Sistemas de Salud Comparados

Este elemento es una expansión del contenido de los cursos y guías de Lawi. Ofrece hechos, comentarios y análisis sobre los “Sistemas de Salud Comparados”. Puede consultarse sobre la “ciudad compasiva” y “Rendición de Cuentas en los Sistemas de Salud“; y también verse también las “Reformas de los Sistemas de Atención a la Salud“.

Sistemas de Salud Comparados: Perspectivas Mundiales

Adoptando un enfoque comparativo, con especial atención a las economías industriales avanzadas, esta entrada tiene como objetivo introducir a los lectores en el funcionamiento de los sistemas de salud en diferentes sociedades, a la vez que proporciona una sólida base en los marcos analíticos de la política social comparativa. Los sistemas de asistencia sanitaria suelen compartir los valores colectivos fundamentales y la solidaridad sobre los que se construyó el estado de bienestar en la era posterior a la Segunda Guerra Mundial. Sin embargo, la asistencia sanitaria representa una de las mayores proporciones del gasto público en todas las economías industriales avanzadas, y en tiempos de recesión económica en las sociedades que envejecen, se considera necesario e inevitable reformar los sistemas de asistencia sanitaria. Por lo tanto, el equilibrio entre la igualdad de acceso a los servicios de salud y la garantía de una atención de alta calidad está sometido a una gran presión en las democracias industriales avanzadas contemporáneas. A través del estudio comparativo de los diferentes sistemas sanitarios, este texto pretende desarrollar una conciencia crítica de los debates clave en las reformas políticas, por ejemplo, el papel del gobierno y de otros actores como el sector privado, los profesionales sanitarios y los usuarios. Destacando los factores que provocan la convergencia y la divergencia entre los países, también se examinará la comparabilidad de los diferentes sistemas de salud. Los temas tratados en el texto incluyen los fundamentos históricos de los diferentes sistemas de salud; las similitudes y diferencias en la forma en que la asistencia sanitaria se financia, proporciona y regula; los debates contemporáneos sobre las reformas de la asistencia sanitaria como la sostenibilidad económica, la erosión del acceso universal, la mejora de la calidad, la seguridad de los pacientes, el turismo médico y la migración de los profesionales de la salud.

Políticas de Salud de Norteamérica Comparadas

En el continuo de los sistemas de seguro sanitario, desde el puramente privado al puramente público, Canadá y México se consideran generalmente más cercanos a los sistemas sanitarios puramente públicos, mientras que EE.UU. se considera más cercano a un sistema sanitario puramente privado. En realidad, en los tres países existe una mezcla de gasto y prestación sanitarios tanto públicos como privados. Lo que salta inmediatamente a la vista en la tabla 4.1 es que el sistema sanitario de EE.UU. consume un porcentaje mucho mayor de su producto interior bruto (16,9%) en comparación con Canadá (10%) o México (5,7%).

Panorama de los sistemas de asistencia sanitaria de Canadá, México y EE.UU.

Aunque la combinación de gastos y prestaciones sanitarias públicas y privadas es compleja en todos los países, la sanidad canadiense es un sistema relativamente sencillo según los estándares internacionales. En términos de servicios “médicamente necesarios”, el sistema canadiense de seguro sanitario es universal (es decir, cubre prácticamente a todo el mundo a través de los sistemas públicos de seguro sanitario provinciales y territoriales de pagador único), completo (es decir, cubre todos los servicios médicos y hospitalarios que se consideran médicamente necesarios), accesible (es decir, los médicos y hospitales no pueden cobrar honorarios adicionales por los servicios cubiertos por los sistemas de seguro de enfermedad provinciales o territoriales) y portátiles (es decir, el seguro de enfermedad provincial o territorial de un individuo cubre a la persona en cualquier lugar de Canadá), y los sistemas de seguro de enfermedad provinciales/territoriales deben ser completamente administrados públicamente.

Sin embargo, lo que se ve en la tabla 4.1 es que el gasto privado per cápita es de 1.316,80 dólares y que la proporción entre gasto público y privado en Canadá es de 2,41:1. Estos gastos privados corresponden a servicios y productos sanitarios no cubiertos por los planes provinciales/territoriales de seguro médico (por ejemplo, los medicamentos con receta que se venden en las farmacias están cubiertos por los planes provinciales/territoriales de medicamentos, principalmente para la población de más edad y para quienes no tienen ingresos o éstos son muy escasos). El otro aspecto del sistema sanitario canadiense que destaca en contraste con los sistemas sanitarios de México o EE.UU. es que prácticamente todos los hospitales de Canadá son públicos. Son administrados por juntas hospitalarias independientes y están regulados por los gobiernos provinciales/territoriales.

México también tiene un seguro sanitario público y universal, pero el sistema es más complejo que el canadiense. Existen planes de seguro público separados para quienes no tienen un empleo formal, para quienes tienen un empleo formal pero no en el gobierno y para quienes tienen un empleo formal en el gobierno, ofrecidos por tres instituciones federales distintas. Además, los gobiernos estatales ofrecen sus propias formas de seguro sanitario público. Incluso con este entramado de regímenes de seguro sanitario público, el gasto privado per cápita es de 498,70 dólares y la relación entre el gasto público y el privado es de 2,01:1 en México. Lo que también es notable es que dos tercios de los hospitales de México son privados y aproximadamente la mitad de los hospitales públicos son muy pequeños, con menos de 50 camas.

