Evolución de la Atención Primaria de Salud

Este elemento es una expansión del contenido de los cursos y guías de Lawi. Ofrece hechos, comentarios y análisis sobre este tema. [aioseo_breadcrumbs]

En este texto se examinan las fuerzas que han configurado la atención primaria de salud (APS) desde la época colonial y luego, en otra entrada, se considera su futuro.

La historia y la evolución de la Atención Primaria de Salud
El origen de la APS radica en el fracaso sustancial de los enfoques coloniales de la salud y la atención sanitaria para atender las necesidades sanitarias y sociales de la mayoría de los pueblos indígenas, muchos de los cuales vivían en zonas rurales.

La colonización, la salud y la atención de la salud
Dondequiera que el europeo haya pisado, la muerte parece perseguir al aborigen, escribió Charles Darwin, en “El viaje del Beagle”, 1871. “Podemos mirar a lo largo de América, Polinesia, el Cabo de Buena Esperanza y Australia, y encontramos el mismo resultado.”

Desde la época precolonial, muchos pueblos indígenas han comprendido que el bienestar y la salud dependen del equilibrio y la armonía que existe entre los individuos, las familias, las comunidades, la tierra, el mundo de los espíritus y el universo. Los curanderos tradicionales desempeñan un papel en la preservación de esas relaciones armoniosas y en muchos países siguen siendo los principales encargados de atender a un gran número de personas, ofreciendo alternativas a las nociones occidentales de salud y medicina con su estrecho enfoque biomédico en la enfermedad y el tratamiento (Organización Mundial de la Salud, 2007).

En su búsqueda por explotar la riqueza y el trabajo anticipado de sus imperios, los gobiernos de Gran Bretaña, Portugal, España y Alemania (y más tarde Bélgica) establecieron estructuras administrativas en las áreas que conquistaron. Éstas estaban dirigidas por funcionarios que tenían poco conocimiento del terreno local o de los pueblos indígenas que iban a gobernar. La economía política y la violencia estructural (Farmer, 2004) del dominio colonial perturbaron profundamente la vida y los medios de subsistencia de las personas y produjeron desigualdades duraderas en materia de salud y desarrollo que sentaron las bases de las desigualdades estructurales en muchos países de ingresos bajos y medios (PRMB).

La colonización trajo las enfermedades infecciosas de Europa a los pueblos indígenas con resultados devastadores.Entre las Líneas En el siglo XVI, los conquistadores españoles trajeron la viruela a América Central, lo que llevó a la diezma de las poblaciones y a la destrucción de dos grandes civilizaciones, la incaica y la azteca, en el espacio de unas pocas décadas.Entre las Líneas En los siglos XVIII y XIX se introdujeron en el Canadá, las islas del Pacífico, Australia y Nueva Zelandia la tuberculosis, el sarampión, las paperas, la rubéola, la escarlatina, la neumonía, la tos ferina, el ántrax, la gripe y el tifus.

Entretanto, los territorios coloniales ocupados, en particular en los trópicos, pasaron a ser considerados por los colonos europeos como lugares peligrosos y propensos a las enfermedades, con climas insalubres y habitados por pueblos primitivos. Los europeos -funcionarios, funcionarios, tropas, misioneros y comerciantes- desarrollaron enfermedades exóticas y muchos murieron. La comprensión de que los agentes infecciosos y los protozoos parásitos causaban la mayor parte de esta carga de enfermedades llevó a la adopción de medidas de control de enfermedades y a la creación de sistemas de salud basados en hospitales, cuyo objetivo principal era “hacer que los trópicos fueran aptos para que los habitara el hombre blanco” (Farley, 1988), preservando la salud de los funcionarios, las tropas y los promotores coloniales.

Más Información

Los objetivos secundarios eran limitar las enfermedades entre los trabajadores y prevenir la propagación de epidemias.

