Diagnóstico Psiquiátrico

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Diagnóstico Psiquiátrico

Nota: Consulte el contenido de las categorías sociales y asimismo la información sobre las categorías raciales y étnicas.

El diagnóstico se encuentra en el centro del modelo médico de la psicopatología: la primera tarea del médico es decidir si la persona tiene una enfermedad, y cuál es esa enfermedad. Todo lo demás se deriva de ello. Un sistema de diagnóstico es, ante todo, una clasificación de las enfermedades: una descripción de los tipos de enfermedades que se pueden encontrar en un ámbito determinado. Pero los sistemas de diagnóstico avanzados van más allá de la descripción: también tienen implicaciones para la patología subyacente, la etiología, el curso y el pronóstico; nos dicen qué probabilidades hay de que una enfermedad se cure y qué curas tienen más probabilidades de funcionar; si no se cura, nos dicen qué éxito tiene la rehabilitación; también nos dicen cómo podemos prevenir la enfermedad en primer lugar. Por tanto, los sistemas de diagnóstico no son sólo descriptivos, sino también predictivos y prescriptivos. El diagnóstico también es fundamental para la investigación científica de la psicopatología: como dijo R.B. Cattell, la nosología precede a la etiología. Para descubrir los déficits psicológicos asociados a la esquizofrenia es necesario poder identificar a las personas que padecen la enfermedad en primer lugar.

También se clasifica a las personas (véase más detalles) por su diagnóstico psiquiátrico. En este sentido, el diagnóstico psiquiátrico pretende ser una clasificación de las enfermedades mentales, pero rápidamente se convierte en una clasificación de las personas con enfermedades mentales. Así:

• Los pacientes con esquizofrenia se convierten en esquizofrénicos.
• Los pacientes con trastorno bipolar se convierten en maníaco-depresivos.
• Los pacientes con trastorno depresivo se convierten en depresivos.

Antes de Emil Kraepelin, la nosología de las enfermedades mentales era un caos. Isaac Ray (1838/1962) siguió a Esquirol y Pinel en la distinción entre locura (incluyendo manía y demencia) y deficiencia mental (incluyendo idiotez e imbecilidad), pero por lo demás negaba la validez de cualquier agrupación más específica. Correspondió a Kraepelin aplicar sistemáticamente el modelo médico al diagnóstico de la psicopatología, intentando una clasificación de las enfermedades mentales que fuera más allá de la presentación de los síntomas. Pero en este sentido, el programa de Kraepelin fracasó en gran medida. A partir de la quinta edición (1896) de su Textbook, y culminando en la séptima y penúltima edición (la segunda edición que se tradujo al inglés), Kraepelin reconoció que la clasificación en términos de anatomía patológica era imposible, dado el estado actual del conocimiento médico. Su segunda opción, la clasificación por etiología, también fracasó: Kraepelin admitió libremente que la mayoría de las etiologías que se daban en su texto eran especulativas y provisionales. En un intento de evitar la clasificación por síntomas, Kraepelin recurrió a la clasificación por curso y pronóstico: lo que hacía que las psicosis maníaco-depresivas se parecieran y se diferenciaran de las demencias no era tanto la diferencia entre los síntomas afectivos y cognitivos, sino que los pacientes maníaco-depresivos tendían a mejorar mientras que los pacientes con demencia tendían a deteriorarse.

Al centrarse en el curso de la enfermedad, en ausencia de un conocimiento definitivo de la patología o la etiología, Kraepelin esperaba situar la nosología psiquiátrica sobre una base científica más firme. Sin embargo, en última instancia, la información sobre el curso no es especialmente útil para diagnosticar a un paciente que se encuentra en la fase aguda de la enfermedad mental. Dicho sin rodeos, no es de mucha ayuda poder decir, después de que la enfermedad haya seguido su curso, “¡Oh, eso es lo que tenía!”. Kraepelin parece haber anticipado esta objeción cuando señaló que

es justo suponer que procesos de enfermedad similares producirán cuadros sintomáticos idénticos, una anatomía patológica idéntica y una etiología idéntica. Si, por lo tanto, poseemos un conocimiento exhaustivo de cualquiera de estos tres campos, — anatomía patológica, sintomatología o etiología, — tendríamos de inmediato una clasificación uniforme y estándar de las enfermedades mentales. Un conocimiento similar de cualquiera de los otros dos campos daría no sólo clasificaciones uniformes y estándar, sino que todas estas clasificaciones coincidirían exactamente. Los casos de enfermedades mentales originadas por las mismas causas deben presentar también los mismos síntomas y los mismos hallazgos patológicos (1907).