A menudo se piensa en el sistema sanitario estadounidense como el epítome de un sistema sanitario privado. El gasto privado per cápita es de 4.576,20 dólares, es decir, más del triple de lo que gastan los canadienses, pero la relación entre gasto público y privado per cápita sigue siendo de 1,84:1 (tabla 4.1). MEDICARE (seguro sanitario público para la población mayor de 65 años), MEDICAID (seguro sanitario público para las personas sin ingresos o con ingresos muy bajos) y un sistema de hospitales para militares y veteranos explican principalmente los elevados niveles de gasto público en sanidad. Para la mayoría de la población que no está cubierta por MEDICARE, MEDICAID o la Administración de Veteranos (VA), su asistencia sanitaria se paga con un seguro privado o de su bolsillo, o bien no tiene seguro.

Antes de la Ley de Asistencia Asequible (ACA), a menudo llamada “Obamacare” en la prensa popular o en los medios sociales, aproximadamente el 16% de la población estadounidense no tenía seguro en 2010. La ACA fue un intento de la administración Obama de reducir el número de personas sin seguro de dos maneras. En primer lugar, la ACA amplió la cobertura de MEDICAID a los estados de forma voluntaria. En segundo lugar, la ACA creó mercados de seguros de salud estatales con planes de salud que competían en función del precio y la calidad con un sistema de subsidios para hacer que el seguro de salud fuera más asequible. Según la Encuesta Nacional de Salud de 2016 realizada por el Centro Nacional de Estadísticas Sanitarias, la población sin seguro había descendido al 9%.

Los hospitales de EE.UU. son un reflejo de esta mezcla de sistemas de pago. Hay hospitales públicos, privados, sin ánimo de lucro y VA. El lugar al que acude la gente para recibir asistencia sanitaria depende en gran medida de la capacidad de pago y de la fuente de dicha capacidad. En un estudio comparativo de 11 países, Schoen et al. (2013) descubrieron que los adultos estadounidenses “eran significativamente más propensos que sus homólogos de otros países a renunciar a la atención debido al coste, a tener dificultades para pagar la atención incluso cuando estaban asegurados y a enfrentarse a una complejidad que requería mucho tiempo.” En el caso de los no asegurados, lo más probable es que acaben en los servicios de urgencias de los hospitales públicos cuando sus problemas de salud son tan graves que ya no pueden retrasar el tratamiento y a un coste mucho mayor que si hubieran recibido tratamiento en una fase temprana de la progresión de sus problemas de salud.

Respecto a las tendencias demográficas y sanitarias de los tres países norteamericanos, véase en otro lugar.

Revisor de hechos: Garret

La diversidad de los sistemas sanitarios mundiales

Los cambios en los sistemas sanitarios públicos influyeron mucho en la expansión de los mercados sanitarios comerciales. Y en su sector médico privado. En otro lado se identifican las principales empresas sanitarias internacionalizadas con sede en las economías desarrolladas; la mayoría de ellas se fundaron hace un siglo y son ejemplos perdurables de la resistencia y fortaleza de los pioneros y de su control de los mercados mundiales actuales de productos farmacéuticos, biomédicos y equipos médicos. En otra parte se explica esta resistencia y algunas de sus consecuencias utilizando varias fuerzas explicativas impulsoras del lado de la oferta y la demanda de las industrias, así como fuerzas sociales y empresariales más amplias.

Se esboza, también, algunas de las contribuciones más relevantes de la historia empresarial a las heterogéneas disciplinas científicas que han estudiado la creación de los sistemas e industrias médicos mundiales (véase):

• En primer lugar, los estudiosos de la historia empresarial han creado una cronología de la evolución de la industria desde mediados del siglo XIX.
• En segundo lugar, los historiadores empresariales han trazado la complejidad y la variedad de conexiones de las industrias, las empresas y los empresarios dentro de un entorno social, económico e institucional más amplio.
• En tercer lugar, los historiadores empresariales han proporcionado estudios de casos en profundidad que exploran la construcción dinámica y dependiente de la trayectoria de los innumerables sistemas médicos que existen en la actualidad.

Entre la iniciativa pública y la privada y las presiones

En los países con un sector sanitario público, o con influencia de las instituciones públicas en la configuración de las reglas del juego, las empresas sanitarias intentaron acceder a sus clientes con estrategias que priorizaban la expansión en los mercados del sector público. Esto se aplica a los diversos sistemas sanitarios nacionales europeos creados desde mediados del siglo XIX, a pesar de los esfuerzos de la Unión Europea por estandarizar las prácticas y las normas. Un buen ejemplo de ello es Suecia. En un contexto de subdesarrollo económico, una economía agrícola y un territorio escasamente poblado, Suecia reunió a principios del siglo XVIII a los gobiernos locales y los centros sanitarios religiosos de las ciudades, y estableció médicos provinciales para las zonas rurales financiados con fondos estatales a partir de 1773. Entre 1946 y principios de los noventa, el gobierno controló la sanidad. Más del 80% de los médicos trabajaban en hospitales gestionados por el gobierno y la sanidad privada casi desapareció. Las empresas sanitarias tuvieron que adaptarse a la estricta normativa sueca, que incluía un monopolio estatal sobre la distribución de medicamentos con control de precios. En la década de 1990 y los primeros años del siglo XXI aparecieron problemas, con largas listas de espera y quejas, que condujeron a la reforma y a cierta privatización de los servicios sanitarios primarios.

