Sistemas de Clasificación en Psicopatología

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Lo que algunos autores denominan nosología “autorizada” -representada actualmente en EE.UU. por el sistema DSM-52- evolucionó a partir de los esfuerzos clasificatorios que comenzaron a finales del siglo XVII, cuando se empezó a recoger un gran número de pacientes en los manicomios de Europa central y occidental. Estos esfuerzos se basaron en intentos anteriores de clasificar las condiciones médicas generales, que a su vez estaban muy influenciados por los sistemas que clasificaban las especies animales y vegetales como parte del comienzo de la zoología y la botánica como ciencias descriptivas3.

Una Conclusión

Por lo tanto, estoy de acuerdo con los autores en que el DSM es un documento con influencia histórica, pero lo veo de forma más positiva que ellos.

La medicina ha funcionado mediante un proceso evolutivo gradual de articulación de síndromes amplios, muchos de los cuales, con el avance de los conocimientos, se dividen en entidades más homogéneas que luego se convierten en lo que podríamos llamar “trastornos” y finalmente “enfermedades”.Entre las Líneas En psiquiatría, este proceso ha sido más lento y difícil que en la mayoría de las áreas de la medicina, pero sigue representando una sabiduría acumulada que suele funcionar bastante bien en el mundo real de la atención al paciente. Otra cuestión es si sirve para los objetivos de la investigación.

Las categorías están inextricablemente entrelazadas con el mundo de la medicina clínica. Los individuos que reciben atención necesitan recibir diagnósticos debido a las dicotomías clave que existen en este mundo: tratar o no tratar, dar de alta (de una sala de emergencias) u hospitalizar, calificar para un algoritmo de tratamiento particular o no, facturar o no y, si hay que facturar, con qué código específico. Esto no excluye, por supuesto, las medidas cuantitativas, que son el centro del enfoque nosológico defendido por los autores. Éstas también están integradas en el tejido de la medicina. Pensemos en la temperatura, el pulso, la glucemia en ayunas, el recuento de glóbulos blancos y la densidad ósea. Estas medidas coexisten felizmente con el mundo del diagnóstico y se utilizan casi universalmente para controlar la salud y la enfermedad y para guiar la terapia.

Las normas de validación de los diagnósticos

El programa de Taxonomía Jerárquica de la Psicopatología (HiTOP) hace hincapié en los métodos psicométricos en sus propuestas tipológicas. Dichos métodos han sido clave en la historia de la psicología, por ejemplo en el desarrollo de tipologías de personalidad y medidas de diversas habilidades cognitivas.

Una Conclusión

Por lo tanto, es sensato que se apliquen en el ámbito de la psicopatología.

Puntualización

Sin embargo, este enfoque difiere considerablemente de la tradición médica enfatizada por el DSM.Entre las Líneas En pocas palabras, la tradición médica quiere diagnósticos que nos digan mucho sobre el paciente: el curso, el proceso etiológico probable, el mejor tratamiento, etc. Organizamos nuestra literatura en torno a nuestros diagnósticos, desde los estudios de cohortes hasta los ensayos controlados aleatorios.

La articulación específica de este punto de vista en psiquiatría fue dada por primera vez por Robins y Guze5 con su lista de validadores, ampliada sustancialmente desde entonces. Desde el DSM-III, el papel de la evaluación de los validadores en el cambio de diagnóstico ha aumentado gradualmente, aunque de forma algo desigual. El enfoque principal ha sido el uso de revisiones bibliográficas que intentan resumir la información disponible sobre los validadores. Estas cuestiones fueron el objetivo específico del Comité de Revisión Científica que evaluó cada propuesta de cambio diagnóstico en el DSM-56. Los procedimientos desarrollados para el cambio en el DSM-5 por el Comité Directivo de la Asociación Americana de Psiquiatría son empíricamente rigurosos y están basados en datos7.

No es de extrañar que las disciplinas científicas de la psiquiatría y la psicología clínica hayan desarrollado enfoques diferentes para la creación y evaluación de entidades/dimensiones diagnósticas. La comunicación óptima entre estas dos disciplinas, sin embargo, requiere una comprensión de las similitudes y diferencias de estos enfoques, las fortalezas y limitaciones relativas de cada uno de ellos, y la aceptación por ambas partes de que cada uno de ellos puede contribuir significativamente al difícil reto de diseñar una clasificación psiquiátrica óptima.

