Cuestiones de Ética de la Salud Pública

Este elemento es una expansión del contenido de los cursos y guías de Lawi. Ofrece hechos, comentarios y análisis sobre la “Regulación de los Profesionales de la Salud”. Puede también consultarse acerca de los profesionales sanitarios y la organización de la asistencia sanitaria.

Regulación y Prácticas de los Profesionales de la Salud

Esta sección se ocupa de la regulación y prácticas legales y éticas de los profesionales de la salud.

Cuestiones legales/éticas actuales y emergentes

En esta sección se analizan tres cuestiones vinculadas que inciden en la prestación y la organización de la asistencia sanitaria: el impulso a la práctica basada en la evidencia; el aumento de los modelos de asistencia basados en la comunidad y gestionados por el paciente; y el énfasis continuo en la mejora de la seguridad y la calidad de la asistencia. En esta sección se señalan las cuestiones legales y éticas que se plantean en estos temas, y también se identifican áreas para futuras investigaciones.

Nos encontramos en una época de cambios en los planteamientos de la organización sanitaria y en la regulación de los profesionales de la salud. Afortunadamente, existen intereses comunes y objetivos compartidos entre todas las partes interesadas en los sistemas sanitarios, incluidos los pacientes, los profesionales, los responsables políticos y las autoridades reguladoras. Un objetivo fundamental de la asistencia sanitaria es producir resultados seguros y beneficiosos para los pacientes de forma rentable. Los pacientes también deben ser reconocidos y apoyados como gestores significativos de su atención, tanto a nivel personal en sus interacciones con los profesionales sanitarios, como a nivel sociopolítico en la forma en que se estructuran los sistemas sanitarios y se regula a los profesionales.

Práctica basada en la evidencia

La práctica basada en pruebas puede considerarse parte de la tendencia hacia un “nuevo profesionalismo” en la atención sanitaria. Los juicios paternalistas e intuitivos sobre la atención al paciente se sustituyen ahora por la práctica basada en pruebas, la atención centrada en el paciente y la evaluación periódica de la actuación de los profesionales sanitarios. Del mismo modo, los ámbitos de práctica limitados por las jerarquías profesionales tradicionales están dando paso a nuevos patrones de práctica colaborativa basados en la evidencia de que los enfoques de equipo mejoran la calidad de la atención y los resultados de los pacientes. En Estados Unidos, por ejemplo, un informe de 2010 del Instituto de Medicina abogaba por más oportunidades de formación y un ámbito de práctica ampliado para las enfermeras que les permitiera trabajar como “socias de pleno derecho” con los médicos y otros profesionales sanitarios. El informe criticaba las normativas estatales indebidamente restrictivas que limitan el ámbito de actuación de las enfermeras, a pesar de las pruebas que demuestran que las enfermeras con mayor cualificación y experiencia, incluidas las enfermeras profesionales, las enfermeras registradas de práctica avanzada y las enfermeras-parteras certificadas, prestan cuidados seguros y de calidad a los pacientes. Las pruebas sobre la competencia de los profesionales sanitarios para ampliar sus prácticas de forma segura y eficaz proporcionan un impulso para la reforma de la legislación con el reconocimiento legal de dominios de práctica más amplios y, como resultado, un estatus profesional mejorado.

Se necesita más investigación sobre el papel de los distintos profesionales sanitarios en la prestación de cuidados a pacientes con enfermedades crónicas. Un editorial de 2013 de la revista New England Journal of Medicine -titulado acertadamente “Dejar a un lado las ideas preconcebidas”- sostenía que no hay pruebas suficientes para determinar si las diferentes culturas de práctica y ámbitos de competencia de los médicos de atención primaria y los profesionales de enfermería afectan a su capacidad comparativa para gestionar problemas de diagnóstico complicados o tratar a pacientes con múltiples enfermedades crónicas que interactúan entre sí. La investigación que examina las perspectivas y experiencias de los profesionales y los pacientes, así como el impacto de las estructuras jurídico-reguladoras en la práctica, también es un componente clave.