En consecuencia, Kraepelin (1904/1907) dividió las enfermedades mentales en 15 categorías, la mayoría de las cuales siguen siendo familiares hoy en día, incluyendo la demencia precoz (posteriormente rebautizada como esquizofrenia), la locura maníaco-depresiva (trastorno afectivo bipolar y unipolar), la paranoia, las neurosis psicógenas, la personalidad psicopática y los síndromes de desarrollo mental defectuoso (retraso mental). Lo que Kraepelin hizo con las psicosis, Pierre Janet lo hizo más tarde con las neurosis (Havens, 1966), distinguiendo entre histeria (los actuales trastornos disociativos y de conversión) y psicastenia (trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo e hipocondría).

Paradójicamente, la afirmación de Kraepelin justificaba efectivamente el diagnóstico basado en los síntomas, exactamente la práctica que intentaba evitar. Y eso es precisamente lo que han seguido haciendo las profesiones de la salud mental durante más de un siglo. Es cierto que los predecesores del actual Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales (DSM), como el Manual Estadístico para el Uso de las Instituciones para Enfermos de Insuficiencia o el Boletín Médico del Departamento de Guerra, la Técnica 203 dedicó mucho tiempo a enumerar los trastornos mentales con presuntos o demostrados fundamentos biológicos. Pero, en su mayor parte, los diagnósticos reales se hacían sobre la base de los síntomas, no sobre la base de la anatomía patológica, entre otras cosas porque, como el propio Kraepelin había comprendido, las pruebas sobre la patología orgánica solían ser imposibles, y las pruebas sobre la etiología solían ser difíciles de obtener. Para distinguir entre psicosis y neurosis, y entre esquizofrenia y trastorno maníaco-depresivo, o entre fobia y trastorno obsesivo-compulsivo, todo lo que el clínico tenía eran síntomas.

Del mismo modo, aunque la primera edición del Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales (DSM-I; American Psychological Association, 1952) puede haberse basado en conceptos psicoanalíticos y psicosociales, el diagnóstico seguía basándose en listas de síntomas y signos. Lo mismo ocurrió con la segunda edición (DSM-II; American Psychiatric Association, 1968). Por ejemplo, las distinciones clásicas entre esquizofrenia simple, hebefrénica, catatónica (excitada o retraída) y paranoide se basaban en los síntomas que presentaban, no en la anatomía patológica (eran “funcionales”), la etiología (desconocida) o incluso el curso (todos crónicos y deteriorados).

De hecho, las dos primeras ediciones del DSM daban a los profesionales de la salud mental muy poca orientación sobre cómo debían hacerse los diagnósticos, lo cual es una de las razones por las que el diagnóstico resultó ser tan poco fiable (por ejemplo, Spitzer y Fleiss, 1974; Zubin, 1967). Corregir esta omisión fue una de las contribuciones genuinas de lo que ha llegado a conocerse como el movimiento neo-Kraepeliniano en el diagnóstico psiquiátrico, ejemplificado por el trabajo del “Grupo St. Louis” centrado en la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington, y los Criterios Diagnósticos de Investigación (CDR) promovidos por un grupo del Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York. Las ediciones tercera y cuarta del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-III, DSM-III-R y DSM-IV; Asociación Americana de Psiquiatría, 1980, 1987, 1994), fueron en gran medida el producto de los esfuerzos de estos grupos.

El diagnóstico por síntomas se codificó en el Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS), orientado al RDC, y en instrumentos análogos orientados al DSM: la Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID) y la Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I). El enfoque neo-Kraepeliniano ejemplificado por el DSM-IV y la SCID-I ha hecho posiblemente que el diagnóstico sea más fiable, si no más válido. Por ejemplo, los clínicos pueden mostrar una alta tasa de acuerdo en el diagnóstico del Trastorno de Personalidad Múltiple (en el DSM-III; en el DSM-IV, rebautizado como Trastorno de Identidad Disociativo), pero es difícil creer que la “epidemia” de este diagnóstico observada en las décadas de 1980 y 1990 representara un auténtico aumento de casos correctamente clasificados.