Datos verificados por: Conrad

Los sistemas de clasificación diagnóstica

Se han construido sistemas de clasificación diagnóstica para ayudar a los clínicos a realizar diagnósticos. El sistema de clasificación más utilizado en Estados Unidos es el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (generalmente denominado DSM-IV). Este sistema de clasificación contiene criterios específicos y explícitos para realizar diagnósticos (véase Trastornos mentales y del comportamiento, diagnóstico y clasificación de).

Los diagnósticos de los clínicos son fiables y moderadamente válidos, pero sólo cuando atienden a los criterios de diagnóstico. Desgraciadamente, hay pruebas de que un número significativo de clínicos no se atiene a los criterios al hacer los diagnósticos. Es decir, muchos clínicos pueden pensar que están haciendo diagnósticos de acuerdo con los criterios del DSM-IV, pero no se refieren a los criterios cuando hacen un diagnóstico, y el examen de sus diagnósticos revela que no están hechos de acuerdo con los criterios del DSM-IV. Esto puede dar lugar a diferentes tipos de problemas, como el sesgo de raza, el sesgo de género, el sesgo de edad y el infradiagnóstico o sobrediagnóstico de algunos trastornos mentales. Estos problemas se describen a continuación.

El hallazgo más ampliamente replicado sobre el sesgo racial tiene que ver con el diagnóstico diferencial de la esquizofrenia y los trastornos afectivos psicóticos.

Detalles

Los afroamericanos y los hispanos puertorriqueños con trastorno afectivo bipolar (antes llamado depresión maníaca) tienen más probabilidades que los blancos con trastorno afectivo bipolar de ser diagnosticados erróneamente con esquizofrenia. Por esta razón, los pacientes negros y los hispanos puertorriqueños son más propensos que los blancos a ser sobremedicados con medicamentos neurolépticos, y es más probable que sus síntomas depresivos no sean tratados.

El hallazgo más reproducido sobre el sesgo de género tiene que ver con el diagnóstico diferencial del trastorno histriónico de la personalidad y el trastorno antisocial de la personalidad. Cuando a diferentes grupos de profesionales de la salud mental se les han dado historias de casos idénticas, excepto por la designación del género, los clínicos han sido más propensos a diagnosticar a las mujeres con un trastorno histriónico de la personalidad y a los hombres con un trastorno antisocial de la personalidad. El trastorno histriónico de la personalidad se caracteriza por comportamientos excesivamente dramáticos y de búsqueda de atención (por ejemplo, se siente incómodo cuando no es el centro de atención), y el trastorno antisocial de la personalidad se caracteriza por comportamientos antisociales (por ejemplo, mentir habitualmente, no tener consideración por los demás, no mostrar remordimientos después de hacer daño a otros) (véase Trastornos de la personalidad).

El hallazgo más reproducido sobre el sesgo de edad tiene que ver con el diagnóstico diferencial de la alteración orgánica y el trastorno depresivo.Entre las Líneas En comparación con los pacientes jóvenes y de mediana edad, los pacientes de edad avanzada tienen más probabilidades de que se les diagnostique un deterioro orgánico y tienen menos probabilidades de que se les diagnostique un trastorno depresivo, incluso cuando todos los clientes se describen con la misma historia clínica excepto por la designación de la edad. Por supuesto, una persona diagnosticada con un deterioro orgánico tendrá menos probabilidades de recibir psicoterapia y medicamentos antidepresivos.

Hay que tener en cuenta que incluso cuando los clínicos atienden a los criterios de diagnóstico y los aplican de la misma manera para diferentes grupos de pacientes (por ejemplo, para pacientes afroamericanos y blancos), los diagnósticos pueden estar sesgados. Por ejemplo, los diagnósticos pueden estar sesgados porque los criterios de diagnóstico, y no los procesos cognitivos de los clínicos, están sesgados. Se dice que los criterios de diagnóstico están sesgados si son más válidos para un grupo que para otro (por ejemplo, si los criterios de diagnóstico de un determinado trastorno son más válidos para los hombres que para las mujeres).Entre las Líneas En general, se sabe poco sobre si los criterios de diagnóstico están sesgados.

La investigación también ha descrito otros tipos de errores. Los profesionales de la salud mental discrepan mucho sobre si el trastorno de identidad disociativo (antes llamado trastorno de personalidad múltiple) está sobrediagnosticado o infradiagnosticado. También existe una controversia sobre si el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) está sobrediagnosticado.

Informaciones

Los diagnósticos de TDAH se han duplicado en frecuencia en los últimos años (véase Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)), mientras que los diagnósticos de trastorno de identidad disociativo se han multiplicado por 10.

