Marco Jurídico Internacional contra las Enfermedades

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Cooperación Política Internacional contra las Enfermedades Globales y su Marco Jurídico

Los principales temas que surgen son la necesidad de coherencia normativa entre los distintos ámbitos del derecho internacional y la política pública, la necesidad de principios de gobernanza convenidos en los que pueda basarse un marco jurídico y operacional, y la cuestión no resuelta de quién es responsable en el siglo XXI de la financiación (o financiamiento) de las funciones mundiales, y cómo. El sistema de las Naciones Unidas se encuentra en la intersección de esos complejos procesos.

Puntualización

Sin embargo, corre el riesgo de quedar subsumido en un programa de seguridad mundial (o global) más amplio o de quedar relegado a una función técnica y operativa, en lugar de dirigir la definición y aplicación de los principios y políticas de la seguridad sanitaria mundial.

Desde tiempos inmemoriales, los gobiernos y las poblaciones se han enfrentado a la prevención y el control de las enfermedades infecciosas, que tienen una dimensión intrínsecamente internacional. Los patógenos no se detienen en las fronteras nacionales. Las corrientes internacionales de personas, animales y bienes conllevan el riesgo implícito de que se propaguen las enfermedades transmisibles, lo que hace que todos los países sean vulnerables. La creciente apreciación del carácter intrínsecamente intersectorial de la salud y sus interacciones con muchas esferas del derecho y la gobernanza internacionales han dado lugar al desarrollo de formas innovadoras de reglamentación y cooperación internacionales con respecto a la prevención y el control de las enfermedades infecciosas.Entre las Líneas En el presente capítulo se examinan los principales aspectos institucionales y jurídicos internacionales de la lucha contra la propagación internacional de las enfermedades, con especial referencia al papel de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otras organizaciones de las Naciones Unidas.

La cooperación internacional y el papel de la OMS

La cooperación internacional comenzó en serio con la primera Conferencia Sanitaria Internacional celebrada en París en 1851, que tenía por objeto adoptar una convención para controlar la propagación del cólera, la peste y la fiebre amarilla a través del tráfico marítimo. Este acontecimiento marcó el comienzo de un siglo de intensa actividad diplomática en el ámbito de las enfermedades infecciosas, caracterizado por un gran número de conferencias diplomáticas y un número creciente de convenciones y reglamentos regionales e internacionales, algunos de los cuales, sin embargo, nunca entraron en vigor.

La elaboración de un marco normativo pronto dio lugar al establecimiento de instituciones internacionales permanentes que realizaron una serie de tareas que requerían un enfoque más centralizado. El carácter fragmentario de la cooperación internacional condujo a la creación de varias organizaciones regionales y mundiales que desempeñaban funciones similares, entre ellas la Oficina Sanitaria Panamericana en 1905 (posteriormente rebautizada como Organización Panamericana de la Salud, OPS, y que sigue existiendo); la Oficina Internacional de Higiene Pública en 1907; y la Organización de la Salud de la Sociedad de Naciones en 1919.

El establecimiento de la OMS en 1948 representó una ruptura en varios aspectos con respecto al enfoque anterior de la lucha contra las enfermedades infecciosas. Los principales cambios fueron cuatro. El primero fue la centralización en un solo organismo universal de las funciones que anteriormente ejercían varias oficinas internacionales. El segundo fueron las sorprendentes facultades normativas confiadas a la OMS.

Detalles

Los artículos 21 y 22 de la constitución de la organización, en particular, facultan a la Asamblea Mundial de la Salud (AMS) para adoptar reglamentos jurídicamente vinculantes que entran en vigor automáticamente en un plazo determinado para los Estados no disidentes en una serie de ámbitos, entre ellos “los requisitos sanitarios y de cuarentena y otros procedimientos destinados a prevenir la propagación internacional de enfermedades”. El tercer cambio fue que la lucha contra las enfermedades infecciosas pasó a ser parte integrante de un mandato constitucional más amplio e integrado para perseguir los más diversos aspectos de la salud pública, con especial atención a la asistencia a los países más pobres, que históricamente han sido exportadores de enfermedades infecciosas. El cuarto fue que el concepto mismo de salud cambió radicalmente de la estrecha visión médica del siglo XIX. La salud se define en la constitución de la OMS como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedades”; y el “disfrute del más alto nivel posible de salud” se proclama como un derecho humano fundamental.

Históricamente, la OMS ha abordado las enfermedades infecciosas de diversas maneras en el marco de su mandato constitucional en el artículo 2 como “autoridad rectora y coordinadora de la labor sanitaria internacional”, principalmente mediante enfoques normativos, técnicos y de política. El enfoque normativo de la OMS se ha centrado en la adopción y el apoyo de estrategias y marcos internacionales que abordan enfermedades específicas, por ejemplo, mediante estrategias mundiales holísticas del sector de la salud para el VIH/SIDA y patologías conexas como la hepatitis viral y las infecciones de transmisión sexual (la más reciente es la resolución 69.22 de la Asamblea Mundial de la Salud, de 28 de mayo de 2016). Lo que es más importante, ha significado enmarcar la función básica de la lucha contra las enfermedades infecciosas en una visión más amplia de la gobernanza de la salud y, más recientemente, en el marco de los objetivos de desarrollo sostenible de las Naciones Unidas.

