Salud Urbana Mundial

Este elemento es una expansión del contenido de los cursos y guías de Lawi. Ofrece hechos, comentarios y análisis sobre la Salud urbana mundial. Puede consultarse sobre los “Modos de Participación Ciudadana” y la “ciudad compasiva“; véase también acerca de la ciudad en general.

Salud Urbana Mundial: Perspectiva Norteamericana

La sanidad y la ciudad en Norteamérica

América del Norte se define generalmente como Canadá, los Estados Unidos de América (EE.UU.) y México. Sus respectivos sistemas sanitarios comparten algunas similitudes, pero también son sustancialmente diferentes. Las similitudes provienen de la creencia compartida en un modelo occidental y biomédico de salud y asistencia sanitaria que domina en los tres países. Los tres países también comparten muchos de los mismos problemas de salud que determinan la forma en que se presta la asistencia sanitaria en los lugares urbanos.

Sin embargo, también existen diferencias significativas. Las diferencias se derivan en primer lugar de las diferencias políticas y económicas que caracterizan a los tres países y de cómo estas diferencias estructuran el consumo y las geografías de la asistencia sanitaria. Un segundo conjunto de diferencias se deriva principalmente de las partes de la población más vulnerables a las enfermedades, las lesiones y la violencia y que, por lo tanto, tienen más probabilidades de aparecer en los respectivos sistemas sanitarios (véase más detalles en un análisis comparativo).

Tendencias demográficas y sanitarias

Desde el punto de vista demográfico, Canadá tiene el mayor porcentaje de personas mayores, la tasa de fecundidad más baja, la esperanza de vida más larga y la tasa de mortalidad infantil más baja de los tres países. México tiene el porcentaje más bajo de personas mayores, la tasa de fecundidad más alta, la esperanza de vida más corta y la tasa de mortalidad infantil más alta de los tres países. En términos demográficos, Estados Unidos se sitúa entre Canadá y México, pero en términos de medidas económicas, Estados Unidos es mucho más rico que Canadá o México. Sin embargo, lo más sorprendente de los tres países es que todos tienen tasas de urbanización muy elevadas, en torno al 80%.

El crecimiento de la población en el Canadá urbano está impulsado principalmente por la inmigración (ahora sobre todo procedente de Asia), y la migración interna de canadienses en edad de trabajar que buscan sobre todo empleo en las ciudades más vibrantes económicamente de Canadá (por ejemplo, Vancouver, Edmonton, Calgary y Toronto). Además, una característica única del Canadá urbano ha sido el crecimiento de la población aborigen. Especialmente en ciudades como Edmonton, Calgary, Saskatoon, Regina y Winnipeg, la población aborigen está creciendo significativamente y presenta un conjunto único de retos sanitarios para los proveedores de asistencia sanitaria. En México, la migración del campo a la ciudad sigue siendo el motor clave del crecimiento urbano, junto con unas tasas de fecundidad superiores a las de Canadá o Estados Unidos. Podría decirse que la tendencia clave de las ciudades de EE.UU. que es fundamental para nuestra comprensión de la salud y la atención sanitaria son los diversos tipos de desigualdades crecientes. Entre ellas se incluyen: las desigualdades geográficas entre los barrios urbanos y los suburbanos; las desigualdades entre los ricos y los pobres de las ciudades; y las desigualdades basadas en la raza, el estatus migratorio y el género.

A pesar de sus limitaciones, Canadá y EE.UU. pueden caracterizarse como países en la fase final del modelo de transición epidemiológica. Los problemas de salud crónicos, los problemas de salud relacionados con el estilo de vida y el envejecimiento de la población se reflejan en las enfermedades que predominan en la población y, por lo tanto, en los sistemas sanitarios de ambos países.

Aunque México comparte muchos de los mismos retos que Canadá y EE.UU., hay tres causas de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) que suponen un reto para el sistema sanitario mexicano que no se observa en la misma medida en Canadá o EE.UU. (es decir, las lesiones por accidentes de tráfico, los trastornos congénitos y la violencia). Los trastornos congénitos reflejan las altas tasas de fertilidad y la pobreza en la que vive gran parte de la población. Las lesiones por accidentes de tráfico son también un reflejo del perfil de edad más joven de la población de México. La violencia como una de las diez causas principales de la carga de morbilidad puede asociarse a la violencia de las guerras del narcotráfico que se han convertido en parte de la vida cotidiana en México.

