Contractarianismo y Bioética

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Contractarianismo y Bioética

La idea del contrato social ha sido un rasgo central del pensamiento moral y político occidental desde el siglo XVII. Las teorías que siguen esa tradición afirman que la fuente legítima de la autoridad moral o política es el acuerdo mutuo. El contractualismo tuvo una amplia influencia a través de los escritos de Thomas Hobbes, Jean-Jacques Rousseau (1973 [1762]), Immanuel Kant (1965 [1797]) y John Locke (1960 [1706]) y ha tenido un reciente resurgimiento en la obra de John Rawls (1971, 1993), David Gauthier (1986) y Thomas Scanlon (1998). Los contractores contemporáneos siguen impulsando debates sobre temas como la naturaleza de los principios democráticos, la distribución de los escasos recursos en la atención de la salud, la provisión de bienes y servicios públicos, los deberes de la generación actual para con las generaciones futuras y la obligación de la generación actual de preservar y proteger el medio ambiente.

LOS PRINCIPIOS DEL CONTRACTARIANISMO
El contractarianismo incluye una familia diversa de teorías que comparten una comprensión básica sobre la naturaleza de la justificación normativa: Cuando se enfrentan a preguntas como las siguientes: ¿Qué es justo? ¿Qué es justo? ¿Qué debo hacer? – el contraccionismo busca una respuesta basada en el acuerdo. La fuerza motivadora del enfoque contractual es la idea de que el consentimiento confiere legitimidad a determinadas decisiones morales, a las políticas y leyes de una sociedad determinada y a los principios básicos de una sociedad justa.

La metáfora del contrato social representa la voluntad de las personas de entrar en una sociedad o un sistema de reglas morales para el beneficio mutuo, acordando atarse a las reglas que hacen posible la vida cooperativa. El contrato social se caracteriza a veces como un acuerdo general para mantener acuerdos más específicos. Esta idea tiene sus raíces en una forma de escepticismo acerca de las fuentes competidoras de autoridad normativa, como las teorías sobre la naturaleza humana, las teorías de la ley natural, las teorías perfeccionistas, la teoría de la virtud y otras teorías que tratan de ofrecer un apoyo más objetivo o fundacional al contenido de los principios morales y las teorías de la justicia.

Dentro de la familia de las teorías, los contractores tienden a estar divididos en cuanto a las cuestiones sobre cómo caracterizar el acuerdo y los mecanismos de elección. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). Por ejemplo, ¿se deriva la justificación moral del acuerdo histórico real, o es más apropiado razonar hipotéticamente sobre lo que las personas tendrían motivos para acordar en determinadas condiciones ideales? El primer enfoque de las cuestiones morales remonta la justificación moral a los acuerdos reales. El segundo enfoque reflexiona sobre los acuerdos hipotéticos de agentes imaginarios en circunstancias idealizadas. Ambas variantes plantean un punto de partida o posición inicial desde el que las personas han surgido histórica o hipotéticamente para contratar entre sí en aras del beneficio mutuo. Ambos mecanismos permiten evaluar las condiciones actuales de la sociedad o las prácticas morales actuales con referencia a una situación histórica o hipotética más ideal. Para el contratante, las instituciones sociales y políticas son convenciones humanas que están abiertas a la crítica, el rechazo, la revisión y, en última instancia, la aceptación.

Algunos Aspectos sobre Contractarianismo y Bioética

Tanto el enfoque contractual real como el hipotético de la teoría moral y política han desempeñado un papel central en la bioética. Las personas interesadas en mantener la tradición contractual dentro de la bioética deben hacer frente a algunos de los problemas heredados por la teoría más general tal como se ha desarrollado en la filosofía moral y política. A continuación se presenta un panorama general de los enfoques contractuales de los problemas especiales de la bioética, incluida la consideración de los puntos fuertes y débiles de esos enfoques.

