Gestión de la Gripe Pandémica

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Preparación para la Gripe Pandémica y Gestión de la Gripe Pandémica

En 2007 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró que la gripe pandémica era “la amenaza más temida para la seguridad” debido a su capacidad de propagarse fácilmente entre los seres humanos, la dificultad de controlarla y el número de muertes infligidas por anteriores brotes, epidemias y pandemias.Entre las Líneas En resumen, la gripe es una enfermedad ubicua, genéticamente predispuesta a la mutación y la adaptación, lo que dificulta el desarrollo de una contramedida definitiva y eficaz. Periódicamente surge una nueva cepa contra la cual los humanos tienen poca o ninguna inmunidad, y las vacunas contra la gripe siguen siendo nuestra mejor defensa. Por estas razones, especialmente desde el comienzo del nuevo milenio, la preparación para la gripe pandémica ha implicado el almacenamiento de productos farmacéuticos -para aquellos países que pueden permitírselo- como el sello distintivo de un “gobierno responsable”. Esto ha sido fomentado activamente por instituciones mundiales clave como la OMS, el Banco Mundial, las Naciones Unidas (ONU) y el Fondo Monetario Internacional (FMI).

Sin embargo, las disposiciones de gobernanza para la gripe pandémica han experimentado una importante evolución desde el comienzo del siglo XXI. Originalmente desarrollados exclusivamente en torno a la colaboración intergubernamental en la década de 1950, desde entonces se han vuelto mucho más complejos, reflejando una realidad más interconectada y globalizada.

De los desastres al descubrimiento y la vigilancia mundial

Las epidemias y pandemias de gripe han sido características regulares de la existencia humana durante la mayor parte de los mil años. De hecho, se ha documentado que el primer registro de una epidemia de gripe afectó negativamente a Inglaterra, Alemania e Italia en 1173. La primera “pandemia” de gripe (definida como la que afecta a dos o más regiones) parece haber ocurrido alrededor de 1510, habiéndose propagado desde el norte de África al Oriente Medio y luego a Europa.Entre las Líneas En los cuatrocientos años siguientes se registraron epidemias y pandemias de gripe con tal frecuencia que se evaluó estadísticamente que se producían en promedio una vez cada 19,8 años.

Puntualización

Sin embargo, es crucial que a lo largo de esta extensa historia de interacción humana con la gripe, el agente etiológico responsable -un virus- permaneció sin ser descubierto hasta principios del siglo XX, con varias teorías explicativas que van desde la ira de los dioses hasta los acontecimientos cosmológicos y las nieblas malolientes (o “miasma”) (Patterson 1986).

La pandemia de gripe española de 1918 sigue siendo hasta el día de hoy uno de los cuatro acontecimientos epidemiológicos más importantes de la historia de la humanidad. Este único evento, que abarcó aproximadamente un período de dieciocho meses alrededor del final de la Primera Guerra Mundial, provocó la muerte de unos cuarenta millones de personas en todo el mundo. El índice de letalidad (número de muertes dividido por el número de infecciones), que fue del 2,5%, fue comparativamente alto en comparación con la gripe estacional (Taubenberger 2006), pero es fundamental tener en cuenta que la gran mayoría de las personas infectadas -algo así como el 97,5% a nivel mundial- sobrevivieron en realidad. Durante la pandemia de 1918, varios agricultores habían observado que una enfermedad similar había aparecido en los cerdos, y esta observación impulsó a un grupo de científicos a investigar si existía una correlación.Entre las Líneas En 1933 se descubrió que un virus era el responsable de causar la gripe, y que la gripe tenía efectivamente la capacidad de moverse entre diferentes especies (es decir, era zoonótica).

Como consecuencia directa de la grave morbilidad y mortalidad infligidas por la gripe española de 1918, las percepciones del público en cuanto al peligro que representaba la enfermedad cambiaron notablemente. Durante un tiempo la gripe se conoció como una “enfermedad de guerra” (Francis 1947, 10), lo que llevó al ejército de los Estados Unidos a establecer en 1941 la Junta Epidemiológica de las Fuerzas Armadas para llevar a cabo la investigación y el desarrollo de vacunas contra la gripe incluso cuando la Segunda Guerra Mundial hacía estragos en Europa (Hoyt 2006). Estos esfuerzos se reprodujeron en diversos países, entre ellos la Unión Soviética, el Reino Unido, Australia, la Argentina y el Canadá, entre otros. Tras la Segunda Guerra Mundial, la labor relativa a las vacunas contra la gripe se trasladó al sector civil, concentrado en un pequeño número de países de altos ingresos.

Aviso

No obstante, la preocupación por que se repitiera lo que había sucedido en 1918 seguía siendo elevada, y en 1946, cuando se adoptó la decisión de establecer un nuevo organismo de salud universal en la forma de la Organización Mundial de la Salud, una de las primeras tareas asignadas a la Comisión Provisional de la OMS fue la de instituir un nuevo programa de vigilancia y estudio del virus.

(pág. 533) La comisión inició su labor al año siguiente al establecer el Centro Mundial de la Gripe en 1947 en Londres, con el triple objetivo de planificar contra la aparición de futuras pandemias; desarrollar métodos de control para limitar su impacto cuando se produjeran; y reducir los impactos económicos adversos (Payne 1953).Entre las Líneas En 1950, la tercera Asamblea Mundial de la Salud (AMS) -órgano decisorio supremo de la OMS- aprobó la creación del Comité de Expertos sobre la Gripe para que prestara asesoramiento especializado. El comité se reunió por primera (y única) vez en 1952, cuando se decidió establecer la Red Mundial de Vigilancia de la Gripe (GISN). La función principal de la RIG era identificar y rastrear las cepas de gripe que circulaban, lo que se logró mediante la creación progresiva de una red mundial (o global) de laboratorios nacionales de gripe que compartirían abiertamente la información que reunían con los laboratorios de referencia de la OMS (ahora denominados “Centros de Colaboración de la OMS”).Entre las Líneas En 1952 se unieron al GISN unos cuarenta laboratorios iniciales (Jensen y Hogan 1958), pero como indica el nivel de preocupación que seguía existiendo por una posible repetición de 1918, en 1977 la red se había ampliado a unos noventa y ocho laboratorios en setenta países (Pereira 1979).