Prototipos y ejemplares en el diagnóstico psiquiátrico

El diagnóstico psiquiátrico es un excelente ejemplo de la visión del prototipo característico de la categorización social. Básicamente, los diagnósticos médicos de todo tipo no sólo clasifican una enfermedad, sino también al paciente que la padece. Este es especialmente el caso del diagnóstico psiquiátrico, que tiene términos como esquizofrénico, depresivo y neurótico. Las demás especialidades médicas rara vez cuentan con términos como canceroso, gripal o infartante. Los distintos síndromes (alucinaciones, ansiedad, delirios) son rasgos, y los distintos síndromes (esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno obsesivo-compulsivo) son categorías. La categorización se lleva a cabo mediante el emparejamiento de rasgos, en el que los síntomas del paciente se emparejan con los síntomas asociados al síndrome. El Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría, actualmente en su 5ª edición (2013), constituye una lista oficial de las categorías diagnósticas y los rasgos asociados a ellas. Obsérvese, como cuestión de interés histórico, el enorme crecimiento del DSM desde la primera edición de 1952. Esto puede representar un aumento real del conocimiento sobre las enfermedades mentales. O puede representar una “medicalización”, o “patologización”, de los problemas ordinarios de la vida.

Los primeros enfoques del diagnóstico psiquiátrico, al menos tácitamente, interpretaban las categorías diagnósticas como conjuntos propios, definidos por un conjunto de síntomas que eran individualmente necesarios y conjuntamente suficientes para asignar un diagnóstico particular a un paciente concreto.

A principios del siglo XX se distinguió entre subcategorías de neurosis, a saber, la histeria y la psicastenia, e identificó los “estigmas” definitorios de la histeria.

La interpretación de las categorías diagnósticas como conjuntos propios, en la medida en que alguien pensaba en ello, reflejaba casi con toda seguridad la visión clásica de las categorías transmitida desde la época de Aristóteles. De hecho, gran parte de la insatisfacción con el diagnóstico psiquiátrico, al menos entre los que se inclinaban por el diagnóstico en primer lugar, procedía de los problemas de la expresión parcial y combinada. Muchos pacientes no encajaban en las categorías diagnósticas tradicionales, bien porque no mostraban todos los rasgos definitorios de un síndrome concreto, bien porque mostraban rasgos característicos de dos o más síndromes contrastados. Así:

• El término trastorno límite de la personalidad fue acuñado originalmente por Adolf Stern (1938) para englobar a los pacientes que presentaban síntomas tanto de neurosis como de psicosis. (el término significa algo diferente ahora).
• El trastorno esquizoafectivo se utilizaba para los pacientes que presentaban síntomas tanto de esquizofrenia como de enfermedad maníaco-depresiva; esquizofrenia pseudoneurótica, para pacientes que tenían tanto esquizofrenia como altos niveles de ansiedad (Hoch, 1959); y esquizofrenia pseudopsicopática, para pacientes que tenían síntomas de esquizofrenia combinados con el comportamiento antisocial característico del trastorno psicopático de la personalidad.
• Se acuñaron términos como esquizoide, esquizotipia y trastorno paranoide de la personalidad para los pacientes que presentaban algunos, pero no todos, los síntomas definitorios de la esquizofrenia.

Esto funcionó durante un tiempo. Sin embargo, en la década de 1970, los psicólogos y otros científicos cognitivos empezaron a discutir los problemas de la visión clásica de las categorías como conjuntos propios y a proponer otros modelos, incluido el modelo probabilístico o de prototipos (para una revisión de estos problemas y una explicación del modelo de prototipos, véase Smith y Medin, 1981). Según el punto de vista del prototipo, las categorías son conjuntos difusos, que carecen de límites definidos entre sí. Los miembros de las categorías están unidos por un parecido familiar más que por un conjunto de rasgos definitorios. Al igual que un niño puede tener la nariz de su madre y los ojos de su padre, las instancias de una categoría comparten un conjunto de rasgos característicos que sólo se asocian de forma probabilística con la pertenencia a la categoría. Ningún rasgo es necesario por sí solo, y ningún conjunto de rasgos es suficiente en conjunto, para definir la categoría. Las categorías están representadas por prototipos, que poseen muchos rasgos característicos de la categoría objetivo, y pocos rasgos característicos de las categorías contrastadas.