ENFOQUES CONTRACTUALES DE LA BIOÉTICA
Si la moral y la política se entienden como empresas conjuntas que se celebran para beneficio mutuo, tal y como las entienden los contratantes, se puede empezar a ver una afinidad natural entre la bioética y la teoría de los contratos. La relación médico-paciente, la práctica del consentimiento informado, el uso de directivas anticipadas, la realización de investigaciones médicas y científicas, la obligación de atender a los ancianos, los sistemas de seguro médico y la atención sanitaria nacional, y muchos otros aspectos de la política sanitaria son cuestiones centrales en los debates bioéticos. De manera importante, el contractualismo trata de que la política sanitaria, las instituciones científicas y los profesionales individuales respondan ante las personas a las que sirven.
Howard Brody (1989) ha establecido un paralelismo entre el auge del contractualismo en la filosofía política y el auge del contractualismo en la ética médica. Así como los filósofos de la Ilustración desafiaron la idea del derecho divino de los reyes a gobernar a los súbditos sin consentimiento, los bioeticistas de principios de la década de 1960 a la década de 1970 desafiaron la idea del paternalismo en la medicina. Si los pacientes son vistos de la manera en que los filósofos de la Ilustración veían a los ciudadanos de un estado -como autónomos y dignos de respeto- tratar a los pacientes de manera paternalista -considerándolos como ignorantes y dependientes inherentemente de los médicos- viola la autonomía de los pacientes.

La relación médico-paciente
Robert Veatch (1991), uno de los primeros defensores de la teoría del contrato en la bioética, planteó la siguiente pregunta: ¿Qué tipo de relación médico-paciente consentirían racionalmente las partes en esa relación, suponiendo que se situaran en una posición inicial de igualdad de poder? El modelo contractual resultante permite importantes diferencias en cuanto a conocimientos y capacidad de adopción de decisiones entre un paciente y un médico, pero exige que se respeten por igual los intereses y objetivos de ambas partes. El modelo otorga a los médicos el control sobre las decisiones técnicas y a los pacientes el control sobre los aspectos de una decisión que implican valores personales. Si un paciente con insuficiencia renal se enfrenta a las opciones de la diálisis renal en curso y la cirugía de trasplante de riñón, es responsabilidad del médico presentar los riesgos y beneficios de esas opciones y explicar la información médica pertinente. Corresponde al paciente decidir qué grado de riesgo está dispuesto a aceptar con cualquiera de las opciones y sopesar las opciones a la luz de sus propios valores.

Desarrollo

El modelo contractual de ética médica considera la relación médico-paciente como una relación de comunicación y negociación respetuosa. Se llega a la lista específica de derechos y deberes a través del mecanismo de contrato hipotético. Si los médicos y los pacientes estuvieran negociando los términos del contrato médico-paciente, ¿qué términos incluirían todas las partes interesadas en el contrato? Ciertos derechos, como el derecho de autodeterminación del paciente, y ciertos deberes correspondientes, como el deber del médico de revelar toda la información que necesita el paciente para tomar una decisión plenamente informada, constituirían el contenido del modelo contractual. Consecuente con este modelo es la idea de que el paciente puede delegar voluntariamente sus elecciones en un médico.

Norman Daniels (1981), siguiendo al filósofo político John Rawls (1971), se basa en un modelo rawlsiano de contrato social hipotético para construir una teoría específica de las necesidades de atención sanitaria.Entre las Líneas En el modelo clásico rawlsiano se imagina que una serie de observadores imparciales se encargan de la tarea de elegir los principios básicos de justicia que conformarán la constitución y las leyes de la sociedad en la que nacerán los observadores. Estos hipotéticos agentes no saben qué lugar ocuparán en la sociedad o incluso en la generación a la que pertenecerán. Se piensa que los principios de justicia resultantes serán elegidos de manera justa, a diferencia de los principios elegidos por las partes reales, sesgadas y con intereses propios en una sociedad real. Rawls argumenta que los agentes racionales en la posición original querrán aumentar la cantidad de bienes sociales primarios disponibles para ellos, de acuerdo con una cuota igual de libertad. Asume que tales agentes serían ahorradores de riesgos en cierto sentido: No estarían dispuestos a arriesgarse a perder una cierta cantidad básica de bienes sociales primarios a cambio de la posibilidad de buscar mayores cantidades de esos bienes primarios.

