a superar la pobreza, la violencia y otros riesgos para la salud, el gobierno del Reino Unido se centró en la sexualidad de las consumidoras de drogas en un esfuerzo por prevenir la propagación del VIH/SIDA. Sin embargo, las estrategias de reducción de daños para paliar los riesgos del consumo de drogas, como los programas de intercambio de agujas en el Reino Unido, han sido universalmente aclamadas como eficaces para reducir la transmisión del VIH y la hepatitis. Los programas de intercambio de agujas se han citado como la razón por la que el Reino Unido tiene una tasa de VIH entre los usuarios de drogas inyectables significativamente menor que la mayoría de los demás países europeos. El aparente éxito de estas medidas ha hecho que la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (ONUDD) y el Programa de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) las recomienden como práctica universal.

En EE.UU., los programas de reducción de daños, como los intercambios de agujas, siguen siendo ilegales en muchos estados, a pesar de su éxito demostrado en la reducción de la propagación del VIH, el sida y la hepatitis C (según datos de CDC, 2005). Esto se debe a que la política de drogas estadounidense ha favorecido un enfoque centrado en la abstinencia. En los EE.UU., el comportamiento sexual de las consumidoras de drogas pasó a estar bajo los auspicios de las profesiones médicas de una forma diferente, a través de la criminalización del embarazo. La profesión médica desempeñó un papel importante en la identificación de las mujeres embarazadas consumidoras de drogas para su criminalización. La noción de una mujer adicta descontrolada y sexualmente promiscua que intercambia sexo por crack fue la configuración más destacada de la mujer consumidora dependiente de voluntad débil. La atención prestada al comportamiento sexual y a la propagación de enfermedades por parte de las mujeres consumidoras de crack distrajo la atención de la necesidad de adoptar enfoques de minimización de daños en la política de drogas. En consecuencia, las tasas de VIH, SIDA y hepatitis C son relativamente elevadas en los Estados Unidos. Esto ha tenido un efecto negativo en las mujeres pobres y de minorías étnicas en particular. Un número desproporcionado de mujeres pobres y negras son seropositivas por haberse inyectado drogas. En 2004 se estimó que las mujeres negras e hispanas constituían el 82% de todas las mujeres de EE.UU. con SIDA relacionado con la inyección (CDC, 2008). Las consumidoras de drogas fueron estigmatizadas como prostitutas irresponsables, descontroladas y enfermas, responsables de su situación y no merecedoras de protección dentro de la política de salud pública. Su estigmatización y su construcción como “no merecedoras” permitieron la continuación del predominio del modelo de enfermedad y los enfoques punitivos en la política de drogas.

A pesar del éxito o el fracaso de estos países en la lucha contra el VIH/SIDA, hay que señalar que los riesgos de las enfermedades transmitidas por la sangre son sólo uno de los riesgos a los que se enfrentan las consumidoras de drogas dependientes. El hecho de centrarse en el riesgo de transmisión del VIH/SIDA oculta el amplio abanico de riesgos a los que están sometidas las consumidoras dependientes. El riesgo de arresto, de muerte, de abstinencia, de sobredosis, de ser atacada, robada o estafada, de perder a sus hijos, de perder un miembro y de perder su dignidad son problemas interrelacionados y acumulativos para las usuarias dependientes. La medicalización del comportamiento de las usuarias sirve, pues, para restar importancia a estos problemas.

La reducción de daños como control social: mujeres dependientes “patrocinadas” por el Estado

