Opiáceos
Este elemento es una profundización de los cursos y guías de Lawi. Ofrece hechos, comentarios y análisis sobre este tema. [aioseo_breadcrumbs] Nota: véase también la entrada sobre la Historia del Uso de Opiáceos
Epidemia de los Opiáceos
ÁMBITO DE LA EPIDEMIA
En las últimas dos décadas, los Estados Unidos han visto un aumento dramático en el uso y mal uso de opioides.Entre las Líneas En la actualidad, la clase de medicamentos más recetados en los Estados Unidos, se dispensaron aproximadamente 245 millones de recetas (sin incluir resurtidos) para opioides en 2014. La desviación y el uso indebido de opioides recetados, un resurgimiento en el uso de heroína y el reciente aumento en el abuso de opioides sintéticos ilícitos de alta potencia como el fentanilo han alimentado lo que ahora se conoce como la epidemia de opioides. Tanto la magnitud como las manifestaciones de esta epidemia son sorprendentes: más del 4% de la población adulta (> 10 millones de estadounidenses) actualmente abusan de los opioides recetados. La manifestación más visible de la epidemia de opioides es el número creciente de muertes por sobredosis, que se estima en más de 33,000 en 2015. Quizás más perturbador sea el dramático aumento de las muertes atribuidas a la heroína y, más recientemente, al fentanilo y sus análogos. Las muertes por sobredosis debidas a la heroína aumentaron en más del 20% entre 2014 y 2015, y las muertes por sobredosis atribuibles a sintéticos (distintos de la metadona) como el fentanilo aumentaron en más del 72%. Menos costosos y, a menudo, más accesibles que los opioides recetados, estos opioides ilícitos ahora han tomado un lugar central como un grave problema de salud pública. Los estudios observacionales indican que la gran mayoría de los usuarios de heroína abusaron inicialmente de los opioides recetados. La incidencia de usuarios de heroína que informaron el uso no médico previo de opioides es 19 veces mayor que la de los usuarios de heroína que no informaron el uso no médico previo. Esta tendencia representa un cambio significativo en el patrón de uso indebido de opioides; en la década de 1960, más del 80% reportó que la heroína fue el primer opioide usado.
Las más de 33,000 muertes por sobredosis y las más de 750,000 visitas al departamento de emergencias relacionadas con el uso indebido de opiáceos son aspectos muy publicitados de esta epidemia, aunque sus otros aspectos, aunque reciben mucha menos atención, son todavía importantes. Por ejemplo, entre 2004 y 2013, hubo un aumento de casi 4 veces (de 7 a 27 por cada 1.000 ingresos) en los ingresos infantiles en la unidad de cuidados intensivos neonatales con un diagnóstico de síndrome de abstinencia neonatal. El aumento de la incidencia de enfermedades infecciosas como la hepatitis C y el VIH a menudo se puede atribuir al uso de drogas inyectables, que en gran parte se alimentan con opioides ilícitos. Una discusión más detallada de estas y otras cargas sociales impuestas por esta epidemia, que cubren las actividades delictivas, los años de productividad de los trabajadores perdidos por el uso indebido de opioides y más, está fuera del alcance de esta revisión.
ORIGEN DE LA EPIDEMIA
Si los incrementos en el número de muertes por sobredosis de opioides (Figura 1) se usan como un medio imperfecto para rastrear la epidemia de opioides, entonces sus antecedentes se basan en dos eventos aparentemente no relacionados que ocurrieron a fines de los años noventa. El primero fue el esfuerzo de la Sociedad Americana del Dolor a mediados y finales de los años 90 para reconocer el dolor como el quinto signo vital. Este enfoque fue adoptado tanto por la Administración de Salud de Veteranos como por la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciónes de Atención Médica en el año 2000. Estos esfuerzos enfatizan los derechos de los pacientes a la evaluación y manejo del dolor. Una consecuencia de este enfoque bien intencionado fue liberalizar la prescripción de opioides para el dolor crónico no canceroso. Este aumento en la disponibilidad de opioides recetados es un factor que contribuye al aumento del uso indebido (12). Irónicamente, impulsado en gran parte por la creciente preocupación por la epidemia de opioides, la Asociación Médica Americana recomendó recientemente que el dolor se elimine como el quinto signo vital (13).
El movimiento para adoptar el dolor como el quinto signo vital coincidió con la aprobación de una formulación de liberación prolongada de oxicodona (OxyContin ®).Entre las Líneas En su primer año en el mercado (1996), OxyContin tuvo ventas anuales de aproximadamente $ 48 millones, que aumentaron a $ 1.1 mil millones en 2000 (14). Para el 2010, las ventas de OxyContin aumentaron a $ 3,1 mil millones, representando aproximadamente el 30% del mercado analgésico total. El aumento dramático en el uso de una formulación de marca, de liberación sostenida en un mercado lleno de genéricos es notable y merece un comentario adicional. Quizás impulsado por el creciente movimiento para adoptar el dolor como el quinto signo vital, Purdue Pharma comercializó y promovió OxyContin de manera agresiva. Entre 1997 y 2002, las prescripciones de OxyContin para tratar el dolor no relacionado con el cáncer aumentaron aproximadamente 10 veces. Durante este período, también se observaron aumentos significativos en la prescripción de otros opioides para el tratamiento del dolor no canceroso. Por ejemplo, cuando se expresaron sobre la base de gramos consumidos / 100,000 habitantes, se informaron aumentos del 226%, 73% y 402% en el uso de fentanilo, morfina y oxicodona (incluido OxyContin), respectivamente (14). Aunque varios estudios demostraron que la oxicodona de liberación inmediata administrada cuatro veces al día exhibió una eficacia y seguridad similares a las de OxyContin administrada cada 12 h (15, 16), en 2001, OxyContin se había convertido en el opioide de marca prescrito con mayor frecuencia para tratar el dolor moderado a severo (14).Entre las Líneas En el 2000, la dosis más alta comercializada de OxyContin se incrementó de 80 mg a 160 mg; la fuerza más alta fue aprobada específicamente para pacientes tolerantes a los opioides. La disponibilidad de altas dosis de este potente opioide probablemente contribuyó a su popularidad por uso indebido. Aunque se creía que la absorción (véase su concepto jurídico) tardía reducía su responsabilidad por el abuso, la formulación original de OxyContin se podía triturar y posteriormente inhalar o inyectar. Para 2004, OxyContin se había convertido en el opioide de prescripción más abusado (17).