En este contexto, la contribución más importante y duradera de la OMS ha sido sin duda el proceso de “salud para todos” iniciado en la conferencia OMS-UNICEF celebrada en Alma-Ata (actualmente Almaty) en 1978 sobre la atención primaria de salud, así como la reorientación de las actividades y prioridades de la OMS que pone de relieve ese proceso.

Una Conclusión

Por lo tanto, los programas verticales que se ocupan de enfermedades específicas han sido integrados por programas horizontales que se centran en los sistemas de salud en su conjunto, así como en los determinantes institucionales, sociales y políticos de la salud.

El reciente énfasis de la OMS y las Naciones Unidas en la cobertura sanitaria universal, que figura como una de las metas del Objetivo 3 de los SDS, tiene por objeto garantizar un acceso universal asequible, sostenible y equitativo a servicios sanitarios esenciales de calidad.3 Este establecimiento de metas tiene una relevancia directa para el tema de este capítulo; la experiencia de los brotes recientes confirma -como si fuera necesario- que la primera condición para prevenir la propagación internacional de las enfermedades es contar con sistemas nacionales de salud que funcionen bien y sean sostenibles y equitativos.

Una Conclusión

Por consiguiente, los programas horizontales y verticales desempeñan un papel sinérgico en el logro de la seguridad sanitaria mundial.

Desde el punto de vista técnico y operacional, la OMS se ha centrado en la coordinación y la catalización de campañas para erradicar o controlar una serie de enfermedades infecciosas, desde la gripe hasta la poliomielitis y desde las enfermedades infantiles como el sarampión y la tos ferina hasta una serie de enfermedades tropicales desatendidas como la oncocercosis y la leishmaniasis. El temprano éxito de la OMS en el control del piane en el decenio de 1950 indujo un optimismo generalizado pero infundado de que los avances de las ciencias médicas anunciaban el fin de las enfermedades epidémicas como una grave amenaza para la salud pública. La erradicación de la viruela para 1977 fue sin duda el mayor logro de la OMS hasta la fecha, y la poliomielitis está tentadoramente próxima a su erradicación tras decenios de reveses. Al mismo tiempo, las campañas de la organización no han logrado controlar eficazmente el paludismo y la tuberculosis; y, junto con el resto del sistema de las Naciones Unidas, la OMS demostró ser impotente para controlar la progresión mundial (o global) de la pandemia de VIH/SIDA en los decenios de 1980 y 1990.

El principal instrumento normativo de la OMS es el Reglamento Sanitario Internacional (RSI), adoptado inicialmente en 1951 y revisado varias veces, la última en 2005. El RSI representó la respuesta internacional a la inadecuación del régimen jurídico anterior a la OMS, al sustituir el mosaico de acuerdos sanitarios internacionales por un único instrumento jurídico mundial (o global) gestionado por un organismo internacional especializado. El RSI se basó inicialmente en principios similares a los aplicables a los convenios anteriores, como el de limitarse a una lista exhaustiva de enfermedades (finalmente sólo cólera, peste y fiebre amarilla) que debían notificarse a los demás Estados Partes por conducto de la OMS. El RSI también seguía basándose en la disposición de medidas máximas aplicables en general y para cada enfermedad enumerada.

El RSI proporcionó inicialmente una referencia jurídica útil para las medidas de rutina, pero se hizo cada vez más marginal e inadecuado y cayó en el desuso. El enfoque específico de la enfermedad, en particular, hizo que el RSI fuera inaplicable al creciente número de enfermedades emergentes o reemergentes que han caracterizado a finales del siglo XX.

Otros Elementos

Además, los reglamentos no protegían a los países informantes de reacciones excesivas innecesarias y perjudiciales, mientras que el enfoque de medidas máximas fijas resultó ser demasiado rígido e incompatible con el enfoque basado en el contexto de los tratados comerciales y de derechos humanos.

Desde el decenio de 1990, la comunidad internacional se ha enfrentado a un problema cada vez mayor de enfermedades emergentes y reemergentes y de su creciente resistencia a los medicamentos disponibles. Ello se debe en parte a la aparición de enfermedades nuevas o mutantes como los coronavirus, la gripe aviar y las fiebres hemorrágicas, y en parte al estado de abandono de muchos sistemas nacionales de salud que no pueden actuar como principales barreras contra la propagación internacional de las enfermedades.

Otros Elementos

Además, la velocidad y el volumen crecientes de los viajes y el comercio internacionales crean las condiciones para la rápida propagación de esas enfermedades, mientras que los temores crecientes de un ataque terrorista con agentes biológicos o químicos han desdibujado las líneas entre la acción de la salud pública y la seguridad nacional e inyectado una mayor urgencia política en la primera, como se examina a continuación.

Frente a esta compleja situación, exacerbada por el temor generado por el brote de SRAS, la AMS inició en 2013 un proceso de revisión urgente del RSI, que se completó rápida y satisfactoriamente con la adopción en mayo de 2005 de un instrumento drásticamente revisado que entró en vigor en junio de 2007 y que actualmente cuenta con 196 partes. Este enfoque exige que la OMS vaya más allá de las enfermedades infecciosas “tradicionales”, adapte sus estrategias de vigilancia y respuesta y coopere con una serie de agentes internacionales para gestionar las superposiciones y evitar las lagunas. Y lo que es más importante, convierte un instrumento de salud pública también en una herramienta de alerta temprana para los actos terroristas, inyectando así una evidente dimensión política a su aplicación.