Una función conexa de la red era prestar asistencia a los Estados miembros de la OMS para responder a los brotes de gripe, las epidemias y las pandemias cuando surgían. El sistema de información geográfica se puso a prueba poco después de su creación con la pandemia de gripe asiática de 1957. Este acontecimiento resultó significativo por dos razones concretas, la primera de las cuales fue que el virus causó aproximadamente dos millones de muertes en todo el mundo. Aunque fue sustancialmente menor que la pandemia de gripe española de 1918, la pandemia de gripe asiática de 1957 causó sin embargo una considerable ansiedad. El brote comenzó en febrero de 1957 en China central -uno de los pocos países que no formaban parte del sistema de información geográfica en esa época- antes de propagarse a Hong Kong, Manila, Singapur y el Japón, donde se aislaron muestras del virus.

Informaciones

Los datos reunidos por Singapur y el Japón se compartieron luego con los centros colaboradores de la OMS en Londres, Washington, D.C. y Melbourne, que confirmaron que la cepa del virus era nueva. El 23 de mayo de 1957 se notificó oficialmente a la OMS la presencia de un nuevo virus de la gripe, pero para entonces el virus ya había empezado a circular ampliamente por vía marítima, habiéndose notificado casos desde Indonesia hasta Manila y desde Moscú hasta el Golfo Pérsico.Entre las Líneas En los meses siguientes, el virus siguió propagándose internacionalmente, alcanzando su punto máximo en el hemisferio norte en los últimos meses de 1957 antes de disminuir gradualmente a lo largo de 1958. Si bien oficialmente el número de muertes atribuidas a la pandemia fue de dos millones, en varios países, como la India y China, no se registró el nivel de morbilidad y mortalidad humanas, lo que hizo que muchos especularan que el número real de muertes era mucho mayor.

La segunda razón por la que la pandemia de gripe de 1957 resultó ser tan importante fue también, posiblemente, la única característica positiva de la crisis; a saber, generó pruebas abrumadoras de la eficacia de las vacunas contra la gripe para salvar vidas. Antes de la pandemia de gripe de 1957, la comunidad científica estaba dividida en cuanto a la utilidad de las vacunas, y varios ensayos clínicos ofrecían resultados mixtos.

Puntualización

Sin embargo, como consecuencia directa de la propagación del virus de 1957, varios gobiernos, incluidos los de los Estados Unidos y el Reino Unido, instituyeron amplias campañas de vacunación contra la gripe. Las pruebas reunidas en esas campañas revelaron definitivamente la utilidad de la vacunación, y desde entonces se reconoce que la vacunación es la piedra angular de la preparación para una pandemia. Con ese fin, el sistema de información geográfica comenzó a compartir cada vez más los datos que había reunido sobre las cepas virales en circulación con los fabricantes de productos farmacéuticos para facilitar la producción de vacunas contra la gripe. Esta estrategia resultó especialmente beneficiosa cuando comenzó la pandemia de gripe de Hong Kong en 1968.

Según se informa, la pandemia de gripe de 1968 comenzó de nuevo en China, pero dado que las relaciones exteriores con el Estado comunista se habían deteriorado aún más desde finales del decenio de 1950, el virus no se detectó hasta que llegó a Hong Kong y Singapur. Desde Hong Kong, el virus siguió propagándose por Asia antes de ser llevado a los Estados Unidos por los infantes de marina estadounidenses que regresaban de Vietnam. Para el invierno de 1968-1969 se había propagado a Europa. La OMS notificó oficialmente a los gobiernos que el 16 de agosto de 1968 se estaba produciendo una pandemia, y a mediados de septiembre, basándose en la experiencia de la pandemia de 1957, los laboratorios de los Estados Unidos comenzaron a trabajar en el desarrollo de una nueva vacuna específica para la pandemia. Las campañas de vacunación pudieron entonces comenzar oficialmente sólo dos meses más tarde, el 19 de noviembre, aunque el virus se había consumido en gran medida en los Estados Unidos a finales de 1968. Según se informa, esto dio lugar a una menor aceptación de la vacuna en el ámbito nacional, pero el resultado de un menor interés en la vacunación por parte de los ciudadanos de los Estados Unidos fue que las vacunas estaban disponibles para ser utilizadas en partes de Europa y el hemisferio sur, donde la pandemia aún se estaba desarrollando.

La experiencia colectiva de las pandemias de 1957 y 1968 reveló de manera concluyente que las vacunas contra la gripe eran eficaces para reducir la morbilidad y la mortalidad humanas.Entre las Líneas En consecuencia, varios gobiernos de países de altos ingresos (HIC) -donde se encontraban la mayoría de los fabricantes de vacunas- centraron sus esfuerzos durante los siguientes decenios en asegurar un mayor rendimiento de las vacunas en plazos más rápidos. El mayor reconocimiento de la utilidad de los medicamentos antivirales como una segunda línea de defensa añadida al “arsenal” farmacéutico contra la gripe, pero la capacidad de producir vacunas contra la gripe específicas para la pandemia -que, de manera crucial, dependía de la capacidad de fabricación de vacunas contra la gripe estacional- seguía siendo la capacidad básica que muchos gobiernos occidentales estaban deseosos de mantener.

Sin embargo, es importante señalar que el éxito aparente de las vacunas contra la gripe en la reducción de la enfermedad y la muerte humanas tuvo un impacto imprevisto y contrario en la política y la práctica internacionales de preparación para la pandemia. Durante decenios la principal preocupación que impulsaba la colaboración internacional había sido la posibilidad de que se repitiera la pandemia de gripe española de 1918. Si bien varios expertos en gripe intentaron periódicamente poner de relieve el peligro permanente de una pandemia de gripe, para la mayoría de los centros hospitalarios que mantuvieron la capacidad de fabricación de vacunas contra la gripe, el riesgo de que se volviera a examinar 1918 disminuyó perceptiblemente.

Indicaciones

En cambio, a lo largo de la segunda mitad del siglo XX la gripe se consideró cada vez más como una enfermedad controlable que los distintos gobiernos abordaban de manera más adecuada, idealmente mediante campañas de vacunación que habían sido verificadas por conocimientos y técnicas biomédicas como los ensayos clínicos. La consecuencia de la falta de interés en los enfoques de acción colectiva por parte de los gobiernos más ricos fue la reducción concomitante de la financiación (o financiamiento) relacionada con la gripe. Lo que resulta inquietante es que esto culminó en una situación en la que cuando se produjo el brote de gripe H5N1 en Hong Kong en 1997, reinando el temor de que fuera inminente otra pandemia de gripe, la división de gripe de la OMS se había reducido a un solo funcionario a tiempo completo.

