Consciencia Ética

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Ética de la Consciencia

Podría decirse que la conciencia se ha debatido más que cualquier otro tema en la filosofía y la neurociencia. Los filósofos se han centrado principalmente en lo que David Chalmers describe como el “problema difícil” de la conciencia: ¿Cómo y por qué surge la experiencia subjetiva del cerebro físico? ¿Cómo genera la materia gris y blanca en las redes neuronales distribuidas la sensación de lo que es percibir o ser algo? Chalmers distingue esto de lo que describe como el “problema fácil” de la conciencia. Éste consiste en explicar cómo la información es procesada en el cerebro por los sistemas sensoriales y cómo este procesamiento influye en el pensamiento y el comportamiento. En cuanto al problema difícil, Chalmers afirma: “Incluso cuando hayamos explicado la realización de todas las funciones cognitivas y conductuales en la proximidad de la experiencia -discriminación perceptiva, categorización, acceso interno, informe verbal-, puede quedar aún una pregunta sin respuesta: ¿Por qué la realización de estas funciones va acompañada de la experiencia? ” Sigue siendo una pregunta abierta si se resolverá el difícil problema de la conciencia.

Los neurocientíficos se han centrado en el sustrato neural de la conciencia y en cómo permite la excitación, o la vigilia, y la conciencia del yo y del entorno. Los correlatos neurales de la conciencia (NCC) “son los mecanismos neurales mínimos conjuntamente suficientes para cualquier experiencia consciente específica”. Los NCC completos (el sustrato neural que sustenta la experiencia en general, independientemente de su contenido específico), los NCC específicos del contenido (el sustrato neural que sustenta un contenido particular de la experiencia -por ejemplo, las caras, ya sea que parezcan soñadas o imaginadas-), y las condiciones de fondo (factores que permiten la conciencia, pero que no contribuyen directamente al contenido de la experiencia -por ejemplo, los sistemas de excitación que garantizan una excitabilidad adecuada de los NCC-).

Los neurocientíficos clínicos han investigado cómo la anestesia, las lesiones cerebrales y las enfermedades del neurodesarrollo y neurodegenerativas suprimen o desactivan este sustrato neural y disminuyen o eliminan permanentemente la capacidad de conciencia. También han investigado cómo las intervenciones psicofarmacológicas y de otro tipo podrían restaurar esta capacidad.

La conciencia tiene una dimensión ética normativa. Esto implica cuestiones sobre la permisibilidad o la inadmisibilidad de las acciones que alteran, suprimen o restauran la conciencia. También implica cuestiones sobre cómo estas acciones y otros acontecimientos que afectan a la capacidad del cerebro para generar y mantener la conciencia pueden beneficiar o perjudicar a las personas, así como juicios sobre las acciones realizadas en estados de conciencia alterados. Aunque tienen significados históricos diferentes, “ética” y “moral” se utilizan a menudo de forma intercambiable, y aquí sigo esta práctica. “Beneficio” se refiere a los acontecimientos que realizan o satisfacen los intereses de una persona. “Daño” se refiere a los acontecimientos que frustran o derrotan estos intereses. Una persona se beneficia de una acción cuando la hace mejor y se perjudica cuando la hace peor. Los intereses se basan en estados mentales conscientes, como los deseos y las creencias sobre los acontecimientos que pueden afectar a las personas, sus cuerpos y sus vidas. Son componentes del bienestar de una persona, medido aproximadamente en términos de su nivel de independencia funcional y calidad de vida. Si los intereses se extienden hasta el final de la vida biológica, entonces los individuos podrían beneficiarse o verse perjudicados por los acontecimientos después de haber perdido permanentemente la capacidad de conciencia. Esto puede incluir los acontecimientos que se produzcan después de la muerte. Puede haber beneficios y perjuicios tanto experienciales como no experienciales, dependiendo de la conexión entre los intereses de una persona y la presencia o ausencia de conciencia.

El aspecto fenoménico de la conciencia (lo que se siente al ser consciente) y su contenido (de lo que se es consciente) no están determinados únicamente por su sustrato neural subyacente. También están conformados por el cuerpo y el entorno natural y social en el que uno vive y actúa. Esto es lo que hace que la conciencia sea éticamente significativa. Como señala Chris Frith, “todos los contenidos de la conciencia son el resultado de un esfuerzo social”. Haciendo hincapié en esta misma idea, Adam Zeman afirma que la función de la conciencia es “liberar al organismo del control por parte de su entorno inmediato” al permitir un comportamiento flexible y adaptativo en él. Añade que, como sujetos conscientes, “estamos en y del mundo desde el principio”. El cerebro es “un facilitador, un instrumento que nos pone en contacto con el mundo”. Las cuestiones éticas asociadas a la conciencia no sólo implican lo que hay dentro de la cabeza, sino también lo que se extiende más allá de ella.