La inyección y la insuflación siguen siendo las rutas preferidas para el uso indebido de opioides, lo que resulta en una rápida administración al cerebro con intensos efectos de recompensa (1).Entre las Líneas En un esfuerzo por disuadir el abuso mediante inyección y resoplido, OxyContin se reformuló en 2010. La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés) emitió una guía sobre el desarrollo de tecnologías disuasorias del abuso (18), y al menos cinco opioides comercializados ahora llevan Etiquetado abusivo-disuasorio. Dart et al. (19), rastreando las muertes relacionadas con los opioides y la heroína de venta con receta, sugieren que el aumento marcado en el uso de heroína está asociado (véase qué es, su concepto jurídico; y también su definición como “associate” en derecho anglo-sajón, en inglés) con la reformulación de OxyContin.
Una Conclusión
Por lo tanto, la mayor disponibilidad de formulaciones disuasorias del abuso ha tenido una consecuencia involuntaria: un resurgimiento en el abuso de alternativas menos costosas y más disponibles, incluyendo heroína y sintéticos ilícitos como el fentanilo.
SOLUCIONES ESTRATÉGICAS MÉDICAS A LARGO PLAZO
En la raíz de la epidemia de opioides se encuentra lo que se puede denominar justificadamente la epidemia del dolor. Se estima que más de 125 millones de adultos estadounidenses sufren de dolor agudo o crónico (72). A pesar de una necesidad obvia y una aparente oportunidad de mercado para una mejor terapéutica del dolor, el aumento dramático del abuso de opioides se cruza con una retirada de la investigación y el desarrollo de la neurociencia en el sector farmacéutico (73). Las terapias para el dolor, a menudo integradas o estrechamente alineadas con los programas de neurociencia, se han visto afectadas por estas reducciones.Entre las Líneas En 2008, se estimó que la cartera de dolor colectivo del sector farmacéutico abarcaba más de 150 medicamentos candidatos en diversas etapas de desarrollo (73).
Puntualización
Sin embargo, la salida de muchas empresas farmacéuticas (incluidas Abbot, AstraZeneca y GlaxoSmithKline) de la investigación y el desarrollo del dolor redujo el número de candidatos en este canal, a menudo desviando estos recursos a otras áreas terapéuticas con herramientas ejemplificadas por modelos animales con alta validez predictiva; los medios para evaluar fácilmente el compromiso objetivo in vivo; y biomarcadores que pueden diagnosticar y estratificar a los pacientes para un ensayo clínico, monitorear (vigilar) (vigilar) la progresión de la enfermedad y, en última instancia, ser utilizados como un sustituto de la eficacia del fármaco.
Otros Elementos
Además, la redistribución de recursos a otras áreas terapéuticas tiene un efecto negativo y de goteo en la academia y en las pequeñas empresas de biotecnología, que tradicionalmente recurren a los socios para obtener experiencia y capital para traducir nuevos objetivos y compuestos en productos.
Aunque una discusión exhaustiva de la cartera actual del dolor está más allá del alcance de esta revisión, los hallazgos de investigación básica en las últimas dos décadas han llevado al descubrimiento y desarrollo de analgésicos potentes que parecen carecer de algunos de los efectos secundarios limitantes de los opioides prototípicos. Los estudios que utilizan tanto antagonistas del receptor opiáceo μ como ratones transgénicos han proporcionado evidencia convincente de que la activación del receptor μ media el analgésico y los efectos no deseados (tolerancia, depresión respiratoria y motilidad gastrointestinal reducida) de los opioides (74, 75).). Estos datos sugieren que aumentar la selectividad para μ en relación con otros receptores opioides (κ,) no daría como resultado que un analgésico carezca de los efectos secundarios limitantes asociados con los opioides prototípicos como la morfina y la oxicodona. Este principio de selectividad había guiado el diseño de analgésicos opioides desde la identificación de los receptores opioides en la década de 1970.
Puntualización
Sin embargo, una comprensión más completa de las vías de transducción de señales asociadas con los receptores acoplados a la proteína G, incluidos los receptores μ, condujo a la demostración de que los ligandos que se unen a estos receptores pueden presentar sesgo, preferentemente de manera significativa a través de distintas vías intracelulares, mientras que no se acoplan a otros (76). Múltiples líneas de evidencia indican que un ligando del receptor μ sesgado (los receptores μ señalizan a través de G i / oy las rutas de β-arrestina) podrían resultar en una nueva farmacología. Por ejemplo, en ratones knockout para β-arrestin 2, la analgesia con morfina se mejoró (77), mientras que el estreñimiento y la depresión respiratoria se redujeron en comparación con los animales de tipo salvaje (78). Estos hallazgos llevaron a la hipótesis de que un ligando que acopla preferentemente los receptores opioides μ a las proteínas G en comparación con las β-arrestinas (es decir, un ligando con sesgo de proteína G) podría imitar el perfil farmacológico de la morfina observado en ratones knock-out con β-arrestina 2 (79). TRV130 no está relacionado estructuralmente con los opiáceos y se combina preferentemente con las proteínas G con una mayor afinidad (EC 50 = 8 versus 50 nM) y una eficacia solo ligeramente menor que la de la morfina (Figura 3).Entre las Líneas En contraste, su eficacia en el reclutamiento de β-arrestina 2 es <20% de la de la morfina. Consistente con los hallazgos en ratones knockout para β-arrestin 2, el TRV130 es un analgésico potente y efectivo en modelos de dolor múltiple con mucho menos depresión respiratoria y ralentización gastrointestinal que la morfina (79). Los efectos de TRV130 ahora han sido confirmados y extendidos independientemente por Manglik et al. (80), quienes identificaron otro agonista con sesgo de proteína G, PZM21.Entre las Líneas En contraste con TRV130, PZM21 fue un analgésico eficaz en el dolor mediado por supraespina (placa caliente), pero no en la columna vertebral (movimiento de la cola).
Puntualización
Sin embargo, a dosis analgésicas, PZM21, como TRV130, produjo una depresión respiratoria mucho menor que la morfina y significativamente menos estreñimiento que la morfina. Estos autores (80) también señaló que, a diferencia de la morfina, ni TRV130 ni PZM21 produjeron una preferencia de lugar condicionada significativa, una prueba que se usa a menudo para predecir la responsabilidad por el abuso. Estos últimos hallazgos son inconsistentes con los estudios en ratones knockout que sugieren que un fármaco con sesgo de proteína G sería al menos tan gratificante como la morfina (81, 82). Claramente, un analgésico con sesgo de proteína G tan eficaz como la morfina con un perfil de seguridad mejorado, incluido el potencial de tolerancia reducida (81) y la responsabilidad por abuso (80), podría alterar dramáticamente el curso de la epidemia de opioides.