Los parámetros básicos de los tres sistemas sanitarios, los sistemas de pago, la demografía y la riqueza de los tres países, dictan los problemas sanitarios y de salud a los que se enfrenta cada país, pero también ocultan muchos de los problemas subyacentes que son exclusivos de cada país. En la siguiente sección, nos centraremos en las cuestiones de salud y asistencia sanitaria urbanas.

Salud y sanidad urbanas

Por definición, la salud y la asistencia sanitaria urbanas son las que tienen lugar en las ciudades de los tres países. Como ya se ha señalado, los tres países son similares en cuanto al tamaño de sus poblaciones urbanas como porcentaje de la población total, pero los sistemas urbanos son muy diferentes. Con la población total más pequeña, Canadá tiene también el sistema urbano más sencillo, con sólo 16 ciudades con poblaciones superiores a 300.000 habitantes y, de esas 16 ciudades, sólo siete tienen poblaciones superiores a 1 millón. En el caso de México, hay 51 ciudades con poblaciones superiores a 300.000 habitantes, y 12 de esas ciudades tienen poblaciones superiores a 1 millón. El sistema urbano más desarrollado pertenece a EE.UU., donde hay 134 ciudades con poblaciones superiores a 300.000 habitantes y 44 ciudades tienen poblaciones superiores a 1 millón (UNDESA 2014).

La salud urbana y la asistencia sanitaria están vinculadas en última instancia al lugar donde vive la gente y, por tanto, a la vivienda, la falta de hogar y los barrios y sus correlaciones con el bajo estatus socioeconómico (pobreza, bajo nivel educativo, etc.), la raza, el género y el envejecimiento. En Canadá, la población estimada que experimenta la falta de hogar en cualquier momento del año se sitúa entre 200.000 y 300.000 personas (Homeless Hub 2017). En EE.UU., la estadística similar se sitúa entre 1,6 y 3,5 millones en cualquier momento del año (Homeless World Cup Foundation 2017). Aunque no se han podido encontrar estadísticas nacionales para México, una estimación de la población sin hogar en Ciudad de México era de entre 15.000 y 30.000 personas y, lo que es crucial, se calcula que el 50% de la población vive en asentamientos informales (Homeless World Cup Foundation 2017).

Dentro de estas tendencias sanitarias más amplias y de los sistemas urbanos de los tres países, gran parte del énfasis de la investigación reciente sobre salud urbana en Canadá y Estados Unidos se ha centrado en la salud, el entorno construido y, en particular, los barrios. La bibliografía sobre salud y entorno construido puede subdividirse en investigaciones sobre: “desiertos alimentarios, espejismos alimentarios y pantanos alimentarios”; cómo afecta el entorno construido a la actividad física y, por tanto, a la salud; y los efectos de la contaminación atmosférica en la salud urbana. Los dos primeros subtemas se asocian a menudo con la obesidad y, en consecuencia, con consecuencias para la salud como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. En ciudades canadienses tan diversas como Edmonton, Londres y Toronto, los investigadores han identificado los desiertos alimentarios (es decir, barrios con escaso acceso a supermercados de bajo coste y/o concentraciones únicamente de establecimientos de comida rápida y tiendas de conveniencia) y cómo estos barrios suelen estar poblados por personas con bajos ingresos y más propensas a tener una mala salud. En un estudio más reciente sobre Winnipeg, Wiebe y Distasio (2016) han ampliado el concepto de desiertos alimentarios para hablar de “espejismos alimentarios”, barrios en los que las personas tienen un buen acceso geográfico a puntos de venta de alimentos saludables, pero que no pueden permitirse adquirirlos debido a su estatus socioeconómico. Se puede encontrar una bibliografía aún más amplia sobre los desiertos de alimentos, los espejismos alimentarios y los pantanos alimentarios que documenta los retos a los que se enfrentan los barrios del centro de las ciudades en todo Estados Unidos.