Para muchos, la capacidad de conciencia es una propiedad esencial del ser persona. Pero la conciencia como tal no tiene un valor intrínseco. Por sí mismas, la excitación y la conciencia no tienen ningún significado moral. Lo que las hace significativas es que nos permiten pensar, sentir y actuar. La capacidad de conciencia tiene valor cuando nos permite adaptarnos al entorno y realizar actividades mentales y físicas significativas en momentos concretos y a lo largo del tiempo. La pérdida de esta capacidad en la inconsciencia irreversible tiene disvalor porque nos priva permanentemente de esta capacidad. La conciencia también puede tener disvalor, como en la experiencia del dolor agudo y crónico, la depresión y la ansiedad. “Son los contenidos de la conciencia los que la hacen buena o mala. Las experiencias de amor, placer, belleza, etc. son buenas, mientras que las experiencias de dolor, sufrimiento, aislamiento, soledad, etc. son malas”. El aspecto fenoménico del dolor y otras formas de experiencia también pueden hacerlas buenas o malas. La conciencia puede ser fuente tanto de beneficios como de perjuicios al generar y realizar o frustrar nuestros intereses y planes de acción en el tipo de experiencia que queremos tener o evitar. Dependiendo de su fenomenología y contenido y de cómo afecten a las personas, la conciencia puede tener valor o disvalor para ellas.

Diferentes autores han discutido algunas de las cuestiones éticas que rodean a la conciencia. Entre ellas, la forma en que los trastornos de conciencia prolongados afectan al bienestar del individuo, si una conciencia mínima es mejor que ninguna, y si puede justificarse moralmente la continuación o la interrupción del tratamiento de mantenimiento de la vida de los pacientes con estos trastornos. De hecho, estas cuestiones tienen implicaciones tanto éticas como jurídicas. En muchos casos, los tribunales dirimen conflictos entre las partes que toman decisiones al respecto. Además, está la cuestión de si los individuos con trastornos disociativos pueden ser moral y penalmente responsables de sus actos. También está la cuestión de si inducir la inconsciencia al final de la vida con sedación o anestesia es permisible. Las dimensiones normativas de la conciencia plena, alterada o disminuida, y la inconsciencia, implican estas y otras cuestiones. Este texto es un análisis y una discusión integrados de ellos.

La discusión sobre la ética de la conciencia debe enmarcarse en la neurobiología de la conciencia. Aunque los correlatos neuronales de la conciencia no pueden explicar los juicios morales sobre el beneficio, el daño o la responsabilidad, son necesarios para explicar la fuente neuronal que hay detrás de estas categorías normativas y, por tanto, son necesarios para informar estos juicios.

La neurobiología de la conciencia

Los neurólogos y los neurocientíficos cognitivos distinguen dos componentes de la conciencia: la excitación (vigilia, estado de alerta, vigilancia) y la conciencia de sí mismo y del entorno. El primer componente se refiere al nivel o estado de conciencia, y el segundo al contenido de la conciencia. Esta definición es ligeramente engañosa porque puede haber distintos niveles de conciencia, y éstos pueden tener efectos variables sobre su contenido. “El contenido de la conciencia es el sustrato sobre el que actúan los niveles de conciencia. Este contenido incluye todos los diversos tipos de información procesados por los sistemas sensoriales, motores, emocionales y de memoria organizados jerárquicamente en el cerebro”. La excitación y la conciencia implican niveles inferiores y superiores de procesamiento de la información y de respuesta a los estímulos. La excitación está mediada por el sistema activador reticular ascendente del tronco cerebral superior (SRAA) y las proyecciones de éste al tálamo. La conciencia está mediada por el SRAA, el tálamo y las proyecciones del tronco cerebral y los núcleos talámicos intralaminares a la corteza cerebral. La conectividad y la comunicación talamocortical y corticocortical son necesarias para generar y mantener la conciencia.

Los anestésicos provocan una supresión temporal de la excitación y la conciencia al interrumpir la comunicación entre el SRAA, el tálamo y el córtex. La pérdida de la excitación y la conciencia en el coma está causada por un daño bilateral generalizado en el córtex o por lesiones en el tronco cerebral superior y el diencéfalo medial. La interrupción o desactivación de la comunicación corticocortical en las redes frontoparietales puede causar una alteración de la conciencia o la inconsciencia. La desactivación de estas redes corticales es suficiente para la pérdida de la conciencia. Los mecanismos colinérgicos en el córtex prefrontal parecen tener un papel crítico en la regulación del nivel de conciencia. Esto implica que la actividad del tronco cerebral superior o talámica por sí sola no es suficiente para mantenerla.

Cuatro de las teorías más influyentes de la conciencia han sido la teoría de la sincronización neural (NST), la teoría del espacio de trabajo global (GWT), la teoría de la información integrada (IIT) y la teoría temporoespacial de la conciencia (TTC). Según la NST, la conciencia surge de la sincronización de los ritmos dinámicos y fluctuantes de la actividad neuronal. Según la GWT, la información procesada en módulos inconscientes aislados se “emite” en un espacio de trabajo mental que se extiende a través de múltiples sistemas cognitivos. La teoría se describió originalmente en términos psicológicos y posteriormente en términos neurocientíficos. La conciencia es el resultado de la actividad de las neuronas excitadoras en redes neuronales ampliamente distribuidas. Éstas incluyen las cortezas prefrontal, cingular y parietal, así como los bucles talamocorticales. Según la IIT, “un sistema físico tiene experiencia subjetiva en la medida en que es capaz de integrar información”. Para que el cerebro genere conciencia, debe integrar funcionalmente la información procedente de módulos especializados en regiones cerebrales distribuidas. Los sistemas talamocorticales y corticocorticales son fundamentales para la integración de la información que permite la conciencia. Según la TTC, nuestros cerebros existen en el tiempo y el espacio, y estas dimensiones del cerebro median la conciencia. Georg Northoff sostiene que algo es consciente si su estado interno puede representar y seguir el estado de su entorno a través del espacio y en una amplia gama de escalas temporales. “¿Por qué tenemos la capacidad de sentir y, por tanto, de sentir? Porque nuestro cerebro integra continuamente las diferentes entradas del cuerpo y del entorno dentro de su propia matriz temporo-espacial en curso. Nuestro cerebro es temporo-espacial y, por tanto, neuro-ecológico y neuro-corporal, lo que proporciona la capacidad de sentir, es decir, la sintiencia”.