Informaciones
Los datos preclínicos que demuestran que TRV130 es un analgésico potente se han confirmado en la clínica.Entre las Líneas En un ensayo aleatorizado, controlado con placebo y activo, la administración intravenosa de TRV130 (2–3 mg cada 3 h) proporcionó una reducción profunda del dolor comparable a la morfina (4 mg cada 4 h) en pacientes con dolor moderado a severo en el 48 h después de una bunionectomía (83). La tolerabilidad de TRV130 fue similar a la de la morfina; TRV130 produjo aumentos de náuseas dependientes de la dosis en frecuencias comparables a las producidas por la morfina.Entre las Líneas En voluntarios sanos, TRV130 mostró reducciones estadísticamente significativas en el impulso ventilatorio inducido por hipercapnia en comparación con la morfina (84), y en Viscusi et al. (83), el TRV130 tuvo un efecto menor (aunque no estadísticamente significativo) que la morfina para reducir la saturación de oxígeno. Estas medidas pueden considerarse como sustitutos de la depresión respiratoria, lo que indica que los datos clínicos con TRV130 son consistentes con un conjunto de datos preclínicos que demuestran que los ligandos sesgados de proteína G tienen una menor responsabilidad por la depresión respiratoria que los opioides. La incidencia de estreñimiento fue baja entre todos los grupos en este estudio (83), incluidos los pacientes que recibieron 4 mg de morfina cada 4 h, por lo que la traducción clínica de este aspecto del sesgo del ligando aún no se ha confirmado (examine más sobre estas cuestiones en la presente plataforma online de ciencias sociales y humanidades). Basado en información del sitio web del patrocinador (https://www.trevena.com), TRV130 se encuentra actualmente en ensayos de fase III; Se están realizando estudios de fase I para un agonista sesgado de seguimiento con biodisponibilidad oral. Otro hallazgo potencialmente transformador para los tratamientos terapéuticos para el dolor es un informe de que las moléculas que activan selectivamente las variantes de corte y empalme transmembrana 6 (TM) truncadas del receptor opioide μ son analgésicos pero carecen de los efectos secundarios típicamente asociados con los opioides, como la depresión respiratoria y la motilidad gastrointestinal reducida (85). Quizás la más importante, la molécula prototípica de esta clase, el derivado de naltrexona yodobenzoilnaltrexamida (IBNtxA), no parece producir dependencia física (no se produce abstinencia precipitada después de 10 días de administración) o una preferencia de lugar condicionada (indicativa de propiedades de refuerzo) en comparación con morfina (85). La actividad analgésica de IBNtxA ahora se ha confirmado en una amplia variedad de modelos de dolor agudo y crónico (inflamatorio y neuropático), y sus efectos analgésicos no se manifiestan en ratones mutantes que carecen del exón 11 del gen Oprm1 (86); Este exón es aparentemente requerido para todas las variantes de empalme 6-TM conocidas. Aunque aún se encuentran en los primeros días de desarrollo, los receptores de opioides que contienen 6-TM representan un nuevo objetivo para los tratamientos terapéuticos del dolor, con un perfil farmacológico marcadamente diferente de los compuestos que actúan en este objetivo.
Más Información
Los opioides genéricos presentan una barrera formidable para el desarrollo de nuevos analgésicos para el tratamiento del dolor agudo moderado a severo debido a su alta eficacia y bajo costo. Este perfil ha sido llamado el fenómeno “mejor que el de los Beatles” (87, pag. 191). TRV130 se administrará por vía intravenosa y se utilizará principalmente en hospitales, compitiendo con opioides genéricos (como la morfina) para aliviar el dolor postoperatorio. Como una alternativa a corto plazo (véase más detalles en esta plataforma general) a los opioides en el contexto postoperatorio, TRV130 no tendrá un impacto dramático en la reducci
ón de la epidemia de opioides.
Puntualización
Sin embargo, para el tratamiento del dolor crónico, un analgésico que posea una eficacia similar a los opioides y carezca de uno o más de los pasivos (véase más en esta plataforma general) críticos relacionados con el uso indebido de opioides (incluido el desarrollo de la tolerancia y las propiedades de refuerzo) podría tener un efecto profundo, si no transformador, en la La epidemia de opioides.
Una Conclusión
Por lo tanto, existe evidencia convincente de que la incidencia de los OUD está relacionada con la dosis y la duración de la administración (88).Entre las Líneas En un metanálisis de más de 500,000 pacientes que no habían usado opioides en los 6 meses previos y con un nuevo diagnóstico de cualquier tipo de dolor crónico no relacionado con el cáncer, la razón de probabilidad de desarrollar un OUD fue de 14.9 para pacientes con crónico (> 3 meses) de uso) opioides de dosis bajas y 122.5 para pacientes con opioides crónicos de dosis altas, respectivamente.
Aviso
No obstante, la evidencia de la efectividad de los opioides no es convincente a pesar de su uso generalizado en el tratamiento del dolor crónico no relacionado con el cáncer (1). Esto se refleja en las guías de práctica clínica de la Estrategia Nacional del Dolor para el manejo del dolor crónico (89) que recomiendan opioides, aunque con advertencias de datos insuficientes para guiar la evaluación apropiada del paciente, seleccionar el tipo de opioide y elegir una estrategia de dosificación. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). La tendencia a dejar de usar opioides en el dolor crónico se debe, al menos en parte, a estos riesgos asociados con el uso prolongado. Esto se ejemplifica en un metaanálisis reciente de 229 estudios, en el que se examinaron las farmacoterapias para las condiciones de dolor neuropático (incluida la neuralgia posherpética, la lesión del nervio periférico y la polineuropatía dolorosa) (90). Impulsados principalmente por preocupaciones de abuso y sobredosis, los opioides ahora se consideran una terapia de tercera línea (90). A pesar del número necesario para tratar (NNT) valores de 6-7, los inhibidores de la captación de monoaminas y los bloqueadores de los canales (véase qué es, su definición, o concepto, y su significado como “canals” en el contexto anglosajón, en inglés) de calcio se recomendaron como tratamientos de primera línea con un fuerte respaldo para su uso. Los valores NNT en este rango sugieren que por cada paciente que logre el criterio de alivio del dolor (en estos estudios, generalmente una reducción de 30 a 50% en las puntuaciones de dolor o un grado moderado de alivio del dolor), 5–6 recibiría menos (incluida la posibilidad de no) beneficio. La baja eficacia de las alternativas no opioides también se ha informado en otras condiciones de dolor. Por ejemplo, los valores de NNT para medicamentos como milnacipran y pregabalina, aprobados para tratar la fibromialgia, varían de 6 a 9 para lograr una reducción moderada en el alivio del dolor (91, 92).
POLÍTICA DE INTEGRACIÓN Y SOLUCIONES A LARGO PLAZO.