Detalles

Por último, las investigaciones sugieren que los clínicos subdiagnostican los trastornos mentales en los retrasados mentales, también subdiagnostican los trastornos mentales (por ejemplo, la depresión mayor) en los pacientes terminales, con frecuencia subdiagnostican los trastornos de la personalidad, subdiagnostican el abuso de sustancias en los pacientes psiquiátricos y subdiagnostican los trastornos mentales en las personas admitidas en los programas de tratamiento del abuso de sustancias.

Datos verificados por: Chris

Evolución de clasificaciones psicopatológicas

La psicopatología descriptiva y la fenomenología clínica tienen como objetivo el estudio de los signos de la enfermedad considerados como manifestaciones externas reales.

Inicios de los sistemas DSM y CIE

La primera clasificación psiquiátrica oficial norteamericana apareció en 1840. Bajo el término de idiocia y locura se incluían todas las alteraciones mentales.Entre las Líneas En 1880 se ampliaron a 7 categorías: manía, melancolía, monomanía, paresis, demencia, dipsomanía y epilepsia. Este sistema fue revisado para obtener datos estadísticos de los hospitales. Esta clasificación, concebida más bien para pacientes crónicos fue considerada poco útil para las fuerzas armadas de los EEUU durante la 2ª GM debido al predominio de trastornos agudos y psicosomáticos de la personalidad en el personal de servicio, surgiendo en cambio clasificaciones específicas para la U.S. Army y la Veterans Administration, que se apoyaron en la obra de William Menninger.

Con el fin de solucionar una situación tan caótica, la APA desarrolló el DSM-I, cuyas categorías diagnósticas se organizaron en torno al concepto de “reacción” de Adolf Meyer, quien concebía los trastornos mentales como reacciones a los problemas de la vida y a las dificultades que afectan al individuo. Meyer identificó los trastornos mentales como patrones de reacciones y no como enfermedades como había hecho Menninger, logrando así una aproximación al psicoanálisis, que acentuaba el carácter individual de los problemas y su determinación por factores situacionales o por estresores psicológicos, sociales o físicos. La influencia de Freud en el DSM-I también fue importante y se muestra en el uso frecuente de conceptos como mecanismos de defensa, neurosis o conflicto neurótico. Los trastornos mentales eran entendidos como expresiones simbólicas de reacciones psicológicas o psicosociales latentes.

Los antecedentes de la clasificación oficial de la OMS están en Jacques Bertillon, quien presentó una nueva Nomenclatura de Enfermedades que era el resultado de una refundición de las clasificaciones inglesa, alemana y suiza.Entre las Líneas En la 6ª revisión o CIE-6 se incorporó por primera vez un capítulo específico para las enfermedades mentales que se mantuvo hasta la 9ª revisión, organizado en 3 secciones: a) psicosis, b) desórdenes psiconeuróticos y c) trastornos del carácter, del comportamiento y de la inteligencia. La 7ª revisión apenas introdujo variaciones. La aceptación internacionales de dichas versiones del CIE fue escasa.Entre las Líneas En la CIE-8 por primera vez de incorporó un glosario para definir cada una de las principales categorías clínicas cuyo propósito fue desarrollar un lenguaje común y lograr una mayor fiabilidad diagnóstica.

Pormenores

Las alteraciones quedaron organizadas en: a) psicosis, b) neurosis, trastornos de la personalidad y otros trastornos mentales no psicóticos y c) oligofrenia.

El DSM-II también fue resultado de la insatisfacción con el CIE. El DSM-II abandonó la noción de reacción. Se mantuvieron conceptos psicoanalíticos como la categoría genérica de neurosis y su asociación con supuestos mecanismos de defensa junto a otros principios que dieron lugar a diferentes clasificaciones sin hilo conductor. El DSM-II recibió críticas por la falta de un principio organizador general y por la vaguedad en la definición de las categorías. Tras la publicación del DSM-II comenzó el interés en la psiquiatría americana por la validación empírica de los trastornos.

La corriente neo-kraepeliniana

En los 70 renace en EEUU el interés por la obra de Kraepelin. El nuevo movimiento se llamó “neo-kraepeliniano”, y se interesó por la observación, investigación biológica y la clasificación científica de los trastornos mentales. Actualmente las figuras que lo componen son centrales en la investigación psiquiátrica y en el liderazgo de la APA.

