Profesión Médica

Este elemento es una expansión del contenido de los cursos y guías de Lawi. Ofrece hechos, comentarios y análisis sobre este tema. [aioseo_breadcrumbs]

Estudio Social de la Profesión Médica

Apenas aparece un periódico sin un artículo sobre médicos o sobre la profesión médica. En los programas de televisión, los médicos son presentados como sanadores humanistas que atienden las complejas demandas de los pacientes o, más recientemente, como frenéticos superhéroes que atienden a cuerpos anónimos en salas de urgencias de alta tecnología. Al mismo tiempo, hay relatos de luchas entre gobiernos, compañías de seguros u hospitales y organizaciones médicas por los honorarios o los costes. Los periódicos informan de los enormes ingresos de algunos médicos, de los horrores causados a los pacientes por la mala praxis o la negligencia, y de las quejas de los sanadores no ortodoxos por ser perseguidos por la profesión médica. Una procesión aparentemente interminable de nuevos descubrimientos médicos, así como el muy publicitado potencial de la “nueva” genética prometen mucho, pero la realidad cotidiana es menos utópica. Aunque a primera vista la medicina podría parecer la ocupación científica abnegada y altruista por excelencia, la realidad es que contiene profundas dualidades y contradicciones.

En lo que sigue, nuestro objetivo es arrojar luz sobre las contradicciones señaladas en la prensa popular, trazando caminos y estructuras subyacentes. Lo haremos, por un lado, describiendo las tendencias en el papel de la medicina dentro de los cambiantes sistemas de atención sanitaria y, por otro, revisando las formas en que estas tendencias han sido analizadas dentro de la sociología de la salud y la enfermedad.

Profesiones y poder

Teoría

Dentro de la sociología de la salud, la medicina se ha considerado con mucha frecuencia como el nodo central de una red de relaciones en la que la profesión genera poder sobre otros grupos o instituciones y refleja o es moldeada por factores y fuerzas “externas”. Por lo tanto, al hablar de la visión sociológica de la medicina nos referimos principalmente al alcance, la naturaleza, las fuentes y las consecuencias cambiantes del poder médico, o a sus explicaciones. Dicho de otro modo, la atención se ha centrado en la autoridad social y cultural de la medicina y en su autonomía profesional. Es decir, la medicina posee un poder que se expresa en la organización social, en la forma en que la gente piensa y actúa con respecto a la atención sanitaria, así como en su control sobre el propio trabajo médico. De hecho, los sociólogos se preocupan por el poder profesional hasta el punto de descuidar, tal vez, otras dimensiones de la profesión como la naturaleza cambiante del trabajo médico real, o el significado o las implicaciones de la enfermedad, el cuidado y la cura tanto para los médicos como para los pacientes.

Aunque tiene su propia historia, la medicina también muestra similitudes con otras ocupaciones y profesiones. El desarrollo histórico de la medicina forma parte de movimientos más amplios de ascenso de las profesiones en general, y los desafíos al poder médico forman parte de ataques más amplios al estado del bienestar; por tanto, el debate sobre la medicina por sí solo puede ocultar tanto como revelar. Hay que tener en cuenta tanto lo general como lo particular. Además, no hay consenso sobre cómo debe entenderse la medicina, ni sobre su historia social o su situación actual. Por ello, ilustraremos algunas de las divergencias teóricas; nuestro relato es, necesariamente, algo idiosincrático.

Historia

La medicina no estaba especialmente bien considerada en los siglos XVIII y XIX, pero a mediados del siglo XX estaba en la cima del prestigio, el poder y la autoridad públicos. De una situación en la que muchos legos inteligentes pensaban que sabían tanto o más que los médicos sobre cómo curarse a sí mismos o a sus familias, el trabajo médico pasó a verse como algo que sólo estaba al alcance de unos pocos con una gran formación técnica. La formación médica, que en los siglos XVIII y XIX consistía en una formación clásica en griego y humanidades y en el aprendizaje, fue sustituida en el siglo XX por una rigurosa formación científica en la universidad.

Al final de la Segunda Guerra Mundial, en todas las evaluaciones nacionales de prestigio profesional, la medicina ocupaba el primer lugar o casi. La medicina no sólo controlaba lo que ocurría en la consulta médica, sino casi todo lo que ocurría en la atención sanitaria. Los médicos, al parecer, no sólo eran expertos en la aplicación de la ciencia biológica a casos particulares, sino que también pretendían ser, y así se les consideraba, autoridades públicas en todo lo relacionado con la salud, incluida la forma de prestar la asistencia sanitaria. La medicina tenía autoridad social y cultural.

Esta transformación de los márgenes al centro del círculo de poder podría considerarse simplemente un reflejo directo de la eficacia de la medicina. Se podría suponer que la medicina ascendió al poder con toda razón en la ola de su creciente capacidad para mejorar la salud o curar o prevenir la enfermedad. Sin embargo, sociólogos, historiadores y otras personas han cuestionado esta explicación. Este cuestionamiento del sentido común se vio especialmente estimulado por las ideas de McKeown y otros de que las mejoras en la salud de las poblaciones en los siglos XIX y XX estaban más determinadas por las condiciones sociales en general que por la medicina curativa (McKeown 1965, 1979). Los escritos de McKeown fueron una de las primeras críticas modernas a la tesis de que “más atención médica significa más salud” (para otros, véase Evans et al. 1994; Illich 1975; McKinlay y McKinlay 1977). Las conclusiones de McKeown también fueron respaldadas por los historiadores que afirmaban que la medicina llegó al poder antes de ser eficaz (véase, por ejemplo, Shortt 1983). Aunque la mejora de la eficacia, o en explicaciones más complejas la percepción de una eficacia creciente, no era irrelevante, los orígenes y las bases actuales del poder médico actual no pueden descansar simple o directamente sobre la base de tales explicaciones.