Debido a que una proporción muy alta de usuarios actuales de heroína maltratan por primera vez los opioides recetados, las formulaciones que presentan barreras para el uso indebido deben comenzar a controlar la epidemia de opioides. Los cambios en las políticas, incluidas las recomendaciones contenidas en la Estrategia Nacional contra el Dolor (89), las nuevas pautas de los CDC (53) que informan a los prescriptores sobre las mejores prácticas para el uso de opioides en el dolor crónico y la expansión de los programas de monitoreo de medicamentos recetados, deben contener la epidemia.
Sin embargo, si la epidemia de opioides está indisolublemente unida a la epidemia del dolor, que seguramente crecerá a medida que nuestra población envejezca, entonces la solución más efectiva a este problema es acelerar el desarrollo de terapias más efectivas. Tanto el tamaño del mercado del dolor crónico como la eficacia relativamente baja de los no opioides aprobados actualmente constituyen un caso convincente tanto para la necesidad como para la oportunidad económica de desarrollar alternativas efectivas, incluso en ausencia de una epidemia de opioides.
Independientemente de los beneficios acumulados al terminar la epidemia de opioides, los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) sociales del dolor exceden los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) anuales combinados de enfermedades cardíacas, diabetes y cáncer (95). Si una comprensión más completa de la biología del dolor es clave para el desarrollo de terapias innovadoras, entonces la inversión tanto en la investigación básica como en la clínica del dolor debe aumentar. La investigación del dolor representó menos del 3% del presupuesto de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH, por sus siglas en inglés) de los EE. UU. Entre 2012 y 2015, sin aumentos proyectados al menos hasta 2017 (96).
Otros Elementos
Además, cuando se consideran los gastos de los NIH por persona afectada, la investigación del dolor crónico se financia a un nivel <10% de lo que se gasta en diabetes, <5% de lo que se gasta en la enfermedad de Alzheimer, y <0,1% de lo que se gasta en la investigación del cáncer (95). Los cambios estructurales fundamentales, incluida la financiación (o financiamiento) centralizada de los NIH para la investigación del dolor a través de un solo centro o instituto, y los incentivos económicos (por ejemplo, la extensión del término de la patente) para desarrollar terapias verdaderamente innovadoras para el dolor pueden ser, a largo plazo, el medio más eficaz para acelerar el desarrollo de Analgésicos más seguros y efectivos y acabando con la epidemia de opioides.
Autor: Williams
Litigios
A medida que comienzan las pruebas en marzo de 2019, todos los ojos están puestos en el litigio de opioides en varios estados contra fabricantes y distribuidores de productos farmacéuticos. Más de 30 estados, incluidos los más afectados Ohio y Virginia Occidental, y cerca de 1,500 ciudades y condados han presentado una demanda contra compañías farmacéuticas, mayoristas y farmacias por su papel en la crisis de los opioides. Cada día, más de 130 personas en los Estados Unidos mueren después de una sobredosis de opioides, que incluyen analgésicos recetados como OxyContin, Percocet y Fentanyl, según el Instituto Nacional de Abuso de Drogas. Los expertos dicen que es probable que estas demandas lleven a restricciones de mercadeo para los medicamentos y al mayor asentamiento desde que Big Tobacco pagó $ 250 mil millones en 1998.
Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):
Casualmente, el hombre que derribó a Big Tobacco, el abogado de Mississippi Mike Moore, encabeza el cargo contra la industria de los opioides. La persona de 65 años, que se desempeñó como fiscal general de Mississippi de 1988 a 2005, representa formalmente a cuatro estados, incluido Ohio, y se coordina con muchos de los otros gobiernos estatales y locales. “Ohio está perdiendo $ 4 mil millones o $ 5 mil millones al año de la epidemia de opioides. Y están perdiendo 5,000 o 6,000 personas al año por muertes por sobredosis ”, dijo Moore en 60 minutos en diciembre. “Entonces, cuando un jurado escuche la evidencia en este caso, no otorgarán un par de cientos de millones de dólares”. Puede ser $ 100 mil millones. ¿Y quién de entre estas compañías cree que puede hacer frente a eso? Buena suerte.”
Hay tres argumentos centrales en este litigio:
La primera afirmación es que los fabricantes de opioides, entre ellos Purdue Pharma, Endo Pharmaceuticals y Janssen Pharmaceuticals de Johnson & Johnson, entre otros, restaron importancia a los riesgos de los opioides a finales de los años 90, comercializando los medicamentos a la comunidad médica como no adictivos, lo que resultó En los profesionales sanitarios los prescriben de forma más agresiva. Algunos médicos, identificados como “líderes de opinión clave”, fueron pagados por los acusados de fabricación para alentar la prescripción de opioides. Algunos de estos mismos médicos también están ahora listados como acusados.
Purdue Pharma dijo a 60 Minutes en una declaración que cuando la FDA aprobó OxyContin en 1995, autorizó a la compañía a declarar en la etiqueta que “la adicción a los opioides legítimamente usados es muy rara”.Si, Pero: Pero el programa de noticias señala que la compañía admitió en una corte federal en 2007, había engañado a los médicos y consumidores acerca de lo adictivo que puede ser OxyContin. Los juicios argumentan que los opioides son adictivos cuando se usan mal y cuando se usan como se indica.
El segundo argumento es que los distribuidores, incluidos AmerisourceBergen, McKesson Corp. y Cardinal Health (conocidos como los “Tres Grandes”), supuestamente distribuyeron más del 80 por ciento de los opioides en cuestión y no monitorearon, investigaron, rechazaron o informaron sospechas Órdenes de prescripción de opioides, estados de inundación con las drogas.
Una investigación realizada en 2016 por el Charleston Gazette-Mail encontró que en seis años, los mayoristas de drogas bombardearon West Virginia con 780 millones de píldoras de hidrocodona y oxicodona, mientras que 1,728 residentes sufrieron una sobredosis de esos dos analgésicos. Y en Kermit, Virginia Occidental, que tiene una población de solo 392 personas, se entregaron 9 millones de pastillas de opioides en una sola farmacia en solo dos años. “Los distribuidores están diciendo cosas como: ‘Solo somos conductores de camiones. “No sabíamos dónde iban las pastillas”, dijo Moore a 60 minutos. “Por supuesto que lo hicieron. Hay una Ley de Sustancias Controladas. Se supone que debes controlar estas pastillas. Y cuando no lo haces, tienes una responsabilidad por ello. Es muy simple “.
La tercera afirmación es que las farmacias y los distribuidores, incluidos grandes nombres como Walmart, CVS y Walgreens, sabían que estaban vendiendo demasiadas pastillas, creando adicciones y un mercado negro, pero no hicieron nada al respecto.