De esta manera, los sistemas de salud en muchos PRMB llegaron a estar ampliamente conformados por modelos británicos y europeos. Estaban principalmente basados en hospitales, tenían una orientación curativa y contaban con profesionales de la salud capacitados en Occidente. Los beneficiarios iniciales fueron los administradores y los militares, seguidos por las elites locales y los capitalistas, y luego los trabajadores cuya salud era esencial para los intereses coloniales. Los que vivían lejos de los asentamientos y lugares de trabajo europeos, cuya salud era menos probable que afectara a la empresa colonial, tenían poco acceso a estos sistemas de salud, aunque algunos recibían atención sanitaria de los misioneros cristianos que, por lo general, prestaban servicios en zonas rurales remotas alejadas de los servicios gubernamentales. Su labor promovió la evangelización y abrió el África tropical. Las misiones médicas comenzaron más tarde a recibir subsidios permanentes de la administración británica.

A pesar de los enormes avances en biomedicina científica con la llegada de los antibióticos, los avances en cirugía y anestesia, así como en tecnologías preventivas y curativas, grandes franjas de la población de los CMI no se beneficiaron sustancialmente. Esta situación continuó sin apenas cambios hasta los decenios de 1960 y 1970, cuando la OMS empezó a apartarse de los enfoques verticales del control y la gestión de enfermedades específicas (por ejemplo, el paludismo y la tuberculosis) para centrarse en la satisfacción de “las necesidades básicas de salud en los países en desarrollo” y el desarrollo de “servicios básicos de salud”.

La atención primaria orientada a la comunidad y el movimiento de los centros de salud
En los años 30 y 40, cuatro décadas antes de que la conferencia de Alma-Ata codificara la APS como un objetivo social mundial, las ideas esenciales que llegaron a sustentarla se aplicaron en la Sudáfrica rural en forma de Atención Primaria Orientada a la Comunidad (ACOP). Un grupo de médicos progresistas y pioneros, en particular Sidney y Emily Kark, comprendieron las influencias causales y las raíces de la enfermedad, desarrollaron métodos prácticos para abordarlas y documentaron sus experiencias. Se inspiraron en la preocupación por la justicia social que surgió de su experiencia de vivir en una sociedad multicultural opresiva establecida por más de tres siglos de colonialismo; también se dejaron llevar por un sentido de la compasión acrecentado por la Primera Guerra Mundial y la Gran Depresión del decenio de 1930. Otra influencia clave fue la labor pionera de Rudolf Virchow, que sentó las bases de la salud pública al llamar la atención sobre la influencia fundamental de los determinantes sociales y ambientales de la salud.

El auge y la caída de la COPC en Sudáfrica ofrece lecciones para los intentos actuales de mejorar la salud mundial (o global) a través de los objetivos de desarrollo sostenible (SDG) y la cobertura sanitaria universal (UHC).

Los Karks establecieron un servicio de salud curativo, preventivo y promocional altamente integrado en Pholela, una zona rural empobrecida por el sistema de mano de obra migrante. Combinaron el tratamiento de los enfermos con la educación sanitaria en el hogar a cargo de asistentes sanitarios capacitados en la comunidad.

Detalles

Los asistentes sanitarios también realizaron el primer censo de la población local. Esta combinación de epidemiología local e intervenciones en toda la comunidad fue la base de la atención primaria orientada a la comunidad .

Los Karks entendieron que la salud estaba determinada por procesos sociales, económicos y políticos que escapaban al control del servicio de salud. Postularon un “Síndrome Comunitario” de desnutrición, enfermedad mental y enfermedades infecciosas, que tenía sus raíces en el sistema de trabajo migratorio impuesto entonces por la política gubernamental (o, en ocasiones, de la Administración Pública, si tiene competencia) para obtener mano de obra en las minas. Se aseguraron de que los trabajadores sanitarios y agrícolas trabajaran en estrecha colaboración para mejorar el suelo y reducir la malnutrición en general. Esto mitigó el Síndrome Comunitario pero no pudo abordar el determinante subyacente, la política de mano de obra migrante.

En 1942 el gobierno sudafricano nombró la Comisión Nacional de Servicios de Salud (NHSC) con el mandato de hacer recomendaciones para un servicio nacional de salud que asegurara “servicios médicos, dentales, de enfermería y hospitalarios adecuados para todos los sectores de la población” (Jeeves, 2005).Entre las Líneas En su informe, la comisión recomendó la creación de un único servicio nacional de salud que se financiaría mediante impuestos progresivos. El sistema de salud tendría una base comunitaria y, al desarrollarlo, “los esfuerzos deberían dirigirse no a la provisión de más y más camas de hospital, sino a la provisión de más y más centros de salud con exámenes periódicos de todos los miembros de la población” (Digby, 2008).

