Políticas de la Atención Primaria de Salud

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En este texto se examinan las políticas sanitarias, mientras que en otros se ofrece información respecto a las fuerzas que han configurado la reforma de la atención primaria de salud (APS) y el futuro de tales políticas.

El proyecto global para lograr la Salud para Todos a través de la APS ha sido, desde sus inicios, profundamente político más que técnico. Esto es así porque considera la salud como un derecho humano fundamental y aborda no sólo el acceso universal a la atención sanitaria sino también los determinantes sociales de la salud. [rtbs name=”derecho-a-la-salud”] Este enfoque desafía a los bloques de poder que tienen intereses creados materiales en los enfoques técnicos de la salud y la atención sanitaria.

El surgimiento y la formalización de la atención primaria de salud como política mundial
Para 1973 estaba claro que el Programa de Erradicación de la Malaria de la OMS, así como el enfoque de los servicios básicos de salud habían fracasado (Litsios, 2002). El libro seminal de John Bryant Health and the Developing World influyó en el pensamiento de esta época (Bryant, 1969).

En 1975, la División de Fortalecimiento de los Servicios de Salud de la OMS publicó dos documentos influyentes: Djukanovic y Mach (1975) y Newell (1975). Este último presentó una selección de estudios de casos de muchos países diferentes, que iban desde “médicos descalzos” en China hasta un pequeño proyecto comunitario de salud y desarrollo en una aldea india de Guatemala. Incluía ejemplos nacionales de Cuba, Tanzanía y Venezuela y de grupos locales de la India, Indonesia, el Irán (véase su perfil, la Economía de Irán, la Historia Iraní, el Presidencialismo Iraní, las Sanciones contra Irán, la Bioética en Irán, los Problemas de Irán con Estados Unidos, el Derecho Ambiental en Irán, el Derecho Civil Iraní, el Nacionalismo Iraní, los Activos Iraníes, la Diplomacia Iraní, el Imperio Sasánida, los medos, los persas y el Imperio Selyúcida) y el Níger. La Comisión Médica Cristiana del Consejo Mundial de Iglesias, que representaba a varias denominaciones cristianas con una importante presencia e influencia misionera en los PRM, defendió muchas de estas iniciativas, publicando sus experiencias en su revista Contact (Voigt, 1984).

La OMS se dio cuenta de que las mejoras en la tecnología médica eran de poca utilidad a menos que se abordaran las causas socioeconómicas subyacentes de las enfermedades y en ausencia de sistemas de atención de la salud que funcionaran adecuadamente y de la participación de las personas. Los motivos de la OMS para publicar estos libros fueron llamar la atención sobre los problemas comunes de salud y desarrollo y presentar soluciones satisfactorias para ellos. Se esperaba que esta información fomentara la innovación. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto).Entre las Líneas En ambas publicaciones de la OMS se argumentaba de manera convincente que se necesitaban urgentemente nuevos enfoques de la salud y que éstos influían en la configuración del enfoque de la APS que iba a surgir en la conferencia de Alma-Ata de 1978.

Mientras tanto, los decenios de 1960 y 1970 anunciaron cambios de gran alcance en el entorno político mundial (o global) con la aparición de naciones africanas descolonizadas, la difusión de movimientos nacionalistas y socialistas en el Tercer Mundo y nuevas teorías de desarrollo que hacían hincapié en el crecimiento socioeconómico a largo plazo en lugar de las intervenciones tecnológicas a corto plazo. Estos acontecimientos contextuales también influyeron considerablemente en la dirección de la OMS. Bajo la dirección de su nuevo director general, el Dr. Halfdan Mahler, la OMS emprendió un proceso de transformación radical, pasando de su énfasis en la prevención y el tratamiento de las enfermedades a la estrategia más amplia de la atención primaria de la salud.

Estos debates y acontecimientos históricos condujeron a la histórica Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de 1978 en Alma-Ata, la capital de Kazajstán, en la entonces Unión Soviética. La conferencia fue organizada por un comité directivo y cinco grupos de trabajo. Al redactar los documentos de posición previos a la conferencia surgieron considerables desacuerdos, en particular en torno a la definición y el significado de la APS: gran parte de 1977 se dedicó a redactar descripciones y definiciones. Se produjo un desacuerdo entre quienes apoyaban un enfoque de la APS centrado en la comunidad y quienes defendían una visión centrada en los servicios de salud. La tensión entre estas dos posiciones fundamentalmente diferentes continuó a lo largo y más allá de Alma-Ata (Litsios, 2002).

Estas posiciones divergentes se reflejan en el texto algo ambiguo de la declaración final. Son posibles varias interpretaciones de la APS. Esta se elabora en la sección sobre la APS en los países de altos ingresos.