El impulso a la práctica basada en la evidencia también revela, lamentablemente, que muchos servicios sanitarios pueden no mejorar realmente la salud, y algunas intervenciones pueden empeorar la situación de los pacientes. Un comentario publicado en 2009 en el Journal of the American Medical Association observaba que el efecto agregado de [os gastos y servicios sanitarios sobre la salud “puede ser menor de lo que generalmente se supone”. Muchas prácticas adoptadas en la práctica asistencial habitual pueden carecer de pruebas de que sean mejores que las prácticas anteriores. En un análisis de 2013 de las investigaciones publicadas en el New England Journal of Medicine a lo largo de una década, Prasad y sus colegas encontraron 146 prácticas o intervenciones que fueron “revertidas” por un estudio, es decir, que resultaron ser inferiores a las prácticas pasadas o a las prácticas que no incluían la intervención. El autor principal subrayó la falta de investigación que corrobore muchas prácticas e intervenciones de uso común: una gran parte de la “práctica médica actual no está probada, en el sentido de que no existen buenos estudios que justifiquen realmente las prácticas”. Otro comentarista afirmó que el ritmo de los nuevos avances médicos significa que se están introduciendo prácticas médicas ineficaces, perjudiciales y costosas con más frecuencia ahora que “en cualquier otro momento de la historia de la medicina”. Estos hallazgos tienen implicaciones legales y éticas en el sentido de que las prácticas que se convierten en el “estándar de atención” en términos clínicos y, por tanto, legales pueden, de hecho, tener pocas pruebas que respalden su uso.

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En este día del año 330, Constantino I consagró la ciudad de Bizancio (Constantinopla, en su honor; actual Estambul) como nueva capital del Imperio Romano de Oriente, un acto que contribuyó a transformarla en una de las principales ciudades del mundo. El no sería, sin embargo, el principal emperador de Bizancio.

Campañas contra el exceso de medicina

En relación con el impulso a la práctica basada en la evidencia existe una creciente crítica -desde dentro y fuera de las profesiones sanitarias- a la excesiva “medicalización”. A medida que se desarrollan y promueven más intervenciones médico-tecnológicas, las afecciones que antes se entendían como una variación normal de la función o el comportamiento humanos pasan a caracterizarse como enfermedades que deben detectarse y tratarse. Las asociaciones profesionales de varios países han puesto en marcha recientemente iniciativas para identificar prácticas que promuevan una asistencia sanitaria “adecuada”, es decir, la asistencia correcta, prestada por los proveedores adecuados, al paciente adecuado, en el lugar adecuado, en el momento adecuado, que dé como resultado una asistencia de calidad óptima. Por ejemplo, en la iniciativa Choosing Wisely participan aproximadamente 50 organizaciones médicas de Estados Unidos y 24 de Canadá que elaborarán recomendaciones basadas en pruebas sobre prácticas o procedimientos que deberían reconsiderarse o interrumpirse porque no benefician, e incluso pueden perjudicar, a los pacientes (American Board of Internal Medicine Foundation 2014). En el Reino Unido, el proyecto Demasiada Medicina del British Medical Journal (2014) se centra en los perjuicios del sobrediagnóstico y las intervenciones sanitarias innecesarias.

Algunos analistas han argumentado que el temor a la responsabilidad civil atrae a los profesionales sanitarios, especialmente a los médicos, a ejercer una “práctica defensiva” solicitando pruebas, recetando fármacos, remitiendo a especialistas y realizando otras intervenciones que ayudan poco a diagnosticar o tratar afecciones. Las investigaciones realizadas en Estados Unidos, el Reino Unido y otras jurisdicciones han revelado que la práctica defensiva es, de hecho, habitual, especialmente entre determinados grupos de especialistas médicos. Y, lo que es más preocupante, algunos estudiantes de medicina y residentes afirman que su formación clínica fomenta el comportamiento defensivo. El énfasis actual en la práctica basada en la evidencia puede disuadir de una cultura de sobreatención a los pacientes, en particular si una norma legal de atención cambia para apoyar menos en lugar de más intervención en los casos en que se demuestre que una práctica común no es beneficiosa. Algunos comentaristas advierten, sin embargo, de que la confianza judicial en fuentes basadas en la evidencia, como las guías de práctica clínica, no es una panacea. Se afirma, por ejemplo, que dichas directrices suponen una ampliación injustificada del poder autorregulador de las profesiones sanitarias que las elaboran. Una crítica más condenatoria es que la percibida imparcialidad experta de tales directrices es una ilusión y que poderosos grupos de interés, incluidas las empresas farmacéuticas, influyen indebidamente en el desarrollo de tales normas. Además, algunos grupos de profesionales sanitarios se oponen a que los organismos gubernamentales elaboren directrices prácticas sin consultar adecuadamente a los grupos de profesionales sanitarios a los que se aplican las normas. Por ejemplo, la Asociación Médica Mundial adoptó una resolución en 2013 en la que criticaba a las agencias no médicas por elaborar normas que se aplican en la práctica clínica sin “las competencias éticas y técnicas profesionales necesarias”, sobre todo en la Unión Europea.

