Futuro de las Políticas de la Sanidad Pública

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Futuro de las Políticas de la Atención Primaria de Salud

En este texto se examinan las posibles causas y consecuencias del futuro de la atención primaria de salud (APS).

Cobertura sanitaria universal
Según la OMS, la cobertura universal de salud (UHC) significa que todas las personas y comunidades pueden utilizar los servicios de salud promocionales, preventivos, curativos, rehabilitadores y paliativos que necesitan (acceso equitativo); que los servicios son de calidad suficiente (eficaces); y que el uso de estos servicios no los expone a dificultades financieras (asequibles) (OMS, 2018). Esto está en consonancia con los principios de la Declaración de Alma-Ata (con la grata adición de los cuidados paliativos).

Existe un amplio consenso general sobre los objetivos y los beneficios de lograr la atención paliativa universal.

Otros Elementos

Además, la atención de la salud universal se incorpora como objetivo clave en los 17 objetivos estratégicos amplios y multisectoriales, lo que aumenta las expectativas de que pueda abrir el camino hacia la salud para todos. Como declaró la Directora General de la OMS, en el prefacio del informe de la OMS de 2015 sobre los SDS, en el ámbito de la salud, la meta relativa a la cobertura universal de salud (UHC) constituye la plataforma para una acción integrada en los 13 objetivos de salud.Entre las Líneas En lugar de considerarla como una meta entre muchas otras, creo que la cobertura universal de salud debe considerarse como el eje del programa de desarrollo sanitario, que no sólo sustenta un enfoque más sostenible para el logro de las demás metas sanitarias, sino que permite un equilibrio entre ellas.

Sin embargo, quedan dos cuestiones fundamentales: en primer lugar, si la UHC puede mejorar la equidad en el acceso a servicios sanitarios integrales de calidad; y en segundo lugar, si su incorporación en los SDS puede abordar eficazmente los determinantes sociales de la salud.

El cumplimiento de los objetivos de la UHC requiere la recaudación y la mancomunación de ingresos para pagar las prestaciones del sistema de salud. Los sistemas de salud deben garantizar la equidad en la utilización de los servicios de salud para toda la población, la calidad y la protección financiera. Esto, a su vez, implica equidad y eficiencia en la distribución y el uso de los recursos, transparencia en cuanto a la comprensión por parte de la población de sus derechos y obligaciones, y una gobernanza responsable, en particular en relación con el uso de los fondos públicos.

Inevitablemente, la equidad implica una importante redistribución de los recursos. Un estudio reciente de 11 países que intentaban avanzar hacia la UHC demostró que para proporcionar una cobertura universal a toda la población es necesario algún tipo de subvención cruzada de los ricos a los pobres, así como de los grupos de bajo riesgo (por ejemplo, los jóvenes) a las poblaciones de alto riesgo (por ejemplo, los ancianos).

La redistribución de los recursos entraña inevitables conflictos políticos, negociaciones y compromisos. Recientemente, Gro Harlem Brundtland, Directora General de la Organización Mundial de la Salud de 1998 a 2003 y ex Primera Ministra de Noruega, sostuvo que

La UHC sólo puede lograrse si el estado obliga a los miembros sanos y ricos de la sociedad a subvencionar los servicios para los enfermos y los pobres.Entre las Líneas En efecto, sólo se puede llegar a la UHC a través de la financiación (o financiamiento) pública, en la que el estado tiene un gran papel en la recaudación de ingresos de forma justa, según la capacidad de pago de las personas y la asignación de recursos comunes según las necesidades sanitarias.

No es sorprendente que esta transición hacia un sistema de salud financiado públicamente sea a menudo cuestionada por grupos de interés que tienden a beneficiarse de un sistema fragmentado de financiación (o financiamiento) privada, por ejemplo, las compañías de seguros privadas, los hospitales privados y los que se oponen ideológicamente a un estado de bienestar. Esta oposición puede estar extremadamente bien organizada y ser muy poderosa, como estamos viendo en los Estados Unidos y Sudáfrica.

Esto representa un cambio de opinión de Brundtland. Durante su mandato como directora general abrió con entusiasmo la OMS a la participación del sector privado.

