Seguros de Salud

Este elemento es una expansión del contenido de los cursos y guías de Lawi. Ofrece hechos, comentarios y análisis sobre los “Seguros de Salud”. [aioseo_breadcrumbs]

Regulación sobre Seguros de salud

Derecho de los Seguros de Salud en América

El derecho médico o sanitario regula, entre muchos otros aspectos (véanse algunos), las aseguradoras sanitarias entre sí, de acuerdo con el derecho de los Estados.

Algunas áreas del derecho tratadas anteriormente en esta plataforma en línea que afectan a la asistencia sanitaria son:

• Derecho administrativo. Existen numerosos organismos administrativos federales, estatales y locales que supervisan y administran el modo en que los proveedores prestan la asistencia sanitaria y las formas en que las aseguradoras cubren los servicios sanitarios.
• Derecho contractual. Cuando un paciente consulta a un médico, las dos partes están celebrando un contrato jurídicamente vinculante. Del mismo modo, cuando un particular o un empresario contrata una póliza de seguro que cubre los gastos asociados a los tratamientos médicos, también se crea un contrato, de acuerdo con la legislación de Estados Unidos. Todas las normas estándar del derecho contractual se aplican entonces a estos acuerdos.
• Negligencia médica. Cuando un médico u otro proveedor de atención sanitaria actúa con negligencia, el paciente puede demandar por el agravio de la negligencia.

Este texto abordará la obtención de cobertura médica y otras formas relacionadas de una compañía de seguros, de acuerdo con el derecho mercantil de los Estados Unidos.

Tipos de Seguro Médico

Debido a los elevados costes asociados a la asistencia sanitaria, muchos individuos, en Estados Unidos, tienen un fuerte deseo de protegerse contra las graves pérdidas económicas que pueden derivarse de una enfermedad o lesión grave. Estos individuos contratan, o hacen que sus empleadores contraten, un seguro médico para protegerse. La relación entre el individuo o su empleador, por un lado, y la compañía de seguros, por otro, se rige tanto por el derecho contractual como por las leyes federales, estatales y locales aplicables.

Los individuos que han optado por no estar cubiertos por un seguro médico o que no han podido costearse dicho seguro han corrido un grave riesgo de ruina financiera. Los individuos no asegurados verán casi con toda seguridad cómo sus costosas facturas médicas son remitidas a una agencia de cobros, y las sentencias resultantes que puedan dictarse contra ellos pueden desembocar en la quiebra. En las siguientes secciones se analizarán las más comunes de las numerosas formas de seguro médico disponibles para particulares y empresas.

Seguro Comunitario

La Blue Cross Blue Shield Association es una organización independiente sin ánimo de lucro que sirve a diversas comunidades proporcionándoles seguros médicos. La organización fue desarrollada entre hospitales y maestros en Dallas, Texas, en 1929. Los programas de seguros comunitarios que ofrecen Blue Cross y Blue Shield varían mucho en las distintas comunidades debido a las diferentes leyes estatales que los regulan.

Aunque Blue Cross y Blue Shield son dos entidades jurídicas distintas que proporcionan prestaciones de seguro, en general coordinan sus funciones de la siguiente manera:

• Blue Cross cubre los gastos hospitalarios del individuo. Los pacientes suelen pagar una franquicia, es decir, una cantidad fija de dinero de la que el paciente es responsable. A continuación, el paciente paga una parte adicional, como el 20%, de los gastos que superen la franquicia.
• Blue Shield (Escudo Azul): cubre los gastos del individuo en concepto de cirugía y otros procedimientos médicos relacionados. La organización también sirve de intermediario de reembolso para el médico.

Seguro Médico Mayor

El seguro médico mayor cubre las enfermedades graves y las hospitalizaciones prolongadas. Este tipo de cobertura sirve como una especie de póliza paraguas, que generalmente entra en vigor una vez agotadas las prestaciones de Blue Cross, Blue Shield y otros seguros relacionados, de acuerdo con la legislación de Estados Unidos. En ocasiones, los copagos o el coaseguro corren a cargo del paciente.

Seguro Comercial

Este tipo de seguro médico es muy similar al comunitario, del que hemos hablado antes, de acuerdo con la legislación mercantil de Estados Unidos. Sin embargo, los pacientes y los empresarios adquieren estas pólizas de seguro a empresas privadas, a menudo con ánimo de lucro.

Autoseguro

Cuando la cobertura del seguro médico es proporcionada por un empleador, en algunos casos, el empleador asume el riesgo por sí mismo, pagando los gastos médicos de los empleados con sus propios fondos. Evidentemente, este riesgo sólo puede justificarse si el empresario dispone de recursos financieros suficientes para cubrir a un gran número de empleados que, por lo general, gozan de mejor salud que el conjunto de la población.