Los vínculos entre los desiertos de alimentos y la pobreza de los barrios urbanos también es un tema común en el debate sobre las ciudades de EE. UU. La única gran diferencia en la literatura sobre los desiertos alimentarios en las ciudades de EE.UU. es que también hace hincapié en el papel de la raza. Los barrios empobrecidos del centro de las ciudades donde se concentran los afroamericanos se identifican sistemáticamente como desiertos alimentarios. Sin embargo, otros autores, desde 2013, han cuestionado la importancia de los desiertos alimentarios en un estudio sobre cómo los consumidores desfavorecidos que viven en los barrios del Lower Eastside de Detroit se desplazan fuera de esos barrios para comprar alimentos. En contraste con las ciudades de Canadá y Estados Unidos, México y las ciudades mexicanas han pasado recientemente por una “transición nutricional”, desde un enfoque histórico en la desnutrición a muchos de los mismos problemas de salud crónicos asociados a la obesidad, como se ha comentado anteriormente. En su investigación sobre la alimentación y la obesidad en Mazatlán, Bridle-Fitzpatrick (2015) sostiene que el acceso y la exposición a alimentos poco saludables, o lo que ella denomina “pantanos alimentarios”, pueden ser una preocupación mayor que los desiertos alimentarios en las ciudades mexicanas.

Podría decirse que las conexiones entre el entorno construido, la actividad física y la salud se han convertido en uno de los temas más investigados en materia de salud urbana en Canadá y EE.UU. en los últimos tiempos. El argumento básico es que la infraestructura urbana que anima a la gente a participar en el transporte activo (es decir, la gente que camina o va en bicicleta) tendrá mejores resultados de salud en igualdad de condiciones. Los estudios realizados en ciudades de Canadá y EE.UU. parecen respaldar esta proposición general, según amplia literatura. Aunque nadie argumentaría razonablemente que deberían ignorarse los vínculos entre la obesidad y los problemas crónicos de salud, algunos han planteado su preocupación sobre si se están exagerando los vínculos entre la infraestructura urbana, el transporte activo y la salud y si están dando lugar a nuevas formas de determinismo medioambiental.

El tercer subtema, los vínculos entre la contaminación atmosférica y la salud urbana, también ha recibido una atención considerable entre los investigadores de la salud urbana. Cada vez hay más pruebas procedentes de ciudades tanto de Canadá como de EE.UU. de que los altos niveles de contaminación atmosférica en general tienen efectos negativos sobre la salud y especialmente entre las personas muy jóvenes o muy mayores y/o que ya padecen asma, otras enfermedades respiratorias o cánceres. También hay cada vez más pruebas de que quienes viven durante largos periodos de tiempo cerca de niveles sostenidos de contaminación atmosférica más elevados (por ejemplo, quienes viven junto a autopistas para automóviles) tienen más probabilidades de sufrir los efectos negativos de la contaminación atmosférica en su salud que quienes viven más lejos. En el caso de las ciudades de México, existe una historia relativamente larga y bien documentada de los esfuerzos del gobierno para reducir la contaminación atmosférica, especialmente en Ciudad de México, y de los impactos que la contaminación atmosférica tiene en la salud de las personas que viven en Ciudad de México, especialmente los niños. Dado que suele ocurrir que quienes viven más cerca de las fuentes de mayores niveles sostenidos de contaminación atmosférica son aquellos cuyo estatus socioeconómico es el más bajo o los más discriminados, esto vuelve a plantear interrogantes sobre los vínculos entre las desigualdades sanitarias y cuestiones más amplias de justicia social y medioambiental en ciudades de Canadá, México y EE.UU.

Cuando se examina el acceso a los servicios sanitarios en las ciudades de Canadá, México y EE.UU., la distancia geográfica al médico u hospital más cercano rara vez es tan importante como el estatus socioeconómico, la etnia o la raza, la capacidad para pagar la asistencia sanitaria o las características del barrio en el que se vive. En las ciudades canadienses, incluso con sus sistemas de seguro médico públicos y universales, las personas cuyo estatus socioeconómico es bajo y/o las recién llegadas son las que tienen más probabilidades de tener dificultades para acceder al sistema sanitario. A nivel de barrio, midiendo el acceso potencial y real a la asistencia sanitaria en dos ciudades canadienses, los investigadores han descubierto que el barrio en el que vive una persona no importa tanto como las características de los propios individuos. Sin embargo, las personas que viven en barrios más pobres suelen tener un menor acceso potencial a los servicios de atención primaria, y esto afecta tanto a su estado de salud como al uso real de los servicios de atención primaria.