Joseph Kutzin, Coordinador de la Política de Financiación de la Salud de la Organización Mundial de la Salud, subraya que, en lo que respecta a la financiación (o financiamiento) de la salud para la atención primaria de la salud, “la unidad de análisis de las metas y objetivos debe ser la población y el sistema de salud en su conjunto” desde el principio. que los acuerdos de financiación (o financiamiento) por separado para los diferentes grupos de población, normalmente empezando por los trabajadores del sector formal y los funcionarios, son una etapa preliminar o de transición necesaria para avanzar hacia la atención primaria de la salud. [rtbs name=”derecho-a-la-salud”]

Sin embargo, las investigaciones revelan que este enfoque gradual de la ampliación de la cobertura sanitaria suele conducir al establecimiento de varios grupos de riesgo para diferentes grupos de población con diferentes cantidades de cobertura. Una vez establecidas, estas diferentes agrupaciones son políticamente difíciles de integrar o armonizar porque la integración implica la redistribución de los recursos entre los grupos de interés organizados. Este enfoque incremental de la expansión de la cobertura sanitaria Este enfoque incremental de la expansión de la cobertura sanitaria suele dar lugar al establecimiento de varias agrupaciones de riesgo para diferentes grupos de población con cantidades de cobertura variables. Una vez establecidas, estas diferentes agrupaciones son políticamente difíciles de integrar o armonizar porque la integración implica la redistribución de recursos entre grupos de interés organizados.

El pago anticipado obligatorio y la pertenencia a un sistema nacional con financiación (o financiamiento) a través de impuestos permite el subsidio cruzado de los pobres por los ricos y de los enfermos por los sanos.Si, Pero: Pero en lugar de afirmar el papel del Estado en la prestación de servicios de salud – superando así los fallos del mercado en la financiación (o financiamiento) y la prestación privadas – muchos de los poderosos defensores de la cobertura sanitaria universal conciben un modelo pluralista en el que los planes y proveedores de seguros privados (apoyados por la financiación (o financiamiento) pública) coexisten con la prestación pública en algunos países (People’s Health Movement, 2014b). Esos arreglos de financiación (o financiamiento) ofrecen oportunidades para la obtención de beneficios privados en sistemas de salud subvencionados públicamente, que suelen defenderse sobre la base de que el sector privado es más eficiente y eficaz en la prestación de servicios.

Puntualización

Sin embargo, contradicen los principios de equidad de la APS, ya que tienden a dar lugar a una prestación de atención de salud a varios niveles que beneficia desproporcionadamente a los ricos, mientras que los que no pueden permitirse ser miembros de esos planes dependen del sector público, que a menudo carece de financiación. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). Esto representa una amenaza sustancial para la revitalización de la APS y socava los progresos hacia la APS.

La APS en la era de la globalización
Si bien muchos PRMB siguen padeciendo desnutrición, enfermedades transmisibles y mala salud maternoinfantil que afectan especialmente a los segmentos pobres de la población, existe simultáneamente una creciente prevalencia de enfermedades no transmisibles (ENT) que, si bien afectan inicialmente a los estratos más acomodados, están aumentando entre los pobres de las zonas urbanas. Este fenómeno está estrechamente relacionado con un entorno alimentario y vital que cambia rápidamente y que está vinculado a los procesos de globalización económica. Es evidente que esta doble carga de enfermedades requiere para su control un enfoque intersectorial y multifacético que incluya el tratamiento, la rehabilitación, la prevención y la promoción. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto).Entre las Líneas En el contexto actual, las medidas de prevención deben responder no sólo a los factores locales -como fue el tema central de la Declaración de Alma-Ata- sino también al papel cada vez más importante que desempeñan los procesos económicos mundiales en la configuración de los entornos.

Puntualización

Sin embargo, incluso los sistemas de salud bien diseñados basados en la APS tienen poco control sobre las fuerzas económicas más amplias que configuran el medio ambiente. El papel crucial de los factores ajenos al sector de la salud se documentó en el informe fundamental de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS publicado en 2008.Entre las Líneas En él se analizan los vínculos entre la pobreza y la salud y se confirma la importancia de abordar los factores determinantes de la salud que se encuentran fuera del ámbito del sector sanitario. Entre otros factores, se señala que la combinación de acuerdos comerciales vinculantes que abren los mercados nacionales a la competencia mundial (o global) y el aumento del poder empresarial y la movilidad del capital han disminuido sin duda la capacidad de los países para garantizar que la actividad económica contribuya a la equidad sanitaria, o al menos no la socave.

¿Abordan los SDS los determinantes sociales de la salud tanto locales como mundiales?
Los SDG, que han sustituido a los objetivos de desarrollo del milenio (ODM), son amplios y ambiciosos. Se diferencian de los ODM en que consideran que los 17 objetivos están interrelacionados y son indivisibles y se basan en una responsabilidad de “todo el gobierno”. Se centran en la equidad con una declaración explícita de que “nadie debe quedar rezagado”. Una meta clave del Objetivo 3, “Buena salud y bienestar”, es “lograr la cobertura sanitaria universal, incluida la protección contra los riesgos financieros, el acceso a servicios esenciales de atención de la salud de calidad y el acceso a medicamentos y vacunas esenciales seguros, eficaces, de calidad y asequibles para todos”.