En virtud de los artículos 5 y 6 del RSI, los Estados deben evaluar todos los sucesos sanitarios inusuales que se produzcan en su territorio y notificar a la OMS todos los sucesos que puedan constituir una “emergencia de salud pública de importancia internacional” (PHEIC). La OMS también puede recurrir a fuentes de información no estatales y revelar proactivamente información sobre los acontecimientos en curso. Los Estados tienen una serie de nuevas obligaciones en materia de vigilancia, verificación, cooperación e intercambio de información, y también es fundamental fortalecer y mantener su propia capacidad interna para detectar, evaluar y responder a los sucesos (definida como “capacidades básicas”).Entre las Líneas En lugar de centrarse únicamente en los puntos de entrada, como puertos y aeropuertos, el RSI penetra más profundamente en la gestión del sistema nacional de salud de un país, reflejando así la conciencia de que los riesgos mundiales dependen de las situaciones y capacidades locales y no sólo de la infraestructura en la frontera.

Las determinaciones y recomendaciones de la OMS, así como las medidas nacionales, deben basarse en pruebas científicas y en una evaluación contextual de los riesgos, tanto para adaptarse a las circunstancias específicas de una serie de acontecimientos imprevisibles como para garantizar su coherencia con los acuerdos pertinentes de la Organización Mundial del Comercio (OMC) en caso de restricciones al comercio. El reglamento también contiene disposiciones detalladas sobre el respeto de los derechos humanos, la evitación de medidas innecesariamente intrusivas y la protección de los datos personales. La centralización de los poderes de decisión en la OMS y el relativo rigor de las obligaciones basadas en el RSI se contrarrestan con el derecho de las partes, en virtud del artículo 43, a aplicar medidas sanitarias nacionales que vayan más allá de las recomendaciones de la OMS o incluso a incumplir algunas de sus obligaciones cuando se considere necesario para responder a las PHEIC o a los riesgos para la salud pública. Esta posibilidad, sujeta a una vigilancia bastante tímida por parte del personal de la OMS, fue el resultado de una negociación extremadamente difícil. Refleja la ambivalencia de los Estados en cuanto a la transferencia de una autoridad sustancial a un organismo internacional en asuntos de importancia política y soberana potencialmente elevada.

Si bien las medidas más rutinarias contenidas en las Partes IV a VI del RSI -y que reflejan en gran medida las mejores prácticas internacionales- no han planteado problemas particulares, las disposiciones de vigilancia y respuesta contenidas en las Partes II y III han resultado más problemáticas y su aplicación por la OMS a veces es controvertida. El Director General ha declarado las PHEIC en cuatro ocasiones: en 2009 para la pandemia de gripe H1N1, en 2014 para la propagación de la poliomielitis así como el brote de virus de Ébola en el África occidental, y en 2016 en respuesta a la propagación del virus Zika. Las declaraciones fueron acompañadas de recomendaciones temporales para orientar y coordinar las respuestas nacionales e internacionales, incluido el aumento de la vacunación, fortalecer la capacidad de los laboratorios y los esfuerzos de investigación, organizar la detección de salida de los viajeros internacionales, pero también evitar medidas innecesarias como la suspensión de los vuelos o el cierre de las fronteras.

La OMS fue objeto de severas críticas desde diferentes perspectivas; durante la pandemia de gripe por el virus H1N1 se la acusó de haber sobrestimado la gravedad de la enfermedad, de haber confundido y asustado al mundo al basarse en “fases pandémicas” que se superponían con la PHEIC, y de haber sido acusada de falta de transparencia y de conflictos de intereses que beneficiaban a la industria farmacéutica.

Pormenores

Por el contrario, durante el brote del virus del Ébola, se le criticó por su retraso en la declaración de la PHEIC y por su fracaso inicial en la dirección y coordinación de la respuesta internacional. La Misión de las Naciones Unidas para una Respuesta de Emergencia al Ebola (UNMEER) fue establecida por el Secretario General y no por el Consejo de Seguridad, como ocurre en las operaciones de mantenimiento de la paz. La falta de respuesta rápida al brote del virus del Ebola y el pánico resultante que envolvió al mundo entero provocaron una verdadera crisis existencial sobre la incapacidad crónica de la comunidad internacional para prevenir y responder eficazmente a las grandes emergencias sanitarias.

En múltiples exámenes académicos y de políticas sobre la crisis del Ébola se identificaron deficiencias cruciales tanto en el RSI como de carácter sistémico, y se propusieron reformas que ya están en parte en marcha.Entre las Líneas En primer lugar, son muy pocos los países que cuentan con la capacidad básica necesaria en el marco del RSI y no hay un compromiso político y financiero suficiente para sostener la aplicación del RSI.Entre las Líneas En segundo lugar, la OMS carece de capacidad y cultura operacionales y no está debidamente financiada para poner en marcha la respuesta; su estructura descentralizada, con regiones muy autónomas dirigidas por directores regionales elegidos, obstaculiza una respuesta unificada.Entre las Líneas En tercer lugar, la respuesta internacional adolece de una falta crónica no sólo de financiación (o financiamiento) y recursos humanos, sino también de coordinación, con una constante competencia y duplicación entre las partes interesadas y el reto añadido -muy evidente en el caso de Ébola- de fusionar las dos culturas operativas diferentes de la respuesta a las emergencias humanitarias y a los brotes epidémicos. El recurso institucionalizado al Comité Permanente entre Organismos y el “enfoque de grupos temáticos”, con sus funciones y responsabilidades predefinidas en todo el sistema de las Naciones Unidas y sus asociados, no funcionó adecuadamente durante la crisis del Ébola.Entre las Líneas En cuarto lugar, el RSI carece de un mecanismo de vigilancia del cumplimiento para fomentar la confianza y aumentar la rendición de cuentas. La supervisión por la secretaría de las capacidades nacionales básicas se basó inicialmente en una autoevaluación poco realista de los países que generó un panorama mundial (o global) distorsionado. El RSI también carece de un sistema para alentar el cumplimiento y para disuadir o sancionar las reacciones exageradas contraproducentes de los países, que asolaron la respuesta a la crisis del Ébola y aislaron a los países afectados.Entre las Líneas En quinto lugar, los procesos de vigilancia y respuesta del RSI en el seno de la OMS se percibían como carentes de recursos, no transparentes y vulnerables a las presiones políticas y los conflictos de intereses. Sexto, la gestión de eventos se complicó por la naturaleza binaria del RSI, que sólo se basa en las PHEIC para la alerta y la respuesta internacionales y no prevé medidas intermedias hasta que se produzca una emergencia total.