Teorías de las profesiones

La medicina se ha utilizado a menudo como ejemplo analítico para avanzar en las teorías de las profesiones porque se supone que la medicina es el epítome de lo que significa “profesión”. Por lo tanto, las explicaciones del poder médico están vinculadas a las teorías de las profesiones en general.

Teorías de los rasgos y funcionalistas

Parsons y otros miembros de la tradición funcionalista explicaron el poder profesional, y en particular el médico, en términos del potencial de las profesiones para explotar a los pacientes (clientes, etc.) desde el punto de vista financiero, sexual o de otro tipo. De ahí la existencia de un contrato implícito entre la “sociedad” y las profesiones, en el que se concedía autonomía a estas últimas a cambio de una estricta autorregulación (no se daba contenido a la noción de sociedad, a menudo una abstracción conveniente para argumentar una convergencia inexistente de intereses o valores).

Teorías del poder

Pronto quedó claro que la medicina y las demás profesiones estaban lejos de ser tan rigurosamente autorreguladas, éticas u “orientadas a la comunidad” como algunas profesiones y algunos analistas habían afirmado. Más bien rápidamente, las profesiones pasaron a ser vistas, no como altruistas, sino como monopolios explotadores. La medicina, el principal ejemplo de lo que significa ser una profesión, pronto pasó a ser vista como algo interesado y motivado principalmente por el deseo de aumentar la autoridad y los ingresos de los médicos. De ahí el auge de las teorías del “poder” de las profesiones y de la medicina basadas en las teorías neoweberianas (centradas en el mercado y la teoría del cierre) o neomarxistas (centradas en el modo de producción y la teoría de las clases).

En particular, Freidson (1970) afirmaba que la medicina dominaba la salud y la atención sanitaria. La medicina controlaba tanto el contenido del trabajo médico como a los clientes, otras profesiones sanitarias y el contexto en el que se prestaba la atención médica (política sanitaria). La medicina tenía autoridad social y cultural, así como autonomía clínica. Mientras que el conocimiento médico en sí mismo se suponía relativamente impoluto por factores sociales, la aplicación del conocimiento médico reflejaba, no la ciencia médica “pura”, sino más bien los propios intereses prácticos de la profesión para restringir la competencia, aumentar los salarios y aumentar su control sobre la salud y la asistencia sanitaria. En consecuencia, Freidson argumentó que los intereses “reales” de la medicina habían distorsionado la aplicación de los conocimientos médicos de tal manera que, en Estados Unidos, por ejemplo, la medicina lideró los intentos exitosos de impedir la introducción de un seguro de salud universal o patrocinado por el gobierno porque esto se consideraba una incursión en las prerrogativas médicas.

Al argumentar que el comportamiento de los médicos era más una función de la estructura de la situación en la que ejercían, que una consecuencia de cómo habían sido formados o socializados, Freidson desvió la atención de la escuela de la “socialización”. Esta última, al estilo funcionalista, había asumido que el comportamiento de los médicos se explicaba mejor a través de su formación médica y su socialización en el papel de “médico”. De ahí los numerosos estudios de la época sobre las experiencias de socialización de los estudiantes de medicina. El nuevo énfasis estructural eclipsó rápidamente los estudios de socialización. Al mismo tiempo, el cuestionamiento de la autoridad médica se vio respaldado por los cambios en el patrón de la enfermedad. A medida que las enfermedades infecciosas y agudas daban paso a las afecciones más crónicas de una población que envejecía, los médicos, como principales expertos en cuidados agudos, tendían a ceder ligeramente el paso a las nuevas ocupaciones de cuidados crónicos.

Más o menos al mismo tiempo que Freidson desarrollaba su tesis de la dominación médica, Terence Johnson, que más tarde sería fundamental en los intentos de desarrollar una teoría “de clase” de la medicina, escribió sobre el profesionalismo como una etapa en una tipología de las relaciones ocupación-cliente. Si se consideran como una secuencia histórica, estos tipos casi podrían considerarse como una descripción de la historia de la medicina.

Los partidarios de la versión neo-weberiana de la escuela del “poder” de las profesiones llegaron a ver la medicina simplemente como una de las muchas ocupaciones que utilizaban estrategias de exclusión para obtener y mantener un monopolio de mercado. Este monopolio permitió a la profesión obtener un control sin precedentes, no sólo sobre su propio trabajo, sino también sobre la salud y la atención sanitaria en general.

Teorías neomarxistas

Aunque Freidson consideraba que “las relaciones con una élite y con el Estado” eran importantes, no teorizó los vínculos cruciales entre el poder médico y las formas externas de poder. Los marxistas (y algunos weberianos) se dejaron llevar por su perspectiva, que tiende a considerar los modos de producción o las formaciones sociales en su conjunto, para adoptar una visión más holística. Los neomarxistas tenían interés por las bases de clase del poder médico, así como por la dinámica del capitalismo en su conjunto, que “suscitó” o “permitió” el surgimiento de un determinado tipo de medicina en un momento dado, pero lo puso en entredicho en otro. Este enfoque permitió a los analistas escapar de las explicaciones cuasi grupales encarnadas en algunas versiones del imperialismo ocupacional (Larkin 1983) o del “sistema de profesiones” en las que simplemente se asumía la competencia interprofesional. Aunque es útil desde el punto de vista descriptivo, el enfoque del “sistema de profesiones” no explica, sino que describe, por qué existe una estructura jerárquica subyacente a las diferencias ocupacionales y por qué algunas ocupaciones, y no otras, llegan a ser dominantes.