Con la inclusión de la atención de la salud universal y el hincapié en la importancia de todos los sectores para el logro de beneficios sociales sostenibles, los objetivos estratégicos parecen ofrecer a los defensores del enfoque de la atención de la salud universal posibles oportunidades para promover la atención de la salud equitativa para todos.Si, Pero: Pero también hay una mayor oportunidad de impulsar la acción intersectorial para abordar los determinantes sociales y ambientales de la salud, entre ellos la seguridad alimentaria y la nutrición (SDG2), la educación (SDG4), la igualdad de género (SDG5), el agua y el saneamiento (SDG6), la vivienda (SDG11) y otros. Este enfoque ciertamente permite una apertura para que los trabajadores de la salud comprometidos con los principios del CPHC impulsen la acción intersectorial en su propio trabajo. Así es como el objetivo de la cobertura sanitaria universal dentro de los SDG se consideró en la Organización Mundial de la Salud (2015) y generalmente se le da un guiño de apoyo en la mayoría de las declaraciones sobre la cobertura sanitaria universal.

Al mismo tiempo, como han advertido muchos comentaristas, existe el riesgo de que la ambición abrumadora de los SDG induzca a los sectores a replegarse más firmemente en sus silos, en lugar de lo contrario. Aunque las iniciativas sobre el SDH y la Salud en Todas las Políticas (HiAP) (como se ha rebautizado el término Acción Intersectorial para la Salud [AIH]) siguen definiendo parte del programa de trabajo en curso de la OMS, es evidente que existe una cómoda aceptación del objetivo de que la UHC sea la principal contribución del sector de la salud a los SDG. Hay opiniones contradictorias sobre los SDG. Los críticos sostienen, por ejemplo, que los objetivos son demasiado amplios, vagos, mal concebidos y con aspiraciones: “una traición a los más pobres del mundo” y “peor que inútiles” (The Economist, 2015).

Informaciones

Los defensores de los objetivos de desarrollo del Milenio destacan el proceso genuinamente inclusivo que se siguió para redactar los objetivos y señalan que los objetivos son complejos porque reconocen que la pobreza es un problema estructural complejo.

Pero los principales defectos de los SDG deben considerarse en el contexto del cambio climático y el impacto de la humanidad en los ecosistemas de la Tierra de los que depende toda la vida. La humanidad, a través de su sistema económico industrializado y dependiente del crecimiento, se ha convertido en una fuerza geofísica mundial (o global) dominante; hemos entrado en la época del Antropoceno. Comenzó hace dos siglos con la revolución industrial, que fue posible gracias a las enormes cantidades de energía que podían liberarse por la combustión de combustibles fósiles.

En la superficie parece estar surgiendo la conciencia de que la búsqueda obligatoria de un crecimiento industrial sin fin amenaza la base de nuestra existencia. La Propuesta del Grupo de Trabajo Abierto para los objetivos de desarrollo sostenible, publicada en agosto de 2014, insiste en que “el planeta Tierra y sus ecosistemas son nuestro hogar” y subraya la necesidad de lograr “la armonía con la naturaleza”. Reafirma los compromisos de la Convención Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático de reducir las emisiones de gases de efecto invernadero a niveles que limiten el calentamiento global a menos de 2°C.

Sin embargo, los objetivos estratégicos de desarrollo del Milenio piden un crecimiento económico sostenido y sostenible, al tiempo que, de manera poco realista, tratan de “desvincular el crecimiento económico de la degradación del medio ambiente” (Objetivo 8). Al mismo tiempo, los Objetivos 12 y 13 piden pautas de consumo y producción sostenibles y la adopción de medidas urgentes para combatir el cambio climático y sus repercusiones (Objetivos 12 y 13). Otros objetivos son la restauración de los ecosistemas relacionados con el agua, el cese de la pérdida de la diversidad biológica y el fin de la pesca excesiva, la deforestación y la desertificación.

El núcleo del SDG 1, para acabar con la pobreza en todas sus formas en todas partes, se basa en el viejo modelo de crecimiento industrial. El objetivo 8 exige un crecimiento anual del PIB de al menos el 7% en los países menos adelantados y niveles más altos de productividad económica en general. El énfasis en el crecimiento, específicamente el crecimiento orientado a la exportación, está en consonancia con el actual modelo neoliberal. Se basa en el supuesto de que los PRM pueden modelar su “desarrollo” en el modelo industrializado occidental y llegar a ser como los países a los que nos referimos como “desarrollados”. Implica niveles cada vez mayores de extracción, producción y consumo y, por extensión, de emisiones de gases de efecto invernadero. Esto no puede suceder sin una mayor degradación planetaria masiva; la Red de la Huella Global estima que si el mundo entero siguiera el actual paradigma (un conjunto de principios, doctrinas y teorías relacionadas que ayudan a estructurar el proceso de investigación intelectual) de desarrollo necesitaríamos de cinco a siete planetas como la Tierra (Global Footprint Network, 2017).Entre las Líneas En conjunto, en el contexto de la crisis ambiental mundial, los ODM son contradictorios hasta el punto de ser contraproducentes.

