Historia de la Atención Médica Primaria

Este elemento es una expansión del contenido de los cursos y guías de Lawi. Ofrece hechos, comentarios y análisis sobre este tema. [aioseo_breadcrumbs] En 1978, en una conferencia internacional convocada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el UNICEF (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia) en Kazajstán, los 134 miembros de la Asamblea Mundial de la Salud de la Organización Mundial de la Salud ratificaron la Declaración de Alma-Ata (Organización Mundial de la Salud, 1978).Entre las Líneas En la declaración los Estados miembros se comprometieron a apoyar la atención primaria de la salud (APS) como política para lograr la definición de la OMS de la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedades o dolencias” (OMS, 2006a). La APS se fundamentaba en la preocupación por la justicia social creada por la devastación en Europa y la rápida descolonización de Asia y África tras el final de la Segunda Guerra Mundial. La motivación para apoyar la política surgió de la creencia de la mayoría de los gobiernos nacionales de los países vencedores de que era imperativo erradicar la pobreza generalizada y garantizar los derechos humanos.

La APS se basó en los principios de la equidad en el acceso a los servicios de salud y el derecho de las personas a participar en las decisiones sobre su propia atención sanitaria (Lawn et al., 2008). Estos principios se sustentaban en el apoyo a los servicios de salud preventivos y promocionales, la tecnología apropiada y la colaboración intersectorial. Se ha argumentado que la APS inició un cambio en los paradigmas de salud, desde una definición de salud limitada a la investigación biomédica, la prestación de servicios sanitarios por parte de profesionales y la atención institucional en hospitales y unidades de sub-salud como los centros de salud, hasta un enfoque más amplio que incluía los determinantes sociales de la salud. [rtbs name=”derecho-a-la-salud”] Sin duda, este fue un concepto visionario que impulsó la comprensión convencional de cómo mejora la salud desde el ámbito de la biomedicina a un ámbito de investigación y acción social, económica y política.

Para poner en práctica la declaración, la OMS declaró “Salud para todos para el año 2000”, creando un objetivo para los gobiernos nacionales que coincidió con otros esfuerzos de las Naciones Unidas para abordar la situación mundial (o global) y política en la década de 1970. Estos esfuerzos incluyeron el reconocimiento de que la salud era una parte integral de otras estrategias nacionales de desarrollo, la atención de las necesidades básicas de las personas y el llamamiento a un “nuevo orden económico” que se centraba en la reestructuración de la economía mundial (o global) para garantizar una mayor participación de los llamados países en desarrollo (Asamblea General de las Naciones Unidas, 1979). Guiados por dos líderes extraordinarios, el Dr. Halfden Mahler, director general de la OMS, y James Grant, director ejecutivo del UNICEF, ambos cristianos activos y comprometidos con la justicia social (Cueto, 2004), las dos organizaciones comenzaron a ser pioneras en la transformación de la salud y la asistencia sanitaria para responder a las condiciones sociales, políticas y económicas reconocidas y pertinentes.Entre las Líneas En estrecha colaboración con la Comisión Médica Cristiana, que apoyaba la presencia de misioneros médicos en el “mundo en desarrollo”, y con los gobiernos nacionales y las organizaciones no gubernamentales (ONG), la OMS redactó la Declaración de Alma Ata, en la que se fundamentaba la justicia social (Cueto, 2004).

Sin embargo, este compromiso de cambiar el orden mundial (o global) para atender a las necesidades de los desfavorecidos se vio rápidamente desafiado por los acontecimientos y por las personas que se resistieron a un cambio tan radical. Los profesionales de la salud publicaron documentos en los que se sugería que la APS se enfocaba de manera más realista atacando las enfermedades en los países en desarrollo que eran las más prevalentes y posibles de controlar. Retomando el tema de la participación de la gente en su propia atención sanitaria, varios gobiernos habían iniciado programas de Trabajadores de Salud Comunitaria (CHW) en los que se capacitaba a personas laicas locales para administrar la atención sanitaria de primera línea en sus comunidades.