El punto de vista del prototipo resuelve los problemas de la expresión parcial y combinada y, de hecho, una serie de estudios seminales realizados por Cantor y sus colegas, basados en gran medida en los datos recogidos antes de la publicación del DSM-III, mostraron que los profesionales de la salud mental tendían a seguirlo, en lugar del punto de vista clásico, a la hora de asignar etiquetas de diagnóstico (Cantor y Genero, 1986; Cantor, Smith, French y Mezzich, 1980; Genero y Cantor, 1987). En un caso sorprendente de arte que imita a la vida, el DSM-III adoptó tácitamente el punto de vista del prototipo al proponer reglas para el diagnóstico psiquiátrico. Por ejemplo, el DSM-III permite el diagnóstico de esquizofrenia si el paciente presenta uno de los seis síntomas durante la fase aguda de la enfermedad, y dos de los ocho síntomas durante la fase crónica. Por lo tanto, para simplificar un poco (pero sólo un poco), dos pacientes -uno con delirios extraños, aislamiento social y comportamiento marcadamente peculiar, y el otro con alucinaciones auditivas, un marcado deterioro del funcionamiento de roles y un afecto embotado, plano o (énfasis añadido) inapropiado- podrían ser diagnosticados de esquizofrenia. Ningún síntoma es necesario por sí solo, y ningún conjunto de síntomas es suficiente en conjunto, para diagnosticar esquizofrenia en lugar de otra cosa. Aunque el paquete de síntomas ha cambiado un poco, el DSM-IV ha seguido esta línea.

Por supuesto, han surgido otros puntos de vista de la categorización desde el punto de vista del prototipo, incluyendo un punto de vista ejemplar y un punto de vista basado en la teoría. Estos modelos también se han aplicado al diagnóstico psiquiátrico. Por ejemplo, la investigación de Cantor y Genero demostró que los expertos en psiquiatría tendían a diagnosticar comparando a los pacientes con ejemplares de categorías, mientras que los novatos en psiquiatría tendían a basarse en prototipos de categorías.

El DSM-V se publicó en 2013. También se organizó a lo largo de líneas probabilísticas y prototípicas, lo que sugiere que las categorías de diagnóstico en sí mismas, y no sólo el proceso de categorización, se organizan como conjuntos difusos. Sin embargo, esto no es suficiente para muchos psicólogos, que buscan adoptar otra base para el diagnóstico por completo.

Se trata de algo más que un debate sobre si se debe incluir un diagnóstico u otro en la nueva nomenclatura. Algunos colegas, herederos de los clínicos de orientación psicodinámica y psicosocial que dominaban la psiquiatría estadounidense antes de la revolución neokraepeliana, desean abandonar por completo el diagnóstico. También lo hacen los antipsiquiatras contemporáneos, aunque por razones muy diferentes. Los terapeutas conductuales clásicos también abjuran del diagnóstico, buscando modificar los síntomas individuales sin prestar mucha atención a los síndromes y las enfermedades. Para estos grupos, el mejor DSM es no tenerlo. Más allá de estas críticas esencialmente ideológicas, parece haber esencialmente dos puntos de vista (no desvinculados): uno que sólo busca poner el diagnóstico sobre una base empírica más firme, y otro que busca sustituir una estructura dimensional por una categórica para la nosología diagnóstica. Ambos pretenden abandonar el modelo médico de psicopatología representado por los neokraepelinianos que formularon el DSM-III y el DSM-IV.

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

La crítica empírica la ejemplifica Blashfield (1985), que ha criticado la forma “intuitiva” en que los neo-kraepelinianos hicieron su trabajo, y que quiere que el sistema de diagnóstico se asiente sobre bases empíricas más firmes. Para Blashfield y otros como él, se producirá un conjunto más válido de categorías de diagnóstico mediante la aplicación de técnicas multivariantes, como el análisis factorial y el análisis de conglomerados, que realmente “tallarán la naturaleza en sus articulaciones”, mostrando qué va realmente con qué. El resultado podría ser una nosología organizada en base a conjuntos difusos, como lo fue el DSM-III y lo es el DSM-IV. Pero al menos el diagnóstico no dependerá de las intuiciones de un grupo de profesionales imbuidos de la nomenclatura tradicional. Si la esquizofrenia o algún otro síndrome tradicional no aparece en uno de los factores o clusters, así se desmenuza la galleta: la esquizofrenia tendrá que ser eliminada de la nomenclatura. De forma menos radical, el análisis puede dar lugar a un síndrome que se parezca a la esquizofrenia en aspectos importantes, pero el patrón de correlaciones o co-ocurrencias observado empíricamente puede requerir la revisión de los criterios diagnósticos específicos.

