Reforma de la Sanidad Pública

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Reforma de las Políticas de la Atención Primaria de Salud

En este texto se examinan las fuerzas que han configurado la reforma de la atención primaria de salud (APS).

Reforma neoliberal del sector de la salud: Continúa con la APS selectiva
A principios de los años 90, el compromiso con la APS en su concepción original se había debilitado, especialmente por la intervención política promovida por el Banco Mundial, apoyada por el gobierno de los Estados Unidos, que pasó a denominarse “reforma del sector sanitario”.

La APS selectiva tiene importantes continuidades con la “reforma del sector sanitario”.Entre las Líneas En su influyente Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993, el Banco Mundial propuso su versión de la reforma del sector sanitario (Banco Mundial, 1993). Este documento de política tenía algunas características positivas. Reconocía que la pobreza y la mala salud están vinculadas de forma causal y que es probable que la mejora económica y las medidas adoptadas por sectores distintos del de la salud conduzcan a una mejora de la salud. [rtbs name=”derecho-a-la-salud”] También desalentaba a seguir invirtiendo en la atención terciaria especializada. Recomendó a los gobiernos que adoptaran un enfoque de política triple para la reforma de la salud: promover un entorno propicio para que las familias mejoren la salud, aumentar el gasto público en salud y facilitar la participación del sector privado.

La continuidad clave entre la reforma del sector sanitario y la APS selectiva consiste en “mejorar el gasto público” mediante la “racionalización” de las intervenciones esenciales (en forma de un “paquete básico” de servicios) en busca de la eficiencia económica. El análisis de la eficacia en función de los costos (ACE) se ha utilizado para definir las intervenciones prioritarias, calculando su probable impacto en los años de vida salvados y estimando su costo. A continuación se seleccionan las intervenciones más baratas y eficaces y se agrupan como “paquetes” de atención con un costo determinado (Banco Mundial, 1993). Se sugiere que este enfoque permite a los gobiernos tomar decisiones económicas racionales y priorizar las intervenciones y los servicios. Por ejemplo, la promoción de la higiene (especialmente el lavado de manos) se ha promovido por encima de la mejora del abastecimiento de agua y el saneamiento como medio más eficaz en función de los costos para reducir la diarrea (Organización Mundial de la Salud, 1996), señalando en 2002 que los análisis de rentabilidad han demostrado que el mejoramiento del abastecimiento de agua y el saneamiento son formas costosas de mejorar la salud de las personas y alentar a la gente a lavarse las manos y hacer que el jabón esté disponible han reducido la incidencia de las enfermedades diarreicas entre un 32% y un 43%.

Sin embargo, el CEA ignora los muchos otros efectos beneficiosos indirectos de la mejora del agua y el saneamiento en la salud y la nutrición que son más difíciles de costear. Entre esos beneficios figuran la liberación del tiempo que las mujeres dedican a la recogida de agua, la posibilidad de participar en actividades económicas, el cuidado más intensivo de los niños o el apoyo a la mejora de la producción de alimentos en el hogar. Se añadieron nuevas intervenciones, como la eliminación de parásitos y la administración de suplementos de vitamina A, a las tecnologías seleccionadas anteriormente para que los gobiernos las proporcionen.

Los efectos de la reforma del sector de la salud en la APS integral y los sistemas de salud equitativos
Utilizada de esta manera, la CEA inevitablemente reduce el alcance de la APS a un conjunto de intervenciones técnicas, que recuerdan a la APS selectiva. Presta escasa atención a los determinantes de la mala salud y a las respuestas intersectoriales, negando de hecho la esencia de la APS integral (APC).

La reforma neoliberal del sector de la salud ha llegado a dominar la política en muchos PRM. Aunque no existe un plan universal, implica la reestructuración de los organismos nacionales de salud; la planificación de estrategias de aplicación y sistemas de vigilancia más eficaces en función de los costos; la introducción de tarifas para los usuarios de los servicios de salud pública; la introducción de una competencia controlada entre los proveedores de servicios; y la participación del sector privado mediante la contratación, la regulación y la concesión de franquicias a proveedores privados; y la descentralización de la gestión. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). Estas reformas, especialmente la contención de los costos y la desregulación, han tenido un impacto adverso en el potencial de la APS para ser implementada eficientemente (Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, 2017).

Cada vez hay más pruebas de que la privatización de la atención de la salud socava un principio fundamental de la APS, a saber, el logro de la equidad en la cobertura. El racionamiento, aplicado mediante “paquetes” limitados de atención, conduce a una atención sanitaria de varios niveles con redes de seguridad basadas en paquetes para los pobres; seguros sociales para los trabajadores empleados y seguros privados para los ricos.

Más Información

Las intervenciones de atención de la salud excluidas de los “paquetes” esenciales se financian cada vez más “de su bolsillo” y las proporciona el sector privado, comercializando así la atención de la salud. [rtbs name=”derecho-a-la-salud”] Por ejemplo, se comprobó que sólo el 9% de las transacciones de atención sanitaria estudiadas en Tanzanía a fines del decenio de 1990 se proporcionaban gratuitamente.