Una de las primeras aportaciones del grupo fue la publicación de los Criterios Feighner, prototipo de un sistema taxonómico basado en definiciones precisas de las categorías diagnósticas más frecuentes. Para mejorar la fiabilidad y la validez de los trastornos, describieron detalladamente los criterios de inclusión y exclusión necesarios para diagnosticar las siguientes alteraciones: esquizofrenia, depresión, manía, trastornos afectivos secundarios, neurosis de ansiedad, neurosis obsesivo compulsiva, neurosis fóbica, histeria, trastorno de la personalidad antisocial, alcoholismo, dependencia de drogas, retraso mental, síndrome orgánico cerebral, homosexualidad, transexualismo y anorexia nerviosa. No especifican las operaciones a realizar para formar juicios clínicos. Se compararon con las clasificaciones DSM anteriores y se vio que eran más fiables aunque tenían menor amplitud de diagnóstico.

La segunda aportación fue el desarrollo de los Criterios Diagnósticos de Investigación (RDC), catálogo con la definición operativa de 25 trastornos clínicos. Son descriptivos y no dan explicaciones etiológicas. Delimitan una sintomatología fundamental, una asociada y unos criterios de exclusión para cada entidad diagnóstica recogida. Los criterios específicos hacen referencia a síntomas, duración, curso de la enfermedad y nivel de gravedad. Los RDC rompen con lo tradicional al prescindir de conceptos como neurosis o psicosis, desapareciendo la referencia a “enfermedad” para hablar de “trastorno”.

La tercera aportación fue la elaboración de una entrevista semiestructurada para reunir información relevante sobre cada categoría. Una de ellas fue el Protocolo para Trastornos Afectivos y Esquizofrenia (SADS), para ser utilizada por profesionales con experiencia. La SADS se completó con otras modalidades de entrevista más específica.

Las versiones DSM-III

La DSM-III fue la extensión de los principios adoptados en los Criterios Feighner y RDC a un número mucho mayor de entidades diagnósticas. Supuso cambios respecto a las dos versiones anteriores. Uno fue la supresión de términos antes frecuentes bajo la justificación de dar lugar a un sistema “ateórico y descriptivo”. Algunos autores ven en ello la intención de apartarse de interpretaciones psicológicas de los trastornos mentales para acentuar las interpretaciones biologicistas para mejorar el estatus de la psiquiatría. Otro cambio fue la definición de categorías diagnósticas mediante criterios explícitos, tanto de inclusión como de exclusión.Entre las Líneas En el DSM-III se establecen criterios de exclusión en el 60% de los trastornos, cuya utilidad no fue empíricamente bien documentada. La distinción entre “características esenciales” y “características asociadas” suele dar lugar a discusión.

El DSM III pretendió convertirse no solo en un vademecum de uso clínico, sino también en un manual académico. Aporta datos epidemiológicos, nociones teóricas relativas a cada síndrome y un glosario de términos, además de los criterios diagnósticos específicos para cada trastorno. Las consecuencias del cambio hacia definiciones operacionales son varias. Una fue el incremento en los índices de fiabilidad diagnóstica, pero también tuvo como resultado la modificación de las tasas de incidencia y prevalencia anteriores de cada trastorno, especialmente en las tasas de esquizofrenia (definición mucho más restrictiva). Otra consecuencia fue la necesidad de introducir nuevas categorías diagnósticas para incluir sujetos que no se ajustaban a los prototipos definidos operacionalmente. Así, el DSM-III se convirtió en un catálogo muy extenso que alcanzó 265 categorías.

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características y el futuro de esta cuestión):

Otro cambio fue la introducción de un sistema diagnóstico multiaxial (con varios ejes) para organizar la información relativa a diversas facetas de cada trastorno. La utilización de varios ejes pretende una descripción del paciente en un determinado número de parámetros. El DSM-III incluyó 3 ejes categoriales o cualitativos o tipológicos (eje I, donde se engloban los trastornos psiquiátricos, eje II, los trastornos del desarrollo y en el eje III los problemas físicos) y 2 ejes dimensionales o cuantitativos (eje IV para registrar la influencia de estresores psicosociales y el eje V que se refiere al nivel de adaptación del sujeto en su entorno).

Los signos y síntomas clínicos constituyen la base para el diagnóstico de los síndromes del eje I, mientras que los atributos permanentes de rasgo sirven de fundamento para los trastornos de las personalidad, descritos en el eje II.Entre las Líneas En el eje III, se valoran las enfermedades físicas que padece el sujeto y que puedan ser relevantes para la comprensión del problema. La inclusión del eje IV se refiere a la influencia que los estresores psicosociales pueden tener en el origen del problema y en la evolución clínica. La valoración del funcionamiento del paciente, recogida en el eje V, exigía atender también aspectos positivos del individuo.