Aunque la medicina es poderosa, Navarro y otros insisten en que la profesión es una fuente intermedia de poder y no la determinante en última instancia. Dentro de esta formulación, el Estado, principal garante del monopolio profesional, no es simplemente un “árbitro” entre los grupos de intereses ocupacionales que compiten entre sí, sino que está estructuralmente limitado por su dependencia de una economía capitalista, además de estar influido por la lucha de clases en la sociedad civil.

El ascenso de la medicina a una posición preeminente dentro de la división del trabajo sanitario se considera en términos de clase. Navarro (1976, 1986; véase también, Johnson 1977), por ejemplo, sostiene que el poder médico se basa en parte en su relación con una clase particular y no con una “élite social”. La medicina surgió como profesión porque su apelación a la ciencia y el predominio de la medicina curativa sobre la preventiva coincidían, o al menos no contradecían, los intereses y la ideología de una clase ascendente de industriales: lo que podría llamarse la tesis de la “congruencia de clase”. Brown (1979), por ejemplo, señaló el papel de las fundaciones Rockefeller y Carnegie en los Estados Unidos para dar forma y “cientificar” la educación médica.

La medicina científica era especialmente congruente con las nuevas teorías de la gestión científica en la industria. La orientación individualista y mecanicista de la medicina ocultó las causas sociales de la enfermedad. Los capitalistas apelaron a esta nueva ciencia “neutra” como justificación para la implantación de los métodos de producción en masa, es decir, las nuevas técnicas de producción eran científicas, la ciencia era neutra y, por lo tanto, los nuevos métodos de producción fabril, que muchos veían como deshumanizadores y explotadores, no podían ser atacados con el argumento de la explotación de una clase por otra o como simple obtención de beneficios a expensas de otras. La medicina apeló a la ideología de la ciencia para justificar su propio monopolio del mercado y su creciente control sobre la división del trabajo en el ámbito de la salud.

La salud en sí misma es un escenario para la obtención de beneficios. A través de la mercantilización de la salud, la producción, la publicidad y la distribución de medicamentos y suministros y tecnologías médicas y hospitalarias, y la propiedad directa de las instituciones sanitarias y las agencias comerciales de seguros de salud, la clase empresarial define en parte lo que hace la medicina y cómo lo hace.

El predominio de la clase sobre la profesión queda ilustrado por la aplicación de políticas sanitarias a las que se opone la medicina, pero que cuentan con el apoyo (o, más débilmente, no se oponen) de la burguesía o del Estado (siendo las políticas estatales un reflejo parcial de una lucha de clases en la que la clase obrera desempeña un papel).

Teoría neo-weberiana del cierre

Aunque algunos han criticado aspectos específicos de la teoría marxista, otros cuestionan todo el esquema marxiano o neomarxiano. Parkin (1972), por ejemplo, construye una teoría, basada vagamente en Weber, que es parcialmente aplicable a la medicina. La esencia de la posición de Parkin es que la relación con el mercado (Weber) es mucho más importante que la relación con los medios de producción (Marx). Parkin considera que la principal fisura de clase en la sociedad no se basa en las relaciones diferenciales con los medios de producción, sino que se produce entre aquellos grupos (basados en diversos criterios) que intentan preservar o mejorar una posición dominante en el mercado (mediante la “exclusión”) y aquellos grupos que intentan invadir el poder y los privilegios de los grupos dominantes (mediante la “usurpación”).

Cuando se aplica al ámbito sanitario, este fundamento weberiano condujo, no sólo a la formulación de diversas formas de teorías del “poder” de la medicina, sino a los intentos de desarrollar una teoría centrada en la competencia interocupacional, es decir, a diversas formas de teoría del “cierre”. Dentro del capitalismo, el título legal de la propiedad privada era la forma principal. Así, Murphy, al igual que los neomarxistas, consideraba que el poder médico dentro del capitalismo era parcialmente contingente a su encaje dentro de la estructura de clases.

Algunos teóricos, como Larson (1977), eran difíciles de clasificar en uno u otro campo, y se reclamaba una mayor integración de las ideas derivadas de Weber o de Marx. Larson analizó el ascenso, no sólo de la medicina, sino también de las profesiones en general en los siglos XIX y XX. Describe el “proyecto de profesionalización” como la obtención del control de un mercado de conocimientos especializados y un proceso colectivo de movilidad ascendente.

El debate sobre la proletarización de la medicina

Las teorías del poder de la medicina estimularon un conjunto de trabajos sobre la naturaleza y el destino de ese poder. Los sociólogos con mentalidad histórica, como Larson, señalaron que la medicina no siempre había sido tan poderosa como lo era en la sociedad contemporánea. El poder médico variaba espacial e históricamente. En la década de 1980, casi simultáneamente, aparecieron análisis bastante similares en una serie de países, primero en Estados Unidos (Starr 1982), y luego seguidos de cerca por Australia (Willis 1989) y el Reino Unido. (Para un tratamiento canadiense más breve, véase Coburn et al. 1983.) Todos estos estudios se centraron en las variaciones históricas del poder médico y en las explicaciones de dichas variaciones. Mientras que la atención inicial se centró en cómo la medicina llegó a alcanzar una posición de dominio, la atención posterior se centró en si la medicina ha experimentado un declive desde su posición, antaño casi hegemónica, y en cómo deben entenderse esos cambios. Las conclusiones de estos estudios iban desde las afirmaciones de que, en la última parte del siglo XX, la medicina había perdido poder, hasta las que sostenían que, aunque la medicina había sido cuestionada, en realidad había cristalizado o mantenido su poder frente a diversas amenazas, a menudo procedentes de las incursiones del Estado en el ámbito de la atención sanitaria.