La organización para el mantenimiento de la salud

Una organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) es una organización que proporciona seguro médico coordinando los servicios con médicos, hospitales y otros proveedores de atención sanitaria específicos. Si una empresa con 25 o más empleados ofrece un seguro médico tradicional, en virtud de la Ley de Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud de 1973, la empresa está obligada a ofrecer a sus empleados planes de organizaciones para el mantenimiento de la salud que cuenten con la certificación federal.

Muchas veces, el paciente paga un copago de aproximadamente 20 $ a su médico de atención primaria y, en ocasiones, se requiere una segunda opinión, de acuerdo con la legislación de Estados Unidos. Cuando la cobertura de la organización para el mantenimiento de la salud se combina con la cobertura del seguro Blue Cross and Blue Shield, se denomina plan de punto de servicio (POS).

Medicare

Medicare es un programa federal que sufraga los gastos sanitarios específicos de las personas mayores de 65 años.

A menudo, los pacientes optan por adquirir un seguro complementario medigap, que cubre la diferencia entre los gastos reembolsados por Medicare y el importe total cobrado.

Prestación a los Empleados: Atención Sanitaria

Como forma de atraer y retener a los empleados más productivos, los empresarios han ofrecido tradicionalmente a sus trabajadores paquetes de prestaciones. Estos paquetes suelen incluir vacaciones, días personales y por enfermedad, pensiones y otras formas de prestaciones de jubilación, guarderías, excedencias, remisión de matrículas, seguros legales e incluso descuentos para empleados. Dado que muchas de estas prestaciones son bastante costosas, a menudo los empleadores asignan una cantidad específica de dinero para cada uno de sus empleados, que luego seleccionan la prestación particular o el paquete de prestaciones que mejor se adapte a sus necesidades individuales.

Seguro Médico

Descrita en el apartado anterior, esta prestación puede incluir un plan comunitario, un seguro médico mayor, un seguro comercial, un autoseguro o un plan de una organización para el mantenimiento de la salud (HMO).
Ejemplo de este tema: Tras haber estado empleada durante ocho años como vendedora en unos grandes almacenes regionales, Mroz fue despedida de su puesto debido a recortes de plantilla. Mientras estuvo empleada, Mroz había estado cubierta por un plan de seguro médico HMO pagado por su empleador, de acuerdo con la legislación mercantil de Estados Unidos. Como Mroz no pudo encontrar otro puesto durante varias semanas, optó por ejercer sus derechos en virtud de COBRA, y seguirá estando cubierta por la póliza colectiva de su antiguo empleador. Sin embargo, ahora tendrá que pagar la totalidad de la prima para continuar con su seguro médico.

Planes Familiares

Además de proporcionar cobertura de seguro médico a sus empleados, una empresa puede optar por contratar un plan familiar proporcionando cobertura al cónyuge, los hijos y otras personas a cargo del empleado. Con frecuencia, se coordina la cobertura entre dos cónyuges que trabajan y están ambos cubiertos.

Un empresario puede optar por procurarse un plan familiar proporcionando cobertura al cónyuge, los hijos y otras personas dependientes de un empleado. ©Image Source RF

Seguro de Incapacidad

El seguro de incapacidad es una cobertura que proporciona ingresos suplementarios para compensar la pérdida de salario debida a una enfermedad o accidente que impide a un empleado trabajar en su empleo habitual. La incapacidad puede ser de larga o corta duración y puede ser permanente o temporal. Las prestaciones suelen proporcionarse mensualmente para que el empleado pueda mantener su nivel de vida, sin dejar de pagar sus gastos habituales. A veces, esta forma de seguro médico es exigida por el Estado.

El seguro de la vista cubre las revisiones oftalmológicas, las lentes correctoras y las lentes de contacto. ©P. Ughetto/FotoAlto RF

Seguro Dental

El seguro dental suele cubrir procedimientos como limpiezas, empastes, endodoncias, etc., hasta un límite específico en dólares que suele rondar los 1.000 dólares. La cirugía mayor suele estar cubierta por otras formas de seguro médico, más que por el seguro dental.

Seguro de la Visión

El seguro de visión suele cubrir las revisiones oftalmológicas, las lentes correctoras y las lentes de contacto. Los empleados están cubiertos para cada uno de ellos hasta una cantidad determinada en dólares. Al igual que ocurre con el seguro dental, la cirugía ocular mayor está cubierta por otras formas de seguro médico, más que por el seguro de visión.

Ejemplo de este tema: Hetro tenía un seguro de visión incluido en su paquete de prestaciones para empleados. Cuando necesitó nuevas lentes correctoras debido a un cambio en su vista, acudió a su tienda de gafas local, de acuerdo con la legislación comercial de Estados Unidos. Como las monturas de diseño que eligió Hetro eran mucho más caras de lo que le cubriría su seguro, Hetro optó por pagar la diferencia con sus propios fondos.