Un ejemplo de TTC es la experiencia musical. Respondemos a notas o acordes en escalas de tiempo más cortas. Respondemos a estribillos o coros en escalas temporales más largas. Cuando se procesan juntas, estas modalidades temporales dan lugar a la experiencia de la melodía. El cerebro está cableado para percibir y procesar estas escalas temporales, y esto influye en cómo las percibimos a nivel consciente al escuchar música. Del mismo modo, las estructuras neuronales permiten que uno se perciba a sí mismo como persistente a través del espacio y el tiempo como el mismo individuo. Sin embargo, aunque requieren un sustrato neural, estas experiencias no son reducibles y, por tanto, no pueden explicarse completamente en términos de él. Son propiedades emergentes del procesamiento neural más que propiedades intrínsecas de este procesamiento en sí. Este punto tiene implicaciones para las valoraciones éticas de los estados conscientes e inconscientes y las transiciones del primero al segundo, y viceversa.

La idea de la integración es central en la IIT y la TTC, y utilizo ambas teorías como base neurocientífica de la discusión sobre la ética de la conciencia. La TTC es especialmente relevante porque puede vincular las dimensiones descriptivas y normativas del cerebro y la mente. Tanto las propiedades neuronales como las mentales se basan en el mismo marco temporoespacial. También es relevante porque los trastornos de conciencia prolongadss (véase más detalles) y la disociación pueden caracterizarse como trastornos temporoespaciales.

Lo que tienen en común la NST, la GWT, la IIT y la TTC es que describen la conciencia como una propiedad graduada. A medida que aumenta el grado de integración de la información en el cerebro, surge la conciencia. A medida que el grado de integración disminuye, la conciencia se desvanece. Los NCC no están ni totalmente encendidos (activados) ni apagados (desactivados), sino que mantienen un potencial de reposo previo a su actividad inhibidora o excitadora. Su activación o inhibición puede afectar a la fenomenología y al contenido de la conciencia y a sus efectos positivos o negativos sobre el sujeto.

Como propiedad emergente de la información integrada en los sistemas cerebrales, subcorticales y corticales, la conciencia es más que la suma de estos sistemas. No existe una región única en la que se agregue la información neuronal asociada a la conciencia. “La experiencia no surge de la computación ” sino de patrones dinámicos de oscilación y sincronización en conjuntos neuronales distribuidos por todo el cerebro. La idea de que la experiencia surge de estos patrones sugiere que no está localizada en el cerebro. La conciencia es una característica de una jerarquía neuronal constitutiva, o anidada, de varios niveles. El cerebro y la mente son dos niveles de un sistema unificado. Las regiones más complejas del sistema nervioso central interactúan con regiones menos complejas en la generación y el mantenimiento de la conciencia. Las regiones corticales (frontoparietales) del cerebro son más complejas que las subcorticales (tálamo, tronco cerebral superior) en el sentido de que median una gama más amplia de procesos sensoriomotores, cognitivos y afectivos. “Cuando los niveles superiores, más complejos, se añaden a los niveles inferiores e interactúan con ellos, el sistema en su conjunto adquiere características nuevas o incluso novedosas (nunca antes existentes)”. La conciencia es precisamente una de esas características. La interrupción de la comunicación entre estos niveles puede provocar una alteración de la conciencia o la inconsciencia.

Los potenciales corticales lentos (PCS) de actividad eléctrica son generados por grandes conjuntos neuronales en los sistemas talamocortical y corticocortical. Los NCC y los SCP forman parte de la actividad neuronal que subyace a la conciencia. Pero no pueden dar cuenta de la especificidad del contenido de la conciencia. Tampoco pueden dar cuenta de la experiencia en primera persona. La electroencefalografía (EEG) y la neuroimagen funcional que mide el flujo sanguíneo y el metabolismo de la glucosa en el cerebro pueden mostrar los NCC y los SCP, pero no pueden captar directamente la fenomenología o el contenido de la conciencia.

Los pacientes en una EV con excitación pero sin conciencia pueden no ser capaces de sentir dolor o sufrir su condición. Los pacientes despiertos pero que no responden pueden librarse de estos tipos de daños. Aun así, podrían resultar perjudicados por la privación de experiencia y de actividades mentales y físicas significativas que les habría permitido. Pero los daños experimentados son peores que los que no podemos experimentar porque nos afectan directamente. Entre las cuestiones éticas que plantea este punto está la de saber si los pacientes del SCM están mejor o peor que los del SCV. Estos son algunos ejemplos de cómo la excitación y la conciencia figuran en las evaluaciones morales de la conciencia.