Necesidades de atención médica
Ampliando la teoría general de justicia de Rawls, Daniels (1988) coloca los bienes de atención de la salud bajo el principio de la justa igualdad de oportunidades, incluyendo las necesidades de atención de la salud entre las necesidades primarias de los miembros de una sociedad. Uno de los resultados más interesantes de la teoría aplicada a la política sanitaria es la forma en que Daniels intenta resolver el problema del sesgo de grupo de edad. Al intentar determinar una asignación justa de los escasos recursos sanitarios, la mayoría de los agentes reales están profundamente sesgados a favor del esquema que maximizará los recursos de su grupo de edad, descontando fuertemente el presente sobre el futuro.

Puntualización

Sin embargo, si la gente se pone detrás de un velo de ignorancia rawlsiana e imagina que está ciega a su generación particular, llegará a principios justos de distribución de la atención sanitaria. La esperanza es que los principios resultantes de la asignación de recursos garanticen el bienestar de todas las personas a su paso por las diversas instituciones sanitarias a lo largo de su vida. Un sistema de atención de la salud diseñado de conformidad con el principio de la igualdad de oportunidades tratará de equilibrar, por ejemplo, la necesidad de servicios de atención crítica, de atención preventiva y de atención a largo plazo. Si las instituciones de cada etapa se diseñan con prudencia, se espera que todas las generaciones se beneficien del sistema general de salud.

Más Detalles

El requisito de autorización
En contra del enfoque contractivo rawlsiano de la bioética, Tristram Engelhardt (1996) ha ofrecido una teoría de la bioética enraizada en la tradición filosófica kantiana, que se basa fundamentalmente en el requisito de permiso entre personas. El enfoque de Engel-hardt sobre los problemas específicos de la bioética surge de un profundo escepticismo sobre la posibilidad de lograr un consenso sobre las cuestiones sustantivas de la moral y la política. [rtbs name=”introduccion-a-la-politica”]Sostiene que todos los enfoques de la bioética que compiten entre sí se basan de alguna manera en supuestos sustantivos previos sobre lo que es bueno o correcto. Afirma que esos supuestos no pueden hacerse razonablemente en un mundo pluralista lleno de ideas contrapuestas de justicia y equidad, de comprensión de la racionalidad y de visiones de la buena vida.
Engelhardt ofrece un modelo alternativo de bioética que se basa en un supuesto mínimo rescatado del proyecto de la Ilustración y de la tradición contractual. El supuesto básico es que el único motivo justificable para tratar las controversias morales en un mundo de diversidad moral es apelar al acuerdo real como fuente de autoridad moral; cualquier otro recurso es ilegítimo porque implica la aceptación por la fuerza o la coacción. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). Para evitar imponer opiniones morales sustantivas a quienes son ajenos a las opiniones de un grupo de personas, Engelhardt insta a la gente a apelar al consentimiento como marca de autoridad moral legítima.

En lugar de diseñar un sistema de atención de la salud basado en el acuerdo hipotético de agentes hipotéticos, de los que se debe suponer que tienen ciertas opiniones sustantivas sobre lo que es justo o bueno, Engelhardt propone que las decisiones sobre la asignación de los recursos sanitarios sean tomadas directamente por las partes reales en los acuerdos reales.Entre las Líneas En este modelo, los mecanismos de mercado generalmente guiarán las decisiones sobre la asignación de los recursos sanitarios a nivel nacional, suponiendo que quienes participan en el mercado consientan implícita o explícitamente en la práctica y sus resultados.