En EE.UU., gran parte de la atención se centra en la falta de acceso a los servicios sanitarios que sufren los latinos y los afroamericanos. Más allá de la falta de seguro médico (acceso económico), es la “presencia de barreras culturales y socioeconómicas como el idioma, el desempleo y los bajos ingresos” lo que reduce la probabilidad de acceso a los servicios sanitarios. Tanto para las autoridades estadounidenses como para las mexicanas se plantean cuestiones especialmente complejas sobre el acceso de los migrantes mexicanos a la asistencia sanitaria en las ciudades fronterizas entre ambos países.

Problemas sanitarios y de salud emergentes y reemergentes

La salud mental, el consumo de drogas y la violencia están cada vez más vinculados en las ciudades de Canadá, EE.UU. y México. Sin volver a los debates de los años ochenta y noventa sobre si las causas subyacentes de las enfermedades mentales tienen su origen en las presiones económicas, la falta de vivienda u otras formas de descomposición social individual o colectiva, la falta de servicios de salud mental y/o la incapacidad de las personas para acceder a ellos sigue siendo un estribillo común que se escucha de forma generalizada en las ciudades de Canadá, EE.UU. y México. Las manifestaciones empíricas se miden en las tasas de suicidio, el consumo de drogas ilegales y la violencia asociada a la compraventa de drogas ilegales.

En las ciudades de Estados Unidos, la falta de acceso a los servicios de salud mental en las ciudades está asociada a la segregación residencial y a las diferencias entre la población blanca no hispana, la población hispana y la población afroamericana, teniendo la población hispana y afroamericana más dificultades para acceder a los servicios de salud mental y, en consecuencia, más resultados negativos para su salud (Dinwiddie et al. 2013). Los vínculos entre la violencia, la ansiedad y el lugar de residencia no son sólo un problema de los centros urbanos, sino también de las comunidades suburbanas. Casciano y Massey (2012) muestran cómo vivir en una vivienda asequible en un proyecto residencial suburbano tiene un efecto protector para los residentes en contraste con una muestra de no residentes. Pensando de forma aún más provocativa, un grupo de investigadores ha examinado los sentimientos de desesperanza a nivel individual con las características de los barrios en los que viven. Se preguntan: “¿Existen barrios sin esperanza?”. La historia del acceso a los servicios de salud mental en las ciudades canadienses es muy parecida a la de las ciudades estadounidenses, con una excepción importante. En el contexto del Canadá urbano, gran parte de la atención se ha centrado en los jóvenes aborígenes, cuyas tasas de suicidio son de siete a diez veces más altas entre los varones y de 16 a 22 veces más altas entre las mujeres, dependiendo de cómo se midan las tasas. En general hay una falta de servicios de salud mental en México. La mayoría de los servicios de salud mental siguen siendo hospitales psiquiátricos. Están en las ciudades más grandes, pero sólo el 2% del presupuesto sanitario se destina a servicios de salud mental y la mayor parte se destina a los hospitales psiquiátricos.

Una opinión muy extendida es que los índices de delitos violentos están aumentando y que la delincuencia violenta es un problema principalmente en las ciudades más grandes de Canadá, México y Estados Unidos. Aunque México tiene una tasa de homicidios dolosos significativamente más alta en comparación con Canadá o EE.UU., lo que también muestra el cuadro 4.3 es que la tasa de homicidios dolosos en la ciudad más grande de Canadá y México es inferior a la tasa nacional del país respectivo.

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

No obstante, los datos sobre las ciudades más grandes de cada país deben interpretarse con cautela, ya que existen otras grandes ciudades en cada país que podrían tener tasas de homicidio superiores a la tasa nacional y/o a la tasa de la ciudad más grande de cada país. Por ejemplo, en EE.UU. hay muchas ciudades con más de un millón de habitantes que tienen tasas de delitos violentos superiores a la tasa de delitos violentos de la ciudad de Nueva York (FBI 2016).