Una nueva era de concienciación y vigilancia

El brote de H5N1 de 1997 demostró ser una oportuna llamada de atención sobre la amenaza de la gripe pandémica. Desde mediados de la década de 1990, una serie de entidades gubernamentales como el Instituto de Medicina de los Estados Unidos elaboraron informes y otros documentos que subrayaban la amenaza que suponen las “enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes” en un mundo cada vez más interconectado y globalizado.Entre las Líneas En este contexto, destacados funcionarios de salud pública habían estado advirtiendo que el mundo estaba “atrasado” por otra pandemia de gripe; así, cuando se produjo el brote de H5N1 en 1997, que causó la muerte de seis de las dieciocho personas que se infectaron, aumentó rápidamente la ansiedad por la inminencia de otra pandemia. Si bien se atribuye a la controvertida acción de la entonces ministra de salud de Hong Kong, Margaret Chan, al ordenar el sacrificio de toda la población de aves de corral del territorio, el haber prevenido una pandemia, en retrospectiva está claro que el virus ya se había propagado a las poblaciones de aves silvestres, que llevaron el virus más lejos, llegando a sembrar brotes de H5N1 entre las aves y los seres humanos a principios de 2003.

Aviso

No obstante, el brote de 1997 impulsó a los centros de salud a dedicar nuevamente atención y recursos a la enfermedad, y con una financiación (o financiamiento) renovada (y más personal), la OMS publicó posteriormente sus primeras directrices oficiales sobre la preparación para la pandemia en 1999 (OMS 1999).

Con la publicación de las directrices inaugurales sobre la gripe pandémica en 1999, varias instituciones clave de la gobernanza mundial, como el Banco Mundial, el FMI y las Naciones Unidas, se unieron progresivamente a la OMS para propugnar que los gobiernos fortalecieran su preparación.Entre las Líneas En 2003 la aparición del virus del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) volvió a aumentar la preocupación por la inminencia de una pandemia.

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Sin embargo, aunque el coronavirus que causó el SRAS fue contenido rápidamente (a los cuatro meses de su propagación internacional), el virus H5N1, que había reaparecido en China al mismo tiempo que el SRAS, no fue tan fácilmente suprimido.Entre las Líneas En los años siguientes se produjeron múltiples brotes de H5N1 en el sudeste asiático antes de propagarse al Oriente Medio, África y partes de Europa.

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Sin embargo, la propagación del H5N1 no culminó en una pandemia porque el virus no ha logrado -al menos hasta la fecha- una transmisión efectiva de persona a persona, sino que sólo ha infectado a personas que han estado en estrecho contacto con aves enfermas.

Aviso

No obstante, entre 2003 y 2009 siguió siendo elevada la ansiedad por que el H5N1 instigara una nueva pandemia, y basándose en el asesoramiento de las principales instituciones de gobernanza mundial, muchos gobiernos trataron de proteger a sus poblaciones almacenando medicamentos antivirales y obteniendo acceso a las vacunas contra la gripe.

La demanda de vacunas antigripales contra el H5N1 creció hasta tal punto que, sin querer, fracturó el sistema de información geográfica de la OMS. Ante el creciente número de casos relacionados con el H5N1, en 2006 el presidente de Indonesia autorizó al entonces ministro de salud, Siti Fadilah Supari, a adquirir una reserva de vacunas específicas contra el H5N1. Si bien varios fabricantes farmacéuticos indicaron que estarían dispuestos a firmar un acuerdo de compra anticipada (APA) con el gobierno indonesio para suministrar las vacunas solicitadas, también indicaron que Indonesia sólo recibiría sus vacunas después de que se hubieran llenado otros acuerdos de APA. Dado que Indonesia era el país con el mayor número de muertes relacionadas con el H5N1, es comprensible que esta respuesta enfureciera a las autoridades indonesias. Cuando salieron a la luz varias infracciones conexas relacionadas con los acuerdos de intercambio de virus del sistema de información geográfica, Supari anunció en enero de 2007 que Indonesia dejaría de compartir muestras del virus H5N1 con el sistema de información geográfica de la OMS, alegando “soberanía viral”.

La controvertida decisión de Indonesia fue condenada por algunos como una forma eficaz de pedir rescate al mundo, pero obtuvo el apoyo de varios otros países de bajos ingresos que también estaban luchando por acceder a las reservas de vacunas. De hecho, aunque Indonesia fue el único país que anunció públicamente que había dejado de compartir muestras del virus de la gripe, y los comentaristas llegaron a la conclusión de que la decisión de Supari estaba posiblemente motivada más por las ambiciones políticas internas, según se informa, varios países consideraron seguir el ejemplo de Indonesia.Entre las Líneas En respuesta a ello, la OMS convocó una serie de períodos de sesiones intergubernamentales a lo largo de 2007 y 2008 en un intento de encontrar una solución diplomática. Cuando en las reuniones iniciales no se llegó a un consenso, se estableció un grupo de trabajo intergubernamental de composición abierta más formal. Entre 2010 y 2011 el GTCA se reunió formalmente en tres ocasiones, además de celebrar una serie de reuniones de consulta con organizaciones de la sociedad civil. Simultáneamente a estas reuniones, Indonesia prosiguió con sus reivindicaciones de ‘soberanía viral’ a través de la conferencia del Convenio sobre la Diversidad Biológica, en un intento de fortalecer su posición negociadora dentro de las reuniones del GTCA.Entre las Líneas En mayo de 2011, la 64ª Asamblea Mundial de la Salud aprobó un nuevo acuerdo: el Marco de Preparación para la Gripe Pandémica de 2011.

El PIPF de 2011 ha alterado sustancialmente la naturaleza del sistema de información geográfica de la OMS, transformándolo de una red financiada exclusivamente por los gobiernos en una nueva asociación público-privada. La GISN también ha sido rebautizada como Sistema Mundial de Vigilancia y Respuesta a la Gripe, o GISRS.Entre las Líneas En virtud del nuevo acuerdo, ya no se permite a los fabricantes farmacéuticos acceder a datos y muestras biológicas sobre las cepas de virus en circulación para desarrollar vacunas contra la gripe sin comprometerse a acuerdos de “reparto de beneficios” que incluyan, por ejemplo, el suministro de un porcentaje de las vacunas contra la gripe a precios muy reducidos. Otros “beneficios” incluyen medidas como la transferencia de tecnología y la mejora del acceso a los reactivos de diagnóstico y a los equipos de pruebas de la gripe, recursos que antes muchos países de bajos ingresos tenían dificultades para obtener.