Finalmente, se combinó la organización multiaxial con una estructura jerárquica, que evita dar más de un diagnóstico a un único paciente. Esta organización está inspirada por los principios de parsimonia y de jerarquía. El principio de parsimonia se refiere a la conveniencia de buscar un único diagnóstico que sea el más simple, económico y eficiente que pueda explicar todos los datos disponibles. Si un solo diagnóstico fuese insuficiente, debería buscarse el número más reducido posible. El principio de jerarquía expresa la existencia de un árbol sindrómico en el que los trastornos tienden a disminuir en gravedad desde arriba hacia abajo. La presencia de cualquier trastorno de esta jerarquía excluiría un diagnóstico de nivel inferior.

Boyd y colbs demostraron que no siempre existe una verdadera independencia entre síndromes, sino que demuestran una tendencia a la co-ocurrencia o comorbilidad de trastornos (se puede repasar algunas de estas cuestiones en la presente plataforma online de ciencias sociales y humanidades). Foulds y Bedford se centraron en los síntomas y no tanto en los síndromes patológicos. Su concepto de jerarquía se desvía del de DSM III y de la tradición kraepeliniana. Situando de arriba abajo: delirios de desintegración, delirios integrados (persecución, grandeza y contrición), síntomas neuróticos (de conversión, disociativos, fóbicos y de rumiación) y estados distímicos (ansiedad, depresión y elación).

El principio de relación inclusiva no reflexiva de las categorías clínicas es la característica más importante de la jerarquía. Establece que una categoría jerárquica superior deberá incluir algunos síntomas pertenecientes a las categorías inferiores y no al revés. La mejoría clínica también debería presentarse de arriba abajo: remitir primero los síntomas más graves y luego los de orden inferior. Estos autores crearon un instrumento de valoración clínica, el DSSI, intentando verificar sus hipótesis sobre la estructura jerárquica.

Otra peculiaridad del DSM-III fue proporcionar una descripción amplia de cada trastorno destacando las características esenciales y correlacionales, edad de comienzo del trastorno, deterioro, complicaciones, factores predisponentes, tasas, patrones familiares y criterios para un diagnostico diferencial. Haynes y O´Brien reconocen mejorías en los siguientes aspectos:

• Mayor fiabilidad interjueces y estabilidad temporal de las medidas.
• Mayor homogeneidad intracategorías y heterogeneidad interclase.
• Mayor precisión en las definiciones operacionales y en el proceso de toma de decisión diagnóstica.
• Mejores estudios de campo para su validación.
• Mayor predisposición hacia puntos de vista conductuales especialmente en los problemas de la infancia.

El DSM III fue objeto de revisión en 1987, apareciendo el DSM-III-R, que consiguió una mayor aceptación que el CIE. La mayor insatisfacción fue con respecto a los trastornos de personalidad, seguidos de los trastornos del estado de ánimo.

A pesar de la difusión del DSM siguieron utilizándose en algunos países otras nomenclaturas psiquiátricas.Entre las Líneas En Francia el INSERM, con influencia de elementos de la corriente filosófica existencial. La bouffée delirante consiste en un trastorno diferente del brote esquizofrénico agudo o del trastorno maniacodepresivo, cuya aparición súbita a continuación de sucesos vitales estresantes, corta duración y buen pronóstico, se manifiesta con ideas delirantes y un estado casi de trance.

Informaciones

Los délires chroniques equivalen a los estados paranoides del sistema CIE, pero con ciertas características diferenciales y una tipificación más compleja.

Los autores del movimiento neokraepeliniano, desarrollaron distintos instrumentos de valoración y entrevistas clínicas. La entrevista estructurada DIS se creó para su utilización por no expertos en ámbitos de la psiquiatría y psicología clínica, cuyos resultados permiten generar diagnósticos de forma automatizada siguiendo los criterios del DSM III. La entrevista estructurada SCID fue diseñada para expertos clínicos y dividida en dos partes. La SCID 1 valora la existencia de alteraciones registradas en el eje I del DSM III R, y en la SCID 2 se valora la existencia de trastornos de personalidad (eje II). Con la información general se determina si el trastorno es severo, moderado o ligero, si ha existido remisión parcial o completa de los síntomas y el comienzo y duración de los síntomas en los 5 años anteriores.

Los sistemas CIE-10 y DSM-IV

La CIE-10 contiene 21 capítulos que cubren todo el espectro de enfermedades. Los trastornos mentales y del comportamiento y los trastornos del desarrollo psicológico se clasifican en el capítulo V con la letra F. Dicho capítulo fue el resultado de una larga gestación.Entre las Líneas En 1971, la OMS y la Administración para La Salud Mental y el de Alcohol y Drogas pusieron en marcha un proyecto para mejorar la precisión y fiabilidad diagnóstica en la salud mental.