Dentro del discurso oficial sobre la minimización de daños, la drogodependencia se construye como una condición crónica y recidivante (NTA, 2012; NIDA, 2014). La prescripción de sustitutos, como el mantenimiento con metadona, es una práctica coherente con esta idea, y la abstinencia se considera un objetivo poco realista a corto plazo para muchos usuarios dependientes. El mantenimiento con metadona está disponible para las mujeres dependientes de la heroína en el Reino Unido, Estados Unidos y Canadá, y surgió en la década de 1960. Sin embargo, desde entonces ha seguido siendo controvertido. Los programas de cada país implican que el usuario del servicio se presente regularmente en una clínica de prescripción donde se le realizan pruebas de drogas. Algunos programas administran una desintoxicación gradual (de seis a nueve meses), mediante la cual se reduce la dosis hasta que el usuario del servicio está libre de drogas. Otros programas implican que el usuario del servicio permanezca en la metadona indefinidamente con una dosis estabilizada. Algunos usuarios del servicio permanecerán con metadona durante 10, 15 o 20 años. Lo más importante es que la metadona tiene un efecto eufórico muy reducido, por lo que es capaz de contener las ansias de consumo de opiáceos sin que el usuario esté tan colocado.

La disponibilidad del mantenimiento con metadona en EE.UU. y Canadá ha sido más escasa y ha recibido menos financiación que en el Reino Unido, debido a la preferencia por un modelo de abstinencia total sobre el mantenimiento con medicación. Por el contrario, en el Reino Unido, debido a la ascendencia de un enfoque de minimización de daños, la prescripción de metadona ha dominado el campo del tratamiento, y algunos argumentan que esto ha sido a expensas del objetivo de la abstinencia y de suficientes instalaciones de desintoxicación. Sin embargo, el enfoque de la Estrategia sobre Drogas del Reino Unido de 2010 en la recuperación ha supuesto un cambio hacia la abstinencia, y se han planteado preocupaciones sobre los recortes en la financiación de la prescripción de metadona y la presión para que los usuarios alcancen la abstinencia antes de estar preparados para ello.

Numerosas pruebas internacionales respaldan el uso del mantenimiento con metadona y su capacidad para reducir el consumo de heroína (véase, por ejemplo, un estudio de la OMS de 2004 sobre este tema), reducir la delincuencia, aumentar la retención del tratamiento, reducir el consumo de drogas inyectadas, el trabajo sexual, la infección y la transmisión del VIH, aumentar la salud, la estabilidad y el funcionamiento social, y el empleo. Sin embargo, el uso del mantenimiento con metadona siempre ha tenido más que ver con el control social que con la reducción del daño a los usuarios. Ha estado estrechamente vinculado a un programa de reducción de la delincuencia. Bajo la supervisión del Estado y el control médico de los doctores, los usuarios no necesitan recurrir a la delincuencia para financiar sus hábitos de consumo de drogas. Eel concepto original del mantenimiento con metadona era utilizarlo como mecanismo de control. La principal preocupación de Richard Nixon era la reducción de la delincuencia cuando se instituyó el mantenimiento con metadona como política federal. La agenda política de la época tenía menos que ver con el alivio de la dura suerte de los adictos a la heroína que con la guerra contra el crimen.

El enfoque en este resultado dentro del discurso político sugiere que la preocupación principal no era la reducción del daño a los usuarios, sino la protección del público frente a ellos. Aunque algunos usuarios pueden seguir siendo dependientes de la metadona durante algún tiempo, el daño se reduce al menos para la sociedad. Sin embargo, se ha argumentado que no existe una relación causal real entre las cantidades gastadas en el tratamiento con metadona y la reducción de la delincuencia (Comité de Cuentas Públicas, 2010). Algunos estudios han constatado que los usuarios siguen delinquiendo mientras reciben metadona.

Basándose en el limitado número de estudios que han comparado la heroína y el mantenimiento con metadona, existen pruebas de que la prescripción de heroína da lugar a una mejor retención del tratamiento, una reducción del consumo de heroína, de la actividad delictiva, de la salud mental y del funcionamiento social que el mantenimiento con metadona. Aunque se ha recetado heroína legal a los usuarios en varios programas de diferentes países, esta práctica no se ha adoptado a nivel nacional, a pesar de que los propios usuarios han declarado con frecuencia que preferirían que se les recetara heroína. La metadona es, al igual que la heroína, una droga físicamente muy adictiva, y más dañina, según una serie de indicadores clave. El riesgo de mortalidad relacionado con la metadona se estima en alrededor de cuatro veces el de la heroína. También se reconoce en la literatura de investigación y en las subculturas de consumidores de drogas que el síndrome de abstinencia de la metadona es mucho más grave y duradero que el de la heroína. Parece que la razón por la que no se prescribe la heroína tiene menos que ver con la evidencia de las mejores prácticas y el conocimiento científico de la nocividad, y más con las actitudes morales hacia los heroinómanos. Además, prescribir la heroína como tratamiento rutinario para los usuarios dependientes sugeriría que su consumo es en cierto modo seguro, lo que socavaría su estatus social, político y cultural como droga peligrosa y prohibida y las leyes sobre drogas que la respaldan.