Sin embargo, el debate lo iniciaron realmente quienes escriben desde una perspectiva neomarxista, como Navarro (1976) y McKinlay y Arches (1985). Estos autores afirman que la medicina nunca había sido dominante porque el poder médico siempre estuvo supeditado a la relación entre la medicina y las fuentes externas, y/o que los recientes desarrollos de la “industrialización” del área médica han llevado a la proletarización de la medicina en general. Se abrió así un debate entre los que creían que el poder médico había disminuido frente a los que sostenían que el poder médico simplemente había cambiado de forma o naturaleza. El debate sobre la “proletarización de la medicina” se ve algo enturbiado por el uso del término proletarización de forma poco clara y por el uso de diferentes ejemplos nacionales. Para algunos, el término proletarización implica el paso de la medicina al estatus de clase trabajadora, una afirmación que podría refutarse fácilmente.

Al contrario que McKinlay y Arches, varios escritores británicos afirman que el poder médico dentro de la división del trabajo de la atención sanitaria (que es sólo un aspecto del dominio médico) se ha “cristalizado” en lugar de reducirse por el poder estatal. Es decir, la regulación estatal de las profesiones sanitarias (e incluso de los “competidores” no ortodoxos de la medicina) en este punto concreto de la historia incorporó en la ley y los estatutos una situación de control médico sobre otras ocupaciones sanitarias. Sin embargo, aun suponiendo que Larkin y Saks estén en lo cierto sobre el efecto cristalizador de la legislación, se podría argumentar que la nueva legislación crea un nuevo terreno, con nuevos “actores” legítimos, en el que la medicina se ve desafiada. Además, al centrarse únicamente en la división del trabajo en el ámbito de la atención sanitaria, esta formulación también deja abierta la posibilidad de que el poder médico disminuya en otros ámbitos, por ejemplo, en lo que respecta a la política sanitaria más amplia o a las relaciones de los médicos con sus pacientes.

Mientras que algunos escritores británicos afirman que la medicina, aunque cuestionada, sigue siendo dominante, otros consideran que la medicina podría haber descendido a una posición de “autonomía responsable” o peor. El propio Freidson (1985) argumentó en un principio que la medicina no había perdido su poder, aunque estos argumentos se debilitaron al pasar implícitamente de la afirmación de que la medicina era dominante a la de que la medicina seguía siendo una profesión, lo que implica sólo autonomía y no dominio, pero existe un consenso cada vez mayor, por parte de observadores de muchos países diferentes, desde Australia hasta Noruega, de que la medicina está a la defensiva.

Algunas de las diferencias entre los escritores de uno y otro lado del debate sobre el “declive” frente al “mantenimiento del poder” residen en si el vaso se ve medio lleno o medio vacío. Es decir, nadie discutiría que la medicina no sigue siendo la profesión más poderosa en el ámbito de la salud y la asistencia sanitaria; la cuestión es si es tan poderosa como antes y si esta tendencia es reversible o no. La noción de que la profesionalización es una estrategia para obtener el control de un determinado ámbito laboral implica continuas luchas por dicho control. Ciertamente, el surgimiento de centros de poder en competencia diluyó la centralidad de los intereses médicos. Las razones de ello radican en los cambios de la economía política en general, más que en la naturaleza del propio conocimiento médico. Se dice que la autoridad del conocimiento médico, una de las bases de la autoridad médica, es en sí misma el resultado de procesos políticos. Aun así, los cambios estructurales más amplios podrían considerarse en interacción con los cambios internos de la medicina. La medicina se fragmentó más por especialidades, en muchos países se “feminizó” y, según muchos analistas, se dividió más entre los profesionales, los científicos y las élites académicas y médico-políticas. La medicina se estaba fragmentando o estratificando internamente justo en el momento en que se estaba cuestionando externamente. Debido a su énfasis en las formaciones sociales en su conjunto, los marxistas eran más propensos que otros a ver los desafíos externos como algo fundamental y no como simples signos superficiales de acomodación de los intereses profesionales y estatales/empresariales.

También había diferencias de énfasis sobre los principales retos de la medicina. Algunos, como Haug (1975), hicieron hincapié en el declive de la autoridad médica sobre los pacientes (es decir, la desprofesionalización). Otros se centraron más en la creciente vigilancia del Estado o de las empresas sobre el trabajo médico (es decir, la proletarización). Recientemente, Weiss y Fitzpatrick (1997) han interpretado los conceptos de desprofesionalización y proletarización, no como formas alternativas de ver los desafíos a la medicina, sino como una referencia a procesos claramente diferentes. Sostienen que la proletarización se refiere al control ocupacional, mientras que la desprofesionalización está vinculada a la desmitificación del conocimiento médico.