Cambio de paradigmas en la prestación de asistencia sanitaria

La creciente carga mundial de afecciones crónicas exige cambios en la prestación de asistencia sanitaria, con un cambio “hacia paradigmas de atención basados en la comunidad y centrados en el paciente para el tratamiento de enfermedades crónicas” (Organización Mundial de la Salud 2006). Los sistemas sanitarios de muchos países deben enfrentarse al reto de establecer una distribución óptima de los trabajadores sanitarios, con algunas regiones preocupadas por un exceso de oferta de médicos hospitalarios y una escasez concomitante de trabajadores comunitarios, especialistas en salud mental y asistentes sanitarios cualificados. Las cuestiones legales relativas a la regulación de los profesionales y sus ámbitos de práctica vuelven a ser consideraciones clave. La Organización Mundial de la Salud señaló en 2006 que “[e]l paso de la atención hospitalaria a la atención comunitaria, y el nuevo énfasis en los enfoques multidisciplinarios e intersectoriales, implican cambios en las funciones del personal… Las normativas sobre el alcance de la práctica, concebidas para establecer normas mínimas y proteger a los pacientes, pueden convertirse en impedimentos para la consecución del cambio”. Los analistas que estudian los enfoques de la coordinación asistencial en el Reino Unido subrayan que se requiere compromiso y apoyo “en todo el espectro político, normativo, organizativo y profesional hacia el objetivo de una asistencia coordinada” para las personas con enfermedades complejas y de larga duración.

El énfasis en la autogestión del paciente es otro componente importante en el paradigma cambiante de la prestación de asistencia sanitaria. La autogestión del paciente se describe como la capacidad de un individuo para detectar y gestionar los síntomas, el tratamiento, las consecuencias físicas y psicológicas y los cambios en el estilo de vida inherentes a vivir con una enfermedad crónica. Desde una perspectiva legal y ética, el paciente adulto con capacidad mental ha sido reconocido desde hace tiempo como un agente autónomo, con derecho a consentir o rechazar intervenciones sanitarias. Aunque debería ser lógico que también se considere al paciente como gestor de su propio estado de salud, la noción de atención centrada en el paciente y de autogestión del paciente sigue viéndose como una revolución a punto de producirse.

El interés por la autogestión del paciente se ve espoleado por varios acontecimientos. Cabe destacar que los pacientes y sus defensores buscan más autonomía y control en la gestión de su enfermedad. Esto está impulsado, en parte, por una desestigmatización gradual de ciertas enfermedades en las que ahora se ve a los individuos como capaces de gestionar sus afecciones en casa y cada vez más independientes de los cuidados institucionalizados. Las innovaciones tecnológicas ayudan a la autogestión. Muchos pacientes tienen un amplio acceso a información en línea y a grupos de apoyo entre iguales. Además, existe toda una gama de tecnologías a disposición de los pacientes para controlar y tratar sus dolencias, como dispositivos para medir la tensión arterial y el azúcar en sangre y catéteres autoadministrados para pacientes de quimioterapia. El advenimiento de los historiales médicos controlados personalmente también contribuye a facilitar una mayor autonomía del paciente en lo que respecta a su información sanitaria y sus afecciones. Desde la perspectiva de los administradores preocupados por la escasez de recursos y el control de los presupuestos sanitarios, la autogestión del paciente ofrece la posibilidad de ahorrar costes en la medida en que aleja adecuadamente a las personas de las costosas estancias hospitalarias y otras intervenciones sanitarias.