En numerosos estudios, los usuarios de los servicios han hablado de cómo las normas y reglamentos inflexibles y rígidos que forman parte de los servicios de metadona son experimentados por ellos como contraproducentes, creando obstáculos para que lleven una vida “normal”, y una forma de que los gobiernos los regulen y controlen. En el documental de 1974, ‘Metadona: An American way of dealing’, uno de los defensores originales de la metadona, Peter Bourne, comenta que la ventaja de la prescripción diaria de metadona es su capacidad para controlar la vida de los adictos. Acudir a diario a una clínica significa que los consumidores de heroína estarán atrapados en el sistema de tratamiento, lo que los hace, como población, más fáciles de vigilar y controlar, así como más susceptibles de recibir otro tipo de intervenciones, como la terapia psicológica. Aunque desde el punto de vista de los gobiernos y de los proveedores de servicios puede haber ventajas obvias en la presentación periódica y obligatoria a una clínica de prescripción, ésta no es necesariamente compartida por los clientes. Por ejemplo, una mujer que aparece en el libro de Rosenbaum, “Women on heroin”, publicado en 1981, declaró que la “metadona me da miedo. Es un complot del gobierno para controlar a la gente. Una vez que te enganchan a ella, nunca te dejan ir. No puedes salir de la ciudad. Tienen registros. Prefiero tener un hábito de 200 dólares al día que tomar metadona.”

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

De hecho, en las subculturas de consumidores de drogas se habla del mantenimiento con metadona como una “adicción patrocinada por el Estado”, y es una opinión expresada a partir del 2009 en los medios de comunicación del Reino Unido.

Las rígidas políticas y prácticas que conlleva la prescripción de metadona sitúan a los usuarios y usuarias como usuarios sanitarios difíciles y de mal comportamiento que requieren el control y la regulación de la profesión médica. En este caso, la tecnología de la medicalización ejerce un régimen disciplinario con consecuencias punitivas en caso de incumplimiento, como la finalización de la prescripción. En ningún otro lugar del sistema sanitario se considera aceptable este tipo de tratamiento. Por ejemplo, los pacientes con cáncer de pulmón con antecedentes de tabaquismo no están sometidos al mismo control y regulación punitivos. Los consumidores de drogas ilegales son percibidos como individuos inmorales, criminales y enfermos, y los enfoques moralistas afianzan la política de drogas.

Las rígidas normas y regulaciones que rigen el tratamiento con metadona pueden afectar negativamente a las mujeres de forma particular. Rosenbaum (en su libro publicado en 1981) señala que en los primeros programas de metadona en EE.UU., uno de los requisitos para que las mujeres se inscribieran era que tenían que estar con un hombre. La idea era que esto atraería a los hombres al programa. Aunque los servicios para las usuarias han mejorado desde entonces, se reconoce ampliamente que siguen sin satisfacer las necesidades de las mujeres. Las dificultades para mantenerse fuera de las drogas suelen ser descritas por quienes lo han intentado como debidas a la lucha por alejarse de los compañeros consumidores de drogas . Así, el requisito de que los clientes de la metadona acudan regularmente a una clínica, donde se reúnen los usuarios, puede hacerlos vulnerables a las recaídas. Normalmente, las normas estipulan que los clientes de metadona sólo pueden recoger la receta en su lugar de residencia. Esto significa que si un usuario desea trasladarse y alejarse de sus compañeros o de una pareja abusiva, no podrá hacerlo. Hay pruebas de que las mujeres suelen tener relaciones con hombres que son usuarios dependientes, y que a veces son abusivos y violentos. Si una mujer está atada a un lugar concreto, le resultará más difícil dejar a un compañero maltratador. Encontrar un trabajo con la flexibilidad necesaria para que una usuaria pueda recoger una receta diaria puede limitar las opciones laborales, especialmente para las mujeres que ya tienen que trabajar con niños. El requisito de tomar la metadona prescrita bajo la supervisión de un farmacéutico, en una sola dosis, se experimenta como algo contraproducente, que hace que las mujeres se sientan mal.