Salud y seguridad internacional

El vínculo entre la salud y la seguridad ya se subrayó en 1946 en el preámbulo de la constitución de la OMS, que establece que “la salud de todos los pueblos es fundamental para el logro de la paz y la seguridad”. Ese vínculo, que se perdió en gran medida durante la Guerra Fría, se desarrolló después del final de la Guerra Fría junto con la aparición del concepto de seguridad humana en el sistema de las Naciones Unidas14.

La creciente atención al paradigma (un conjunto de principios, doctrinas y teorías relacionadas que ayudan a estructurar el proceso de investigación intelectual) de salud/seguridad ha evolucionado en tres líneas principales. La primera está representada en términos generales por la ampliación de la noción de seguridad internacional y su extensión a las cuestiones humanitarias y sociales que incluyen explícita o implícitamente la salud. [rtbs name=”derecho-a-la-salud”] La creciente voluntad del Consejo de Seguridad de intervenir en los conflictos internos y de incluir el sufrimiento humano masivo como componente de las amenazas a la paz en virtud del Artículo 39 de la Carta es emblemática a este respecto. La elaboración intelectual de este enfoque se expresó en el informe de 2004 del Grupo de alto nivel de las Naciones Unidas sobre las amenazas, los desafíos y el cambio, al que el Secretario General Kofi Annan había pedido que examinara el significado de la seguridad en el siglo XXI15.

La segunda línea se refiere al impacto percibido de las enfermedades de origen natural en la seguridad nacional e internacional. La conceptualización de esta preocupación en términos políticos se originó en la propagación del VIH/SIDA en el África subsahariana, predominantemente por transmisión sexual, y fue impulsada por el supuesto de que la enfermedad conduciría al colapso económico e institucional y desencadenaría desplazamientos en masa, inestabilidad regional y conflictos. Los Estados Unidos fueron pioneros en esta tendencia al situar el resurgimiento de las enfermedades infecciosas como factor de preocupación en las estrategias de seguridad nacional desde el decenio de 1990.Entre las Líneas En enero de 2000, el Consejo de Seguridad dedicó un período de sesiones de un día de duración al SIDA en África, la primera reunión jamás dedicada a un tema de salud.

La tercera línea principal se refiere al creciente temor al bioterrorismo, especialmente desde el ataque con gas sarín en Tokio en 1995 y el susto del ántrax en los Estados Unidos a fines de 2001. El temor de que los grupos terroristas propaguen agentes biológicos o contaminen el suministro de alimentos o agua ha exacerbado la sensación de vulnerabilidad de muchos países y la urgencia política de fortalecer la preparación nacional e internacional.

El hilo conductor es que los mecanismos nacionales e internacionales de vigilancia y respuesta de la salud pública contra las enfermedades infecciosas se han convertido cada vez más en instrumentos de un “paradigma de seguridad” que no distingue entre la propagación natural e intencional de las enfermedades. Los sistemas de salud pública se convierten al mismo tiempo en herramientas de alerta temprana de un posible ataque bioterrorista, así como en la primera “línea de defensa” contra cualquier forma de propagación de enfermedades.Entre las Líneas En lo que respecta a las instituciones internacionales, la “securitización de la salud” en términos políticos y conceptuales se ha debatido en las Naciones Unidas, así como en el G7 y en el Programa de Seguridad Sanitaria Mundial establecido en 2014 bajo el liderazgo de los Estados Unidos.Entre las Líneas En el informe del Grupo de Alto Nivel de las Naciones Unidas sobre las amenazas, los desafíos y el cambio, por ejemplo, se prevé la cooperación del Consejo de Seguridad con la OMS para hacer cumplir medidas eficaces de cuarentena y “operaciones de acordonamiento”, apoyar la labor de los “investigadores” de la OMS y ordenar un mayor acceso del personal de la OMS en casos extremos de brotes de enfermedades de origen natural o deliberado. Así pues, la respuesta a los brotes se consideraba en términos de aplicación de la ley e implicaba la falta de voluntad o de capacidad de los países afectados para cooperar en su control, de manera que se hace eco del debate paralelo sobre la responsabilidad de proteger.

La declaración de política más explícita aparece en la resolución 2177 del Consejo de Seguridad de 2014, que se aprobó por unanimidad como parte de la respuesta de las Naciones Unidas a la crisis del Ébola. El Consejo, en el preámbulo de la resolución, determinó “que la magnitud sin precedentes del brote de Ebola en África constituye una amenaza para la paz y la seguridad internacionales” a la luz de la inestabilidad política de los países afectados y del riesgo “de disturbios civiles, tensiones sociales y un deterioro del clima político y de seguridad”.