Por último, cuando la atención de salud se considera un producto básico, ya sea a causa de la privatización o del uso de una forma limitada de contabilidad para evaluar la actividad de los servicios de salud, es poco probable que las funciones de movilización de la comunidad, la acción intersectorial y la promoción sean recompensadas o fomentadas por el sistema de salud en general.

La APS en los países de altos ingresos
La Declaración de Alma-Ata contiene una línea divisoria crítica: define ambiguamente la APS como un “nivel de atención” y un “enfoque” amplio de la salud basado en la comunidad. Estos significados divergentes conducen a percepciones y enfoques contradictorios de la salud y la atención sanitaria.Entre las Líneas En los países industrializados en los que se ha producido una separación de los componentes de la APS, los aspectos clínicos (principalmente curativos, con limitadas funciones preventivas y de rehabilitación) son responsabilidad de los médicos generalistas, mientras que los servicios promocionales y muchos de los preventivos recaen en otro personal (por ejemplo, los trabajadores de la salud ambiental) normalmente empleado por las autoridades locales.

En parte como respuesta a la medicalización y el estrechamiento de la APS, la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud elaboró la estrategia de “promoción de la salud”. Se desarrolló un movimiento de promoción de la salud en el Canadá, Australia y Europa, que condujo a iniciativas de fomento en escuelas, hospitales, ciudades, lugares de trabajo y otros entornos.

Puntualización

Sin embargo, en los PRM, los programas de promoción de la salud no han recibido la atención que recibieron en los países industrializados (OMS, 2016).

Si bien gran parte de la atención clínica sigue estando a cargo de médicos que trabajan solos o en prácticas de grupo, ha habido algunos ejemplos exitosos de atención primaria de salud integral en centros de salud comunitarios en Gran Bretaña, Australia y Canadá. Típicamente, las juntas comunitarias han administrado estos centros y han tenido éxito en el avance de la participación comunitaria más allá de la mera retórica. Los centros ofrecían una amplia gama de servicios a las personas (incluidos servicios médicos, de nutrición, fisioterapia, podología y logopedia); grupos de apoyo (por ejemplo, gestión del estrés, asesoramiento, tratamiento de la conducta violenta, aptitudes para la crianza de los hijos, grupos de apoyo para afecciones crónicas como el cáncer, el asma y la diabetes); y desarrollo comunitario y acción social en cuestiones como la violencia doméstica y las preocupaciones ambientales locales. Influido por la experiencia de Jack Geiger en la COPC en Sudáfrica, el movimiento de centros de salud comenzó en una comunidad afroamericana pobre de los Estados Unidos a finales de la década de 1960 (Geiger, 2002), extendiéndose a otras partes del país en décadas posteriores.

Puntualización

Sin embargo, al igual que en otras jurisdicciones, ha sufrido las tendencias a la privatización, la contratación de servicios públicos y un enfoque cada vez más centrado en el “negocio principal” de tratar las enfermedades en lugar de prevenirlas (Freeman et al., 2016).

Por ejemplo, en Victoria y Australia Meridional se han amalgamado redes de centros de salud comunitarios con consejos de administración locales y posteriormente se ha visto que cada vez es más difícil llevar a cabo la innovadora labor de atención primaria de salud que realizaron en el decenio de 1980. Se han esforzado por mantener su existencia ya que el gerenciamiento en las reformas de los sistemas de salud ha introducido un énfasis en la economía de mercado (Baum, 1995).

El impacto de los nuevos acuerdos de financiación (o financiamiento) en la APS
En los PRMB, los programas de salud se han ido estrechando cada vez más, especialmente en los países que dependen en gran medida de la financiación (o financiamiento) de los donantes. La mayoría de los fondos de donantes para la salud en los PRMB hasta principios de la década de 1990 se proporcionaron de dos maneras: del Banco Mundial en forma de préstamos y créditos; y del apoyo a proyectos y programas marcados para los PRMB por parte de donantes bilaterales. El ascenso de la economía de libre mercado y el neoliberalismo como marco de política hegemónica ha dado lugar a críticas a los gobiernos nacionales por su ineficiencia en materia de costos. Esto, junto con las crisis económicas asociadas a un entorno económico desregulado, se ha traducido en regímenes de “austeridad” a nivel nacional, a menudo mediante la intervención de las instituciones financieras internacionales. Esto ha dado lugar a una disminución de la financiación (o financiamiento) gubernamental (o, en ocasiones, de la Administración Pública, si tiene competencia) para los enfoques nacionales integrales y de desarrollo. Críticas similares a las instituciones multilaterales han dado lugar a una continua reducción de las asignaciones financieras anuales de los Estados miembros al presupuesto de la OMS en 2014.Entre las Líneas En respuesta a ello -y en consonancia con el discurso político neoliberal imperante- la recién nombrada Directora General de la OMS, Dra. Gro Harlem Brundtland, alentó una mayor participación del sector privado en la financiación (o financiamiento) de la salud mundial (o global) mediante asociaciones público-privadas (APP) a finales del decenio de 1990 (Richter, 2004).