Puntualización

Sin embargo, la mayoría de estos programas resultaron ser insostenibles, porque los gobiernos se resistieron a incorporar a este cuadro como empleados del gobierno con salario y beneficios de salud. Después de la crisis económica mundial (o global) de 1983, producida por el aumento de los precios del petróleo, la financiación (o financiamiento) de nuevos enfoques de la atención de la salud se convirtió en una cuestión crítica para los países en desarrollo cuando no podían pagar sus deudas con los países industrializados y los bancos internacionales.

El resultado fue una era de ajuste estructural durante la cual los acreedores exigieron recortes en cada país a los programas de bienestar social -específicamente a los programas de salud y educación- para asegurar que se les pagara el dinero que se les debía. El entorno sanitario mundial (o global) aceptó cada vez más el neoliberalismo como la estructura de financiación (o financiamiento) dominante, opinión que fue respaldada enérgicamente por un informe del Banco Mundial titulado Investing in Health (Banco Mundial, 1993).Entre las Líneas En el informe se recomendaba reestructurar el sector de la salud para centrarse en la eficacia en función de los costos de la prestación de servicios y reducir el papel del Estado. El banco aumentó su cartera de préstamos a este sector en los países que estaban dispuestos a adoptar este enfoque. El director general de la OMS puso en marcha una iniciativa para examinar la atención de la salud en el contexto del Banco Mundial, produciendo el Informe sobre la salud en el mundo 2000: sistemas de salud; mejora del rendimiento (OMS, 2000). Para el año 2000, cuando se establecieron los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) de las Naciones Unidas, la política sanitaria mundial (o global) podía considerarse como un cambio de enfoque de la APS integral que tenía en cuenta los determinantes sociales a un programa vertical centrado en la enfermedad que reflejaba un enfoque selectivo de la APS (véase “Atención primaria de salud selectiva frente a atención primaria de salud integral” en la sección “Definición y puesta en práctica de la APS”).

En el Informe sobre el Desarrollo Mundial 2000 se puso de relieve la mitigación de la pobreza y se volvió a centrar en las personas y los determinantes sociales (Banco Mundial, 2000). Un nuevo director general de la OMS, J. W. Lee, estableció la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud en 2005 para investigar la relación entre la buena salud y los determinantes sociales, que produjo sus conclusiones en 2008.Entre las Líneas En la contraportada del informe publicado se afirmaba claramente que “la reducción de las desigualdades en materia de salud es para la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud (CSDH) un imperativo ético”. La injusticia social está matando gente a gran escala” (Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, 2008). Ese mismo año, en el 30º aniversario de la declaración de Alma-Ata, la OMS también publicó el Informe sobre la salud en el mundo 2008: Atención primaria de la salud; ahora más que nunca (OMS, 2008), en el que se pedían reformas que incluían: a) la cobertura universal de la salud para mejorar la equidad sanitaria, b) reformas en la prestación de servicios de salud para que los sistemas de salud estuvieran más centrados en las personas, c) reformas en materia de liderazgo para mejorar la rendición de cuentas de las autoridades sanitarias y d) reformas de las políticas públicas para promover y proteger la salud de las comunidades.Entre las Líneas En el informe se identificaron estas reformas como necesarias para alcanzar los valores del movimiento de la APS de “equidad, solidaridad y justicia social” (pág. xvi).

Estos documentos de política reflejaban el conocimiento que se había obtenido de las experiencias en muchos niveles de la aplicación de la APS. Los programas mundiales buscaban formas de reducir significativamente las muertes maternas e infantiles mediante un enfoque de APS basado en la comunidad (Perry et al., 2017). Por ejemplo, los gobiernos nacionales del Brasil, Etiopía y la India crearon políticas y programas de APS . Las ONG nacionales y locales elaboraron programas innovadores para crear y mantener los principios de APS de la atención sanitaria integral basados en enfoques inclusivos para mejorar la salud que tuvieran en cuenta los contextos sociales, políticos y económicos.