Apenas existen diferencias entre el capítulo V de la CIE-9 y la 10. Mientras que la CIE-9 describía los trastornos mentales en 30 categorías, la CIE-10 incluye 100 categorías. También se abandona la diferencia entre psicosis y neurosis como principio organizador y se utiliza el término “trastorno”. Como consecuencia, se agrupan las alteraciones que giran en torno a un tema común.

Se ha incorporado un sistema multiaxial para completar la información relativa a cada paciente. Consta de tres ejes, donde el eje I (diagnósticos clínicos) incluye todos los trastornos, tanto mentales como físicos, del aprendizaje y la personalidad; el eje II (discapacidades) cubre áreas específicas del funcionamiento, y se cuantifican en una escala de 0 (no discapacidad) a 5 (discapacidad grave), y el eje III: (factores contextuales) explora los factores que podrían influir en la aparición, la manifestación, la evolución clínica o el tratamiento de los trastornos del eje I. Se incluyen aquí problemas relacionados con sucesos negativos en la infancia, familia, ambiente social, desempleo…

La CIE-10 sigue siendo una clasificación descriptiva y no etiológica, aunque de manera implícita la etiología sigue tomando parte de la organización (trastornos de origen orgánico, relacionados con sustancias o con el estrés), por lo que resulta una clasificación mixta. Otro resultado del proyecto CIE-10 fue la creación de entrevistas estructuradas para operativizar la recogida de datos: CIDI, SCAN, IPDE. Los instrumentos requieren experiencia y entrenamiento en centros de la OMS.

El DSM-IV, además de pretender una coordinación con la CIE-10, su principal objetivo fue dar prioridad a los resultados de las investigaciones sobre cualesquiera otros criterios de decisión en la elaboración de la nueva taxonomía (los datos empíricos deberán tener mayor peso que el consenso de los expertos).

Los 13 grupos de trabajo han tomado información empírica de 3 fuentes de datos: revisiones de la literatura científica, múltiples análisis de datos y estudios de campo:

DSM -IV:

• Trastornos normalmente diagnosticados por primera vez en la infancia, niñez y adolescencia.
• Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos.
• Trastornos mentales debidos a una alteración médica general, no clasificados en otros apartados.
• Trastornos relacionados con sustancias.
• Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
• Trastornos del estado de ánimo.
• Trastornos de ansiedad.
• Trastornos somatoformes.
• Trastornos facticios.
• Trastornos disociativos.
• Trastornos sexuales y de identidad de género.
• Trastornos alimentarios.
• Trastornos del sueño.
• Trastornos del control de los impulsos, no clasificados en otros apartados.
• Trastornos adaptativos.
• Trastornos de la personalidad.
• Otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica.

CIE-10:

• F1. Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos
• F2. Trastornos mentales y del comportamiento, debidos al consumo de sustancias psicotropas.
• F3. Esquizofrénica, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes
• F4. Trastornos de humos: afectivos
• F5. Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos
• F6. Trastornos del comportamiento, asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos
• F7. Trastornos de la personalidad y del comportamiento adulto
• F8. Retraso mental
• F9. Trastornos del desarrollo psicológico
• F10. Trastornos del comportamiento y de las emociones, de comienzo habitual en la infancia y adolescencia.

Se conserva el sistema multiaxial ya conocido: Eje I: síndromes clínicos y otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica, Eje II: trastornos de personalidad, Eje III: alteraciones médicas generales, Eje IV: problemas psicosociales y ambientales, se amplían las circunstancias generadoras de estrés, Eje V: valoración global del funcionamiento, se mantiene el uso del GAF y se aconseja la utilización de otras escalas (SOFAS y GARF).

Los trastornos se organizan en 16 categorías diagnósticas y un apartado para otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica. El DSM-IV describe cada trastorno en los siguientes epígrafes: características diagnósticas, características y trastornos asociados, características relacionadas con una determinada edad, cultura o género; prevalencia, incidencia y riesgo; evolución; complicaciones, factores predisponentes, patrón familiar y diagnóstico diferencial. El principio organizador general de las secciones se basa en las características fenomenológicas compartidas, con excepción de los trastornos adaptativos, que se basa en la etiología común.

Entre los cambios más importantes están la desaparición de los trastornos mentales orgánicos y la inclusión de las categorías de delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos.Entre las Líneas En cuanto a los trastornos del estado de ánimo, se mantiene la diferenciación entre trastorno depresivo (depresivo mayor y distímico), y trastorno bipolar. Se añaden categorías para trastorno del estado de ánimo debido a una alteración médica general y trastorno del estado de ánimo inducida por sustancias. Los trastornos bipolares se reorganizan distinguiéndose entre bipolar I, bipolar II y ciclotímico.Entre las Líneas En la evolución clínica se distingue entre la presentación bipolar de ciclo rápido, un patrón estacional o un comienzo en el posparto.

