Demencia en la Enfermedad de Alzheimer

Este elemento es una expansión del contenido de los cursos y guías de Lawi. Ofrece hechos, comentarios y análisis sobre este tema. [aioseo_breadcrumbs] A mediados de siglo XXI, aproximadamente 16 millones de estadounidenses desarrollarán la demencia de la enfermedad de Alzheimer, con una carga asistencial nacional prevista de un billón de dólares.

Aunque los marcadores neuropatológicos se correlacionan con los síntomas clínicos de la demencia de la enfermedad de Alzheimer, estos criterios, tal como se proponen aquí, no excluyen la posibilidad de que otros procesos o lesiones puedan contribuir a la fisiopatología de la enfermedad de Alzheime.

Presentación clínica

En esta sección, discutiremos la presentación clínica de la demencia de la enfermedad de Alzheimer, la trayectoria de la enfermedad de Alzheimer y el conocimiento actual de los primeros cambios clínicos asociados con la enfermedad de Alzheimer preclínica.

Demencia de la enfermedad de Alzheimer
En 2011, el grupo de trabajo del Instituto Nacional del Envejecimiento y la Asociación de Alzheimer (NIA-AA) revisó los criterios de 1984 para la demencia de la enfermedad de Alzheimer (McKhann et al., 2011). El grupo de trabajo describe criterios que podrían abarcar muchas causas de demencia, así como los criterios clínicos básicos para la probable demencia de la enfermedad de Alzheimer secundaria a la fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer. Para diagnosticar la demencia de la enfermedad de Alzheimer, el individuo debe cumplir primero los criterios de demencia por todas las causas, que incluyen

– síntomas cognitivos y conductuales que

– interfieren con el funcionamiento en el trabajo o las actividades habituales;

– representan un declive respecto a un nivel de funcionamiento anterior

– no se explican por un delirio o una enfermedad psiquiátrica grave; y

– deterioro cognitivo que afecta a dos o más ámbitos cognitivos, como la memoria, el funcionamiento ejecutivo, las capacidades visoespaciales, el lenguaje y los cambios de personalidad, comportamiento o conducta.

La demencia probable de la enfermedad de Alzheimer se diagnostica cuando el inicio es insidioso, progresivo e incluye presentaciones amnésicas y no amnésicas (McKhann et al., 2011). La alteración más destacada se produce en la memoria episódica, o en la adquisición y recuperación de información nueva que se olvida rápidamente en un breve periodo de tiempo. Los criterios especifican que también debe haber evidencia de alteración en al menos otro dominio cognitivo, incluyendo el procesamiento visoespacial, el lenguaje, el razonamiento y/o la personalidad. En la enfermedad de Alzheimer no amnésica, la alteración más destacada se produce en las áreas de procesamiento visoespacial, lenguaje o función ejecutiva. Estos síntomas suelen presentarse sin evidencia de otros trastornos psiquiátricos concomitantes, daño cerebrovascular o accidente cerebrovascular. En la demencia de la enfermedad de Alzheimer, también se producen deterioros en las actividades instrumentales y básicas de la vida diaria (AVD) a medida que la enfermedad progresa.

El uso de biomarcadores para aumentar la certeza de un probable diagnóstico de enfermedad de Alzheimer es controvertido y no se recomienda para fines de diagnóstico clínico. Sin embargo, con la llegada de los biomarcadores de neuroimagen de la patología del Aβ cerebral y los ovillos neurofibrilares, el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer en ausencia de demencia es actualmente necesario para los ensayos sintomáticos y de prevención en la enfermedad de Alzheimer que implican tratamientos modificadores de la enfermedad .