Pero concomitantemente con el apoyo a la APS, en 2008, el mundo se enfrentó a una crisis económica que dio lugar a cambios de la prosperidad a la austeridad casi de la noche a la mañana.Entre las Líneas En el ámbito de la salud, el aumento de la demanda de servicios, el incremento del costo de la prestación de servicios sanitarios y la atención a la atención curativa hospitalaria se convirtieron en prioridades renovadas (OMS, 2017). La OMS, la organización de las Naciones Unidas responsable de la orientación técnica de las cuestiones sanitarias mundiales, se esforzó cada vez más por mantener su liderazgo en este ámbito. La financiación (o financiamiento) se convirtió en una cuestión importante. Las cuotas de los países miembros representaban menos de la cuarta parte del presupuesto anual de la organización. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). El resto del dinero procedía de fuentes extrapresupuestarias, predominantemente de organizaciones gubernamentales y privadas (OMS, s.f.). Estos fondos estaban vinculados con mayor frecuencia a programas verticales específicos de salud. Organizaciónes como el Banco Mundial, la Fundación Bill y Melinda Gates y la Alianza Mundial para el Fomento de la Vacunación y la Inmunización (GAVI), cuyos fondos disponibles superaban los de la OMS, ejercieron una influencia cada vez mayor en la política de salud mundial (o global) y establecieron objetivos específicos que no estaban incorporados específicamente en la visión de la APS sobre la salud como derecho humano.

Otros Elementos

Además, la OMS tenía dificultades para prestar apoyo a la creciente epidemia de VIH/SIDA, abordar los malos resultados sanitarios derivados de la debilidad de los sistemas nacionales de salud y reducir los costos de los medicamentos necesarios para tratar las enfermedades (tanto transmisibles como no transmisibles) que afectaban a millones de personas pobres (OMS, 2017).

En este entorno, era necesario adoptar una política más concreta y centrada. Cobertura sanitaria universal (UHC), tema del Informe sobre la salud en el mundo de la OMS: Financiación de los sistemas de salud; el camino hacia la cobertura universal, se prestaba a ese enfoque (OMS, 2010). La OMS situaba la UHC en el contexto de la APS basada en los derechos humanos y la equidad.

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Sin embargo, abordó claramente las soluciones para proporcionar un servicio de salud basado en la calidad y el acceso, centrándose en la necesidad de cobertura y evitando los pagos sanitarios catastróficos.Entre las Líneas En lugar de situar las mejoras sanitarias en términos de un componente crítico de las estrategias de desarrollo, redujo el alcance de la inclusión de los determinantes sociales de la salud a las acciones en el sector de la salud y a las funciones de los proveedores de servicios de salud tanto profesionales como no profesionales.Entre las Líneas En 2015, la atención de salud universal se convirtió en un indicador del logro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (SDG), el programa de políticas que sustituyó a los ODM, concretamente el Objetivo 3 (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, s.f.).Entre las Líneas En 2017, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó una resolución que situaba a la UHC en la agenda política de las Naciones Unidas (Día de la Cobertura Universal, 2012). Ese mismo año, el recién elegido director general de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, declaró que la atención sanitaria universal sería la piedra angular de la futura política de la OMS, en la que la equidad y la participación de la comunidad serían elementos clave (Ghebreyesus, 2017).