Conciencia fenoménica y de acceso

Ned Block distingue la “conciencia fenoménica” de la “conciencia de acceso”. Define la primera como “experiencia” y dice que “el aspecto fenoménico de la conciencia de un estado es lo que se siente al estar en ese estado”. La “conciencia de acceso” se refiere a la capacidad cognitiva y sensoriomotora para el procesamiento de la información y a su “disponibilidad para utilizarla en el razonamiento y para guiar racionalmente el discurso y la acción”. Esto incluye la capacidad cognitiva y motora para informar de la propia experiencia a los demás. La conciencia fenoménica parece más fundamental desde el punto de vista neurológico y psicológico que la conciencia de acceso, ya que la capacidad de informar de la propia experiencia presupone que se tiene esta experiencia. Sin embargo, sin un informe u otra evidencia conductual, puede que no haya forma de saber si un individuo es consciente. Esto es especialmente problemático entre los pacientes que adquieren conciencia durante la cirugía o que no responden conductualmente a causa de una lesión cerebral. Los aspectos ontológicos y epistemológicos de la conciencia parecen estar entrelazados. Estos dos aspectos son fundamentales para determinar la naturaleza y el alcance del beneficio y el daño de tener o carecer de conciencia, así como la responsabilidad de las acciones en estados de conciencia parcial o alterada.

Utilizando imágenes de resonancia magnética funcional (IRMf), Adrian Owen y otros investigadores han demostrado que algunos pacientes con lesiones cerebrales que no responden al comportamiento pueden tener una conciencia encubierta a pesar de carecer de la capacidad de informarla. La activación en las regiones corticales del cerebro cuando se dio a un paciente instrucciones verbales para que imaginara la realización de determinadas acciones confirmó que respondía a las instrucciones y que, de hecho, era consciente. Pero esta activación no es lo mismo que un informe del paciente o de lo que es ser consciente. Tampoco revela el contenido de la conciencia. Muchos pacientes con lesiones cerebrales graves presentan disociación cognitiva motora (DCC). Aunque son conscientes y tienen muchas funciones cognitivas intactas, carecen de las funciones motoras necesarias para comunicar su experiencia . La obtención de imágenes que identifiquen las regiones cerebrales que median en la conciencia de acceso y que han quedado inactivas a causa de una lesión podría conducir a intervenciones que podrían restaurar la capacidad de formar y ejecutar planes de acción y de comunicarse. Esto sería un componente importante de la recuperación funcional.

Los pacientes que se despiertan durante la cirugía no pueden indicar que son conscientes. Los fármacos de bloqueo neuromuscular y la intubación les impiden moverse y hablar. Podrían sufrir no sólo el dolor o el pánico en respuesta a la experiencia, sino también la incapacidad de informarla. Este es otro ejemplo de cómo la conciencia fenoménica sin la conciencia de acceso puede resultar perjudicial por ser consciente sin la capacidad de indicar que se es consciente. La conciencia de acceso que da a los pacientes la capacidad de informar de su experiencia a los médicos en esta y otras circunstancias puede permitir intervenciones para prevenir o mitigar el daño.

Las personas con afecciones irreversibles al final de la vida pueden tener tanto la conciencia fenoménica como la de acceso deterioradas o suprimidas por los opioides o los sedantes. Estos agentes pueden aliviar el dolor y el sufrimiento, pero también impiden que los pacientes interactúen con sus familiares. El valor de la conciencia al permitir esta interacción debe sopesarse frente a su disvalor al permitir la experiencia aversiva. ¿Es peor sentir dolor que verse privado de experiencias positivas que no pueden separarse del dolor? Esto depende de las preferencias del paciente. Es posible que no pueda expresar estas preferencias mientras se encuentra en un estado de conciencia disminuido o alterado, pero puede haberlas expresado antes en una directiva anticipada. Incluso con esa directiva, las preferencias del paciente pueden haber cambiado desde que las expresaron formalmente. Sin embargo, pueden carecer de la conciencia de acceso necesaria para informar de este cambio y verse afectados negativamente por los médicos que no actúan de acuerdo con sus preferencias. Estos ejemplos ilustran la importancia moral de la conciencia fenoménica y de acceso y la conexión entre ellas.

La anestesia y la conciencia intraoperatoria

La anestesia es la pérdida de conciencia inducida farmacológicamente. Provoca la inconsciencia al suprimir los mecanismos neuronales que median la excitación y la conciencia. Los efectos de la anestesia general en pacientes sometidos a cirugía han arrojado luz sobre las regiones cerebrales que median la conciencia. La rápida transición de la conciencia a la inconsciencia a causa de la anestesia y la transición gradual del segundo estado de vuelta al primero cuando disminuyen los efectos anestésicos han dilucidado aún más las NCC. Más concretamente, los anestésicos provocan la inconsciencia al interrumpir y desactivar las conexiones talamocorticales y corticocorticales y la integración de la información en estas regiones cerebrales. La conciencia regresa cuando estas conexiones se reactivan y la información de estas redes neuronales se reintegra.