Un nuevo orden económico ecológicamente sostenible
En la Declaración de Alma-Ata se subrayó la importancia fundamental del contexto económico y político para el éxito de la APS, estableciendo claramente que “el desarrollo económico y social, basado en un Nuevo Orden Económico Internacional, tiene una importancia básica para el logro pleno de la salud para todos y para la reducción de la brecha entre el estado de salud de los países en desarrollo y los países desarrollados” (OMS y UNICEF, 1978). El llamamiento a la creación de un OIEA en la Declaración de Alma-Ata reflejaba las aspiraciones del Movimiento de los Países No Alineados desde la Conferencia de Bandung de 1955 (Ali, 2014), y la primera Conferencia de las Naciones Unidas sobre Comercio y Desarrollo en 1964 (Conferencia de las Naciones Unidas sobre Comercio y Desarrollo, 1964).

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

Los recientes llamamientos a la revitalización de la APS no mencionan el NIEO, incluidos los de la serie del aniversario de The Lancet sobre Alma-Ata.

Sin embargo, la necesidad de un OIEA sigue siendo tan crítica como lo fue en la época de Alma-Ata.

Otros Elementos

Además, la amenaza real y actual para la salud de la crisis ambiental debe ser un elemento central de todas las políticas económicas mundiales. La importancia de un régimen económico mundial (o global) injusto en la reproducción de la desventaja sanitaria de los pobres se articula claramente en el informe de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS. El Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas ha señalado que desde finales del decenio de 1990 la corriente neta de recursos financieros de las economías en desarrollo a las economías industrializadas empequeñece las corrientes de asistencia para el desarrollo (UNDSA, 2008).

Un número sin precedentes de refugiados y migrantes se desplazan a través de fronteras internacionales, huyendo de conflictos, persecuciones, pobreza y otras situaciones que amenazan la vida; o bien responden a la escasez de mano de obra y de conocimientos especializados, a los cambios demográficos o a la búsqueda de mejores oportunidades en otros lugares. Sus viajes pueden estar plagados de peligros; terribles historias de tragedias aparecen diariamente en los titulares. Aquellos que llegan a un destino son frecuentemente recibidos con hostilidad. Las comunidades de acogida que tratan de prestar socorro no suelen estar preparadas y se ven sobrecargadas por el gran número de personas que llegan. Las responsabilidades no están bien distribuidas: Un pequeño número de países y comunidades de acogida acogen a un número desproporcionado de refugiados, solicitantes de asilo y migrantes. Esto ha impulsado la política populista y amenaza la democracia, que es un requisito previo fundamental para la APS.

Responder a estas crisis políticas y reformar las fuerzas económicas que las impulsan requerirá necesariamente una mayor regulación del entorno socioeconómico nacional y mundial (o global) y de las poderosas entidades y estructuras que reproducen esta situación. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). La referencia a la necesidad de un OIEA en la Declaración de Alma-Ata sugiere que la reparación de las relaciones económicas (véase también Relaciones Económicas Internacionales, Cooperación económica internacional, Globalización, Integración económica, Movimientos Internacionales de Capital, Organizaciones Internacionales, Sistemas Monetarios, y Uniones económicas)injustas es una condición necesaria para el éxito de la APS. Y la noción radical acordada por los Estados miembros de la OMS en 1978 era que el desarrollo de la salud mediante la “participación de la comunidad” implica necesariamente la adopción de medidas sobre los determinantes ambientales y sociales más amplios, y que la APS puede catalizar esas medidas.

Puntualización

Sin embargo, la revitalización de la APS, tal como se previó originalmente, es poco probable que se produzca sin la defensa concertada de las instituciones supranacionales, incluida la OMS, de una dispensación económica mundial (o global) radicalmente modificada y más equitativa que también aborde urgentemente el cambio climático. [rtbs name=”calentamiento-global”] [rtbs name=”cambio-climatico”] Es poco probable que esa promoción se produzca sin un fuerte movimiento mundial (o global) en pro de la salud y la equidad social.

Datos verificados por: Conrad
[rtbs name=”salud-publica-global”]

Recursos

Véase También

economía política, atención primaria de salud, recursos humanos para la atención de salud, reforma sanitaria, reforma neoliberal, reforma de la salud, equidad sanitaria, objetivos de desarrollo sostenible

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