Puntualización

Sin embargo, las disposiciones operativas se centran en la situación sanitaria como si formaran parte de una resolución de la OMS; instan a la coordinación, a la renovación de los esfuerzos y al apoyo y exhortan a los Estados a aplicar las recomendaciones temporales del RSI. El valor de la resolución es sobre todo simbólico, como expresión de la determinación de la comunidad internacional de luchar colectivamente contra el flagelo del Ébola y ayudar a sus víctimas.

Puntualización

Sin embargo, es significativo que la resolución haya sido adoptada en absoluto por el Consejo de Seguridad, ya que su propósito y contenido pertenecía más obviamente a la Asamblea General, que estaba en sesión en ese momento y que adoptó la más tímida resolución 69/1 sobre el Ébola en septiembre de 2014.

La inclusión de las amenazas para la salud en la agenda de seguridad internacional es un hecho y será uno de los motores de los debates políticos sobre la gobernanza de la salud mundial; el regreso de la salud a la agenda del G7 después de un largo paréntesis19 y a la del G20 en 2017, confirma que la salud mundial (o global) está en el centro de la agenda política. Se atribuye a esta evolución la elevación del perfil político de los problemas de salud a nivel nacional e internacional y la generación de mayores cantidades de financiación (o financiamiento) pública, tendencia que se ejemplifica con el aumento exponencial de la financiación (o financiamiento) para el VIH/SIDA, que pasó de 300 millones de dólares en 1996 a 15.600 millones de dólares en 2008.

Al mismo tiempo, la incipiente securitización de la salud está provocando un animado debate entre los estudiosos, algunos de los cuales señalan posibles consecuencias contradictorias. Una crítica recurrente es que los datos empíricos disponibles rechazan la suposición de que exista un vínculo entre las enfermedades infecciosas y los conflictos, incluso en el caso de acontecimientos extremos como la epidemia de gripe española de 1918-1919 y el VIH/SIDA en África.

La segunda crítica principal se refiere a los riesgos políticos y humanos de la securitización de la salud frente a la falta de beneficios evidentes.Entre las Líneas En particular, los recursos financieros podrían desviarse en favor de una gama reducida de intervenciones y actores (por ejemplo, la vacunación prioritaria de las fuerzas armadas y policiales consideradas como “primeros intervinientes” en lugar de personal médico), en detrimento de los graves problemas de salud pública que causan una elevada mortalidad y morbilidad pero que carecen de un perfil de seguridad. Un ejemplo son las principales enfermedades no transmisibles (cáncer, diabetes, enfermedades respiratorias y cardiovasculares), que constituyen hasta el 65% de la mortalidad mundial (o global) pero que no atraen un nivel comparable de atención política y financiación23.

Desde una perspectiva institucional, la securitización transferiría la autoridad y los recursos de los organismos civiles a los organismos de seguridad que inevitablemente abordan las enfermedades con una lógica de contención y eliminación de amenazas y una mentalidad de “solución rápida” que no resolverá las causas subyacentes a largo plazo y que corre el riesgo de socavar la gobernanza local.

Otros Elementos

Además, existen grandes riesgos de que se produzcan violaciones innecesarias de los derechos humanos y de que las personas y comunidades afectadas se conviertan en amenazas estigmatizadas. Los críticos señalan las dramáticas diferencias entre el enfoque exitoso del sistema de las Naciones Unidas en la lucha contra el VIH/SIDA en África, basado en los derechos humanos y la participación social, y las medidas draconianas y a veces contraproducentes aplicadas en los tres países afectados por el Ébola.

La búsqueda de la seguridad sanitaria mundial

El examen de conciencia a nivel mundial (o global) y los múltiples exámenes desencadenados por el brote del Ébola son una manifestación del sentido de urgencia ante la vulnerabilidad crónica de la comunidad internacional ante la creciente frecuencia de propagación de los patógenos emergentes y reemergentes. A pesar de las inevitables diferencias, los exámenes recientes llegan a conclusiones sorprendentemente similares y señalan sistemáticamente la necesidad de una reforma fundamental. Algunos de esos exámenes están en curso a partir de mayo de 2017, por lo que su resultado no está claro.

Desde el punto de vista de la gobernanza, la cuestión central es el papel de la OMS y la división del trabajo con otros organismos internacionales. La OMS respondió a las críticas generalizadas sobre su incapacidad para dirigir la respuesta internacional al Ebola con un cambio histórico, pasando de una función normativa y de apoyo exclusiva a la adición de una capacidad de respuesta a las emergencias sanitarias. Lo hizo mediante el establecimiento de un programa dedicado y en gran medida independiente que abarcaba toda la estructura regional de la organización. El “Programa de Emergencia Sanitaria de la OMS” ha reorientado sustancialmente las actividades de la OMS y ha absorbido un porcentaje significativo de su fuerza de trabajo, aunque alrededor de la mitad de sus puestos de personal seguían sin financiación (o financiamiento) a partir de mayo de 2017; también ha adoptado elaborados procedimientos operativos para normalizar y coordinar la respuesta a una amplia gama de emergencias y brotes imprevisibles, de conformidad con la filosofía del RSI. Una de las mayores distorsiones de la OMS es su estructura de financiación, en virtud de la cual sólo alrededor del 25 por ciento de su presupuesto se financia mediante cuotas, mientras que la parte restante se financia íntegramente con contribuciones voluntarias, que a menudo se destinan a actividades específicas y, por lo tanto, no son apropiadas para financiar la respuesta de emergencia. El Consejo Ejecutivo, actuando por primera vez en enero de 2015 en virtud de las facultades de emergencia que le confiere el artículo 28 de la Constitución de la OMS, estableció un fondo de 100 millones de dólares para imprevistos destinado a las necesidades de respuesta inmediata.