Según los litigantes con los que hablamos, es probable que los testigos expertos se utilicen en gran medida en estos casos para poner la ciencia en perspectiva y las regulaciones de la industria en contexto. Para probar cada caso relacionado con opioides, las firmas de abogados necesitarán evidencia de que las compañías cometieron fraude o subestimaron los riesgos… Véase también:
- Riesgo Legal
- Riesgo País
- Aversión al Riesgo
- Riesgo Subjetivo
- Riesgo Percibido
- Riesgo Objetivo
- Riesgo Funcional
- Riesgo Comparativo
- Conductas de Riesgo
- Caracteres del Riesgo
- Riesgo Moral
Tomemos, por ejemplo, el argumento de que los médicos no entendían completamente que las drogas eran potencialmente adictivas: los litigantes necesitarán que los científicos agreguen color a esa idea.
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Los demandantes dicen que las compañías farmacéuticas crearon y deberían pagar la guerra contra la epidemia de opioides. Como resultado de que tantas personas en todo el país se vuelvan adictas a los opiáceos, muchas agencias gubernamentales, incluidos los programas de crianza temporal, las clínicas de rehabilitación de drogas y la aplicación de la norma (generalmente por los organismos y autoridades públicas, incluido las fuerzas y cuerpos de seguridad y orden público), están simplemente abrumadas.Entre las Líneas En Ohio, por ejemplo, la mitad de los niños en hogares de acogida tienen padres adictos a los opioides, y la cantidad de bebés nacidos adictos a las drogas aumentó casi ocho veces entre 2006 y 2015. Un gran asentamiento podría pagar más capacitación para Primeros auxilios y programas de rehabilitación adicionales entre otras cosas.
Autor: Williams
Definición de Opiáceos en Salud Mental y Sociología Cultural
Sustancias derivadas de la adormidera, o derivados sintéticos o sustancias completamente sintetizadas que producen efectos similares.
Más Información
Los opiáceos naturales incluyen la morfina y la codeína, los derivados sintéticos incluyen la heroína y la oxicodona, y los opiáceos completamente sintéticos incluyen la meperidina (Demerone), la metadona y el clorhidrato de dextropropoxifeno (Darvon). Fobia: Un tipo de trastorno de ansiedad caracterizado por un miedo intenso, persistente y poco realista a algo. Se han identificado muchos tipos de fobias, desde fobias desencadenadas por objetos específicos (como los perros y las arañas) o situaciones (como volar) hasta fobias más generalizadas como la fobia social y la agorafobia. Una persona con fobia puede tratar de evitar el objeto o la situación que la desencadena y puede sufrir un ataque de pánico u otras respuestas de ansiedad si se expone a ella.
Revisor: Lawrence
Recursos
[rtbs name=”informes-jurídicos-y-sectoriales”][rtbs name=”quieres-escribir-tu-libro”]Véase También
Recursos
[rtbs name=”informes-jurídicos-y-sectoriales”][rtbs name=”quieres-escribir-tu-libro”]Notas y Referencias
Véase También
heroína, sobredosis, naloxona, vacunas, terapias asistidas por medicamentos, dolor
Bibliografía
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Moléculas pequeñas: Los estudios preclínicos indican que los enfoques múltiples y no opioidérgicos para tratar los OUD también son efectivos para reducir los efectos gratificantes y la reactividad hacia otras sustancias de abuso como la cocaína y el tabaco. Estos enfoques se dirigen a circuitos que desempeñan roles críticos en la cognición, la motivación y la recompensa de medicamentos. Por ejemplo, los antagonistas D3, vistos durante mucho tiempo como medicación potencial tanto para tratar el trastorno por consumo de cocaína ( 64 ) como para dejar de fumar ( 67 ), atenúan la autoadministración de heroína y bloquean tanto la adquisición como la expresión de la preferencia de lugar condicionada inducida por la heroína ( 68). De manera similar, recientemente se informó que la lorcaserina, un agonista de 5-hidroxitriptamina tipo 2c aprobado para tratar la obesidad, atenúa la autoadministración de nicotina y la recaída en múltiples modelos animales ( 66 ) y, en un estudio de Fase II, produce una señal de abstinencia dependiente de la dosis. fumadores ( 69 ). Se informó recientemente que la lorcaserina suprime la autoadministración de oxicodona y el restablecimiento inducido por cue en ratas ( 70 ) a dosis que son efectivas para bloquear la autoadministración de nicotina ( 66). Se necesitan estudios clínicos adicionales con ambas clases de moléculas para determinar si estos mecanismos tienen un lugar en el tratamiento de los OUD y, en caso afirmativo, cómo crear incentivos para la inversión del sector privado dadas las barreras formidables para desarrollar medicamentos para tratar los SUD
El diseño de una vacuna efectiva de heroína se complica aún más por su rápido metabolismo a 6-acetilmorfina y morfina. Las estrategias de diseño de la vacuna incluyen la modificación de la molécula de heroína en el nitrógeno de la cabeza de la novia y su vinculación con la hemocianina de lapa de ojo de cerradura a través del acoplamiento tiol-maleimida ( Figura 2 ). La vacuna generada con esta estrategia modificó el ED 50 analgésico de la heroína aproximadamente 10 veces en ratones inmunizados tres veces durante un período de 28 días ( 58 ). Matyas et al. ( 59) se han acercado al rápido metabolismo de la heroína reemplazando los restos acetilo lábiles en las posiciones 3 y 6 con restos de acetamida más estables. Este análogo de heroína se vincula al toxoide tetánico a través del nitrógeno de la cabeza de puente. Las vacunas tradicionales han usado alumbre como adyuvante durante casi 100 años, pero las dos vacunas con heroína descritas aquí complementan al alumbre con nuevos adyuvantes (un potente agonista de TLR9 y liposomas que contienen monofosforil lípido A, respectivamente) que dan como resultado títulos de anticuerpos más altos en comparación con el alumbre. Muy recientemente, Bremer et al. ( 60 ) describieron una vacuna de fentanilo diseñada utilizando los mismos principios básicos descritos por este grupo para diseñar una vacuna de heroína ( 58).). Esta vacuna, administrada tres veces a ratones durante un período de 28 días, produjo reducciones significativas (hasta 33 veces) en la potencia analgésica del fentanilo y varios análogos de fentanilo. La mutabilidad de la molécula de fentanilo presenta un desafío adicional para el desarrollo de una vacuna comercial. Otro informe reciente ( 61) describieron vacunas dirigidas contra oxicodona e hidrocodona. Estas vacunas produjeron reducciones significativas (6 a 10 veces) en la potencia de la oxicodona y la hidrocodona, respectivamente, tanto en la prueba de la placa caliente como en la de la cola. Ambas vacunas también aumentaron dramáticamente las vidas medias en suero de estos opioides (de acuerdo con la unión de alta afinidad de hidrocodona y oxicodona a los anticuerpos generados por estas vacunas) y aumentaron la tasa de supervivencia de los ratones expuestos a dosis subcutáneas de oxicodona e hidrocodona, respectivamente.