Los trastornos de ansiedad mantienen una organización similar a la ya conocida, prosperando la diferenciación del DSM-III-R entre trastorno del pánico sin agorafobia, trastorno de pánico con agorafobia y agorafobia sin historia de trastorno de pánico. El CIE-10 es más simple. Se opta por llamar fobia específica a la fobia simple y se subsume el trastorno de evitación de la infancia del DSM III R en la fobia social. Se clarifica la distinción entre obsesiones (generadoras de ansiedad) y compulsiones (reductoras de ansiedad). Asumiendo que el convencimiento subjetivo sobre la superficialidad de las obsesiones y compulsiones responde a características dimensionales, se puede especificar si el trastorno pertenece al tipo de pobre insight.

En los trastornos de la personalidad se reformulan ligeramente los criterios del trastorno de personalidad antisocial, se añade un ítem al trastorno de personalidad límite, que hace referencia a la ideación paranoide transitoria y está relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves y desaparece el trastorno de personalidad pasivo-agresiva.

Las diferencias entre el DSM-IV y la CIE-10 según Spitzer son varias. El DSM IV no dependió de decisiones a priori respecto al número de clases. La CIE-10, sin embargo, consta de 10 agrupaciones centrales que dependen de una decisión arbitraria y que no se corresponde con los conceptos utilizados por clínicos e investigadores.Entre las Líneas En segundo lugar, mientras que en la CIE-10 se mantiene la sección de trastornos mentales orgánicos, se elimina en la versión DSM IV.

Otros Elementos

Además, hay revisiones más en profundidad de los criterios diagnósticos del DSM IV comparativamente con la CIE-10.

El intervalo de tiempo entre el DSM-IV y el DSM-V está siendo muy largo. Por este motivo se ha realizado una revisión del DSM-IV, conocida como DSM-IV-Tr. Sus objetivos son actualizar la información bibliográfica y aumentar su valor docente. No cambian los criterios diagnósticos ni nuevos trastornos ni subtipos. El objetivo del DSM-V es mejorar la validez del sistema clasificatorio, basándose en la etiología de los trastornos. Para ello se debe cambiar la estructura de la clasificación y los procesos a seguir deberán basarse en investigaciones empíricas.

Críticas a las clasificaciones psiquiátricas

No hay confirmación intercultural de un buen número de trastornos. Los cambios que experimentan las distintas versiones del DSM demuestran que dichas clasificaciones indican distintos momentos de un proceso cultural histórico. Para subsanar este problema, Stein sugirió como posibles planteamientos teóricos en la elaboración de las categorías diagnósticas la adopción de una triple actitud de partida: la estrictamente clínica, basando la definición de los síndromes en características universalmente válidas; la antropológica, relativizando el valor de las nosologías por considerar los problemas muy ligados a lo que cada cultura considera anormal; o la clínico-antropológica, teniendo presente la necesidad de combinar el conocimiento científico para la definición de las categorías nosológicas con valores o construcciones culturales. Reconoce que en los modelos actuales sólo se han tenido en cuenta los valores de la cultura occidental.

Los teóricos del movimiento del etiquetado social son críticos radicales. Ven en las enfermedades mentales etiquetas debidas a la desviación social. Unos creen que las enfermedades son fenómenos naturales y universales y otros las consideran creaciones locales.

Detalles

Los antipsiquiatras fueron un grupo heterogéneo, unido solamente por su desconfianza en la psiquiatría que negó abiertamente la existencia de los trastornos mentales, calificándolos de mitos. Otras críticas han derivado de la economía política, al que pertenecían antropólogos que creían que mediante el diagnóstico se quería controlar a las personas, y del marxismo antropológico, según el cual la causa de los trastornos eran los factores socioeconómicos: capitalismo, lucha de clases…

La perspectiva psicológica de las clasificaciones también es crítica. Persons criticó la clasificación basada en categorías diagnósticas por ser, en sí misma, heterogénea y fuente de sesgos. Recomienda estudiar los síntomas individuales para intentar comprender los mecanismos subyacentes. Ventajas: evitar la clasificación errónea de los sujetos, profundizar en fenómenos importantes que habían sido ignorados, desarrollo de nuevas hipótesis explicativas, aislar los elementos básicos de cada patología, reconocer la continuidad en los fenómenos clínicos y redefinir el sistema de clasificación diagnóstica.