Deterioro cognitivo leve
El deterioro cognitivo leve se refiere a la etapa de transición previa al diagnóstico de demencia de la enfermedad de Alzheimer. En este texto el deterioro cognitivo leve sugiere un cambio en la cognición que es resultado principalmente de la patología de la enfermedad de Alzheimer y no de otras etiologías subyacentes. El grupo de trabajo de la NIA-AA (Albert et al., 2011) actualizó los criterios diagnósticos del deterioro cognitivo leve a partir de los criterios de consenso previamente definidos y descritos por el Grupo de Trabajo Internacional (Winblad et al., 2004). El deterioro cognitivo leve debido a la enfermedad de Alzheimer se caracteriza típicamente por una preocupación respecto a un cambio en la cognición, ya sea por parte del individuo o de un informante; déficits en la memoria episódica (es decir, la capacidad de aprender y retener nueva información); y déficits en la independencia relativa en las habilidades funcionales. Albert et al. también destacaron el valor de los datos de los biomarcadores, incluidos los signos de la carga amiloide, la lesión neuronal y los cambios bioquímicos para dilucidar el diagnóstico del deterioro cognitivo leve debido a la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, otras comorbilidades pueden afectar a la cognición, provocando cambios cognitivos leves similares no relacionados con la enfermedad de Alzheimer, lo que hace que el diagnóstico de deterioro cognitivo leve sea más amplio (Petersen, 2004).

Factores de protección
Varios factores del estilo de vida, como la dieta, el ejercicio y el compromiso social e intelectual, pueden contribuir a retrasar la aparición y la progresión de la enfermedad de Alzheimer. Aunque no hay consenso en cuanto a los beneficios del ejercicio regular, la actividad física y la dieta en la enfermedad de Alzheimer, hay pruebas de que pueden reducir el riesgo o retrasar la aparición de la demencia de la enfermedad de Alzheimer y el deterioro cognitivo (Buchman et al., 2012). Por ejemplo, se ha demostrado que caminar mejora la cognición en pacientes con enfermedad de Alzheimer (Venturelli, Scarsini y Schena, 2011), mientras que el entrenamiento de fuerza fue más eficaz para reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer (Suttanon et al., 2013). Además, algunas dietas particulares, como la dieta mediterránea y la dieta MIND con altos niveles de vitaminas B6, B12 y folato (M. C. Morris et al., 2015; Tyas, Manfreda, Strain, & Montgomery, 2001), y las dietas ricas en grasas relacionadas con el pescado (Daiello et al., 2015) y vitamina D (Littlejohns et al., 2014) también se han considerado protectoras y reducen el riesgo de demencia. Por último, el estudio FINGER de Finlandia demostró que una intervención multimodal de dieta, ejercicio y entrenamiento cognitivo mejoraba o mantenía la función cognitiva en adultos mayores en riesgo (Ngandu et al., 2015). Esta área de prevención es muy prometedora, y se están desarrollando muchos ensayos clínicos no farmacológicos.

Se ha demostrado que los factores sociales protegen contra el deterioro cognitivo y la demencia de la enfermedad de Alzheimer, incluyendo un alto nivel educativo (Ott et al., 1999), un estatus socioeconómico alto, el mantenimiento de redes sociales fuertes (Fratiglioni, Paillard-Borg y Winblad, 2004) y la participación en actividades de ocio (Scarmeas, Levy, Tang, Manly y Stern, 2001; Verghese et al., 2003). El compromiso social tiene potenciales efectos protectores al reducir el estrés (Ruthirakuhan et al., 2012). Un estudio reciente de Gales demostró que los factores modificables del estilo de vida, como la actividad cognitiva y social, la actividad física, la dieta saludable y el consumo de alcohol de ligero a moderado, se asociaron positivamente con la función cognitiva (Clare et al., 2017).

La participación en actividades intelectualmente estimulantes se ha relacionado con un menor riesgo de desarrollar síntomas de la enfermedad de Alzheimer (Ruthirakuhan et al., 2012). Mientras que el entrenamiento cognitivo que implica la velocidad de procesamiento mostró una reducción del riesgo de demencia en el estudio ACTIVE (Edwards et al., 2017), otros tipos de actividades de juegos cerebrales no lo han hecho (Simons et al., 2016; Souders et al., 2017). El mecanismo subyacente a los resultados positivos de algunos de estos estudios se ha asociado (véase qué es, su concepto jurídico; y también su definición como “associate” en derecho anglo-sajón, en inglés) a la compensación y la reserva cognitivas, que confieren protección neuronal contra la demencia de la enfermedad de Alzheimer (Y. Stern, 2006). La reserva cognitiva es un constructo hipotético que sugiere que los individuos están formados por su exposición a años de educación y logros ocupacionales. Estas experiencias vitales proporcionan habilidades compensatorias que parecen retrasar la aparición de los síntomas de la enfermedad de Alzheimer y, por tanto, se consideran protectoras (Jefferson et al., 2011).