El enfoque de la atención primaria de salud (APS) que surgió y se codificó en la Declaración de Alma-Ata reflejaba una ruptura con el “enfoque de las necesidades básicas” del desarrollo. Abogaba por un Nuevo Orden Económico Internacional (NIEO) (Hoadley, 1981). El NIEO fue un intento de realinear el poder mundial (o global) tras la descolonización y la necesidad de los países “en desarrollo” de lograr el equivalente económico de la independencia política (Cox, 1979). Implicó un reajuste global de las relaciones estructurales de poder internacional (que se consideraban sesgadas hacia los países industrializados), amenazando así el statu quo imperante.

Informaciones

Los defensores del “enfoque de necesidades básicas” compensatorio postularon que los cambios esenciales deberían tener lugar dentro de los países y no entre ellos (Mathieson, 1980).

La OMS y el UNICEF defendieron la APS como el medio para lograr la Salud para Todos en el año 2000. La APS se centró en la atención sanitaria comunitaria y de nivel primario, esbozando una estrategia para proporcionar una atención sanitaria básica más equitativa, apropiada y eficaz y también incorporando acciones para abordar las causas sociales, económicas y políticas subyacentes de la mala salud (“determinantes sociales”). Entre los principios de la APS que se propugnaron figuran el acceso universal y la cobertura equitativa; una atención integral que haga hincapié en la prevención de las enfermedades y la promoción de la salud; la participación comunitaria e individual en la política, la planificación y la prestación de servicios de salud; la adopción de medidas intersectoriales; y la utilización de tecnología apropiada y eficaz en función de los costos de los recursos disponibles (Bryant y Richmond, 2008). Estos principios debían informar la prestación de atención sanitaria en todos los niveles del sistema de salud y también conformar los ocho elementos o programas de la APS. Cabe destacar que los “elementos” de la APS no incluían referencia a las enfermedades no transmisibles o a las enfermedades mentales, que se consideraban dominantes en los países industrializados, mientras que su presencia en los PRM apenas comenzaba a reconocerse. Su exclusión reforzaba la percepción de que la APS, si bien pretendía ser una política mundial (o global) de desarrollo sanitario, en realidad estaba dirigida principalmente a los países pobres.

Los autores de la declaración fueron clarividentes al advertir que la oposición a la APS era casi inevitable:

Se puede observar que la aplicación adecuada de la atención primaria de salud tendrá consecuencias de gran alcance, no sólo en todo el sector de la salud sino también en otros sectores sociales y económicos a nivel comunitario.

Otros Elementos

Además, influirá significativamente en la organización comunitaria en general. Sólo cabe esperar resistencia a ese cambio (Organización Mundial de la Salud, 1978).

Atención primaria de salud selectiva: La contrarrevolución
De hecho, en el año siguiente a Alma-Ata, este enfoque integral de la APS se consideró “demasiado ambicioso” y no viable desde el punto de vista financiero u operacional.Entre las Líneas En un período de creciente conservadurismo económico, marcado por el ajuste estructural en muchas economías del Sur y el surgimiento de la economía de libre mercado, la APS integral comenzó a ser suplantada por lo que se conoció como “APS selectiva” (Walsh & Warren, 1979). Sus defensores caracterizaron el enfoque selectivo como la “vanguardia” de la APS, calificándolo de “estrategia provisional” a la que seguiría un enfoque más amplio en una etapa posterior. Esta selectividad tenía dos vertientes, ya que seleccionaba a los niños pequeños como un grupo especialmente vulnerable y también entrañaba la adopción de un conjunto limitado de intervenciones sanitarias seleccionadas en los PRMB, en particular la vigilancia del crecimiento, la terapia de rehidratación oral (TRO), la lactancia materna y la inmunización (GOBI). El SPHC ejemplificado por la GOBI se convirtió en la pieza central de la Revolución de la Supervivencia Infantil del UNICEF en 1983 (Grant, 1983a).

Aunque estas tecnologías e intervenciones de “supervivencia infantil” salvan muchas vidas, sólo comprenden algunas de las acciones necesarias para controlar las enfermedades a las que se dirigen, sin tener en cuenta las acciones “promocionales” necesarias para abordar los determinantes sociales y medioambientales del problema. Por ejemplo, si bien la terapia de rehidratación oral es eficaz para prevenir la deshidratación diarreica, no repercute en la incidencia de la diarrea, lo que requeriría una combinación de una mejor higiene personal y alimentaria y un agua limpia y un saneamiento más accesibles. Del mismo modo, la vigilancia del crecimiento puede identificar a los niños malnutridos, pero será necesario aumentar la seguridad alimentaria de los hogares para prevenir la malnutrición y responder con eficacia a ella, para cuya mitigación también será necesario reducir la frecuencia y la gravedad de ciertas enfermedades infecciosas.