Algunos pacientes adquieren conciencia intraoperatoria a pesar de recibir anestesia general. La conciencia intraoperatoria (AI) es la experiencia de las percepciones sensoriales durante la cirugía. Esto puede implicar el recuerdo explícito de la conciencia después de la cirugía. El motivo por el que algunos pacientes recuerdan esta experiencia y otros no puede estar en función del grado de activación del hipocampo en la codificación y consolidación de la información cuando el paciente toma conciencia. Los anestésicos y los sedantes provocan amnesia al interrumpir la consolidación de la memoria. Esto explica por qué algunos pacientes que toman conciencia durante la intervención quirúrgica no informan de ningún recuerdo de la misma. En procedimientos ambulatorios dolorosos como la colonoscopia, los médicos administran analgesia intravenosa para inducir una sedación consciente. Esto tiene el efecto secundario de bloquear la consolidación del recuerdo de la experiencia del paciente durante el procedimiento. A pesar de permanecer consciente, la paciente no recuerda posteriormente su experiencia en la colonoscopia. La AI puede deberse a una subdosificación de un anestésico como el isoflurano o el propofol o de un sedante como el midazolam, o a la caída de las concentraciones de estos fármacos durante o cerca del final de la intervención. El recuerdo postoperatorio de la conciencia se debe a que los anestésicos no bloquean la consolidación de la información asociada a la conciencia. Las personas con riesgo de padecer AI suelen tener afecciones cardiovasculares o de otro tipo que limitan la dosis del anestésico que se les administra.

La AI es difícil de prevenir y detectar debido al conocimiento incompleto de los efectos de la anestesia en las redes neuronales que generan y mantienen la conciencia. Dependiendo de la concentración del fármaco, algunos pacientes anestesiados o sedados pueden despertarse y seguir órdenes en la técnica del antebrazo aislado sin recordarlo. Aunque el recuerdo de la conciencia involuntaria puede aumentar el daño postoperatorio, la principal fuente de daño es la propia AI.

La incidencia de la AI es rara, pues se produce en 1-2 de cada 1.000 casos. La incidencia de muerte por complicaciones asociadas a la anestesia general es de 1-2 por cada 200.000 casos. Pero los efectos psicológicos adversos a corto y largo plazo de la AI en los pacientes son significativos. Los pacientes que informan de que han tomado conciencia lo describen como una experiencia aterradora de dolor, pánico y pérdida total de control. Es un ejemplo de cómo estar consciente, incluso durante un breve período, puede ser malo para una persona en circunstancias específicas. Las personas que toman conciencia pueden quedar traumatizadas al ser cortadas y cauterizadas sin que los médicos lo sepan. En el caso de las personas que recuerdan haber tomado conciencia después de la cirugía, aproximadamente el 70% desarrolla posteriormente un trastorno de estrés postraumático. La AI con recuerdo es, por tanto, mucho peor para el paciente que la AI sin recuerdo. Puede ser posible prevenir o incluso borrar los recuerdos explícitos de la AI mediante la infusión de fármacos bloqueadores de la consolidación o reconsolidación en momentos específicos. Pero estas intervenciones no evitarían la AI ni permitirían al paciente informar de ella cuando se produjera.

La anestesia inhalada o en infusión provoca rápidamente la inconsciencia de una manera que responde a la dosis. La transición inversa de la inconsciencia a la conciencia es gradual. Se produce un reenganche gradual de las redes talamocorticales y corticocorticales que median la conciencia a medida que disminuyen los efectos anestésicos. Puede no estar claro en este proceso cuándo el paciente ha recuperado la capacidad de percibir y responder al dolor o de experimentar miedo, ansiedad o pánico. El hecho de que a los pacientes sometidos a cirugía general se les suministra a menudo un agente de bloqueo neuromuscular que provoca parálisis para evitar que se muevan puede exacerbar estas experiencias. Esto también les impide indicar que son conscientes a los anestesistas y a los cirujanos. La conciencia fenoménica sin la conciencia de acceso puede hacer que sufran no sólo el despertar y la sensación de dolor, sino también su incapacidad para informar de su experiencia.

A menudo se administra analgesia en el preoperatorio para evitar el dolor de las vías cortico-límbicas reactivadas en la red nociceptiva durante la cirugía. Sin embargo, aunque el paciente no sienta dolor, despertarse intubado y paralizado sin poder informar de ello puede ser igual de traumático. Pueden producirse secuelas similares con la disminución de los efectos de los sedantes. Pueden ser el resultado de problemas en la titulación de un sedante o de no administrar la dosis necesaria para reducir la conciencia y la percepción del dolor. Algunos neurocientíficos dividen el dolor en nocicepción y sufrimiento. La primera se refiere a la respuesta física a la estimulación nociva. La segunda se refiere a la respuesta emocional a la estimulación. Un paciente que toma conciencia puede sufrir en ausencia de dolor si el sufrimiento se define como un estado de mayor angustia asociado (véase qué es, su concepto jurídico; y también su definición como “associate” en derecho anglo-sajón, en inglés) a acontecimientos percibidos como amenazas para la persona.