Puntualización

Sin embargo, en mayo de 2017 el fondo sólo contaba con unos 31 millones de dólares26 y los Estados miembros se han negado hasta ahora a financiar el nuevo programa mediante cuotas. Este enfoque de financiación (o financiamiento) por parte de los principales contribuyentes, si se mantiene, conlleva el riesgo de debilitar la independencia y la eficacia de la capacidad de respuesta de la OMS. Al mismo tiempo, el Banco Mundial está aumentando su financiación (o financiamiento) en esta esfera, en particular mediante instrumentos financieros de mercado.

A nivel del sistema de las Naciones Unidas y entre los asociados externos, los procesos de coordinación han existido durante mucho tiempo en forma de comité permanente interinstitucional y su enfoque de grupos temáticos, así como a través de redes operacionales como la Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes Epidémicos (GOARN).27 Al mismo tiempo, el fracaso de este sistema establecido y del liderazgo de la OMS durante el brote del Ébola ha hecho que se pidiera la subordinación de la OMS y otros organismos especializados o programas de las Naciones Unidas a la coordinación central del Secretario General.28

Un avance significativo es el papel cada vez más importante de otras organizaciones de las Naciones Unidas en esferas cruciales de la gobernanza mundial (o global) de la salud, incluido el establecimiento de normas y la gestión de las emergencias sanitarias. Las Naciones Unidas han ocupado un lugar central en la formulación de políticas de salud mundial (o global) desde la reunión del Consejo de Seguridad de 2000 y el período extraordinario de sesiones de la Asamblea General de 2001 sobre el VIH/SIDA, que culminó con las medidas adoptadas por el Consejo de Seguridad durante el brote del Ébola.Entre las Líneas En particular, la Asamblea ha adoptado la resolución 66/2 sobre enfermedades no transmisibles (NCD) en 2011 y sobre la resistencia a los antimicrobianos en la resolución 71/3 de 2016.

Otros Elementos

Además, desde 2009 se ha incluido en el programa de la Asamblea un tema permanente sobre salud y política exterior. La OMS participa en los procesos preparatorios y la Asamblea le asigna tareas de aplicación, como el establecimiento de objetivos e indicadores para el control de las ENT. Esta transferencia de responsabilidad es un testimonio elocuente de la creciente politización y complejidad de muchas cuestiones sanitarias que trascienden el ámbito de competencia de la OMS, que todavía se percibe como una organización esencialmente técnica. Análogamente, el Banco Mundial ha asumido la función de principal financiador de la preparación y respuesta ante una pandemia mediante el establecimiento en 2016 de un servicio de financiación (o financiamiento) de emergencia para pandemias que financiará la respuesta a los brotes de un conjunto definido de enfermedades que afectan a los países menos adelantados. El servicio está concebido para complementar el fondo para imprevistos de la OMS y garantizar un apoyo sin fisuras a las primeras etapas cruciales de la respuesta a los brotes. Siguiendo un modelo cada vez más popular para proteger a los países frágiles de los riesgos catastróficos, el servicio recurrirá en parte al mercado internacional de reaseguros29 . Éstos y otros acontecimientos similares apuntan a una división del trabajo informal “de abajo hacia arriba” en la que el papel de la OMS se limita a sus funciones normativas y de pruebas, complementadas ahora por una capacidad de respuesta incipiente.

Las propuestas de reforma se han centrado en las principales deficiencias y defectos percibidos del RSI. Toda evaluación de ese tipo del RSI debe tener en cuenta sus objetivos y propósitos limitados a fin de evitar expectativas poco realistas, y también para situarlo dentro de una prevención y respuesta más amplia ante los brotes, en lugar de verlo de forma aislada.Entre las Líneas En un conjunto de recomendaciones recurrentes, por ejemplo, se insta a fortalecer los recursos y la capacidad de la OMS para detectar y responder a las emergencias sanitarias; esto se ha logrado, al menos hasta cierto punto, mediante el mencionado establecimiento del programa de emergencia de la OMS. Otra recomendación recurrente se refiere a un plan estratégico global y verificable catalizado por la OMS para dar prioridad a la aplicación del RSI en los países y lograr una financiación (o financiamiento) sostenible de la preparación y las capacidades básicas nacionales. Esta última cuestión ocupa un lugar central en todos los exámenes y es, al mismo tiempo, el eje y uno de los principales desafíos para la seguridad sanitaria mundial. Alcanzar y mantener las capacidades nacionales básicas no sólo es imperativo para el control de las enfermedades, sino también una obligación en virtud de los artículos 5 y 13 del RSI. Muchos Estados no han podido cumplirlos ni siquiera después del período de gracia de siete años que permiten esos artículos por falta de recursos30 ; y como se ha señalado anteriormente, el RSI carece de un mecanismo de evaluación del cumplimiento comparable a los que se incorporan en muchos acuerdos internacionales sobre el medio ambiente.