Desafíos para la APS
La historia de la APS es la historia de los intentos de traducir la definición de salud de la OMS en acción. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). Tradicionalmente, la salud se ha considerado como la ausencia de enfermedad, y la asistencia sanitaria se ha presentado como la atención prestada por personas con conocimientos especializados. Esta visión de la salud comenzó a cambiar radicalmente en el siglo XX. La globalización proporcionó vías para el movimiento de personas, conocimientos e ideas; la Internet dio a los legos en la materia acceso a la información sobre la atención sanitaria; y los movimientos populistas proporcionaron canales (véase qué es, su definición, o concepto, y su significado como “canals” en el contexto anglosajón, en inglés) para que los grupos de acción exigieran la atención a la que ahora creían tener derecho, y no sólo como resultado de una decisión del médico. La medicina ha sido descrita como un arte y una ciencia (Panda, 2006). También ha sido descrita, por Rudolph Virchow, como “una ciencia social, y la política no es otra cosa que la medicina a gran escala” (citado en Friedlander, 2005). Ambos puntos de vista reflejan la forma en que la APS se ha desarrollado desde 1978.Entre las Líneas En esta sección se analizaron tres desafíos críticos para traducir la retórica de la APS a la realidad. La siguiente sección se centrará en las experiencias de la respuesta a estos desafíos y las oportunidades de implementar políticas en programas.

Definiendo y traduciendo la APS en la práctica
La declaración de Alma-Ata define la Atención Primaria de Salud como

atención sanitaria esencial basada en métodos y tecnología prácticos, científicamente sólidos y socialmente aceptables, que sean accesibles universalmente a las personas y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan permitirse mantener en cada estado de su desarrollo en el espíritu de la autosuficiencia y la autodeterminación. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto) (se puede analizar algunas de estas cuestiones en la presente plataforma online de ciencias sociales y humanidades). Forma parte integrante tanto del sistema de salud del país, del que es la función central y el foco principal, como del desarrollo social y económico general de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con los sistemas nacionales de salud, acerca la atención de la salud lo más posible al lugar donde la gente vive y trabaja y constituye el primer elemento del proceso continuo de atención de la salud.

Sin embargo, la definición carecía de directrices concretas sobre cómo aplicar la política.

Atención primaria de salud selectiva frente a atención primaria de salud integral

La falta de directrices concretas de la declaración dio lugar a un intento de las autoridades reconocidas en el ámbito de la salud de dar cierta forma al concepto de Atención Primaria de Salud para dar lugar a una definición de la política sanitaria mundial.Entre las Líneas En la declaración de Alma-Ata se definieron ocho elementos de la APS. Éstos eran:

• La educación relativa a los problemas de salud prevalecientes y los métodos para identificarlos, prevenirlos y controlarlos.
• Promoción del suministro de alimentos y de una nutrición adecuada, un suministro suficiente de agua potable y un saneamiento básico.
• Atención de la salud maternoinfantil, incluida la planificación familiar.
• Inmunización contra las principales enfermedades infecciosas.
• Prevención y control de las enfermedades endémicas locales.
• Tratamiento de enfermedades y lesiones comunes.
• Promoción de la salud mental.
• Suministro de medicamentos esenciales”.

Sin embargo, no se proporcionó ninguna orientación sobre la forma de aplicar estos elementos.Entre las Líneas En un artículo publicado en el prestigioso New England Journal of Medicine, Julia Walsh y Kenneth Warren, que era entonces director de ciencias de la salud de la Fundación Rockefeller, afirmaron que aunque la visión y los valores de la APS eran incuestionables, había que perfeccionar la traducción de la política a la práctica (Walsh y Warren, 1979). Propusieron el concepto de “atención primaria de salud selectiva” (APS) centrándose en la aplicación de la política para las enfermedades de mayor prevalencia y morbilidad, el mayor riesgo de mortalidad y la mayor posibilidad de control en términos de costo y eficacia de la intervención. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). Rechazando una interpretación de la salud como algo holístico y que refleja la justicia social y los determinantes sociales, la SPHC presentó una visión de la salud como dependiente de la prestación vertical de los servicios de salud. Cuestionó los enfoques alternativos de “atención primaria de salud integral” (CPHC) para mejorar la salud, que incluían la participación de la comunidad, la colaboración intersectorial y la tecnología apropiada.