Reconociendo la importancia de los determinantes subyacentes de la salud, el CNS subrayó que la reforma del sistema de salud por sí sola no podría lograr mucho a menos que el país abordara los orígenes sociales subyacentes de gran parte de las enfermedades prevenibles que lo afectan. Este fue un reconocimiento temprano de los determinantes sociales de la salud.

La innovadora idea del NHSC de los centros de salud desafió a poderosos intereses creados, incluidos influyentes departamentos de salud provinciales y médicos privados. El impuesto directo utilizado para financiar el sistema era impopular entre los votantes, que entonces eran mayoritariamente blancos. El gobierno capituló bajo presión y no consiguió que todos los servicios de salud financiados públicamente estuvieran bajo un control administrativo centralizado, y los centros de salud se vieron privados de recursos desde el principio.

Cuando el Partido Nacional (PN), con su manifiesto del apartheid, ganó las elecciones de 1948, el entorno político cambió drásticamente, cerrando “la ventana que se abrió brevemente para un enfoque más innovador” (Jeeves, 1988). Con el cambio de clima político, la profesión médica se volvió más hostil a cualquier noción de “medicina social”. Tal como se pretendía, los primeros centros de salud se establecieron en zonas en las que las autoridades locales no podían prestar servicios de salud personales o en las que la gente era demasiado pobre para pagar la atención sanitaria privada.Si, Pero: Pero en el clima antagónico que prevalecía entonces, seguían teniendo escasez de personal y de fondos. Los centros periféricos cerraron en pocos años o fueron entregados a las administraciones provinciales. Contrariamente a la intención original de promover la equidad, los centros de salud fueron progresivamente marginados, y al final se vieron “reducidos a ser una opción barata para el cuidado de la salud de los negros” (Marks, 1997).

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

Desalentados por las políticas gubernamentales hostiles, los Karks y varios de los médicos más progresistas de Sudáfrica emigraron. Algunos, incluidos los Karks, establecieron unidades académicas de salud pública en los Estados Unidos e Israel.

Se produjeron acontecimientos similares en la India, donde el centro de salud rural, dotado de personal paramédico o auxiliar (secundario, subordinado)
conocido como asistentes médicos o auxiliares sanitarios, fue promovido en los decenios de 1950 y 1960 por la Comisión Bhore.Entre las Líneas En 1952, el nuevo gobierno independiente de la India aceptó las propuestas de la Comisión, pero la mayoría no se llevaron a la práctica.

Puntualización

Sin embargo, dio lugar a la construcción de muchos centros de salud primaria en toda la India.

Tras el éxito de las luchas anticoloniales en África oriental, el centro de salud rural también apareció en el libro de Maurice King “Medical Care in Developing Countries” en un modelo denominado “enfoque de servicios de salud básicos” (King, 1967). Los elementos de este enfoque se incorporaron a los documentos de política que influyeron en el desarrollo de la estrategia de APS.

Aunque mejoró la cobertura, el enfoque de los centros de salud siguió estando orientado a los servicios y medicalizado, con escasa participación de la comunidad o énfasis en la acción intersectorial. A finales de los años sesenta y principios de los setenta, los planificadores de la salud y el desarrollo tomaron mayor conciencia de las dimensiones sociales y económicas de la mala salud y de que los fondos gastados en un solo hospital escuela podían mantener cientos de centros o clínicas de salud dotados de personal sanitario auxiliar (secundario, subordinado)
y podían extender los servicios básicos a las poblaciones desatendidas.

Datos verificados por: Conrad
[rtbs name=”salud-publica-global”]

Recursos

Véase También

economía política, atención primaria de salud, electivo, recursos humanos para la atención de salud, reforma sanitaria, reforma neoliberal, reforma de la salud, equidad sanitaria, colonialismos, objetivos de desarrollo sostenible

▷ Esperamos que haya sido de utilidad. Si conoces a alguien que pueda estar interesado en este tema, por favor comparte con él/ella este contenido. Es la mejor forma de ayudar al Proyecto Lawi.