Estadificación de la demencia
La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad lentamente progresiva que abarca varios estadios clínicos diferentes de cambio cognitivo y conductual. En 1982, Reisberg, Ferris, deLeon y Crook identificaron seis estadios que van desde la ausencia de deterioro cognitivo hasta el deterioro cognitivo grave. En la actualidad, varias adaptaciones de este sistema de clasificación califican tanto los cambios conductuales como los cognitivos. La medida de estadificación de la demencia más utilizada en los entornos de investigación es la Escala de Calificación de la Demencia Clínica. En 1993 se adaptaron nuevas reglas de puntuación (J. C. Morris, 1993), y la puntuación total, así como la puntuación de la suma de casillas, se utilizan ampliamente en el seguimiento del deterioro clínico tanto en estudios longitudinales como en ensayos de tratamientos farmacéuticos. La mayoría de los sistemas de clasificación califican a los individuos como:

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

(1) sin deterioro cognitivo; (2) deterioro cognitivo subjetivo, que se refiere a la autopercepción de cambio cognitivo pero sin evidencia objetiva en las pruebas cognitivas; (3) deterioro cognitivo leve, que indica cambios cognitivos leves pero funcionamiento intacto de las actividades básicas de la vida diaria (Petersen et al, 1999); (4) demencia leve, que se refiere a problemas de memoria que interfieren en la vida cotidiana, junto con cambios menores en la orientación, el juicio y las actividades básicas de la vida diaria, incluida la conducción; (5) demencia moderada, que se refiere a una pérdida de memoria más extensa que implica el olvido de información personal, la incapacidad de gestionar las tareas de autocuidado y una mayor dependencia de otras personas para que les ayuden; y (6) demencia grave, que incluye la supervisión las 24 horas del día y dificultades para tragar, comer y comunicarse. La etapa de demencia severa deja al individuo propenso a las infecciones y a la muerte final. (Para una descripción más completa de los estadios clínicos de la enfermedad de Alzheimer, véase alz.org/alzheimers_disease_stages_of_alzheimers.asp).

La quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5; Asociación Americana de Psiquiatría, 2013) clasifica los trastornos cognitivos relacionados con la demencia como trastorno neurocognitivo mayor y leve (TNC). El término demencia se eliminó en el DSM-5 debido al estigma asociado (véase qué es, su concepto jurídico; y también su definición como “associate” en derecho anglo-sajón, en inglés) a él. La intención era centrarse en las capacidades más que en las discapacidades. El término TNE mayor se refiere a los déficits cognitivos que interfieren con la independencia, mientras que las personas con TNE leve pueden conservar la capacidad de ser independientes. Por lo tanto, la evaluación de las capacidades funcionales es fundamental para este sistema de clasificación. A la hora de diagnosticar a los pacientes con enfermedad de Alzheimer, se anima a los médicos a que indiquen si se trata de una ECM grave o leve debida a la enfermedad de Alzheimer.

Las medidas para controlar la progresión de la demencia de la enfermedad de Alzheimer incluyen medidas generales de cribado cognitivo como el MMSE (Folstein et al., 1975) y el MoCA (Nasreddine et al., 2005). Para aquellos que no están familiarizados con el MoCA, se creó un sistema de conversión que traduce el MoCA a la estadificación del MMSE (Trzepacz et al., 2015). Como se mencionó anteriormente, la medida de estadificación de la demencia que se utiliza más ampliamente es la Escala de Calificación de la Demencia Clínica, una evaluación que se basa tanto en el informe de los informantes sobre las actividades funcionales básicas de la vida diaria como en el juicio del clínico sobre la cognición (J. C. Morris, 1993).

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