Mientras que Blashfield (1985) parece ser agnóstico sobre si un nuevo sistema de diagnóstico debe ser categórico o dimensional por naturaleza, siempre y cuando esté adecuadamente fundamentado en datos empíricos, otros psicólogos, viendo el diagnóstico desde el punto de vista de la evaluación de la personalidad, quieren optar por una alternativa dimensional. Ejemplificando esta perspectiva están Clark, Watson y sus colegas (Clark, Watson y Reynolds, 1995; Watson, Clark y Harkness, 1994). Argumentan que los modelos categóricos de psicopatología se ven desafiados por problemas como la comorbilidad (por ejemplo, la posibilidad de que una misma persona pueda satisfacer los criterios tanto de la esquizofrenia como del trastorno afectivo) y la heterogeneidad (por ejemplo, el hecho de que el sistema actual permite que dos personas con el mismo diagnóstico presenten patrones de síntomas totalmente diferentes). A Clark et al. (1995) también les molesta la frecuente provisión en el DSM-IV de una subcategoría de “no especificado”, que realmente parece ser un mecanismo para asignar diagnósticos que no encajan realmente; y por una separación forzada entre algunos diagnósticos del Eje I (por ejemplo, la esquizofrenia), y sus trastornos de personalidad afines en el Eje II (por ejemplo, el trastorno esquizotípico de la personalidad).

Los puntos de Clark y Watson (algunos de los cuales son esencialmente reformulaciones de los problemas de la expresión parcial y combinada) están bien tomados, y está claro – y ha estado claro al menos desde la época de Eysenck (1961) – que un cambio a una estructura dimensional ayudaría mucho a abordarlos. Al mismo tiempo, ese cambio no es la única solución posible. Después de todo, la heterogeneidad es precisamente el problema para el que están diseñados los modelos probabilísticos de categorización (los modelos basados en el ejemplo y en la teoría también los abordan), aunque parece posible que categorías como la esquizofrenia, tal y como se definen en el DSM-III y el DSM-IV sean un poco demasiado heterogéneas. La comorbilidad es un problema sólo si los diagnósticos etiquetan a las personas, en lugar de a las enfermedades. Después de todo, el diagnóstico dual ha sido un elemento fijo en el trabajo sobre el abuso de alcohol y drogas, el retraso mental y otros trastornos al menos desde la década de 1980 (por ejemplo, Penick, Nickel, Cantrell y Powell, 1990; Woody, McClellan y Bedrick, 1995; Zimberg, 1993). No hay ninguna razón a priori por la que una persona no pueda padecer tanto esquizofrenia como trastorno afectivo, del mismo modo que una persona puede padecer tanto cáncer como enfermedad cardíaca.

No cabe duda de que la nosología diagnóstica debería tener una base empírica más firme, y es muy posible que el cambio de una estructura categórica a una dimensional mejore la fiabilidad y la validez de la empresa. No obstante, hay que señalar que ambas propuestas representan esencialmente formas alternativas de tratar la información sobre los síntomas, manifestaciones subjetivas y/u observables públicamente de procesos de enfermedad subyacentes. Mientras sigan centrándose en los síntomas, las propuestas de revisión de la nomenclatura, la nosología y el diagnóstico psiquiátricos equivalen a reorganizar las sillas del Titanic. En lugar de debatir formas alternativas de manejar la información sobre los síntomas, deberíamos ir más allá de los síntomas para llegar a un diagnóstico basado en la patología subyacente. Al hacerlo, estaríamos honrando a Kraepelin en lugar de derogar sus principios, y siguiendo la mejor tradición del modelo médico de psicopatología, en lugar de abandonarlo.

Datos verificados por: Thompson

Recursos

Notas y Referencias

Véase También

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