Los productos biológicos, incluidas las vacunas y los anticuerpos monoclonales, representan un enfoque no tradicional para el tratamiento de los OUD ( 54 ). Los productos biológicos utilizan un enfoque farmacocinético más que farmacodinámico de la terapia; Los anticuerpos generados en respuesta a una vacuna, o anticuerpos monoclonales administrados exógenamente, se unen al opioide abusado para reducir (e idealmente, prevenir) su entrada en el sistema nervioso central. En una población de pacientes en la que la adherencia a la medicación es problemática ( 55 , 56), una vacuna o anticuerpo monoclonal permite que un paciente tome menos decisiones buenas (en el caso ideal, una vacuna seguida de refuerzos periódicos) para permanecer en el tratamiento en comparación con una (o más) decisiones diarias para permanecer adherido a una terapia convencional. La especificidad de un agente biológico no impide que un paciente reciba moléculas estructuralmente no relacionadas como terapia (por ejemplo, una vacuna de heroína no interferiría con una MAT tradicional, como la metadona), ni evitará el uso indebido de estos u otros opioides.
En 2014, la FDA aprobó un auto-inyector (Evzio ® ) para neutralizar la sobredosis. Este dispositivo administra una dosis intramuscular de 0,4 mg de naloxona ( 46 ). Al año siguiente, la FDA aprobó el aerosol nasal Narcan ® , una formulación concentrada de naloxona que administra 4 mg en 0.1 ml ( 47 ). Esta formulación intranasal produce concentraciones plasmáticas máximas (C max ) que se aproximan a una inyección intramuscular de 2 mg (la dosis inicial más alta recomendada de naloxona), con un inicio de acción rápido ( 48 ). En enero de 2017, la FDA aprobó una dosis de 2 mg de este producto ( 49). Aunque los dispositivos improvisados continúan usándose, especialmente en la comunidad de reducción de daños, estos dispositivos pueden no proporcionar suficiente naloxona para revertir opioides más potentes como el fentanilo, y el sesgo de informe puede resultar en una subestimación de las fallas de tratamiento ( 51 ). Las dosis parenterales iniciales recomendadas de naloxona, que se basan en la atención hospitalaria, están entre 0,4 y 2 mg. Provocado en parte por los riesgos adicionales planteados por una mayor disponibilidad de heroína y sintéticos como el fentanilo ( 4 , 5).), en octubre de 2016, un comité asesor de la FDA recomendado por un margen estrecho para aumentar el estándar mínimo de exposición proporcionado por los dispositivos de administración de naloxona. De acuerdo con esta recomendación, la FDA aprobó recientemente un autoinyector Evzio de 2 mg que ofrece una C máx. Aproximadamente 5 veces más que el dispositivo original aprobado en 2014. Aunque los productos de naloxona están actualmente disponibles solo con receta, con el estímulo de Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. ( 52 ), todos menos tres estados ahora tienen algún tipo de legislación que pretende aumentar el acceso a la naloxona. Además, las recientes guías de prescripción de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) de EE. UU. Para los opioides en el dolor crónico ( 53) recomiendan la prescripción de naloxona a los pacientes con mayor riesgo de sobredosis, como las personas que reciben ≥50 equivalentes de morfina mg por día, cuando las benzodiazepinas se prescriben junto con opioides, y los pacientes con antecedentes de sobredosis.
La epidemia de opioides ha generado tanto interés como fondos federales para el desarrollo de vacunas. Aunque los estudios preclínicos son alentadores, ninguna vacuna antiopioide ha llegado a la clínica. Esta es una epidemia dinámica, con preferencias cambiantes y disponibilidades de opioides ilícitos. Esto plantea un riesgo comercial adicional debido a la posibilidad de que los investigadores desarrollen una vacuna dirigida contra un opioide que ya no sea un foco de uso indebido en el momento en que la vacuna llegue al mercado. Además, la experiencia clínica con otras vacunas de moléculas pequeñas (cocaína y nicotina) ha demostrado que las inmunizaciones múltiples administradas durante varios meses eran necesarias para producir títulos de anticuerpos significativos ( 62 , 63).). Este retraso en el inicio, el requisito aparente de inmunizaciones múltiples y un conjunto cambiante de moléculas diana presentan desafíos significativos para el desarrollo del sector privado.
El concepto de desarrollar una vacuna opioide no es nuevo; La primera descripción de una vacuna que reduce los efectos de refuerzo de la heroína en un primate no humano se informó hace más de 40 años ( 57). Existen múltiples barreras para desarrollar una vacuna altamente efectiva dirigida contra un opioide. Primero, a diferencia de una vacuna dirigida, por ejemplo, a una proteína bacteriana, las moléculas de bajo peso molecular como la heroína y la oxicodona no son antigénicas. Por lo tanto, para desarrollar una vacuna eficaz, el opioide objetivo debe modificarse químicamente para permitir el acoplamiento covalente a un sustrato reconocido como extraño por el sistema inmunológico. Además, las demandas de una vacuna de molécula pequeña son mucho mayores que las de una vacuna tradicional desde una perspectiva tanto temporal como cuantitativa. Por ejemplo, la inyección intravenosa de un bolo de heroína de 40 mg (una dosis que no sería letal en un individuo tolerante) representa aproximadamente 6 × 10 19Las moléculas se liberan en segundos. Los anticuerpos generados contra una vacuna de heroína efectiva deben poder unir estas moléculas en cuestión de segundos a unos pocos minutos, mientras que los anticuerpos circulantes generados por una vacuna contra un agente infeccioso (p. Ej., Influenza) generalmente encontrarán órdenes de magnitud menos partículas de virus que pueden neutralizarse. Durante un período de tiempo de minutos a horas.