Contrariamente a las percepciones sobre la violencia urbana, las tasas de delitos violentos en general en Canadá y EE.UU. han tendido a la baja desde principios de la década de 1990. Lo que también sigue siendo cierto es la naturaleza altamente racializada del encarcelamiento en ambos países. En el caso de Canadá es la sobrerrepresentación de los pueblos aborígenes, y en EEUU es la sobrerrepresentación de los afroamericanos la que domina los datos (Statistics Canada 2016; US Department of Justice 2015). Por el contrario, la delincuencia violenta en México va en aumento. Se asocia principalmente con el tráfico ilegal de drogas y se centra en gran medida en las ciudades más grandes de México y en sus ciudades fronterizas con EE.UU..

DeVerteuil (2015) defiende firmemente que los geógrafos de la salud deberían conceptualizar la violencia como un problema de salud, pero este sigue siendo un ámbito de investigación en salud urbana que merece mucha más atención. Una excepción notable que ha ganado cierta tracción en el nexo entre la salud mental y el consumo de drogas ilegales en la investigación sobre salud urbana han sido los debates sobre los puntos de inyección legales y los programas de intercambio de agujas. En las ciudades canadienses, gran parte de la atención se ha centrado en los lugares de tratamiento, la ubicación de los puntos de inyección legal, la oposición al lugar donde se ubican y los beneficios que aportan a los usuarios y a los barrios donde se ubican. En Estados Unidos, donde la estrategia se ha centrado principalmente en los programas de intercambio de jeringuillas, los resultados sanitarios son cada vez más interesantes.

Aunque la salud y la asistencia sanitaria han mejorado mucho en las ciudades de Canadá, México y EE.UU., lo cierto es que las mejoras generales enmascaran las crecientes desigualdades sanitarias asociadas a las diferencias de estatus socioeconómico, raza y lugar de residencia. Los problemas de salud relacionados con la obesidad, la contaminación, la salud mental, la violencia y el consumo de drogas ilegales se pueden prevenir, pero es necesario que exista un consenso no sólo entre los expertos sino, lo que es más importante, entre las personas que viven en los barrios más necesitados sobre sus prioridades sanitarias. Sólo mediante procesos que atraigan a las personas que viven en sus barrios se podrán reducir las crecientes desigualdades en materia de salud urbana en las ciudades norteamericanas.

Revisor de hechos: Garret

En otro lado se identifican las principales empresas sanitarias internacionalizadas con sede en las economías desarrolladas; la mayoría de ellas se fundaron hace un siglo y son ejemplos perdurables de la resistencia y fortaleza de los pioneros y de su control de los mercados mundiales actuales de productos farmacéuticos, biomédicos y equipos médicos. En otra parte se explica esta resistencia y algunas de sus consecuencias utilizando varias fuerzas explicativas impulsoras del lado de la oferta y la demanda de las industrias, así como fuerzas sociales y empresariales más amplias. Y se examina el sector médico privado.

Se esboza, también, algunas de las contribuciones más relevantes de la historia empresarial a las heterogéneas disciplinas científicas que han estudiado la creación de los sistemas e industrias médicos mundiales (véase):

• En primer lugar, los estudiosos de la historia empresarial han creado una cronología de la evolución de la industria desde mediados del siglo XIX.
• En segundo lugar, los historiadores empresariales han trazado la complejidad y la variedad de conexiones de las industrias, las empresas y los empresarios dentro de un entorno social, económico e institucional más amplio.
• En tercer lugar, los historiadores empresariales han proporcionado estudios de casos en profundidad que exploran la construcción dinámica y dependiente de la trayectoria de los innumerables sistemas médicos que existen en la actualidad.

Además, en la plataforma digital central, se presentan muy brevemente algunos ejemplos de esta variedad de sistemas sanitarios y de la diversa interacción entre las iniciativas públicas y privadas que han configurado y configuran el negocio de la atención médica.

Recursos

Véase También

Ciudadanía, Conflictos, Conflicto Social, Derecho Electoral, Derechos Civiles, Derechos Sindicales, Huelgas, Movimiento Obrero, Movimientos de Opinión, Movimientos Sociales, Participaciones, Protestas

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