Sin embargo, la creciente especificación de lo que se entiende por dominio y control del médico, es decir, el dominio médico sobre qué, dónde y cuándo, y los diferentes ámbitos en los que se ejerce el poder médico, también ha dado lugar a debates sobre el significado de la autonomía (véase qué es, su concepto; y también su definición como “autonomy” en el contexto anglosajón, en inglés), de la que se dice que es la base del poder profesional. Incluso examinando la noción de “autorregulación”, la medida de la autonomía profesional, está claro que no se puede asumir que una profesión se autorregula simplemente por la existencia de organizaciones que supuestamente encarnan la autorregulación. Moran y Wood (1993), por ejemplo, señalan la creciente prevalencia de una autorregulación “limitada por el Estado”. Existe un tipo de relación médico-estatal meso-corporativa (Cawson 1985), pero esta relación está fuertemente condicionada por el Estado. Aun así, pocos estarían en desacuerdo con el argumento de que el ejercicio del poder por parte de la medicina trae consigo intentos compensatorios de controlar o frenar ese poder por parte de otros o, a la inversa, que la medicina está intentando ahora proteger su propia posición privilegiada de los ataques externos (Light 1995; Mechanic 1991). Estamos hablando de un proceso y no de un “punto final”.

Dadas las diversas dimensiones de la dominación y la variedad de formas en que podría evaluarse la dominación o la autonomía (véase qué es, su concepto; y también su definición como “autonomy” en el contexto anglosajón, en inglés), hay mucho espacio para la confusión y la controversia sobre la cuestión más bien cruda de un posible declive del poder médico. ¿Se ha superado algún umbral crucial? Podría decirse que sí, ya que la naturaleza contingente del poder médico es ahora más visible. Sin embargo, hay más consenso sobre el declive del control médico sobre la política sanitaria, el contexto de la atención, que sobre el declive en otros ámbitos del poder médico.

Como se ha señalado, la afirmación del declive no se basa simplemente en los cambios en la división del trabajo sanitario, sino en procesos mucho más amplios. No sólo los Estados y las empresas se están inmiscuyendo en el territorio médico, sino que dentro del sistema jurídico hay pruebas de un cuestionamiento más amplio de la autoridad médica. En Canadá, por ejemplo, las sentencias legales han favorecido cada vez más a los pacientes en lo que respecta a lo que constituye una información adecuada para el consentimiento del tratamiento. Los criterios legales han pasado de juzgar el consentimiento adecuado como lo que un médico razonable divulgaría, a lo que un paciente razonable querría saber. Algunos ven la prueba del declive del dominio de la profesión médica en el aumento de las alternativas o complementos a la medicina y la incapacidad de la medicina para evitarlo. La cuestión, sin embargo, como ha argumentado Saks (1995), es si estos cambios son más el resultado de fuerzas sociopolíticas más amplias que de algo específico de las propias alternativas. La naturaleza de estos cambios sociopolíticos más amplios se resume en los debates sobre la supuesta transformación histórica de las economías capitalistas avanzadas del modernismo (tardío) al postmodernismo. Uno de los rasgos de este cambio es la aparición de lo que podría llamarse valores posmodernos, que incluyen un escepticismo sobre la capacidad de la ciencia y la tecnología para dar respuesta a los problemas de la humanidad, incluida la enfermedad, y la consiguiente aparición de la “nueva era” y de prácticas de atención sanitaria alternativas. Así pues, los retos de la medicina son sociales y culturales, y no sólo organizativos o técnicos (Hafferty y McKinlay 1993).

Gran parte de la bibliografía sobre medicina sigue inmersa en el debate sobre el “declive o la estabilidad”, dejando de lado otros ámbitos de interés. El argumento del declive se ha concretado parcialmente en si los médicos individuales o la profesión en su conjunto están decayendo. En la tesis de la restricción, se afirma que la profesión como identidad corporativa ha conservado el poder, mientras que los médicos individuales pueden haberse vuelto más abiertos a la influencia de estas élites. Sin embargo, en contra de Freidson, otros afirman que el Estado, en determinados países y en determinados momentos, ha influido en la medicina cooptando o limitando la estructura organizada de la medicina. No obstante, es cierto que la naturaleza de las relaciones entre los profesionales y la profesión organizada siempre es problemática, y que ahora es necesario prestar más atención a la cambiante estructura interna de la medicina en interacción con los acontecimientos “externos”.

El conocimiento médico

Un aspecto crucial de muchas visiones del poder médico es el papel que desempeña el conocimiento; por ejemplo, el énfasis de los teóricos de los rasgos en el papel del conocimiento esotérico que conduce al poder profesional o lo produce. Este énfasis en el conocimiento se vio reforzado por la visión foucaultiana más reciente de la inseparabilidad del conocimiento/poder. El control, por parte de una comunidad relativamente pequeña y homogénea, de un conjunto de conocimientos aplicados a la atención sanitaria, un aspecto vital de las sociedades humanas, era, en opinión de muchos, un apuntalamiento importante, quizá crucial, del poder médico. Esta formulación indicaba la importancia del control médico sobre la producción y aplicación de nuevos conocimientos médicos. Aunque gran parte de los conocimientos “médicos” eran producidos por personas que no eran médicos, se creaban dentro de las facultades de medicina, los centros de ciencias de la salud y los hospitales, en los que los médicos tenían el control administrativo, un acceso privilegiado a los fondos de investigación y a los pacientes, y cuya investigación estaba muy reforzada por la asociación entre la medicina y la industria farmacéutica. El monopolio de los médicos en el acceso a los pacientes y en la prescripción de medicamentos constituía una poderosa barrera para la investigación de otras profesiones.