En China, el subdesarrollo económico, una economía mayoritariamente agrícola y una población muy dispersa en las regiones rurales se tradujeron en elevadas tasas de mortalidad durante las oleadas de hambrunas, al menos hasta la década de 1950. La falta de recursos hizo que las autoridades locales, regionales y nacionales chinas recurrieran a médicos rurales provinciales para curar a los enfermos de los distritos rurales, como ocurrió en Suecia. A partir de mediados del siglo XX, se produjo un fuerte aumento de la construcción de hospitales públicos financiados y regulados con fondos públicos en las grandes ciudades. De este modo, los servicios y productos médicos fueron controlados por médicos rurales con escasa educación formal; las grandes corporaciones sólo aparecieron después de 1950. En 1951, por ejemplo, el Departamento de Sanidad de la provincia de Guangdong creó la China Pharmaceutical Company Guangdong Branch (predecesora de Guangzhou Pharmaceuticals Corporation) en Shamian, Guangzhou, que en 1955 estableció un primer intento de negocio conjunto público-privado, y una empresa conjunta con intereses extranjeros en 2007 para distribuir productos farmacéuticos (Guangzhou Pharmaceuticals Corporation s/f).

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

Por el contrario, en los países en los que el sector público era débil, las empresas priorizaron las estrategias de introducción de diversos sistemas de seguros sanitarios, que favorecen el acceso de los grupos de renta alta y media a la sanidad privada y establecen duras penalizaciones para las personas de renta baja y pobres, como en Estados Unidos. Nota: Véase acerca de las Corporaciones Globales del Sector de Atención de la Salud y las “Fuerzas Motrices del Sector de la Salud“.

En Australia, durante el siglo XX se desarrolló un sistema sanitario de innovación dirigido por el sector público, y algunas de las corporaciones sanitarias más destacadas en 2016 se crearon durante los dos periodos sanitarios revolucionarios: la revolución terapéutica de las vacunas durante el primer tercio del siglo XX, y las revoluciones biomédicas celular y molecular después de los años ochenta. Durante la primera revolución se crearon las siguientes corporaciones: Australian Pharmaceutical Industries (1910), Sigma Pharmaceuticals (1912), CSL Limited (1916). Después de la década de 1980, algunas de las nuevas empresas sanitarias destacadas de Australia fueron Biopharm Australia (1980), Cochlear Limited (1981), Healthscope (1985), Florigene (1986), Ausmed (1987), Chemeq (1989), IQNovate (2011). La distancia geográfica con los centros occidentales de suministro sanitario y varias guerras en Europa durante el siglo XX hicieron que los responsables políticos australianos fueran muy conscientes de la necesidad de ser autosuficientes y, en segundo lugar, del papel impulsor del Estado en la inversión a largo plazo en investigación y desarrollo de productos y servicios sanitarios para los australianos. Las excelentes redes científicas con los principales centros occidentales y el apoyo estatal explican la pujanza en Australia de las corporaciones sanitarias públicas, hasta la década de 1990, cuando los grandes grupos y fondos privados empezaron a convertirse en actores importantes, primero en asociación con empresas estatales y después en solitario, en los mercados sanitarios australianos, como en el caso de las industrias de derivados del plasma y de vacunas.

Revisor de hechos: Carlile

Digitalización del Sistema Sanitario

En otro lugar se presenta y analiza algunas cuestiones relacionadas con la digitalización del sector sanitario. Se resume las normativas Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Sanitarios (HIPAA) y Tecnología de la Información Sanitaria para la Salud Económica y Clínica (HITECH) que iniciaron la digitalización. Se analiza la evolución de los historiales digitales en tres pasos: la adopción de historiales médicos electrónicos (HCE), el intercambio de información de historiales médicos electrónicos y el intercambio de información de historiales médicos electrónicos a historiales médicos personales (HSP). Los retos y oportunidades que introducen los dispositivos móviles (smartphones, tables, etc.) se presentanmás adelante (aplicaciones sanitarias móviles o mHealth) y gestión de dispositivos móviles (MDM, por sus siglas en inglés), además del”Traiga su propio dispositivo” (BYOD, por sus siglas en inglés]. También se revisan los ataques de ransomware y los planes de recuperación ante desastres (DRP) como contramedida. La perspectiva del usuario de la industria sanitaria digitalizada se revisa asimismo. Y en otra parte se hace un análisis de la recopilación de datos sanitarios y salud digital.

Políticas de Salud Comparadas

Recursos

Véase También

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