Detalles

Las empresas farmacéuticas que tratan de acceder a los datos y a las muestras biológicas también deben contribuir a los gastos de funcionamiento de la red reformada, aportando en conjunto el 50 por ciento de los gastos de la red. La división de los pagos entre las empresas se basa supuestamente “en la transparencia y la equidad, según su naturaleza y capacidades” (OMS 2011, 18).

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Sin embargo, para un acuerdo que se limita explícitamente a “compartir el H5N1 y otros virus de la gripe con potencial pandémico humano” (OMS 2011, 8), ha encontrado, no obstante, una serie de dificultades de aplicación. Por ejemplo, a pesar de que desde 2012 se espera que la industria privada contribuya con la mitad de los gastos de funcionamiento de la red, como señaló la secretaría de la OMS en 2017, “no todas las empresas pagan sus contribuciones en el plazo previsto”, lo que, según se informa, obstaculiza la creación de capacidad (OMS 2017a, 18). Asimismo, debido a las limitaciones actuales de recursos humanos, durante más de medio decenio la secretaría de la OMS se ha visto obligada a centrarse en la negociación del Acuerdo normalizado de transferencia de material 2, que facilita la entrega de productos “beneficiosos” (por ejemplo, vacunas, reactivos) en una pandemia con sólo los grandes fabricantes farmacéuticos (OMS 2017a, 59-60).

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Sin embargo, esto ha significado que las pequeñas y medianas empresas han evitado concertar acuerdos oficiales con la OMS, aunque todavía pueden tener acceso a los materiales biológicos del SIGRS y beneficiarse financieramente de ellos.

Otros Elementos

Además, se ha descubierto que incluso los laboratorios que han firmado acuerdos no han utilizado sistemáticamente el Mecanismo de Rastreo del Virus de la Gripe, que hace un seguimiento de la distribución de los materiales biológicos del SIGRS y pone en marcha el proceso de “distribución de beneficios” del PIPF (OMS 2017a, 14).Entre las Líneas En resumen, debido a una serie de cuestiones, el SIGRS reformado todavía no está funcionando como se había previsto.

Por el contrario, uno de los programas que potencialmente ha superado las expectativas es el Plan de Acción Mundial (PAM) para las vacunas contra la gripe. El GAP se puso en marcha en 2006 con el objetivo de mejorar la capacidad de fabricación de vacunas contra la gripe a nivel mundial, que en ese momento se limitaba a unos 1.500 millones de dosis anuales.

Otros Elementos

Además, toda la capacidad de fabricación de vacunas contra la gripe se encontraba en los centros de salud. La BPA trató explícitamente de corregir esta situación fomentando la transferencia de tecnología y la inversión en la capacidad de fabricación de vacunas de los países de ingresos bajos y medianos (PRMB), y para noviembre de 2016, como testimonio de los esfuerzos realizados por la OMS y otros asociados, la capacidad mundial (o global) de fabricación de vacunas había aumentado hasta una cifra estimada de 6.400 millones de dosis anuales. También se habían establecido unos catorce nuevos fabricantes de vacunas en países de ingresos medios, lo que redujo la dependencia mundial (o global) de la capacidad de fabricación de los países altamente industrializados (OMS 2016). Aunque estos logros no llegan a la meta de 10.000 millones de dosis fijada por el Plan de Acción Mundial, han aumentado sustancialmente la preparación de la comunidad internacional para la próxima pandemia de gripe.

Aunque se estaba trabajando en la reforma del sistema de información geográfica y la ansiedad por la amenaza de otra pandemia seguía siendo elevada, lo que impulsó la inversión en el Plan de Acción Global, la primera pandemia del siglo XXI comenzó en marzo de 2009 en México.

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Sin embargo, es curioso que no fuera el tan temido virus H5N1 el agente etiológico responsable, sino una nueva cepa de H1N1 que suele encontrarse en los cerdos. A mediados de marzo de 2009 las autoridades sanitarias mexicanas identificaron un número inusualmente elevado de enfermedades similares a la gripe en un momento en que se esperaba que los brotes estacionales estuvieran disminuyendo.Entre las Líneas En respuesta, la Dirección General de Epidemiología de México ordenó que se intensificara la vigilancia de las enfermedades respiratorias agudas, y en los primeros diez días de abril los organismos no gubernamentales y gubernamentales informaron de un brote de enfermedades similares a la gripe en La Gloria (Veracruz) que, según se informó, había afectado a una gran proporción de los habitantes locales.Entre las Líneas En virtud de un acuerdo trilateral entre los Estados Unidos, México y el Canadá, las muestras clínicas recogidas de los pacientes se enviaron a los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos en Atlanta y al Laboratorio Nacional de Microbiología del Organismo de Salud Pública del Canadá para su análisis. A finales de abril se confirmó que esas muestras eran de una nueva cepa de gripe A (H1N1), pero para entonces el virus no sólo se había propagado a la Ciudad de México sino también internacionalmente a los Estados Unidos y el Canadá (OMS 2009a). Para el 1 de junio de 2009, la OMS había recibido informes confirmados de casos de H1N1 en sesenta y cuatro países, lo que llevó a la organización a declarar oficialmente el 11 de junio de 2009 la primera pandemia del siglo XXI.

En comparación con pandemias anteriores, la gravedad de la pandemia de gripe por H1N1 de 2009 pareció inicialmente mucho menos significativa, lo que suscitó dudas sobre si la OMS se había visto indebidamente influida para declarar una pandemia. Posteriormente se iniciaron tres investigaciones -dos externas y una interna- sobre los procesos de adopción de decisiones y la respuesta de la OMS, pero al transmitir sus conclusiones las tres llegaron a la conclusión de que no se había presionado a la OMS para que tomara su determinación. Cuando el Director General de la OMS declaró oficialmente la pandemia el 10 de agosto de 2010, se había atribuido oficialmente un total de 18.449 muertes al virus H1N1 (OMS 2010).