La opinión de que el conocimiento es la base del poder de la medicina lleva implícita la suposición de que sólo algunos aspectos de la práctica médica son potencialmente reproducibles. Jamous y Peloille (1970) señalaron que la práctica profesional incorporaba una proporción de una forma de práctica tácita menos reproducible (indeterminación) y una “ciencia” más reproducible (tecnicidad), la proporción I/T. Cuanto menor sea la relación I/T, presumiblemente, más abierta estará la profesión a la rutinización y la proletarización. Sin embargo, la reciente evolución hacia la “racionalización” de la atención sanitaria socavó la autoridad de la medicina. Los planificadores, gestores y economistas eran ahora más expertos en sistemas sanitarios, o eso decían, que los médicos. Incluso a nivel de la práctica clínica, nuevos cuerpos de epidemiólogos clínicos y otros, a menudo a instancias de los gobiernos, se ocupaban de formular lo que funcionaba y lo que no, o lo que eran “directrices clínicas” óptimas o generales para formar la base de la “medicina basada en la evidencia” (Rappolt 1997). Estas directrices pueden entenderse como una disminución de la relación I/T al aumentar el tecnicismo a expensas de la indeterminación. El conocimiento médico se había mostrado vulnerable a ser mordisqueado en los bordes. Los límites del conocimiento, al parecer, se establecían políticamente y no por una lógica inherente a la ciencia (Starr e Immergut 1987). El conocimiento médico, del que se decía que era una de las principales fuentes de poder médico, estaba siendo socavado. El foco de atención se desplazó de la evaluación del conocimiento al estudio de los determinantes de las “pretensiones de conocimiento”.

Puntos de vista alternativos

Aunque las teorías neo-weberianas y neo-marxistas del poder de la profesión han sido las más populares (para una visión crítica, véase Saks 1983), existen desafíos a ambos paradigmas. Primero fue el desafío de la teoría feminista, luego el de una nueva visión encarnada en los escritos de Foucault y, más generalmente, las visiones posmodernistas o relativistas de la condición humana. A continuación se examinan brevemente estos aspectos.

Medicina y feminismo

El desarrollo de enfoques “orientados a la mujer” en la teoría sociológica fue, quizás, más evidente en el ámbito de la salud y la asistencia sanitaria que en ningún otro. Las feministas se centraron en las mujeres como cuidadoras y en las mujeres como pacientes. Las feministas afirmaron que la mayoría de los curanderos habían sido mujeres; y el aumento del dominio médico en los siglos XVIII y XIX significó que los hombres se apropiaron de gran parte de la curación que antes había sido tarea de las mujeres. Además, se argumentaba que los enfoques convencionales de las profesiones no tenían en cuenta el género. Un caso frecuente fue el de la obstetricia, en el que las mujeres que ayudaban a otras mujeres fueron, en el siglo XIX, sustituidas por obstetras varones. Por el contrario, el reciente resurgimiento o “auge” de la partería en varios países podría contrarrestar parte de la tesis del “dominio continuado”. Varios autores otros recurrieron a la teoría del cierre como forma de explicar la subordinación femenina dentro de la atención sanitaria y de la medicina. Es decir, las profesiones sanitarias fueron vistas como territorios de exclusión y usurpación en los que el género era un importante criterio de exclusión. Sin embargo, las propias profesiones dominadas por las mujeres intentaban subordinar las alternativas femeninas (cierre dual).

Dentro del sistema sanitario, la mayoría de las profesiones sanitarias “subordinadas” estaban compuestas por mujeres. De este modo, la división del trabajo en la atención sanitaria se convirtió en una forma caracterizada por una medicina mayoritariamente masculina que controlaba a un grupo mayoritariamente femenino de proveedores “auxiliares”. Este último reflejaba lo que algunos afirmaban que era el papel “exclusivamente” femenino de los cuidados y las tareas domésticas. Las ocupaciones femeninas de cuidado se habían convertido en parte de la división oficial del trabajo sanitario en un momento en el que se asumía generalmente que las funciones de las mujeres en la esfera pública debían aproximarse a las del hogar (es decir, el cuidado y las tareas domésticas más que el trabajo “técnico” de curar). Dentro de la propia medicina, las mujeres fueron primero excluidas y luego admitidas a regañadientes. Sin embargo, desde la Segunda Guerra Mundial, las mujeres han aumentado rápidamente en la mayoría de los países como proporción de los estudiantes de medicina, aunque todavía no como una gran proporción de la profesión en ejercicio (salvo en algunos países de Europa del Este). Aun así, se afirma que, incluso con la llegada de un poderoso movimiento de mujeres, las ideologías y estructuras patriarcales impregnan la medicina y garantizan que las mujeres se mantengan en “enclaves médicos femeninos” de bajo estatus, como la pediatría y la medicina de familia. Todavía hay pocas mujeres cirujanas o decanas de medicina. También podría afirmarse que las mujeres que tienen más “éxito” se encuentran en enclaves femeninos o han sido “masculinizadas”. También se discute la relación entre la “proletarización” de la medicina y el creciente número de mujeres estudiantes de medicina y médicos. ¿Se está proletarizando la medicina en parte por el aumento del porcentaje de mujeres en la profesión, o el aumento del número de mujeres es una señal de que la medicina ya había empezado a perder estatus y poder?