Los cirujanos y anestesistas confían en los monitores de profundidad anestésica para detectar la conciencia. Sin embargo, estos monitores tienen importantes limitaciones. El índice biespectral (BIS) y el sistema de concentración de agente anestésico al final de la marea (ETAC) miden y monitorizan la profundidad anestésica a partir del registro EEG de las señales eléctricas en el cuero cabelludo procedentes del córtex. Aunque la profundidad de la anestesia se correlaciona con el nivel de conciencia, no es idéntica a éste. Por ello, y porque el BIS y el ETAC registran señales eléctricas en regiones corticales pero no también subcorticales, no pueden diferenciar claramente los estados conscientes de los inconscientes. No son índices fiables de la AI. Las regiones subcorticales como el tálamo y el sistema límbico se activan antes que las regiones corticales en la transición de la inconsciencia a la conciencia. Un estado consciente más primitivo mediado por las estructuras subcorticales puede estar presente en ausencia de actividad cortical. Dado que las estructuras talamocorticales y corticocorticales vuelven a activarse gradualmente después de las estructuras subcorticales, puede ser difícil saber cuándo un paciente toma conciencia o cuál es su nivel de conciencia. Puede que no se sepa si el nivel de conciencia del paciente coincide con la reactivación de las redes de dolor o si tendría una respuesta emocional más intensa a los estímulos. Esto no puede saberse sin un informe intraoperatorio del paciente.

El índice de complejidad perturbadora (ICP) es otra forma de registrar y monitorizar la actividad cerebral que se correlaciona con la conciencia. Consiste en utilizar la estimulación magnética transcraneal (EMT) para activar y registrar las respuestas electrocorticales a esta actividad. Al igual que otros índices, si la ICP no registra los niveles subcorticales o inferiores de la actividad cortical, es posible que no pueda determinar cuándo un paciente toma conciencia después de haber estado inconsciente. Además, la EMT puede ser demasiado engorrosa para su uso en un entorno intraoperatorio. Los monitores más avanzados pueden detectar ondas eléctricas de baja frecuencia en el cerebro como biomarcadores que distinguen la conciencia de la inconsciencia. La tasa de saturación de la actividad de ondas lentas podría combinarse con la tasa de saturación de la anestesia para distinguir estos estados. Aun así, la combinación de estos dos índices no respondería de forma concluyente a la pregunta de cuándo las redes neuronales de un paciente se volvieron a activar lo suficiente como para permitirle percibir el dolor y otros estímulos nocivos antes de recuperar la conciencia plena. Registrar los correlatos neurales de la conciencia no es lo mismo que conocer el contenido o la calidad subjetiva de la conciencia cuando un paciente se despierta durante la cirugía.

La fenomenología de la AI es fundamental para evaluar si los pacientes se ven perjudicados por ella o en qué medida. Incluso si los monitores pudieran determinar el nivel de conciencia de un paciente en un momento concreto, no determinarían lo que supone para ellos sentir dolor o experimentar ansiedad, miedo o pánico. Estos aspectos de la conciencia en primera persona no pueden conocerse objetivamente a través de medidas electrofisiológicas. Sólo podrían conocerse a través de los pacientes que los comunican a los médicos, y sin embargo carecen de la capacidad motora para hacerlo. Estas consideraciones subrayan el aspecto subjetivo del daño en estos estados neurológicos y psicológicos inesperados y no deseados.

La DMC inducida por la anestesia, la intubación y el bloqueo neuromuscular hace que un paciente despierto no pueda comunicar su experiencia. Aunque un paciente puede tener conciencia fenoménica sin conciencia de acceso, la evidencia de esta última es necesaria para confirmar objetivamente la primera. Si un paciente no puede comunicar su experiencia al anestesista, al cirujano y a los demás en el quirófano, entonces, dadas las limitaciones de los monitores de profundidad anestésica, no pueden saber si está consciente. Podrán saberlo si la paciente recuerda su experiencia y la comunica en el postoperatorio. Esto es muy diferente de lo que ocurre intraoperativamente. Estas consideraciones sugieren que la conciencia fenoménica sin conciencia de acceso puede ser peor para un paciente que la ausencia de ambos tipos de conciencia. Un paciente sin ninguno de los dos tipos de conciencia no puede sentir dolor ni sufrir. Un paciente con conciencia fenoménica pero sin conciencia de acceso puede sufrir no sólo por su experiencia dolorosa y cargada de emociones, sino también, y durante un período más largo, por su incapacidad para informar de ella. El daño de la DMC también puede producirse en pacientes con DCE prolongada.

Supongamos que un paciente se despierta durante la operación. No puede informar de ello ni de ningún dolor que sienta porque está intubado y temporalmente paralizado con los ojos cerrados. Por la actividad cortical detectada por el BIS o el ETAC, no es evidente para el anestesista y el cirujano que esté consciente. En el postoperatorio, no recuerda haber sido consciente y no lo comunica a sus médicos. ¿Se ha visto perjudicado? Dado que la toma de conciencia anula su deseo y expectativa de permanecer inconsciente y no sentir dolor o pánico intraoperatorio, es evidente que ha sido perjudicado. Del mismo modo, la paciente sometida a la colonoscopia con sedación consciente que sintió dolor y sufrió la experiencia habría resultado perjudicada, aunque no lo recordara.