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

Es indicativo de la perspectiva política y de seguridad imperante que el principal apoyo a la evaluación de la capacidad básica nacional no haya procedido de la OMS sino del Programa Mundial de Seguridad Sanitaria (GHSA), una red voluntaria puesta en marcha por los Estados Unidos en 2014 como reacción a las deficiencias reveladas por la crisis del Ébola31 . Es igualmente indicativo que el Comité de Examen del RSI establecido por el Director General para analizar el desempeño de los reglamentos durante la crisis del Ébola propuso en su informe a la Asamblea Mundial de la Salud de 2016 que la secretaría de la OMS y los Estados miembros adoptaran el JEET como su principal instrumento de evaluación; y que los actuales informes consolidados anuales sobre la aplicación del RSI se complementaran con información detallada sobre el desarrollo de las capacidades básicas y el cumplimiento del RSI para aumentar la rendición de cuentas y el fomento de la confianza33 .

Es decepcionante que no haya ninguna propuesta de enmienda del RSI para incorporar un proceso de evaluación del cumplimiento en su marco. La búsqueda de “medidas de solución” -por ejemplo, de capacidades básicas- puede ser más realista políticamente, pero se corre el riesgo de debilitar la credibilidad e integridad del RSI como instrumento jurídico. Lo mismo puede decirse de la recomendación del Comité de Examen del RSI de que la secretaría de la OMS introduzca un nuevo umbral de alerta más bajo que el de la PHEIC sin la correspondiente enmienda del artículo 12 del RSI. Es un fracaso paradójico que uno de los objetivos del enfoque dinámico basado en pruebas del RSI revisado fuera precisamente evitar la estigmatización innecesaria y fomentar la transparencia y la cooperación de los países afectados. Las reacciones exageradas generalizadas contra los tres países más afectados por el Ébola, y la renuencia de algunos países a informar sobre brotes de enfermedades infecciosas, han demostrado las dificultades que existen para lograr ese equilibrio. La falta de un mecanismo de aplicación se ha considerado una de las principales deficiencias del RSI y ha dado lugar a recomendaciones de que se informe al Consejo de Seguridad sobre el incumplimiento o se introduzcan sanciones similares a las resultantes del proceso de solución de controversias de la OMC. El plan de aplicación global del RSI del que tomó nota la AMS de 2017 decidió reforzar el sistema de vigilancia contenido en el artículo 43 y revelar el incumplimiento a la AMS y al público a través del sitio web de la OMS.

La seguridad sanitaria mundial (o global) va más allá de los instrumentos inmediatos para detectar y responder a los brotes de enfermedades infecciosas. La complejidad de los riesgos epidemiológicos a que se enfrenta un mundo globalizado requiere una gama más amplia de factores que idealmente deberían complementarse y fortalecerse entre sí. Los más importantes son el intercambio internacional de muestras biológicas y secuencias genéticas de patógenos, el fortalecimiento y la aceleración de la investigación y el desarrollo de contramedidas médicas en momentos de emergencias sanitarias y la creciente amenaza de la resistencia a los antimicrobianos que está haciendo que la mayoría de los antibióticos y antivirales existentes sean lenta pero irreversiblemente ineficaces.

Aviso

No obstante, estos factores son algunos de los más difíciles desde el punto de vista jurídico y político en la actual gestión sanitaria mundial. El presente capítulo se sigue centrando en el intercambio de patógenos, que se vincula de manera más inmediata con las cuestiones de gobernanza examinadas anteriormente.

La necesidad de compartir muestras de patógenos humanos entre laboratorios y centros de investigación para identificarlos y su estructura genética es de crucial importancia para llegar rápidamente a diagnósticos, vacunas y antivirales.

Puntualización

Sin embargo, no existe ningún instrumento jurídico internacional dedicado a esta cuestión. Hasta ahora, la mayoría de las actividades en este ámbito han sido de carácter informal o han estado reguladas por las prácticas contractuales de los laboratorios participantes, así como por la legislación nacional en materia de bioseguridad. El ejemplo más institucionalizado de intercambio multilateral de virus es la red voluntaria de laboratorios centrada exclusivamente en los virus de la gripe en cooperación con la OMS, que actualmente se denomina Sistema Mundial de Vigilancia y Respuesta a la Gripe (GISRS). Su labor da lugar, entre otras cosas, a las recomendaciones anuales de vacunas contra la gripe estacional, pero naturalmente ha ampliado su vigilancia a la creciente amenaza de la gripe pandémica, como el subtipo H5N1 (la llamada gripe aviar). La gripe humana puede ser estacional o pandémica. La gripe estacional circula todos los años durante los meses de invierno, por separado en los hemisferios norte y sur; por gripe pandémica se entiende un nuevo virus de la gripe contra el que no hay inmunidad y que causa brotes fuera de la temporada normal de gripe37 .