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

Abordar la atención sanitaria desde el punto de vista de las mujeres también abrió el estudio de los “curanderos no remunerados”. Es decir, se presta más atención que antes a la medida en que la atención sanitaria se presta en el hogar, generalmente por parte de las mujeres. Esto obligó a tener más en cuenta que antes el vínculo entre la prestación “pública” y “doméstica” de la atención sanitaria, un tema que antes se ignoraba. Sin embargo, se prestó mucha atención feminista a la salud de las mujeres más que al sistema sanitario en sí. Se hizo especial hincapié en la relación del patriarcado con los temas de la sexualidad y la reproducción de las mujeres. El dominio masculino de la medicina o de la sanidad en general tuvo sus consecuencias, afirman las feministas, en la ignorancia de las afecciones médicas femeninas y/o en los ejemplos de varios períodos sórdidos de la historia de la medicina de finales del siglo XIX y principios del XX de “cirugía sexual”. La medicina, lejos de ser una forma de “ciencia” neutral, más bien reflejaba directamente la naturaleza clasista y patriarcal de la sociedad de la época.

Posibilidades futuras

Existen aperturas teóricas algo más prosaicas, pero aún así potencialmente importantes. Una de ellas es la visión neoinstitucionalista de las profesiones de Thomas Brante y sus colegas en Suecia. Estos investigadores señalan los diferentes ámbitos institucionales en los que se ejerce la medicina (y las demás profesiones) y el efecto de estos entornos en los valores, las actitudes y las acciones de los profesionales. Por ejemplo, los médicos que trabajan en el servicio público o en el sector privado desarrollan puntos de vista muy diferentes sobre los distintos tipos de servicios sanitarios prestados por el sector público. La visión neoinstitucionalista, por cierto, refuerza la noción de la creciente fragmentación de la profesión médica.

Sin embargo, como se ha señalado, las nuevas tendencias teóricas apuntan a veces en direcciones diferentes, con el posmodernismo indicando el escepticismo de las cosas científicas, médicas o de otro tipo, mientras que la teoría del riesgo tendería a elevar el conocimiento médico y los expertos médicos a la prominencia. Aunque estas visiones diferentes, y los puntos de vista más orientados a la cultura y la fenomenología, ocupan un lugar destacado en la sociología, su influencia en las teorías de la medicina sigue estando principalmente en el futuro.

Cambios contemporáneos en la atención sanitaria y teorías del poder médico

La medicina y la asistencia sanitaria se enfrentan a cambios fundamentales en la era contemporánea. En los países capitalistas avanzados surgió el neoliberalismo. El estado de bienestar keynesiano, por muy apagado que esté, o por muy dividido en varios “tipos” (los países angloamericanos son generalmente de la variedad orientada al mercado o “liberal” -véase Esping-Andersen 1990), fue poderosamente atacado por los adoradores de las soluciones de mercado.

Aunque en muchos aspectos se vio confinada y limitada por diversas formas de seguro médico, la medicina se benefició económicamente de la aparición del Estado del bienestar y de los mercados masivos de atención médica, tanto si estaban más dirigidos por el Estado como si estaban más orientados al mercado. Mientras que, por un lado, los médicos ganaron en ingresos o en certidumbre de ingresos, por otro lado, sus prerrogativas profesionales empezaron a ser cosechadas y limitadas por la creciente presión y regulación pública o privada. El reclamo de quienes todo el tiempo habían sentido que el poder médico estaba supeditado a la congruencia de sus intereses e ideología con los de las clases dominantes también recibió apoyo. Cuando las empresas no sanitarias consideraron que los costes de la asistencia sanitaria eran un problema, sus intereses dejaron de estar alineados con los de una profesión que se veía a sí misma como beneficiaria de los mayores presupuestos sanitarios. Los médicos ya no controlaban la elaboración de políticas estatales desde dentro; cada vez eran más “externos” a un Estado que tenía sus propias razones para hacerse con el control de la esfera sanitaria. Al mismo tiempo, las grandes empresas de Estados Unidos, por ejemplo, formaron una coalición implícita o explícita con los esfuerzos del Estado por controlar los costes de la sanidad y el trabajo de los médicos, aunque los negocios se dividían entre los que estaban involucrados en la sanidad y los que no.

Aunque la medicina está actualmente en entredicho, ¿podría el auge del neoconservadurismo y las luchas sobre el papel del Estado en general, así como la internacionalización del capital, consolidar o incluso aumentar el poder médico? Algunos médicos siguen defendiendo el “ideal” de la práctica privada en el mercado, y podría considerarse que tienen intereses comunes con un número cada vez mayor de gobiernos neoconservadores, pero esta congruencia de intereses no es automática. Los gobiernos fuertemente ideológicos orientados al mercado tienden a considerar las profesiones como monopolios de mercado innecesarios. Llamativamente, cuando el gobierno conservador de Margaret Thatcher decidió reformar la sanidad en Gran Bretaña (instituyendo, no un servicio sanitario privado, sino un servicio público en el que hubiera competencia y una clara distinción entre proveedor y comprador), el comité político que hizo esas recomendaciones excluyó totalmente a los médicos. Si los médicos de algunos países se benefician de las políticas neoconservadoras o intentan orientarlas hacia sus propios intereses, se trata de un proceso muy contingente. La medicina ya no tiene el poder de definir la salud y la asistencia sanitaria en sus propios términos. Lo que no quiere decir que la medicina sea totalmente infructuosa o que no se esfuerce poderosamente, y a veces en algunos casos y en algunos lugares para algunos segmentos de la medicina, con éxito, por proteger sus propios intereses.