Engelhardt deja abierta la posibilidad de que grupos y comunidades más pequeños acuerden crear instituciones de salud, como hospitales privados y centros de atención a largo plazo, que se rijan por objetivos más sustantivos de justicia o visiones de la buena vida. Un hospital católico, por ejemplo, podría tener una política interna contra la realización de abortos y también podría tener una política de ofrecer cierto grado de atención caritativa a los pacientes indigentes.Entre las Líneas En este modelo la relación entre el paciente y el médico se caracteriza fundamentalmente en términos de permiso y consentimiento.

Detalles

Los acuerdos entre los pacientes y sus cuidadores, como los que se logran a través del proceso de llenado de directivas anticipadas, desempeñan un papel central para asegurar que se obtenga el requisito moral mínimo de permiso. De manera similar al relato de Veatch (1991), la relación entre el paciente y el médico se entiende, en el modelo de Engelhardt (1996), como una negociación respetuosa entre las diferentes partes del proceso de toma de decisiones.

Otras Cuestiones referentes a Contractarianismo y Bioética

CRÍTICAS A LOS ENFOQUES CONTRACTUALES DE LA BIOÉTICA
Se han presentado varias críticas importantes contra los enfoques contractuales de la bioética. Esas críticas tienen un tema común: Las relaciones y contextos morales que caracterizan los entornos de la atención de la salud y la investigación son demasiado complejos y sutiles para ser entendidos únicamente en términos de un contrato. La preocupación general es que la teoría del contrato es demasiado mínima en su enfoque del rico y complicado terreno moral de la bioética.

Los críticos han objetado que la relación médico-paciente rara vez comienza con un acuerdo o implica una negociación explícita. Más a menudo el comienzo de la relación se caracteriza por la sorpresa, el estrés, la falta de tiempo, el miedo, la esperanza, un desequilibrio de conocimientos y una gran necesidad de confianza. No suele ser un encuentro tranquilo entre socios iguales en una negociación. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). Esta objeción habla principalmente en contra del modelo de contrato real ofrecido por Engelhardt (1996), porque el modelo hipotético intenta preguntar qué principios deben guiar este encuentro estresante y complejo, y estos principios son elegidos en una hora más tranquila por los filósofos, los bioeticistas y los responsables de las políticas de salud.

Esta objeción puede extenderse al modelo hipotético, sin embargo, señalando la disparidad entre la situación ideal en la que se eligen hipotéticamente los principios de la bioética y el mundo real. Si la disparidad es significativa, no está claro qué fuerza vinculante deben tener los principios elegidos hipotéticamente en la práctica real. Mucho depende del contenido de la situación hipotética elegida y de los principios sustantivos de racionalidad que guiarán la elección. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). Si se incluyen demasiadas cosas en las descripciones de la posición inicial, la elección resultante será parcial y arbitraria, exactamente el escollo que la tradición contractual pretendía evitar. Si no se da estructura y contenido a la naturaleza de la racionalidad que guía a los que eligen en la posición inicial, los principios resultantes serán vacíos y sin sentido. Se trata de un grave problema para la teoría de los contratos en general que han heredado quienes esperan aplicar ese modelo a la bioética.

Otros han argumentado que la relación única entre el paciente y el médico no se caracteriza mejor por la metáfora económico-política del contrato porque el modelo de contrato se basa demasiado estrechamente en los derechos y el permiso y pasa por alto otros objetivos y deberes importantes, como la compasión y la confianza. Desde la perspectiva de la teoría de la virtud, por ejemplo, el modelo contractual de bioética no aborda cuestiones importantes sobre el carácter de los médicos y otros trabajadores de la salud. [rtbs name=”derecho-a-la-salud”] ¿Qué significa ser un buen médico o una buena enfermera? Ciertamente, ser un buen profesional de la salud o un buen investigador significa mucho más que asegurarse de que uno negocia minuciosamente el permiso de sus pacientes y sujetos de investigación. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). William May (1996), por ejemplo, sugiere que la idea religiosa de un pacto, comparada con la metáfora secular del contrato, puede captar mejor el rico sentido del deber y la obligación inherente a la relación médico-paciente.