Según Eysenck, el modelo de categorías debería sustituirse por uno dimensional derivado de la aplicación de la metodología del análisis de criterios.

Evaluación de las clasificaciones: fiabilidad y validez

Atendiendo a la metodología utilizada en la evaluación psicométrica, se pretendieron trasladar los 3 métodos (de forma alternativa, test-retest y consistencia interna) que examinan dichas fuentes de error, al diagnóstico clínico:

• Fiabilidad interjueces: equivalente a fiabilidad mediante formas paralelas o alternativas en términos psicométricos. Se ha utilizado el estadístico kappa para evaluar el grado de concordancia interdiagnosticadores. La sustitución de definiciones abiertas y genéricas por otras más precisas ha mejorado los índices de fiabilidad. La mejora ha sido mayor en los trastornos del Eje I que en los del Eje II. La fiabilidad interjueces puede estar afectada por el método que se utilice para obtener los datos, por el tipo de datos a valorar, por la situación específica en que tiene lugar o por la fuente específica elegida para la obtención de los datos.
• Fiabilidad temporal: es la consistencia de las medidas en diferentes momentos, equivalente a test-retest. Apenas hay datos de estabilidad del diagnóstico, excepto algunos trabajos en trastorno de personalidad. Algunos autores indican que el estudio de la estabilidad temporal tiene más que ver con la validez que con la fiabilidad, ya que en el diagnóstico clínico, los cambios observados en la medición de la conducta no son siempre atribuibles a una posible inconsistencia de medida, sino que pueden deberse a cambios en la conducta misma.
• Consitencia interna: también se llama consitencia inter-ítem o fiabilidad de las dos mitades en psicometría. Aplicado al diagnóstico se podría esperar una fuerte relación entre los criterios diagnósticos de una misma categoría clínica si se parte del supuesto de la covariación de respuestas en un sistema clasificatorio.

Las medidas psicométricas de los distintos tipos de validez también se han intentado trasladar al diagnóstico psicopatológico:

• Validez de contenido: supone el examen sistemático de un test para determinar si cubre una muestra representativa de las conductas que pertenecen al dominio que se pretende medir.Entre las Líneas En una clasificación, equivale a comprobar si los criterios que definen una categoría muestran todos los aspectos clave de ese trastorno.
• Validez de criterio: implica la comparación de las puntuaciones de un test con la ejecución del sujeto en un determinado criterio.
• Validez de constructo: grado en el que un sistema de valoración puede afirmarse que mide un constructo teórico. También tiene que ver con el grado de relación de un procedimiento de valoración con otro ya conocido del constructo. La validez de contenido y de criterio contribuyen a la de constructo.

Es más importante la validez que la fiabilidad diagnóstica. Se ha sugerido que se ha mejorado la fiabilidad y no la validez en las últimas ediciones del DSM.

Los parámetros utilizados para establecer la validez de constructo de una determinada categoría clínica son: la descripción clínica y delimitación de unos síndromes respecto a otros, la historia natural del trastorno, estudios sobre el resultado de aplicación de tratamientos, estudios familiares, factores físicos y neurológicos y estudios de laboratorio y evaluación psicodiagnóstica.

Para evaluar las clasificaciones, Skinner propuso un paradigma (un conjunto de principios, doctrinas y teorías relacionadas que ayudan a estructurar el proceso de investigación intelectual) integrado que podría basarse en los principios de la validación de constructo a través de un constante intercambio entre el desarrollo teórico y análisis empíricos en tres fases:

1. Formulación teórica: definición precisa de los constructos psicopatológicos, relaciones funcionales mutuas y relaciones hipotéticas con variables extrañas, como la etiología o el resultado de la aplicación de un procedimiento terapéutico.
2. Validación interna: su objetivo es la operativización de los constructos y el examen de las diversas propiedades internas de la clasificación.
3. Validación externa: estudios encaminados a corroborar el valor pronóstico de las categorías diagnósticas, significación clínica, validez descriptiva y generalización.

Una clasificación psiquiátrica debería poder ser falseada.

Los requisitos de una taxonomía según Millon son:

1. relevancia clínica y simplicidad, aunque esto no garantiza la validez ni la utilidad,
2. amplia representación,
3. robustez concurrente, que las agrupaciones se mantengan ante nuevas condiciones, respondiendo a un principio de generalidad cruzada.

Autor: Cambó

Recursos

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Notas y Referencias

Véase También

clasificación, diagnóstico, Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Criterios de Dominio de Investigación, enfoques de redes complejas, DSM, RDoC, psicopatología,

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