Seguro de Vida Colectivo

El seguro de vida colectivo cubre a los beneficiarios de los empleados en caso de fallecimiento. A veces, la cobertura se extiende a otros eventos, como enfermedades críticas o terminales. Las primas del seguro de vida colectivo son relativamente baratas y la cobertura suele ser de una o dos veces el salario del empleado. Aproximadamente el 95% de los empleados con prestaciones de cafetería seleccionan la cobertura de seguro de vida colectivo como parte de su paquete de prestaciones para empleados.

Regulación del Seguro de Enfermedad

Debido al coste relativamente elevado de la atención sanitaria en Estados Unidos, las personas necesitan un seguro médico para acceder a la atención médica, en particular a los procedimientos, la cirugía y los servicios hospitalarios. La regulación legal tanto a nivel estatal como federal ha tratado de garantizar a los individuos la posibilidad de adquirir un seguro médico y poder así acceder a la atención sanitaria. Un gran problema del seguro médico sigue siendo el elevado coste de las primas y la capacidad de la mayoría de los individuos para permitirse un seguro médico.

Sin embargo, existe una división en cuanto a la forma más eficaz de lograr el objetivo del acceso universal a un seguro médico asequible y si el gobierno federal debería implicarse en absoluto en la regulación. Las compañías privadas de seguros de enfermedad están autorizadas por los estados individuales para operar, por lo que las compañías de seguros que quieran operar en varios estados deben obtener una licencia por separado en cada uno de ellos. Una propuesta para dar a nivel nacional a más individuos un seguro de enfermedad con primas asequibles es eliminar la necesidad de que las compañías de seguros tengan una licencia por separado en cada estado y permitirles operar en múltiples estados, o incluso a nivel nacional, con una sola licencia. La teoría es que esta apertura de los mercados multiestatales aumentaría la competencia entre las aseguradoras y obligaría a bajar los costes.

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

Otra medida para dar a todo el mundo acceso a la atención sanitaria es contar con un sistema de atención sanitaria universal, que a menudo se centra en una aseguradora gubernamental única disponible para todos los individuos. Este sistema de pagador único se ha propuesto en varios estados pero no se ha promulgado, de acuerdo con la legislación de Estados Unidos. El sistema de pagador único como sistema federal se ha promulgado en otros países, pero ninguna de las propuestas actuales a nivel federal incluye un sistema de pagador único. La reciente ley federal (la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible de 2010) se ha centrado en permitir a los individuos el acceso a un seguro de salud que sea asequible mediante subsidios gubernamentales o créditos fiscales para reducir la carga financiera que supone el pago de las primas del seguro de salud.

Otros métodos reguladores para reducir los costes incluyen requisitos como el mandato de que todos los individuos adquieran un seguro para subvencionar el riesgo de las aseguradoras sanitarias, la regulación de los proveedores de atención sanitaria para garantizar unos costes más bajos en la prestación de la atención sanitaria y el requisito de que las empresas de un determinado tamaño proporcionen prestaciones de seguro sanitario a los empleados.

El debate continúa, dando lugar a un sistema de regulación que está evolucionando. Para más información sobre la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible, visite http://www.healthcare.gov/law/index.html.

La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 y la Privacidad

La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA, por sus siglas en inglés) es un estatuto federal que proporciona a un individuo derechos sobre su información médica y establece límites sobre a quién se le permite ver y recibir información médica.

Las farmacias y otras numerosas personas y organizaciones están sujetas a las disposiciones de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA). ©Tom Merton/Getty Images RF

La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 contiene varias disposiciones importantes relacionadas con la privacidad de los pacientes. Las personas tienen derecho a ver y recibir una copia de sus historiales médicos y a que éstos se corrijan si contienen errores. La información incluye las conversaciones que su médico haya mantenido sobre su tratamiento con enfermeras y otros profesionales sanitarios, la información contenida en el sistema informático de su aseguradora médica y la información de facturación.

Las personas que consideren que se han violado sus derechos en virtud de la HIPAA pueden presentar quejas ante su proveedor de servicios sanitarios, su compañía de seguros y/o el gobierno federal.

Revisor de hechos: Hamilton

Regulación sobre Atención Sanitaria

Derechos de la Adolescencia, Derechos de la Niñez, Derechos Fundamentales, Derechos Laborales, Derechos Sociales, Destacado, Política Social, asistencia sanitaria, instrucciones previas, testamento vital, poder notarial duradero para la asistencia sanitaria, seguro comunitario deducible, seguro médico principal, organización para el mantenimiento de la salud (HMO), Medicare, Medicaid, planes de cafetería, Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985 (COBRA), seguro de invalidez, sistema de pagador único, Ley de Seguro Médico, Portabilidad y Responsabilidad de 1996 (HIPAA)
Derecho Médico, Salud, Sector de Servicios, Sector Financiero, Seguro de Salud, Seguro Médico, Seguro Social, Seguros, Servicios Financieros,

▷ Esperamos que haya sido de utilidad. Si conoces a alguien que pueda estar interesado en este tema, por favor comparte con él/ella este contenido. Es la mejor forma de ayudar al Proyecto Lawi.