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Sin embargo, más tarde se estimó que el número de muertes directamente atribuibles al virus a nivel mundial (o global) era más probable que oscilara entre 123.000 y 203.000, y que el número de muertes derivadas de complicaciones relacionadas con el H1N1 aumentaba la morbilidad humana general a 400.000 (Simonsen y otros, 2013). Aunque el virus H1N1 de 2009 fue hasta ahora menos virulento que las pandemias del siglo XX, demostró ser un acontecimiento mundial (o global) importante y digno de la descripción de una “pandemia” por parte de la OMS.

Tras la pandemia de gripe H1N1 de 2009, la comunidad internacional en general se vio acosada por lo que se ha descrito como “fatiga pandémica”. Esta “fatiga”, que se refiere a una renuencia generalizada a debatir siquiera cuestiones o temas relacionados con la pandemia, persistió durante varios años y se vio agravada por la crisis financiera de 2008, que desanimó a seguir invirtiendo en la preparación para la pandemia.

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Sin embargo, como fenómeno, resultó particularmente problemático, dado que a raíz de la pandemia de H1N1 se habían ignorado varias recomendaciones para reformar la OMS y crear nuevos mecanismos de respuesta rápida para hacer frente a las crisis sanitarias, mecanismos que tras el brote del Ébola en África occidental en 2014 fueron reexaminados, aprobados y, por último, puestos en práctica.

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Sin embargo, al aplicar esas reformas, la preparación para la pandemia ha ido delegando cada vez más en la OMS para incluir a otros agentes mundiales que tradicionalmente no se asocian con la salud, por no hablar de la preparación para la gripe pandémica.

De hecho, desde 2005 varias instituciones y agentes destacados, como el FMI, el Banco Mundial, el UNICEF y, más recientemente, la Fundación Gates, han participado activamente en el fortalecimiento de la preparación mundial (o global) para la pandemia. La forma de las intervenciones de esas instituciones ha variado, pero un tema común -conforme a la OMS- ha sido el de alentar a los países a que obtengan fácil acceso a las vacunas contra la gripe y los medicamentos antivirales, o a que almacenen esos medicamentos, para ayudar a proteger a sus respectivas poblaciones.Entre las Líneas En octubre de 2014, debido a la incapacidad de la comunidad internacional para responder adecuadamente al brote de Ébola en África occidental de 2014, el Banco Mundial intensificó su compromiso anunciando planes para establecer un “servicio de emergencia para pandemias” que actúe como mecanismo de seguro, por el cual los inversores pagan una prima que luego se utiliza para ayudar a los países vulnerables en caso de una crisis imprevista (Ross, Crowe y Tyndall 2015). Este servicio se puso en marcha oficialmente en mayo de 2016 (Banco Mundial 2016). Una intervención similar de alto nivel de la Fundación Gates, que se vinculó con otros asociados (entre ellos el Wellcome Trust, Alemania, el Japón y Noruega), fue testigo de la puesta en marcha de la Coalición para las Innovaciones en la Preparación ante Epidemias (CEPI) en enero de 2017, que tiene por objeto facilitar la investigación y el desarrollo de nuevas vacunas para enfermedades con potencial pandémico, incluida la gripe.

Si bien algunos comentaristas han interpretado el ascenso de estos actores “no tradicionales” como una prueba de la autoridad cada vez menor de la OMS, también hay que aceptar que el fortalecimiento de la preparación mundial (o global) para las pandemias nunca se pensó que fuera responsabilidad exclusiva de una organización. La gripe pandémica es, y es probable que siga siendo durante algún tiempo, una amenaza existencial que requiere una acción colectiva para mitigarla. Hay que reconocer que, si bien la red internacional creada en 1952 para hacer frente a la amenaza de las pandemias de gripe tenía una necesidad imperiosa de ser reformada a principios del nuevo milenio, el hecho de que el sistema de alerta temprana sólo haya sido ampliado recientemente por otras instituciones refleja, posiblemente, décadas de abandono y no un fracaso de los sistemas de la OMS per se. De hecho, como se esboza en la narración anterior, la conciencia pública y el compromiso de los gobiernos para hacer frente a la amenaza de las pandemias de gripe han variado mucho en el último siglo, desde períodos de intensa ansiedad que culminaron en considerables asignaciones de recursos hasta una evidente falta de interés. Dentro de esta situación, la OMS como institución ha seguido siendo fundamental, al igual que diversas normas, ideas y valores que han conformado la respuesta de la política pública a esta enfermedad.

Las normas e ideas que dan forma a la política sobre la pandemia

Un aspecto central de la política y la práctica de la gripe pandémica durante el siglo pasado ha sido evitar que se repita lo ocurrido en 1918. La pandemia de gripe española sigue siendo uno de los acontecimientos epidemiológicos más devastadores de la historia de la humanidad, y el riesgo de que se repita -y posiblemente empeore como consecuencia de la globalización- ha ejercido durante decenios a los planificadores y encargados de la formulación de políticas en relación con la pandemia. A este respecto, el fantasma de 1918 se ha cernido sobre nosotros y el miedo ha demostrado ser una poderosa fuerza motivadora que ha impulsado no sólo la ciencia relacionada con la gripe sino también las decisiones políticas destinadas a evitar que se repita.

En este contexto histórico, el objetivo principal ha sido evitar una morbilidad y mortalidad humanas excesivas. Dado que las epidemias de gripe estacional suelen provocar una pequeña proporción de pérdidas de vidas, la mayoría de los profesionales de la medicina (y por lo tanto los encargados de formular políticas) aceptan que la enfermedad matará a algunas personas a pesar de sus mejores esfuerzos.

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Sin embargo, en la mayoría de los centros de salud, desde el decenio de 1950 y el descubrimiento de la eficacia de las vacunas contra la gripe, se ha hecho considerable hincapié en la vacunación de los grupos de población más vulnerables, tradicionalmente las personas inmunodeprimidas en ambos extremos del espectro de vida. Así pues, los conocimientos, las técnicas y las tecnologías biomédicas han seguido siendo fundamentales para la política relacionada con la gripe desde principios del siglo XX, y la influencia de la biomedicina en la elaboración de la política de preparación para las pandemias ha seguido creciendo y consolidándose con el tiempo. Aun así, como se destaca más adelante en este artículo, el campo también ha sido configurado ampliamente por una variedad de otras ideas y programas normativos que compiten entre sí, lo que ha dado lugar a una polémica política sobre la forma más adecuada de abordar la cuestión.