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Retos de la autogestión del paciente

Tal y como están organizados en la actualidad, muchos sistemas sanitarios -y, por tanto, los profesionales que trabajan en ellos- presentan deficiencias a la hora de impartir programas de autogestión del paciente. Los estudiosos han identificado varias preocupaciones éticas y políticas críticas. En primer lugar, preocupa trasladar la responsabilidad a pacientes individuales que pueden carecer de los recursos personales y de otro tipo necesarios para gestionar adecuadamente sus dolencias. Algunos ejemplos son la alfabetización sanitaria, la comprensión de cómo desenvolverse en el sistema sanitario, las habilidades de autodefensa y la educación sobre su afección específica y las estrategias para la autogestión. En los niveles profesional e institucional del sistema sanitario, el fracaso a la hora de garantizar la implementación y el apoyo adecuados para la autogestión del paciente puede tener el efecto no deseado de empeorar los resultados del paciente. Por ejemplo, Redman observa que muchos reingresos hospitalarios de pacientes con insuficiencia cardiaca se deben a un asesoramiento al alta inadecuado para ayudar a los pacientes a comprender cómo controlar y gestionar su enfermedad en casa. Estos resultados adversos pueden representar un incumplimiento de las obligaciones legales y éticas para con los pacientes. Asimismo, el paso a la autogestión por parte del paciente plantea el riesgo de exacerbar las desigualdades entre los pacientes que disponen de los recursos necesarios para autogestionarse con éxito y los que no.

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2024 o antes, y el futuro de esta cuestión):

La falta de recursos adecuados y de formación de los profesionales sanitarios también compromete la eficacia potencial de las iniciativas de autogestión del paciente. Los programas de autogestión deben integrarse en sistemas sanitarios complejos. En este sentido, las cuestiones de financiación son clave. Por ejemplo, ¿están aseguradas o son reembolsables las actividades relacionadas con la autogestión del paciente a través de fondos de seguros sanitarios públicos o privados? La ampliación de los horarios de las citas para educar y asesorar a los pacientes, así como la cobertura de los dispositivos que los pacientes pueden utilizar para el seguimiento y el tratamiento en casa, son algunas de las apremiantes implicaciones financieras de la inversión en herramientas de autogestión del paciente. Volviendo a la cuestión de la práctica basada en pruebas, se necesita más investigación sobre los efectos a largo plazo de la autogestión del paciente, tanto en términos de resultados biomédicos y psicosociales para los pacientes como de impactos más amplios en el sistema sanitario.

Seguridad del paciente

La cuestión de la seguridad del paciente ha atraído mucha atención de los estudiosos de la salud y del derecho en los últimos años, y la creciente prevalencia de las enfermedades crónicas exacerba estas preocupaciones. La Organización Mundial de la Salud (OMS) explicaba en 2006 que “a medida que los servicios sanitarios para enfermedades crónicas han evolucionado, también lo ha hecho su complejidad. Aunque muchas cosas han mejorado, el volumen de información, el número de medicamentos y la miríada de proveedores han provocado una serie de consecuencias no deseadas” para la seguridad del paciente. El impulso hacia una mayor autogestión por parte del paciente también puede crear nuevos riesgos para la seguridad, sobre todo a medida que los pacientes asumen más responsabilidad para controlar y tratar sus afecciones de forma independiente.

Los sistemas y las normas jurídicas influyen considerablemente en la forma en que los profesionales sanitarios abordan las cuestiones relacionadas con la seguridad de los pacientes, incluidos los principios, procesos y procedimientos que rigen la divulgación de acontecimientos adversos, la determinación de responsabilidades y la indemnización por daños. Se ha argumentado que es necesaria una alianza médico-social para defender un sistema de responsabilidad médica sin incentivos perversos y proteger el derecho de los pacientes lesionados a una indemnización justa. Al mismo tiempo, el sistema de responsabilidad debe fomentar un debate franco sobre los errores médicos y una amplia difusión de las lecciones aprendidas para que puedan tomarse las medidas adecuadas para evitar que se repitan.

La investigación comparativa emergente explora los enfoques de los distintos países sobre la mala praxis, la responsabilidad legal y las cuestiones relacionadas con la seguridad del paciente. Proporciona una base para futuros estudios y ofrece a los profesionales y a los responsables políticos una visión de las experiencias de otras jurisdicciones.