En términos más generales, en cuanto a las diferencias internacionales, no parece casual que la tesis de la proletarización surgiera por primera vez en los Estados Unidos, donde la prestación de servicios sanitarios privados es prominente. En Estados Unidos, las organizaciones proveedoras de propiedad privada tienen un interés económico directo en garantizar que los servicios médicos sean eficientes y rentables. De este modo, surgieron más microcontroles sobre los médicos en Estados Unidos que en los países en los que la prestación de servicios médicos tenía un carácter más público. Dohler (1989) llega a sugerir que la autonomía clínica de los médicos está más protegida en los sistemas sanitarios “estatales” que en los de naturaleza más empresarial o privada. En los sistemas de gestión pública, una vez que se ha establecido alguna forma de control sobre el aumento de los costes, el Estado, según afirma, tiende a dejar las cuestiones puramente “clínicas” en manos de la profesión. Esto es especialmente cierto, al parecer, porque los políticos no quieren verse implicados en asuntos médicos complicados, que son fácilmente objeto de los titulares de los periódicos. Sin embargo, es probable que esta formulación haga demasiado hincapié en la distinción entre los microcontroles del trabajo médico y la macropolítica (véase más detalles). Ciertamente, en una serie de sistemas de gestión pública, los macrocontroles, como los controles casi universales sobre el uso de las tecnologías, tienen un impacto en lo que los médicos individuales hacen o son capaces de hacer a nivel clínico. El trabajo de los médicos también se ve influido, de forma directa e inmediata, por las formas y el contenido de los mecanismos de pago (por ejemplo, pago por servicio frente a salario frente a capitación). Además, la perspectiva de una competencia real prometida por algunos partidos políticos de la Nueva Derecha, pone nerviosos a muchos grupos profesionales. Sin embargo, las trayectorias exactas y los matices de la participación del Estado y las empresas varían según los países, al igual que las fuentes, la naturaleza y el grado de los desafíos al poder médico. Sin embargo, lo que sí parece común es que la medicina ya no marca la agenda.

📬Si este tipo de historias es justo lo que buscas, y quieres recibir actualizaciones y mucho contenido que no creemos encuentres en otro lugar, suscríbete a este substack. Es gratis, y puedes cancelar tu suscripción cuando quieras:

Qué piensas de este contenido? Estamos muy interesados en conocer tu opinión sobre este texto, para mejorar nuestras publicaciones. Por favor, comparte tus sugerencias en los comentarios. Revisaremos cada uno, y los tendremos en cuenta para ofrecer una mejor experiencia.

Las teorías sobre el auge de los bloques comerciales supranacionales y la globalización hicieron que se especulara sobre la relación entre las distintas fases del capitalismo y los cambios en el poder médico. Se sugirió que el cambio del capitalismo empresarial al monopolio y al capitalismo global se refleja en el ascenso histórico, el mantenimiento y el posterior declive del poder médico (Coburn 1999; Ross y Trachte 1990). En particular, la globalización, que conlleva un aumento del poder y la unidad empresarial, produce una mayor incongruencia entre los intereses y la ideología de las empresas y los de la profesión médica.

En un nivel menos abstracto, algunos teóricos consideran que el aumento de las organizaciones supranacionales, como en la UE, deja un hueco para que las asociaciones profesionales, incluida la medicina, recuperen parte del poder perdido bajo gobiernos nacionales específicos. La ausencia de organizaciones supranacionales ofrece un margen de maniobra para que la profesión médica bien organizada (entre otras profesiones) empiece a establecer sus propias normas y reglamentos, libre de las limitaciones que tenía antes cuando la medicina estaba regulada dentro de las fronteras nacionales. Otros sostienen que el Estado está “desapareciendo” o está siendo sustituido por el “Estado regulador”. El Estado regulador no participa directamente en la prestación de servicios, pero sigue proporcionando las normas y reglas para los que lo hacen en el sector privado. Si estos avances son reales o sólo especulativos, y si la medicina puede o no aprovecharlos en su propio beneficio, son cuestiones aún abiertas.

Por último, aunque hemos hecho hincapié en la influencia de la sociedad en la medicina, el impacto de la medicina, y recientemente de la ciencia médica, en la sociedad es considerable. Las nuevas enfermedades, como el VIH/SIDA, y los nuevos métodos de diagnóstico de defectos “invisibles” promueven la visión de todos nosotros como “deficientes” o “en riesgo”. Las innovaciones científicas y tecnológicas en los ámbitos de la reproducción y la manipulación genética producen, no sólo nuevos dilemas éticos, sino visiones, algunas utópicas, otras más maquiavélicas, de nuevas formas de vida y organización social basadas en conceptos radicalmente diferentes de lo que antes se consideraba como condiciones e instituciones humanas “naturales”. Sin embargo, se trata de cuestiones bastante especulativas y no se sabe cuáles son sus implicaciones para el papel de la profesión médica y para el trabajo médico.

Datos verificados por: Sam

[rtbs name=”profesiones”] [rtbs name=”medicina”] [rtbs name=”salud”]

Recursos

[rtbs name=”informes-jurídicos-y-sectoriales”][rtbs name=”quieres-escribir-tu-libro”]

Véase También

Ciencias médicas, Medicina, PR, Profesión sanitaria, Sanidad, Estudios Sociales de la Salud, Estudios Sociales de la Medicina,

▷ Esperamos que haya sido de utilidad. Si conoces a alguien que pueda estar interesado en este tema, por favor comparte con él/ella este contenido. Es la mejor forma de ayudar al Proyecto Lawi.