Antes de analizar las normas e ideas que han dado forma a la política sobre pandemias durante el último siglo, es importante señalar una característica particular que ha informado habitualmente la planificación y la política de preparación para una pandemia, y que ahora ha sido potencialmente invalidada. Como se ha señalado anteriormente, la pandemia de 1918 dio lugar a un índice global de letalidad de aproximadamente el 2,5%. Esto significó que la gran mayoría de las personas infectadas con el virus de la gripe española se recuperaron totalmente.

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Sin embargo, en las decisiones posteriores de planificación y preparación para la pandemia, se ha supuesto a menudo que para que un virus de la gripe logre una transmisión eficaz entre seres humanos -creando así la posibilidad de una pandemia- la virulencia del virus disminuiría en la medida en que el índice de letalidad no superara el del virus de la gripe española de 1918. Dicho de otro modo, los profesionales de la salud pública y los encargados de formular políticas sobre pandemias han considerado tradicionalmente que la pandemia de gripe española de 1918 es el “peor escenario” para el que deben prepararse.

En 2011 los experimentos realizados por dos grupos distintos de científicos que manipularon el virus de la gripe aviar H5N1 plantearon la posibilidad de que surgiera naturalmente una cepa de gripe transmitida por el aire que pudiera infectar a los seres humanos y que mantuviera su actual índice de letalidad superior al 50%. Si bien hubo una gran controversia sobre si se debería haber permitido a los científicos realizar y luego publicar sus investigaciones, el descubrimiento, posiblemente más importante, de que una pandemia de gripe capaz de matar a más del 2,5% de los infectados en todo el mundo podría surgir naturalmente -y la amenaza existencial que representa el virus- todavía no ha calado suficientemente en la preparación y planificación internacionales. El carácter catastrófico de tal acontecimiento desafía todos los escenarios contemporáneos de planificación, incluidos los de la OMS y los de los países con los sistemas de atención de salud más avanzados. Aunque es posible que esta investigación merezca mayor atención y consideración por parte de los encargados de formular políticas, históricamente otras cuestiones han dominado la esfera de las políticas sobre la gripe.

Como se ha señalado anteriormente, la centralidad de los conocimientos, técnicas, procesos e intervenciones biomédicas para el control de la gripe fue evidente desde el inicio del programa de la OMS sobre la gripe en 1947. Las pruebas biomédicas derivadas de los ensayos clínicos, por ejemplo, se utilizaron en 1952 para explicar por qué no se recomendaba la vacunación -en ese momento- como una intervención clínica eficaz.

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Sin embargo, para 1958, las pruebas clínicas derivadas de los ensayos de vacunación múltiple realizados durante la pandemia de gripe asiática de 1957 permitieron a la OMS declarar definitivamente que la vacunación antigripal era eficaz para reducir la morbilidad y la mortalidad humanas. Desde entonces, los datos posteriores generados mediante técnicas biomédicas han garantizado que la vacunación siga siendo la “piedra angular” de la preparación para la gripe pandémica. A este respecto, la utilización de datos clínicos generados científicamente que impulsan el conocimiento médico e informan la política relacionada con la salud no es especialmente nueva, pero tras la introducción y codificación de las prácticas de medicina basada en pruebas (EBM) a mediados del decenio de 1990, la demanda de “pruebas” para informar la política sobre la gripe pandémica ha aumentado aún más. Asociada a este énfasis en los datos científicos técnicos ha estado la idea de que esa información es apolítica porque se adquiere objetivamente (“científicamente”).

Desarrollada originalmente en el Canadá a principios del decenio de 1990, la medicina basada en la evidencia se ha ido integrando progresivamente y de manera amplia en la práctica médica contemporánea en todo el mundo, instruyendo e informando a la disciplina de la biomedicina con arreglo a una serie de principios básicos. Estos principios -que las decisiones se basan en la mejor evidencia disponible, que el problema determina la naturaleza y la fuente de la evidencia que se debe obtener, que las formas de pensar epidemiológicas y bioestadísticas proporcionan la mejor evidencia, que las conclusiones sólo son útiles si ayudan en el manejo de los pacientes o en las decisiones de atención sanitaria, y que el desempeño debe ser evaluado constantemente- ayudan a los adeptos de la MBE a categorizar y estratificar todos los modos de investigación y conocimiento científico en distintos niveles de evidencia. Dentro de este sistema, las revisiones sistemáticas de la literatura basadas en ensayos controlados aleatorios (ECA) que evalúan la eficacia de las intervenciones terapéuticas (por ejemplo, basadas en fármacos y quirúrgicas) se clasifican como el “patrón oro” de la evidencia, seguido de cerca por los meta-análisis (revisiones sistemáticas de la literatura que utilizan métodos cuantitativos para resumir los resultados de los ensayos). La categoría más baja de evidencia es la opinión de los expertos.

Dentro de la preparación y planificación para la gripe pandémica, la gestión electrónica de riesgos y la política basada en la evidencia han adquirido ahora un estatus preeminente, y los responsables de la formulación de políticas elaboran sistemáticamente sus justificaciones para las decisiones políticas específicas sobre la “evidencia”. Uno de los ejemplos más destacados de las técnicas de gestión basada en los conocimientos que informan y validan las respuestas políticas específicas se refiere a la importancia que se concede actualmente al acceso a las vacunas y los antivirales contra la gripe.Entre las Líneas En 2009, por ejemplo, en cuestión de días tras el anuncio de la epidemia de H1N1 en México, la atención se centró en la capacidad de las empresas farmacéuticas para fabricar vacunas y en el déficit que se produciría debido a la demanda mundial. Poco después comenzó a aumentar la presión sobre esas mismas empresas para que pasaran de producir vacunas contra la gripe estacional a una versión específica para la pandemia, aunque se aceptó que ello podría dar lugar a muertes no deseadas debido a la escasez de la disponibilidad de vacunas estacionales. La importancia de estas intervenciones farmacéuticas, que habían sido validadas mediante técnicas relacionadas con la medicina basada en la evidencia, se puso aún más de manifiesto cuando se reveló que de los 1.480 millones de dólares que se calcula que se necesitan para ayudar a los noventa y cinco países con menos recursos a responder adecuadamente a la pandemia de H1N1, unos 1.140 millones de dólares (el 77%) se destinaron a la compra de “vacunas contra el H1N1 y otros medicamentos” (UNSIC y Banco Mundial 2010, 30).