Permitir que los pacientes participen más activamente en sus propias decisiones asistenciales y en la gestión de la enfermedad requiere un enfoque de todo el sistema y, como se afirma en un editorial de 2013, la creciente población de personas con múltiples afecciones a largo plazo, discapacidades y fragilidad exigirá un modelo diferente de atención y apoyo, un modelo principalmente social y no médico. Además, estos cambios a nivel de sistema pueden verse facilitados por reformas e innovaciones jurídico-reguladoras, como: cartas o declaraciones de derechos de los pacientes; requisitos estatutarios para las organizaciones sanitarias; y organismos reguladores profesionales que puedan atraer a los pacientes de forma significativa para recoger, informar y actuar en función de los comentarios sobre las experiencias de los pacientes y la calidad de la atención. Las cartas o declaraciones de derechos de los pacientes se han adoptado en varias jurisdicciones, incluidos varios países europeos, Australia, Hong Kong, Israel, Nueva Zelanda y Sudáfrica. Los estudiosos del derecho sanitario señalan que las cartas de derechos de los pacientes son más eficaces cuando articulan derechos claros, pueden interpretarse y aplicarse de forma coherente con otras fuentes del derecho, incluidos los procedimientos disciplinarios profesionales, y disponen de medios asequibles y eficientes para la resolución de quejas y su aplicación. Las leyes sanitarias de algunas jurisdicciones crean organizaciones para supervisar, informar sobre cuestiones relacionadas con la calidad de la atención y recibir e investigar las quejas de los pacientes, como Canadá (por ejemplo, Health Quality Ontario y la Patient Care and Quality Review Board de la Columbia Británica), el Reino Unido (Care Quality Commission) y Australia (Commission on Safety and Quality in Health Care). El análisis comparativo de las actividades e impactos de dichos organismos es un área importante para la futura investigación en derecho sanitario, incluyendo el análisis de los diferentes modelos estatutarios y la identificación de las mejores prácticas.

Ejemplo: tendencias jurídicas relativas a las profesiones sanitarias en Canadá

Una prestación sanitaria eficaz y eficiente requiere que todos los profesionales trabajen al máximo de sus conocimientos y habilidades. Sin embargo, se ha observado que la atención basada en equipos se considera la ola del futuro, pero el progreso ha sido lento porque las oportunidades educativas interprofesionales son escasas (aunque cada vez mayores), los silos de formación son muchos y el cambio cultural es difícil. Los gobiernos de algunas jurisdicciones, como Canadá, se han embarcado en una reforma legal para permitir la ampliación del ámbito de ejercicio de algunos profesionales, por ejemplo, ampliando el ámbito de las enfermeras para que presten más servicios de atención primaria y otorgando ciertos derechos de prescripción a los farmacéuticos . Reformar las restricciones a la práctica para permitir un ámbito de actividades más amplio aumenta el acceso de los pacientes a esas profesiones sanitarias reguladas. Los distintos ámbitos de ejercicio entre las jurisdicciones de un mismo país, como las diferentes normativas a nivel estatal o provincial en EE. UU. o Canadá, suponen barreras normativas innecesarias para el ejercicio de algunos profesionales sanitarios y crean desajustes entre la competencia profesional y la legislación sobre el ámbito de ejercicio.

Una tendencia reguladora importante en Canadá es el avance hacia un marco legislativo común para las profesiones sanitarias en cada provincia o territorio, a menudo denominado “legislación paraguas”. La legislación paraguas implica la promulgación de un estatuto general que proporciona un marco normativo uniforme para todas las profesiones reguladas por la legislación. A continuación, se elaboran leyes o reglamentos específicos para cada profesión de conformidad con la ley paraguas. Esto contrasta con el enfoque tradicional en el que estatutos separados regulan cada profesión sanitaria y permiten ciertos ámbitos exclusivos de práctica que prohíben a cualquiera que no sea miembro de la profesión prestar servicios específicos.

Estas reformas en varias de las provincias canadienses más pobladas, como Columbia Británica, Alberta y Ontario, han tratado de sentar las bases de una mayor colaboración interprofesional y de permitir a los profesionales regulados ejercer con un ámbito de práctica completo que incluya actividades compartidas con otras profesiones. La regulación general suele proporcionar descripciones no exclusivas ni exhaustivas de las actividades profesionales. Los ámbitos de ejercicio de las profesiones reguladas pueden tener actividades solapadas o compartidas. Las prácticas restringidas o controladas están estrechamente definidas y detallan las actividades de mayor riesgo que sólo pueden realizar los miembros de profesiones sanitarias reguladas específicas. Las mismas actividades restringidas pueden concederse a más de una profesión; sin embargo, no a todas las profesiones se les concederán actividades restringidas. Una legislación general con ámbitos de práctica no exclusivos proporciona una posible base para la colaboración interprofesional. De hecho, se argumenta que los marcos normativos, y las culturas de la práctica en las que influyen, son determinantes del cambio hacia una cultura de regulación interprofesional.