Si un paciente con anestesia general que toma conciencia no puede informar de la experiencia a los médicos, entonces se vería perjudicado mientras dure la cirugía. La conciencia fenoménica sin la conciencia de acceso sería peor para él. Si el paciente, de alguna manera, pudiera indicarlo durante la cirugía y ésta se detuviera, entonces se vería perjudicado durante un periodo más corto. Tener un recuerdo explícito de la experiencia aumentaría el daño. Pero la ausencia de un recuerdo de lo ocurrido intraoperatoriamente no eliminaría ni disminuiría el daño cuando fuera consciente. El problema de evaluar cómo se vio afectado el paciente en este caso es que la cuestión moral del daño depende de la cuestión epistémica de saber que era consciente. Sin embargo, la única prueba objetiva para ello sería un informe del paciente o un monitor de profundidad anestésica que indicara la actividad cortical asociada a la consciencia cuando el paciente despertara. Ninguno de estos índices estaría disponible en el caso que he descrito. Existe una brecha epistémica entre la experiencia del paciente y la evidencia objetiva de la misma. Sin la conciencia de acceso, no está claro que esta brecha pueda cerrarse.

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

A menos que el paciente solicite la información antes de la operación, no hay ninguna razón defendible para informar al paciente de la probabilidad de la AI. Dado que es poco frecuente y, salvo posiblemente en el caso de pacientes quirúrgicos de alto riesgo, no puede predecirse, los anestesistas no estarían obligados a mencionar el riesgo de AI al obtener el consentimiento informado del paciente. Proporcionar esta información puede socavar su obligación de no maleficencia al hacer que el paciente esté ansioso antes de la cirugía. Existen límites razonables a la cantidad de información que un paciente necesita para dar su consentimiento a un procedimiento. La información innecesaria sobre un procedimiento de riesgo relativamente bajo puede tener efectos psicológicos adversos. Pero esto debe sopesarse frente a la posible materialización del riesgo en secuelas neurológicas y psicológicas importantes. El riesgo se evalúa de forma específica para cada paciente. Las cuestiones clave para prevenir el daño intraoperatorio y postoperatorio son la identificación de los pacientes de alto riesgo y la infusión de la dosis adecuada de anestésico o sedante para prevenir la AI. Los anestesistas podrían identificar biomarcadores en las redes talamocorticales y corticocorticales a partir de los cuales predecir cómo la anestesia o la sedación afectarían al despertar y la conciencia en pacientes individuales. Podrían utilizar estos biomarcadores para administrar la dosis precisa del fármaco a cada paciente. Esto podría inducir y mantener la inconsciencia sin comprometer la función cardiorrespiratoria.

Efectos de postoperatorios

Hay diferentes formas de mitigar el daño a los pacientes que se despiertan durante la cirugía. La analgesia puede evitar o reducir la percepción del dolor. Los ansiolíticos, como las benzodiacepinas, pueden reducir el nivel de ansiedad por despertarse inesperadamente. Además, un anestesista podría utilizar una técnica de cebado pronunciando ciertas palabras y haciendo sugerencias antes y durante la cirugía para modular la respuesta emocional del paciente al tomar conciencia. También podría atenuar el contenido emocional de un recuerdo que el paciente pueda formar y almacenar a partir de esta experiencia. El priming implica que la memoria implícita se produce fuera de la conciencia. Robert Veselis define la memoria implícita como un “sistema de memoria más primitivo que el sistema de memoria episódica”. Se trata de un “aprendizaje sin conciencia” o “aprendizaje subliminal”. El cebado consiste en exponer a un sujeto a un estímulo que influye en la respuesta a un estímulo posterior sin que el sujeto sea consciente de ello. Los recuerdos implícitos de los acontecimientos ocurridos antes y durante la cirugía pueden formarse y almacenarse incluso cuando el paciente está inconsciente. Aunque es más difícil de confirmar que la memoria explícita (consciente), la memoria implícita debe tenerse en cuenta en las evaluaciones morales de los estados mentales, el comportamiento y el bienestar de los pacientes en el postoperatorio.

Los efectos del priming no pueden predecirse porque opera a un nivel inconsciente. Aunque las memorias implícitas y explícitas son sistemas diferentes, cada una puede influir en el pensamiento y la acción de una persona. El priming podría ser una forma no farmacológica de prevenir el pánico o de reducir la ansiedad en algunos pacientes que toman conciencia porque sólo pueden tolerar una dosis menor de un anestésico. El priming perceptivo se refiere a la forma del estímulo. El priming conceptual se refiere al significado del estímulo. El primer tipo puede producirse en ausencia de conciencia bajo anestesia. Un estudio ha demostrado que las sugestiones terapéuticas a través de auriculares durante la cirugía con anestesia general pueden reducir significativamente el dolor postoperatorio y el uso de opiáceos en comparación con los controles. Sin embargo, el dolor y el pánico de despertarse en la mesa de operaciones pueden ser refractarios a la analgesia, los ansiolíticos y el priming. El recuerdo traumático de estas experiencias puede ser refractario a estas mismas intervenciones. Los efectos limitados de estas intervenciones subrayan la importancia de prevenir la AI.