Aproximadamente en los dos últimos decenios se ha registrado un crecimiento espectacular de las APP como asociaciones mundiales para la salud o iniciativas mundiales de salud como nuevo mecanismo para canalizar los fondos de los donantes hacia los países de ingresos medianos:

Las iniciativas globales de salud son entidades que organizan una respuesta selectiva a aspectos específicos del programa mundial (o global) de salud pública. Algunas se centran en el desarrollo o el aumento del acceso a productos sanitarios específicos como los medicamentos o las vacunas (por ejemplo, la Alianza Mundial para el Fomento de la Vacunación y la Inmunización, GAVI). Otros atraen, gestionan y asignan fondos para una respuesta mundial (o global) a enfermedades o intervenciones sanitarias específicas (por ejemplo, el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, o la Alianza Mundial para Hacer Retroceder el Paludismo, RBM).

El Programa Multinacional de Lucha contra el SIDA (MAP) del Banco Mundial y el Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA (PEPFAR) se incluyen a veces como iniciativas globales de salud, aunque su configuración difiere en cierta medida de otras iniciativas público-privadas que constituyen la mayor parte de las iniciativas globales de salud.

La mayoría de estas entidades tienen presupuestos enormes y se han convertido en las principales fuentes de financiación (o financiamiento) de la salud en los países más pobres, especialmente para el VIH, la tuberculosis y el paludismo. Si bien su aparición ha dado lugar a un aumento exponencial de la financiación (o financiamiento) de ciertos programas (especialmente el VIH/SIDA), han reforzado el enfoque selectivo de la APS mediante mecanismos de financiación (o financiamiento) de enfermedades específicas en todo el país. Sus actividades suelen ejecutarse y gestionarse verticalmente y privilegian las intervenciones terapéuticas y (en determinados casos) la prevención personal, con escasa financiación (o financiamiento) para las intervenciones de promoción destinadas a abordar los determinantes “iniciales”, la movilización de la comunidad o la atención de rehabilitación (Sanders et al., 2011). El énfasis de las iniciativas globales de salud en la atención terapéutica y los productos básicos para tratar las enfermedades desvía la atención de los determinantes ambientales y sociales, la promoción de la salud y las actividades de prevención eficaces y, por lo tanto, de la APS integral.

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

Las iniciativas globales de salud también están fragmentando y socavando los enfoques dirigidos por los países y aumentando los costos de oportunidad para los ya sobrecargados ministerios de salud. Hay poca coordinación entre las diferentes iniciativas globales de salud y rara vez se integran en los sistemas de salud de los países receptores. Esto tiene importantes repercusiones en la sostenibilidad de los programas si la financiación (o financiamiento) de una determinada iniciativa mundial (o global) de salud disminuye o termina.

Otro fenómeno adicional asociado (véase qué es, su concepto jurídico; y también su definición como “associate” en derecho anglo-sajón, en inglés) a la influencia de las iniciativas globales de salud ha sido el repentino crecimiento de la “sociedad civil”, predominantemente en forma de entidades no gubernamentales financiadas por las ONG para la “prestación de servicios”, contratadas para prestar servicios, a veces en asociación con el gobierno, pero a menudo solas. Este fenómeno es especialmente pronunciado en los países africanos en los que el VIH/SIDA está más extendido y en los que la financiación (o financiamiento) de donantes externos ha apoyado a menudo la mayoría de las actividades de tratamiento.

Si bien estas asociaciones han permitido sin duda alguna la rápida ampliación de los programas de tratamiento del VIH, muchos escritores han señalado que la dependencia de las ONG de los donantes a menudo ha debilitado la rendición de cuentas a sus grupos de base (Fisher, 1997).

Otros Elementos

Además, los beneficiarios de la financiación (o financiamiento) tanto del Estado como de las iniciativas globales de salud tienden a realizar un conjunto reducido de actividades (por ejemplo, asesoramiento, pruebas, observancia del tratamiento y rara vez se dedican a abordar los determinantes sociales mediante la acción intersectorial o la participación de la comunidad. Tienden a ser menos críticos con las posiciones adoptadas sobre las prioridades y estrategias de los programas y sirven de intermediarios para facilitar y proporcionar asistencia organizativa y acceso a lo ‘local’.

En un estudio de caso sobre el FMSTM señala “la creciente profesionalización, con un enfoque abrumador en los objetivos y reclutamientos que sugiere una despolitización de las voces críticas” y una desviación de la atención de la promoción y la movilización social.Entre las Líneas En resumen, el cutis de la sociedad civil ha cambiado significativamente con el advenimiento de las iniciativas globales de salud en el contexto del neoliberalismo con su promoción de las asociaciones público-privadas.

Datos verificados por: Conrad
[rtbs name=”salud-publica-global”]

Recursos

Véase También

economía política, atención primaria de salud, recursos humanos para la atención de salud, reforma sanitaria, reforma neoliberal, reforma de la salud, equidad sanitaria, objetivos de desarrollo sostenible

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