Este modelo de cooperación internacional se vio desbaratado por la repentina negativa de Indonesia, en 2017, a compartir sus muestras humanas de gripe H5N1 con el GISRS. Indonesia puso en tela de juicio la injusticia del sistema, en virtud del cual los países en desarrollo compartían libremente sus muestras virales pero no recibían ningún beneficio a cambio y se enfrentaban a precios de mercado exorbitantes para la compra de vacunas38 . Indonesia justificó jurídicamente su negativa reclamando la soberanía sobre los virus H5N1 identificados en su territorio sobre la base del Convenio de las Naciones Unidas sobre la Diversidad Biológica (CDB), caracterizando a los patógenos humanos como “recursos genéticos” en virtud de su artículo 239 . El enfoque del CDB es esencialmente bilateral y gira en torno a la soberanía sobre los recursos naturales como principio fundacional; se puede decir que la respuesta de la salud pública justifica, en cambio, una distribución rápida, multilateral e incondicional entre los laboratorios, los organismos públicos y las empresas farmacéuticas. Cabe señalar también que el RSI no impone una obligación explícita de compartir los patógenos, aunque podría decirse que podría derivarse de la obligación general de cooperar de buena fe que sustenta todo el instrumento. Esa interpretación se aplicaría en particular cuando la puesta en común es esencial para permitir la vigilancia y la respuesta y es funcional a las características de un patógeno específico como en el caso de la gripe.

La postura de Indonesia, apoyada por otros países en desarrollo, llevó a la Asamblea Mundial de la Salud a la adopción en 2011 del Marco de Preparación para la Gripe Pandémica (marco PIP), que no es jurídicamente vinculante40 . El marco PIP es un instrumento innovador que regula por primera vez todo el ciclo de vigilancia y respuesta a la gripe pandémica mediante el intercambio de virus (materiales biológicos PIP), así como de los beneficios derivados de la producción de diagnósticos, medicamentos antivirales y vacunas. Su objetivo es aumentar la equidad mundial (o global) mediante el requisito explícito de que los receptores de material biológico PIP compartan equitativamente los beneficios financieros o en especie41 . Este requisito es especialmente pertinente para las empresas farmacéuticas y las instituciones académicas que realizan actividades de investigación y desarrollo de productos médicos -en particular vacunas- que utilizan material biológico PIP recibido de laboratorios que participan en el Sistema de Información Geográfica. El instrumento para garantizar el cumplimiento de los requisitos de la PIP consiste en dos “acuerdos estándar de transferencia de material” (ATM), es decir, acuerdos contractuales entre el proveedor y el receptor de material biológico de la PIP. Deben acompañar, respectivamente, el movimiento de este último entre los laboratorios y centros de investigación que constituyen el GISRS (MTA1) y la transferencia de dicho material a compañías farmacéuticas o instituciones de investigación fuera de la red del GISRS (MTA2). Los MTA son contratos vinculantes y deberían garantizar la aplicabilidad de las condiciones del PIP que de otro modo serían recomendables. Cabe destacar que la OMS tiene la función de garantizar el cumplimiento del conjunto de compromisos del PIP, ya que el ATM2 debe concertarse entre éste y un receptor fuera de la red GISRS, aunque la OMS no tenga control físico ni título legal sobre el material biológico del PIP, que se transfiere directamente entre las instituciones interesadas.

Se puede decir que el PIP representa un gran avance en la gobernanza mundial (o global) de los riesgos patógenos; su aplicación ha sido satisfactoria, aunque todavía no ha generado el nivel previsto de recursos financieros42 . La cuestión se ha hecho más urgente como consecuencia de la entrada en vigor en 2014 del Protocolo de Nagoya del Convenio sobre la Diversidad Biológica, que detalla las obligaciones de distribución de beneficios previstas en el artículo 15 del Convenio sobre la Diversidad Biológica. El protocolo se negoció junto con el PIP y la cuestión del acceso a los patógenos fue una de sus características más controvertidas.44 El protocolo aborda los peculiares desafíos de la distribución de patógenos de dos maneras. El artículo 4 establece un equilibrio con los instrumentos internacionales pertinentes compatibles con los objetivos e incluso prevé la creación de “instrumentos internacionales especializados de acceso y distribución de beneficios… respecto del recurso genético específico abarcado”.

Esa disposición tiene principalmente en cuenta los tratados existentes sobre la distribución de recursos biológicos, como el Tratado Internacional sobre los Recursos Fitogenéticos para la Alimentación y la Agricultura de la FAO, pero también podría aplicarse al marco no vinculante del PIP siempre que el material biológico se comparta de conformidad con los objetivos del Convenio sobre la Diversidad Biológica y el Protocolo de Nagoya46 .

Otros Elementos

Además, en el apartado b) del artículo 8 del Protocolo se exige a las Partes que faciliten “el acceso expedito a los recursos genéticos”, así como a los beneficios “incluido el acceso a un tratamiento asequible para quienes lo necesiten” en casos de “emergencias [sanitarias] presentes o inminentes… según se determine en el plano nacional o internacional”.

Esas dos disposiciones deberían ofrecer suficientes garantías de que el enfoque bilateral del Convenio sobre la Diversidad Biológica y el Protocolo de Nagoya no interferirá con las necesidades esenciales de salud pública47 .

Aviso

No obstante, esta cuestión particular sigue siendo objeto de trabajo en el seno de la OMS; en 2017 los Estados Miembros expresaron opiniones contradictorias en cuanto a las consecuencias para la salud pública del Protocolo de Nagoya, que forma parte del debate holístico sobre la seguridad sanitaria mundial (o global) impulsado por la crisis del Ébola.

Puntualización

Sin embargo, es sorprendente que no se haya considerado en absoluto la posibilidad de negociar un instrumento vinculante específico para regular el intercambio de patógenos de manera general.

Revisión de hechos: Cristian

Recursos

Véase También

Salud Global, Salud Pública Mundial, OMS, Reglamento Sanitario Internacional, Ébola, seguridad sanitaria mundial, brotes internacionales de enfermedades, seguridad internacional, biodiversidad, pandemias, epidemias, patógenos

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