Al ser un método que promueve los datos “objetivos” apolíticos, la EBM se ha vuelto tan convincente que otros campos han tratado de cooptar sus técnicas o de hacer hincapié en sus propias capacidades para generar datos estadísticos equivalentes, con el fin de obtener una influencia política comparable en la configuración de las decisiones políticas. Por ejemplo, incluso en el lanzamiento del Centro Mundial de la Gripe en 1947, se reconoció que las pandemias de gripe podían tener un impacto devastador no sólo en las economías nacionales sino también en el comercio internacional. [rtbs name=”comercio-de-compensacion”]A este respecto, hace tiempo que se han reconocido las consecuencias económicas de una pandemia de gripe generalizada.

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

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Sin embargo, especialmente desde finales del decenio de 1990, se ha recurrido cada vez más a una serie de estudios econométricos que examinan las posibles repercusiones en la productividad nacional, la cohesión social y el funcionamiento económico para evaluar las estrategias de mitigación (como los programas de vacunación), justificar las decisiones de política y hacer hincapié en la necesidad de planificar la pandemia. Con el paso del tiempo, diversos organismos gubernamentales combinaron cada vez más los análisis económicos y de gestión electrónica de riesgos -como las técnicas de “análisis de costo-beneficio”- para determinar sus prioridades en materia de planificación y políticas para la gripe. Se han utilizado argumentos similares para justificar la creación del nuevo Servicio de Financiación de Emergencia para Pandemias del Banco Mundial, que tiene por objeto ayudar a los países a estar “mejor preparados y capacitados para responder a las pandemias, así como a la capacidad [de la comunidad internacional] para hacer frente a la próxima pandemia a nivel mundial”, en gran medida mediante la compensación de las pérdidas económicas que de otro modo se producirían (Banco Mundial 2017). Esta tendencia ha continuado hasta tal punto que, especialmente en lo que respecta a la política de preparación para la gripe pandémica, la gestión electrónica de riesgos y la econometría suelen estar ahora inseparablemente entrelazadas.

De hecho, se ha convertido en algo habitual fusionar los análisis de costo-beneficio con las intervenciones médicas basadas en pruebas para racionalizar las políticas relacionadas con la pandemia. Actualmente se producen habitualmente estudios que utilizan la modelización matemática y la inferencia estadística para examinar las estrategias de prevención y contención de la gripe pandémica y que también se basan en los datos probatorios de intervenciones médicas específicas (por ejemplo, vacunación, almacenamiento de medicamentos antivirales) para justificar o invalidar determinadas decisiones de política. Si bien la atención se ha centrado a menudo en las intervenciones de base farmacéutica que pueden cuantificarse con mayor facilidad mediante técnicas de gestión electrónica de los riesgos, como los ensayos clínicos aleatorios, esas mismas estrategias se han ampliado recientemente en un intento de cuantificar las medidas no farmacéuticas o de distanciamiento social, como el cierre de escuelas, medidas que históricamente se han caracterizado por la falta de pruebas. La ampliación de estos métodos representa, pues, una nueva fase en la adopción de decisiones basadas en pruebas, en la que se utiliza estratégicamente una combinación de ideas para determinar las orientaciones de las políticas.

Un tercer concepto estrechamente relacionado que se ha observado cada vez más en la política de preparación para la gripe pandémica ha sido el de “seguridad”. Como se ha señalado anteriormente, durante un tiempo después de que la gripe pandémica española de 1918 se describiera abiertamente y se considerara una “enfermedad de guerra”, hasta el punto de que durante la Segunda Guerra Mundial el ejército de los Estados Unidos creó una unidad dedicada a la gripe. Con el comienzo de la Guerra Fría, las cuestiones de seguridad más tradicionales eclipsaron las consecuencias para la seguridad de una pandemia generalizada; sin embargo, a mediados del decenio de 1990 y con la aparición del programa de “seguridad humana”, las amenazas para la salud humana derivadas de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes volvieron a cobrar importancia. La “securitización” de la gripe pandémica comenzó en serio tras el brote de H5N1 de 1997 en Hong Kong, que culminó en la declaración oficial de la OMS de que la gripe pandémica era “la amenaza más temida para la seguridad” sólo diez años después. Desde entonces, se han desplegado ampliamente argumentos sobre la seguridad para poner de relieve la amenaza que plantea la gripe pandémica, que van desde los que hacen hincapié en la amenaza para la salud y el bienestar individuales, pasando por los efectos adversos para las economías nacionales y el funcionamiento social, hasta el sistema estatal internacional en su conjunto. Entre los reclamos basados en la seguridad se encuentran datos derivados estadísticamente relativos al número potencial de vidas perdidas en forma de predicciones de fatalidades pandémicas, así como diversos escenarios de desastres de daños infligidos a la economía mundial. Estas tendencias han alentado la elaboración de una narrativa política que hace hincapié en el carácter catastrófico general de una pandemia de gripe que, “cuando” se produzca, no sólo provocará un gran número de muertes físicas sino que también causará una grave calamidad económica, social y posiblemente política.Entre las Líneas En resumen, especialmente desde comienzos del siglo XXI ha habido una combinación funcional de programas de gestión electrónica de los recursos humanos, económicos y de seguridad que influyen e influyen directamente en la política mundial (o global) de preparación para la gripe pandémica.

De hecho, si bien la política sobre la gripe pandémica siguió siendo en gran medida competencia de la OMS durante la segunda mitad del siglo XX, desde el comienzo del nuevo milenio han entrado en la esfera de la política diversos agentes. La entrada de esos agentes (muchos de ellos no convencionales como agentes sanitarios) ha hecho necesario un cambio político, o una evolución, en la gobernanza de la gripe pandémica, alejándola más de ser percibida como una simple cuestión biomédica. Al hacerlo, estos actores han añadido más legitimidad a los tres temas dominantes que conforman la política sobre la gripe pandémica, ya sea haciendo hincapié en una idea concreta o combinando las ideas dentro de su propia orientación política. Por ejemplo, mientras que instituciones como el FMI han elaborado una serie de documentos de política que se centran explícitamente en las repercusiones económicas derivadas de una pandemia de gripe (FMI 2006), otras entidades como el Banco Mundial y el Grupo de Trabajo Internacional sobre la Financiación de la Preparación (IWGFP) han tratado de fusionar sin fisuras los datos derivados de la EBM relativos a la amenaza para la salud y el bienestar humanos con las preocupaciones económicas y de seguridad para abogar por una mayor inversión en la preparación para la pandemia (UNSIC y Banco Mundial 2010; IWGFP 2017). Como resultado, las ideas económicas, de la gestión electrónica de riesgos y de seguridad están ahora firmemente arraigadas en la elaboración de políticas sobre la gripe pandémica.