La naltrexona de depósito tiene el potencial de ser particularmente valiosa en el sistema de justicia penal, donde la mayoría de los individuos encarcelados con antecedentes de OUD ya son abstinentes. Por lo tanto, solo un pequeño porcentaje de personas en el sistema de justicia penal reciben terapias asistidas por medicamentos (MAT) y tienen un alto riesgo de recaída y sobredosis al momento de su liberación. De acuerdo con esta hipótesis, un estudio reciente ( 32) compararon las inyecciones mensuales de naltrexona de depósito con el tratamiento habitual (consistente en asesoramiento breve y derivaciones a programas comunitarios de tratamiento) en adultos que viven en la comunidad, previamente encarcelados y con antecedentes de dependencia de opioides. Este estudio aleatorizado y abierto estuvo compuesto por voluntarios que expresaron su preferencia por no recibir terapia de mantenimiento con agonistas. Durante la fase de tratamiento de 24 semanas, los voluntarios que recibieron naltrexona depot tuvieron una mediana de tiempo más prolongada para la recaída (10,5 semanas versus 5,0 semanas; P <0,001), menor tasa de recaída (definida en este estudio como ≥10 días de uso de opioides / 28 días) (43% versus 64% de los participantes; P <0,001), y un mayor porcentaje de exámenes de orina con opioides negativos (74% versus 56%; P<0,001) en comparación con el brazo de tratamiento habitual. No pareció haber un efecto de arrastre sostenido de la naltrexona porque la tasa de orinas opioides negativas fue idéntica en ambos brazos (46%) aproximadamente 1 año después de la interrupción del tratamiento. No obstante, a pesar del tamaño relativamente modesto de este estudio (∼300 voluntarios), no se informaron eventos de sobredosis en la cohorte que recibió naltrexona de depósito durante 24 semanas en comparación con 7 (incluidas varias sobredosis fatales) en el grupo de tratamiento habitual.
La buprenorfina, introducida por primera vez como analgésico hace más de 40 años, fue aprobada como una tableta sublingual para el tratamiento de los dispositivos intrauterinos en 2002. Posteriormente, se incorporó naloxona en la formulación para evitar el abuso parenteral. La introducción de buprenorfina / naloxona (marca originalmente como Suboxone ® ) ha cambiado drásticamente tanto el tratamiento de ouds y vistas impactadas de la industria farmacéutica en el desarrollo de medicamentos para tratar las adicciones. Los trastornos por uso de sustancias (SUD) se han considerado tradicionalmente como un mercado pequeño y poco atractivo para la inversión farmacéutica. Sin embargo, las ventas máximas de Suboxone en los EE. UU. Antes del vencimiento de la patente superaron con creces los 1.000 millones de dólares ( 24). Ahora hay disponibles múltiples formulaciones genéricas (tabletas sublinguales y película bucal) de buprenorfina / naloxona. Basado en el informe anual 2015 de Indivior ( 25), se estima que a más de 1.38 millones de personas se les prescribe alguna forma de buprenorfina / naloxona para tratar los OUD. A pesar de su éxito comercial aparente, mantener a los pacientes con buprenorfina / naloxona es un desafío. Por lo tanto, la investigación de resultados de salud indica que el 57% de los pacientes abandonan el tratamiento dentro de los 2 meses y la gran mayoría no permanece en el tratamiento más allá de los 3 meses (C. Heidbreder, comunicación personal). Estos datos son consistentes con un estudio prospectivo de 14 semanas en un solo sitio que compara el mantenimiento con buprenorfina versus un régimen de reducción gradual: casi el 90% de la cohorte en un régimen de reducción gradual de buprenorfina y el 33% de los pacientes mantenidos con buprenorfina no completaron el ensayo.
Presentado por primera vez en 2010, ahora hay disponibles opioides de liberación prolongada / acción prolongada disponibles comercialmente que incorporan funciones disuasorias del abuso. Estas formulaciones usan ya sea físico (por ejemplo, se forma un gel viscoso cuando se tritura) o químico (por ejemplo, se incorpora una dosis baja de un antagonista opioide en la formulación y se libera al triturar) disuasivos que desalientan el uso indebido por inyección e insuflación. Sin embargo, estos productos no disuaden el uso indebido cuando se toman por la vía de administración prevista (oral). Múltiples formulaciones de segunda generación en diversas etapas de desarrollo emplean tecnologías fundamentalmente diferentes para evitar el abuso. Por ejemplo, NKTR-181 es un agonista opioide que ha sido modificado químicamente para reducir su velocidad de entrada en el sistema nervioso central ( 20). Este compuesto se encuentra actualmente en ensayos de Fase III con una indicación de dolor lumbar crónico moderado a severo ( 21 ). Se ha informado que NKTR-181 tiene una menor responsabilidad de abuso que los opioides en estudios de autoadministración que usan ratas y primates no humanos ( 20 ). Otro enfoque novedoso, aunque en una etapa mucho más temprana del desarrollo, también emplea la modificación química de los opioides. El opioide modificado se libera cuando es activado por la tripsina en el intestino delgado. Además de los estudios que demuestran que estos opioides modificados no pueden liberarse mediante manipulación in vitro, los estudios en perros indican que la administración oral de dosis múltiples no es proporcional a la dosis, lo que puede limitar el potencial de abuso oral y sobredosis ( 22). Actualmente, ni los opioides genéricos ni los de liberación inmediata tienen etiquetas disuasorias del abuso, mientras que todas las formulaciones disuasorias del abuso tienen la marca. Esto presenta un dilema económico, que limita el uso de formulaciones disuasorias de abuso a los proveedores de seguros y personas que están dispuestas a pagar los costos significativamente más altos de estas formulaciones.
La naloxona parenteral ha sido aprobada para tratar la sobredosis de opioides por más de 45 años, pero a partir de finales de la década de 1990, se han realizado esfuerzos para distribuir kits de naloxona intranasal improvisados y materiales de capacitación sobre sobredosis a los primeros respondedores, incluidos posibles testigos ( 35 ). Actualmente, la mayoría de los incidentes de morbilidad y mortalidad parecen ser sobredosis accidentales con opioides recetados ( 36 ), siendo la dosis el factor más consistente asociado con un mayor riesgo de sobredosis, especialmente con el uso simultáneo de hipnóticos sedantes ( 37).). No obstante, la distribución de estos kits de naloxona improvisados y la capacitación sobre el uso han sido impulsados por la comunidad de reducción de daños y se han limitado principalmente a personas con OUD y amigos y familiares de personas en riesgo ( 38 ). Los kits de reversión de sobredosis improvisados generalmente consisten en 1-2 jeringas, cada una con 2 ml de naloxona (la mayoría de las veces 1 mg / ml; también se usa una concentración de 0.4 mg / ml) y un dispositivo de atomización de la mucosa. Se entrega un ml a cada fosa nasal; se recomienda una segunda dosis si no hay respuesta a la primera dosis. Tanto la revisión por pares ( 39 ) como la patente ( 5) la literatura sugiere que la administración de naloxona con estos dispositivos improvisados produce concentraciones plasmáticas muy por debajo de las alcanzadas con la dosis parenteral mínima recomendada (0,4 mg). El volumen óptimo para la administración intranasal de medicamentos generalmente se considera inferior a 0,2 ml / fosa nasal ( 40 ), por lo que una cantidad significativa de naloxona administrada en un volumen de 1 ml puede perderse al tragar o salir corriendo de la fosa nasal ( 39 ) . Además, varios lotes del dispositivo de atomización de la mucosa se retiraron a finales de 2016 ( 41 ) debido a las quejas de que estos dispositivos emitían una corriente de fluido en lugar de una pluma atomizada. No obstante, múltiples informes ( 42 – 44) han descrito la reversión exitosa de la sobredosis de opioides utilizando estos dispositivos improvisados a pesar de un alto índice de error tanto en el montaje como en la administración intranasal adecuada, incluso cuando los individuos recibieron capacitación la semana anterior.