Desarrollos

Las mujeres consumidoras de drogas han sido sometidas a una medicalización a través de discursos y prácticas de minimización de daños dentro de los cuales el consumo de drogas se construye como un comportamiento de riesgo que puede evitarse mediante la elección. Esto sirve para reforzar la patología percibida de las usuarias dependientes que se constituyen como responsables de su situación aparentemente provocada por haber tomado las decisiones equivocadas. En el discurso de la minimización de daños en el Reino Unido, en respuesta a la pandemia de VIH/SIDA de los años 80, se situó a las consumidoras de drogas como mujeres irresponsables, promiscuas y enfermas, un grupo de especial riesgo de propagación del VIH/SIDA. En consecuencia, el control del comportamiento sexual femenino se consideró prioritario para prevenir la propagación del VIH/SIDA. Las usuarias fueron objeto de intervención y se las situó como responsables de la salud sexual y de las normas morales de las comunidades.

En Estados Unidos, durante la pandemia del VIH/SIDA, el modelo de enfermedad y los enfoques punitivos dominaron la política de drogas. Predominaba el tratamiento basado en la abstinencia y los programas de reducción de daños seguían siendo ilegales en muchos estados. Las consumidoras de drogas, en particular las mujeres consumidoras de crack, fueron construidas como un peligro para la salud pública debido a su promiscuidad sexual, pero no merecían atención dentro de la política de salud pública. En cambio, las mujeres embarazadas consumidoras de drogas fueron medicalizadas para ser criminalizadas, ya que la esfera médica ayudó al sistema de justicia penal en su criminalización. Se ha argumentado que la falta de un enfoque de minimización de daños fue una de las razones del número desproporcionado de mujeres pobres, negras, usuarias de drogas inyectables, afectadas por el VIH/SIDA en los EE.UU. Sin embargo, aunque la prevención de la propagación del VIH/SIDA es importante, las medidas de apoyo a las usuarias dependientes y para abordar la marginación social y otros riesgos cotidianos que experimentan no han sido una prioridad.

Numerosas pruebas internacionales respaldan el uso del mantenimiento con metadona para reducir el consumo de heroína. Sin embargo, podría decirse que siempre ha tenido más que ver con el control social que con la reducción del daño a los usuarios. Esto se debe en parte al hecho de que ha estado estrechamente vinculado a una agenda de reducción de la delincuencia. Aunque hay algunas pruebas de investigación que sugieren que la prescripción de heroína podría dar mejores resultados en el tratamiento, las pruebas también sugieren que se prescribe por razones políticas y debido a actitudes morales hacia los consumidores de heroína más que por el conocimiento científico de su nocividad. Los usuarios de los servicios han descrito cómo las normas y regulaciones inflexibles en torno al mantenimiento con metadona son contraproducentes para los resultados de su tratamiento. Esta reglamentación puede afectar negativamente a las usuarias de manera particular, por ejemplo, debido a sus experiencias como víctimas de la violencia doméstica.

Revisor de hechos: Susan

medicalización, modelo de enfermedad, minimización de daños, metadona, control social, VIH, SIDA, riesgo, tratamiento, recuperación, coerción

▷ Esperamos que haya sido de utilidad. Si conoces a alguien que pueda estar interesado en este tema, por favor comparte con él/ella este contenido. Es la mejor forma de ayudar al Proyecto Lawi.