Los cambios legislativos en algunas provincias pretenden facilitar la colaboración interprofesional. Los estatutos de algunas provincias establecen explícitamente que un colegio regulador de profesiones sanitarias tiene el deber de colaborar con otras profesiones y de promover la práctica colaborativa entre los miembros de la profesión. Por ejemplo, la Ley de profesiones sanitarias reguladas de Ontario de 1991 establece que uno de los objetivos de un colegio de profesiones sanitarias es desarrollar, en colaboración y consulta con otros colegios, normas de conocimiento, destreza y juicio relativas a la realización de actos controlados comunes entre las profesiones sanitarias para mejorar la colaboración interprofesional, respetando al mismo tiempo el carácter único de las profesiones sanitarias individuales y de sus miembros (tal como se dispone en el Anexo 2, sección 3(1)(4.1)). Del mismo modo, la Ley de Profesiones Sanitarias de Columbia Británica de 1996 describe el papel de un Colegio en la promoción y mejora de “la práctica colaborativa interprofesional entre sus colegiados y las personas que ejercen otra profesión sanitaria” (sección 16(2) (k)(i-ii)). Adoptando un enfoque diferente para fomentar la colaboración voluntaria, en 2012, la Asamblea Legislativa de Nueva Escocia aprobó la Ley de la Red de Profesiones Sanitarias Reguladas para establecer una Red de Profesiones Sanitarias Reguladas. Su mandato es “fomentar y posibilitar la colaboración entre las profesiones sanitarias reguladas de forma que se defienda y proteja el interés público” (Ley de la Red de Profesiones Sanitarias Reguladas, artículo 5).

Aunque la reforma legislativa permite ámbitos de práctica más amplios o flexibles para muchos grupos profesionales (y, de hecho, otorga poder de autorregulación a una gama más amplia de profesiones sanitarias) e insta a la colaboración interprofesional, los cambios en los instrumentos legales por sí solos no transformarán las jerarquías y los silos tradicionales de la práctica sanitaria. Podría decirse que los cambios en la legislación son una condición necesaria, pero no suficiente, para que se produzcan cambios en la cultura y la práctica de la asistencia sanitaria. La legislación establece principios generales, pero el lenguaje estatutario general es interpretado “sobre el terreno” por organizaciones y profesionales sanitarios que pueden tener intereses creados y contrapuestos. Como consecuencia, las políticas y prácticas existentes basadas en modelos tradicionales de poder y experiencia pueden tardar en cambiar. Las disputas sobre el “territorio profesional” son obstáculos importantes para el cambio, sobre todo si los líderes se centran en las disputas sobre el ámbito de la práctica y la protección del territorio en lugar de en la exploración de enfoques colaborativos e interdisciplinarios.

Datos verificados por: Smith

Cuestiones Clave de Ética de la Salud Pública

La salud pública se ocupa fundamentalmente de promover la salud de las poblaciones mediante la prevención de enfermedades y lesiones. Es, en esencia, una tarea moral (véase “Cuestiones de Ética de la Salud Pública“), porque el fin que persigue es el avance del bienestar humano. Los profesionales de la salud y las instituciones de algunos entornos clínicos se han aferrado a la importancia de la toma de decisiones centrada en el paciente y han trabajado para garantizar un consentimiento informado significativo para sus pacientes, incluyendo un espacio para la decisión de rechazar el cribado o renunciar a las pruebas invasivas en el contexto de un riesgo elevado, o la derivación a asesores (véase qué es, su concepto jurídico; y también su definición como “assessors” en derecho anglo-sajón, en inglés) genéticos.

Recursos

Véase También

Equidad en la Atención Médica, Atención Sanitaria, ética de la salud pública, enfermedades no transmisibles, enfermedades transmisibles, salud de la población, disparidades sanitarias, salud reproductiva, prevención de lesiones, recogida de datos, salud ambiental, política de salud pública

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