Curiosamente, mientras que otros ámbitos de la política sanitaria se han visto configurados activamente por el concepto de derechos humanos, la política sobre la gripe pandémica ha permanecido sustancialmente desprovista de tales argumentos. La conceptualización más estrechamente relacionada con los “derechos” que entra en el discurso de la política sobre la gripe pandémica surgió en 2007, tras el anuncio de Indonesia de que dejaría de compartir muestras de virus de la gripe con el sistema de información geográfica de la OMS. El ministro de salud de Indonesia abogó por una reforma del sistema existente de intercambio de virus, en parte, sobre la base del principio de “equidad”: que todos los países merecían tener acceso a las vacunas contra la gripe que salvan vidas (Supari 2008, 83).

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Sin embargo, es importante señalar que ni Indonesia ni los países que apoyaron diplomáticamente la posición de Indonesia en las reuniones del GTCA trataron de extender el argumento basado en los derechos más allá de este contexto particular.Entre las Líneas En consecuencia, el PIPF ha seguido centrándose asiduamente y de forma muy estrecha en el intercambio de virus de la gripe con potencial pandémico, y aunque la mejora del acceso a los medicamentos sigue siendo una cuestión polémica dentro del movimiento mundial (o global) de la salud en general, las nociones de “derechos humanos” no han resonado en los acuerdos contemporáneos de gobernanza de la gripe pandémica.

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En términos más generales, la política en torno a la gripe pandémica ha contribuido a algunas transformaciones importantes en la salud mundial. La “amenaza” que plantea esta enfermedad en particular se ha acentuado tanto que ha obligado a los gobiernos a hacer mucho hincapié en el desarrollo y el mantenimiento de una sólida capacidad de vigilancia de la enfermedad y a comunicar periódicamente a la OMS los datos técnicos derivados de esas actividades.

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Sin embargo, al hacerlo, ha fomentado una disyunción entre los objetivos de salud mundial (o global) y la soberanía nacional.

Más concretamente, desde finales del decenio de 1990 los países de ingresos altos han estado a la vanguardia en lo que respecta a alentar a la comunidad internacional (y en particular a los países de ingresos bajos) a prepararse mejor para la próxima pandemia de gripe.

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Sin embargo, mientras que los HIC han intentado ostensiblemente enfatizar los “beneficios utilitarios de la cooperación” en el fortalecimiento de las capacidades de vigilancia de la enfermedad, sus acciones han sido ampliamente interpretadas como auto-motivadas, incluso “ciegas a sabiendas de la cuestión de las desigualdades dentro de los países o entre ellos”, es decir, más sobre la protección de Occidente del resto. Paralelamente a esta evolución, el énfasis puesto en el carácter mundial (o global) y colectivo de la “amenaza” ha alentado a su vez a los países a conceder una importancia considerable a asegurar el acceso a las existencias de productos farmacéuticos para proteger a sus poblaciones, generando así no sólo una nueva dicotomía entre los “ricos” y los “pobres”, sino también yuxtaponiendo claramente la vulnerabilidad mundial (o global) compartida con los intereses, la seguridad y la soberanía nacional.

Un largo historial en las relaciones internacionales

Como se ha tratado de poner de relieve en el presente texto, los acuerdos de gobernanza en torno a la gripe tienen un largo historial en las relaciones internacionales. Establecida al final de la Segunda Guerra Mundial, la red mundial (o global) de vigilancia de la gripe amplió progresivamente su alcance internacional, reuniendo conocimientos biomédicos y pruebas sobre medidas que podrían ayudar a prevenir una repetición de la devastadora pandemia de gripe española de 1918. Con el tiempo, la red siguió creciendo, influida y conformada por la aparición del movimiento EBM y el reconocimiento de que las pandemias podían causar trastornos sociales y económicos generalizados, lo que a la larga hizo que se identificaran como una amenaza tanto para el sistema estatal como para la salud y el bienestar individuales.Entre las Líneas En 2007 la red sufrió una crisis de confianza tras la decisión de Indonesia de dejar de compartir muestras del virus H5N1 de la gripe aviar, alegando varios quebrantamientos de la confianza. Cuatro años y una serie de negociaciones diplomáticas de alto nivel más tarde, surgieron una nueva asociación público-privada y un marco de cooperación. Aunque sólo el tiempo y otra pandemia de gripe lo dirán, la comunidad internacional sólo puede esperar que el sistema revisado de gripe pandémica esté a la altura del desafío.

Sin embargo, mientras tanto, el ámbito de la política pública sobre la gripe pandémica seguirá siendo una de las ideas, prioridades y programas políticos que compiten entre sí. Como se ha destacado en este texto, los conocimientos biomédicos, posteriormente encapsulados y promovidos como “pruebas” apolíticas y técnicas; las consideraciones económicas; y los argumentos de seguridad han conformado poderosamente las estructuras y los agentes que participan en la lucha contra el riesgo de otra pandemia de gripe. Esos programas y esas visiones del mundo que compiten entre sí han evolucionado y se han visto obligados a adaptarse a lo largo de decenios, salpicados de períodos tanto de hipervigilancia como de profunda apatía.

Otros Elementos

Además, las soluciones propuestas para hacer frente al peligro -a saber, las intervenciones farmacéuticas- ponen claramente de relieve las disparidades mundiales entre los países ricos y los países menos prósperos desde el punto de vista económico.Entre las Líneas En resumen, la política de la gripe pandémica sirve como un microcosmos de la política sanitaria mundial (o global) más ampliamente, con, como no es de extrañar, todos los retos correspondientes que ello representa.

Revisión de hechos: Cristian

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Recursos

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Véase También

Salud Global, Salud Pública Mundial, gripe pandémica, EBM, vacunas, antivirales, gobernanza mundial (o global) de la salud

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