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

Mientras que la OMS se esforzaba por encontrar la forma de aplicar un enfoque holístico a la salud, el copatrocinador de la conferencia de Alma-Ata, el UNICEF, optó por centrarse en intervenciones específicas, a las que se hace referencia con la sigla GOBI-FFF (Vigilancia del crecimiento, rehidratación oral, lactancia materna, inmunizaciones, planificación familiar, alfabetización femenina y tecnología alimentaria; Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, 2016). La Revolución de la Supervivencia Infantil, el paraguas de la GOBI, se consideró un enfoque de Atención Primaria de Salud Selectiva (SPHC). Se centraba en la salud materno-infantil e ignoraba la salud de la población en general, incluidos los hombres y los ancianos. El debate sobre la SPHC frente a la CPHC se convirtió en un tema constante a la hora de llevar la APS a la práctica. ¿Deberían los programas centrarse en las enfermedades prioritarias (el enfoque vertical) o en un conjunto más amplio de condiciones y actividades (el enfoque horizontal)? ¿Deberían los programas hacer hincapié en las prioridades epidemiológicas (las afecciones más frecuentes, graves, fácilmente prevenibles o tratables) o en las prioridades de salud percibidas por la población local?

La tensión vertical-horizontal se reflejaba a menudo en la forma en que se establecían los programas de salud, en particular en los “países en desarrollo” de ingresos bajos y medios. Las tensiones podían verse en la financiación (o financiamiento) de los donantes a estos países . La evidencia sugiere que la ayuda de los donantes a menudo se destinó a programas de enfermedades específicas que proporcionarían resultados claros en un tiempo bastante corto.

Puntualización

Sin embargo, este enfoque tenía inconvenientes. Por ejemplo, los programas de enfermedades específicas, como las campañas de inmunización masiva, no sólo eran incoherentes a la hora de asegurar seguimientos rutinarios adicionales, como las inmunizaciones adicionales contra la poliomielitis, sino que también restaban recursos humanos a los programas de salud que no estaban directamente relacionados con un programa específico de control de enfermedades, lo que dejaba lagunas en otras áreas críticas para las mejoras de la salud. [rtbs name=”derecho-a-la-salud”] Se dispuso de pruebas que cuestionaban el valor de los programas verticales. La evidencia de México, por ejemplo, mostró que los programas verticales integrados en el sistema de salud (el enfoque horizontal) en un período de 25 años mostraron una reducción de la mortalidad infantil de 64 por 1000 a 23 por 1000. El enfoque, que vinculaba la atención clínica con la atención domiciliaria, también mostró drásticas reducciones en las tasas de mortalidad por diarrea y la eliminación de la poliomielitis, la difteria y el sarampión (Sepúlveda y otros, 2006).

En el África subsahariana, los programas verticales de VIH/SIDA han integrado programas preventivos para el cáncer de mama y el cáncer de cuello uterino. Estas experiencias exigían un enfoque “diagonal” para el control de la enfermedad mediante la integración de dichos programas en la infraestructura sanitaria existente y el uso de personas y recursos para atacar varios problemas al mismo tiempo. El llamamiento a los enfoques diagonales recibió atención en la literatura sobre salud como argumento para encontrar formas de integrar los enfoques de CPHC y SPHC.

La tensión entre el SPHC y el CPHC sigue desempeñando un papel fundamental en la planificación sanitaria. Aunque los enfoques vertical y horizontal se presentan a menudo como mutuamente excluyentes, en realidad, muchos programas son una combinación de ambos. Se puede encontrar una descripción de estos enfoques y su historia y variación en un estudio de antecedentes realizado para el Banco Mundial que analiza la historia y las compensaciones de cada uno (Msuya, 2004). El conflicto es otro aspecto del desafío de encontrar formas de aplicar el concepto de APS.

Datos verificados por: Conrad
[rtbs name=”salud-publica-global”]

Recursos

Véase También

Política de salud, Atención Primaria, Determinantes sociales, Justicia social, Cobertura universal de salud, Capacidad de participación, Participación comunitaria, Trabajadores comunitarios, Profesionales de la salud

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