Al año siguiente, en respuesta a la preocupación de que el GOBI pudiera ser demasiado selectivo, el UNICEF lo amplió a “GOBI-FFF”, añadiendo la planificación familiar, los suplementos alimentarios y la educación de la mujer al conjunto básico. Aunque la respuesta a la versión limitada del GOBI había sido entusiasta, la versión ampliada no logró grandes avances entre los ministerios de salud y los donantes (Cueto, 2004; Grant, 1983b). El Equipo de Tareas sobre la Supervivencia y el Desarrollo del Niño, apoyado por donantes como la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), también basó su labor en la aplicación de un conjunto básico de intervenciones prioritarias.

El resultado fue la enérgica iniciación de intervenciones selectivas de supervivencia infantil, especialmente la inmunización y la gestión de los casos de diarrea, a menudo mediante programas de prestación de servicios verticales organizados centralmente que recibieron una generosa financiación (o financiamiento) en detrimento de los enfoques más amplios y otros problemas de salud.

Los defensores del enfoque selectivo señalaron los impresionantes aumentos de la cobertura de inmunización, las disminuciones de la mortalidad de niños pequeños en muchos países y la exitosa erradicación de la poliomielitis en las Américas (Taylor y Jolly, 1988). Si bien se ha mejorado la cobertura de inmunización desde el establecimiento de la Alianza Mundial para el Fomento de la Vacunación y la Inmunización (GAVI), la meta de una cobertura del 90% establecida en el Plan de Acción Mundial para la Vacunación no se había alcanzado para 2017, y la DTP3 seguía siendo del 85% a nivel mundial. La cobertura de la vacuna contra el sarampión sigue siendo del 85% para la primera dosis y sólo del 67% para la segunda, muy por debajo del nivel necesario para prevenir brotes (UNICEF, 2018). Aunque algunos países han hecho progresos sustanciales en la reducción de las desigualdades, las disparidades en la cobertura de la inmunización, estratificadas por sexo, riqueza o residencia urbana o rural, persisten en muchos países, e incluso aumentan en algunos.

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

Asimismo, la cobertura de la terapia de rehidratación oral sigue siendo decepcionantemente baja, especialmente en el África subsahariana, donde el UNICEF estima que sólo cubre el 30% del grupo destinatario, y un porcentaje mucho menor de niños pobres. Si bien es igualmente probable que los niños y las niñas reciban SRO para tratar la diarrea, los niños de las zonas rurales tienen menos probabilidades de recibirlas que sus pares de las zonas urbanas (Murray & Newby, 2012).

También se cuestiona la sostenibilidad de las campañas de inmunización masiva (Hall & Cutts, 1993), la eficacia de la vigilancia del crecimiento basada en la salud (Chopra & Sanders, 1997), y si la promoción de la TRO como paquetes de polvo caros (y a menudo inaccesibles) es apropiada sin una promoción significativa de los fluidos caseros o un énfasis correspondiente en la nutrición, el agua y el saneamiento. El relativo descuido de los demás elementos de la APS y el cambio de enfoque hacia enfoques técnicos de la enfermedad sin un énfasis equivalente en el desarrollo social y económico equitativo, la colaboración intersectorial, la participación comunitaria y el establecimiento de estructuras sostenibles a nivel de distrito se ajustaban al clima conservador imperante en la década de 1980 (Rifkin & Walt, 1986). Representó la evitación por parte de los gobiernos y los donantes de los desafíos más radicales de abordar las desigualdades y las causas de la mala salud.

En los dos primeros decenios posteriores a Alma-Ata se produjo un apoyo sustancial a la APS y logros importantes en relación con algunos de sus elementos programáticos.

Puntualización

Sin embargo, un clima político y económico desfavorable socavó considerablemente su plena aplicación en todos los países, excepto en unos pocos. Los principales factores limitantes fueron la ausencia general de un entorno económico y social facilitador y la disminución del apoyo político a los esfuerzos de desarrollo basados en la comunidad, así como el importante retiro del Estado de la prestación de servicios públicos, incluida la atención de la salud (OMS, 1998).

La política visionaria de la APS se debilitó tras la crisis de la deuda de los años setenta, el ajuste estructural, la estanflación y el dominio de las políticas económicas mundiales por el dogma neoliberal. La austeridad fiscal, un rasgo destacado del neoliberalismo, exige “una mayor rentabilidad”. Esto, en el contexto de un mercado laboral cambiante, el aumento del desempleo, las nuevas tendencias sociales y demográficas y la rápida aparición de nuevas tecnologías con importantes repercusiones en los costos de los servicios de salud, ha impulsado un proceso de “reforma del sector de la salud” en los países industrializados y los países de renta media baja.

Datos verificados por: Conrad
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Recursos

Véase También

economía política, atención primaria de salud, recursos humanos para la atención de salud, reforma sanitaria, reforma neoliberal, reforma de la salud, equidad sanitaria, colonialismos, objetivos de desarrollo sostenible

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