El cebado puede tener efectos negativos no deseados en los pacientes anestesiados. El cebado perceptivo negativo que se produce en el preoperatorio o en el intraoperatorio puede causar secuelas psicológicas y cambios conductuales adversos en los pacientes después de la cirugía. Tanto la memoria implícita positiva como la implícita aversiva parecen implicar a la misma red neuronal formada por el hipocampo, la amígdala y el neocórtex. Los estudios en animales han mostrado correlaciones entre dosis bajas de anestesia y la memoria implícita aversiva. Los estudios en humanos han demostrado que los efectos adversos de este tipo de memoria en el comportamiento proporcionan otra razón para “evitar una anestesia inadecuada”. Como forma aversiva de cebado perceptivo, los comentarios descuidados o deliberadamente ofensivos sobre el cuerpo, la raza o la etnia de un paciente por parte de un cirujano o un anestesista mientras el paciente está inconsciente pueden tener un impacto negativo en el comportamiento posterior del paciente si se forma un recuerdo implícito de ellos. Dado que su origen no puede detectarse intraoperativamente, estos resultados negativos no pueden conocerse hasta que se producen. Incluso si un paciente permaneciera inconsciente durante toda la intervención quirúrgica, esto no impediría que se formara y almacenara un recuerdo implícito aversivo porque esto ocurre a nivel inconsciente. La única forma de prevenir este recuerdo sería evitar cualquier comentario o sugerencia que lo genere.

Aunque los autores del estudio de 2020 citado anteriormente se centraron en la reducción del dolor postoperatorio y del uso de opioides a partir de las sugerencias terapéuticas intraoperatorias, también señalaron que las percepciones de los pacientes sobre los sonidos y las conversaciones podían tener efectos psicológicos adversos si conservaban un recuerdo implícito de los mismos. En consecuencia, “los cirujanos y anestesistas deben tener cuidado con los ruidos de fondo y las conversaciones durante la cirugía”.70 Los efectos positivos y negativos de la imprimación perceptiva preoperatoria e intraoperatoria deben incluirse en las obligaciones de beneficencia y no maleficencia de los cirujanos y anestesistas para con los pacientes.71 Estas se suman a la obligación de obtener el consentimiento informado y proteger a los pacientes de los posibles daños asociados al riesgo quirúrgico.

La inconsciencia inducida por la anestesia tiene por objeto evitar la conciencia que permitiría el dolor y la angustia emocional en los pacientes sometidos a cirugía. Pero una dosis o una duración insuficientes de un anestésico pueden no interrumpir las redes neuronales que median la conciencia y permitir lo que se pretende evitar. El contenido de la conciencia en esta situación tiene un disvalor para el paciente. Cuando los pacientes permanecen inconscientes durante la duración de la cirugía, el priming y otras técnicas que afectan a su memoria implícita pueden tener efectos positivos o negativos en su comportamiento posterior. Los acontecimientos preoperatorios que rodean a los pacientes cuando están conscientes, y los acontecimientos intraoperatorios que ocurren cuando están inconscientes, pueden afectarles en el postoperatorio. Éstos se refieren a lo que los anestesistas y los cirujanos dicen o se abstienen de decir o sugerir explícitamente antes y durante la cirugía. La precaución en el uso del lenguaje debe incluirse en su deber profesional de proteger a los pacientes de cualquier daño.

Desarrollos

Las implicaciones normativas de la conciencia son amplias e incluyen más cuestiones que las que se ha tratado en este texto y otros sobre temas cercanos. Pero la AI, los  trastornos de conciencia prolongados, los trastornos disociativos, el papel de la conciencia en la determinación neurológica de la muerte y la alteración, restauración y supresión de la conciencia cerca del final de la vida generan las cuestiones éticamente más controvertidas entre ellas. En algunos de estos estados, el hecho de que una persona se beneficie o salga perjudicada depende de si tiene conciencia fenoménica con, o sin, conciencia de acceso.

Explicar la conciencia no es sólo un problema mente-cerebro. Es un problema mente-cerebro-cuerpo, en el que “cuerpo” se interpreta de forma integrada para incluir el cuerpo propiamente dicho y los sistemas nervioso central, inmunológico, endocrino, cardiovascular y entérico dentro del cuerpo. También incluye los procesos interoceptivos, somatosensoriales, propioceptivos y exteroceptivos que conectan estos sistemas internos y el cuerpo con el mundo exterior. La exterocepción es sólo un aspecto de cómo el cerebro y la mente se ven influidos por la adaptación del organismo y del sujeto al entorno. La forma en que el cuerpo se inserta en el entorno influye en cómo sus procesos internos dan forma a las funciones neuronales y mentales. Las interacciones entre estos sistemas y procesos son fundamentales para la fenomenología y el contenido de la conciencia, cómo se genera y se mantiene, si es ordenada o desordenada, y cómo influye en nuestras acciones y en sus efectos sobre nosotros mismos y los demás.

Lo que es subjetivamente tener intereses experienciales y críticos y si las acciones u otros acontecimientos realizan o derrotan estos intereses no puede medirse directamente mediante neuroimágenes, registros neuronales o algoritmos en los sistemas de interfaz. El modo en que la conciencia permite que una persona se beneficie o se perjudique y da forma a su bienestar sólo puede ser sentido y conocido directamente por esa persona. Estos son diferentes aspectos del “duro” problema ético de la conciencia. Sin embargo, otras personas pueden tener un conocimiento indirecto de estos contenidos mentales a través de una combinación de imágenes, grabaciones, observación del comportamiento, interacción social, directivas anticipadas y otras medidas. Éstas pueden informar de los juicios normativos sobre las acciones realizadas en estados de conciencia alterados o deteriorados. También pueden orientar sobre cómo deben actuar los demás para vigilar, mantener, restaurar o suprimir la conciencia en las diferentes etapas de la vida de una persona.

Revisor de hechos: Browner

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