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

Otras Observaciones

Lo que impulsa esta objeción es una preocupación más profunda de que los requisitos morales mínimos del modelo de contrato no fomentarán una relación duradera y dedicada con los pacientes, sino que alentarán a los médicos a preguntar: “¿Se ha firmado el formulario de consentimiento?”. Aunque la beneficencia y la compasión son claramente compatibles con los requisitos contractuales de la bioética, existe un sentido en el que tales objetivos morales siguen siendo “opcionales” porque no son el foco central de la teoría.

En una línea similar, los comunistas han argumentado que el modelo de contrato es demasiado individualista en su enfoque. Las cuestiones morales de la bioética, incluso en el ámbito más restringido de la ética médica, implican sistemas sociales complicados, entendimientos compartidos y no expresados, creencias culturales profundamente arraigadas y expectativas comunes. Los contratos explícitos representan sólo una pequeña parte del trato moral en este contexto. Especialmente en ámbitos como la salud pública, muchas decisiones se toman mejor en función de lo que es mejor para la comunidad o de lo que maximiza la salud general de la comunidad por encima de los deseos y preferencias de los individuos. A veces la única forma de frenar la amenaza inmediata de una enfermedad infecciosa como la tuberculosis puede requerir prácticas, como la notificación y la cuarentena, que infringen los principios del consentimiento y el permiso individuales.

Una objeción final al modelo contractual, especialmente en la medida en que se aplica a la bioética, es que se trata de una teoría centrada en las personas, mientras que la bioética entraña importantes cuestiones éticas sobre personas que no son personas o semipersonas, incluidos animales, embriones, fetos, niños, adultos con graves deficiencias mentales, pacientes con muerte cerebral y los muertos. Algunas de las cuestiones más interesantes y difíciles de la bioética se refieren a temas que no es fácil imaginar en la mesa de negociaciones. Dado que el modelo de contrato se centra en lo que elegirían los agentes racionales y conscientes, existe la preocupación de que el enfoque en el acuerdo racional excluya las preocupaciones morales de los miembros más vulnerables de la sociedad.

Una moralidad basada en la mutualidad y el consentimiento racional puede ciertamente ofrecer principios para atender las necesidades de los niños, los enfermos mentales y los animales, pero sólo en la medida en que los agentes del acuerdo consideren que esos sujetos más vulnerables son dignos de consideración. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). Dado que los deberes y obligaciones morales surgen del acuerdo mutuo, cualquier deber que las personas tengan hacia los animales de investigación, por ejemplo, sólo puede resultar del acuerdo de las partes humanas involucradas. La obligación es indirecta: Si los animales y otros sujetos vulnerables son considerados por las partes humanas de un acuerdo como dignos de cuidado y trato respetuoso, las personas tendrán deberes indirectos hacia esos animales. Para algunos críticos la consideración indirecta es un requisito moral demasiado inestable, especialmente para los sujetos que no pueden ser parte del acuerdo y son particularmente susceptibles de ser pasados por alto en el cálculo moral del consentimiento racional.

Más sobre Contractarianismo y Bioética

CONCLUSIÓN
A pesar de estas objeciones, la metáfora del contrato sigue siendo una poderosa herramienta heurística (aprender del descubrimiento, y la experimentación; a veces se utiliza un concepto abstracto) para reflexionar sobre las convenciones y prácticas existentes de la medicina y la ciencia. La visión duradera de la teoría del contrato es que la voluntad de los individuos, en lugar de la fuerza o de apelaciones rígidas a la naturaleza humana, es una poderosa fuerza legitimadora de la moral y la política en un mundo en el que los individuos están profundamente en desacuerdo sobre cuestiones morales fundamentales.

Una Conclusión

Por lo tanto, la teoría del contrato sigue siendo una visión y un punto de partida particularmente útil en el diverso campo de la bioética contemporánea.
Revisión de hechos: Robert [rtbs name=”bioetica-y-politicas-publicas”]

Recursos

Contractarianismo y Bioética en Inglés

Una traducción de contractarianismo y bioética al idioma inglés es la siguiente: Contractarianism and Bioethics .

Véase También

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