En última instancia, los nuevos tratamientos terapéuticos surgirán de una comprensión más completa de la biología del dolor, en parte gracias a tecnologías transformadoras, como la capacidad de resolver la estructura cristalina tridimensional de las proteínas y realizar una interrogación objetivo en silico. Esto se ejemplificó mediante la identificación rápida de agonistas μ sesgados descritos por Manglik et al. ( 80). La adopción de otras tecnologías de transformación, incluidas las células madre pluripotentes inducidas (iPSC) y CRISPR, puede dar como resultado una validación más eficaz de los objetivos a través del desarrollo de modelos animales con mejor fidelidad traslacional y estudios clínicos mejor diseñados que son posibles gracias a la selección y estratificación de los pacientes. Un ejemplo de cómo se pueden usar tales tecnologías en la selección de pacientes proviene de una forma rara de eritromelalgia hereditaria (IEM). Los pacientes con IEM experimentan una sensación de ardor en las extremidades que puede ser provocada por un calor suave o un aumento de la temperatura corporal. Esta condición de dolor crónico es el resultado de mutaciones de ganancia de función en el gen SCN9A que codifica el subtipo de canal de sodio Na v 1.7. En un pequeño ensayo clínico, un Na vEl antagonista 1.7 (PF-05089771) redujo el dolor inducido por el calor en estos pacientes ( 93 ). Sorprendentemente, las neuronas sensoriales derivadas de las líneas celulares iPSC del paciente fueron capaces de imitar la hiperexcitabilidad y las respuestas aberrantes al calor observadas en la clínica, lo que demuestra la posibilidad de utilizar líneas celulares iPSC para estratificar o seleccionar pacientes en estudios de dolor. En particular, los descubrimientos que llevaron a la identificación de Na v 1.7 como un objetivo para el desarrollo de nuevos analgésicos se realizaron hace más de 20 años ( 94 ). De manera similar, el concepto de agonismo del receptor opioide sesgado μ, que condujo al descubrimiento y desarrollo de compuestos como TRV130, se deriva de una investigación publicada a fines de la década de 1990.
La naltrexona ha sido aprobada para el tratamiento de la dependencia de opioides durante más de 30 años. A pesar de su eficacia para bloquear la euforia y reforzar los efectos de los opioides, el uso de naltrexona oral está limitado debido a la baja adherencia a la medicación. En 2010, la FDA aprobó una inyección de depósito mensual de naltrexona (Vivitro ® ) para la prevención de recaídas. Esta aprobación se basó en un ensayo doble ciego controlado con placebo de 250 pacientes desintoxicados diagnosticados con dependencia de opioides que habían sido desintoxicados durante al menos 7 días ( 31). Este ensayo multisitio se realizó en Rusia, donde actualmente no se permite la terapia con agonistas. A los pacientes se les administraron inyecciones de naltrexona de depósito o placebo mensualmente durante 6 meses junto con asesoramiento. El criterio de valoración principal fue la abstinencia entre las semanas 5 a 24 del estudio, medida por el análisis de orina y el autoinforme. Los pacientes en la cohorte de naltrexona depot tuvieron una proporción significativamente mayor de semanas de abstinencia (90%) en comparación con los pacientes en el grupo de placebo (35%; P = 0,0002). La naltrexona también produjo un aumento estadísticamente significativo ( P = 0,0042) en el tiempo medio de retención en el estudio (168 días) en comparación con la inyección de placebo (96 días).
Las personas diagnosticadas con un trastorno por uso de opioides (OUD) tienen múltiples opciones terapéuticas. Sin embargo, los enfoques farmacológicos para tratar los OUD no han cambiado fundamentalmente en más de 15 años. La metadona, que se introdujo por primera vez en la década de 1960, sigue siendo una parte integral del arsenal para el tratamiento de los OUD, con al menos 330,000 personas actualmente inscritas en programas de mantenimiento de metadona, y permanece disponible (excepto como analgésico) solo a través de clínicas autorizadas. Las recomendaciones actuales para el mantenimiento con metadona recomiendan 12 meses de terapia como mínimo, y algunos individuos estabilizados con el mantenimiento con metadona parecen beneficiarse durante años.
Se informó que un implante de naltrexona desarrollado en Rusia administró medicamentos hasta por 2 meses. Un estudio de 306 pacientes adictos a opioides que recientemente se sometieron a una desintoxicación comparó este implante de 1 g con naltrexona oral y placebo utilizando un diseño de doble simulación. Usando este diseño, los pacientes que recibieron el implante de naltrexona también recibieron placebo oral; los pacientes en el brazo oral de naltrexona (50 mg) también recibieron un implante simulado (placebo), y los pacientes en el brazo de placebo recibieron tanto comprimidos de placebo como un implante ficticio. Al final del estudio (6 meses), 52.9% (54 de 102 pacientes) que recibieron el implante de naltrexona permanecieron en tratamiento y no tuvieron recaídas en comparación con el 15.7% de los pacientes que recibieron naltrexona oral y el 10.8% de los pacientes en el grupo de placebo, respectivamente ( 34). Estos implantes subcutáneos de naltrexona se implantan quirúrgicamente pero son biodegradables y, a diferencia de los implantes de buprenorfina de 6 meses recientemente aprobados, no requieren remoción. No se sabe si estos implantes serán aprobados finalmente por la FDA, pero las estrategias que prometen una terapia a largo plazo con naltrexona merecen pruebas adicionales para brindar opciones de tratamiento adicionales para pacientes con antecedentes de OUD.
Evitar la necesidad de que un paciente tome una o más decisiones diarias para tomar un medicamento mediante el uso de formulaciones de acción prolongada es una estrategia simple y efectiva para aumentar la adherencia. La aprobación de los implantes de buprenorfina es el ejemplo más reciente de esta estrategia reducida a la práctica. Estas barras colocadas subcutáneamente mantienen los niveles de buprenorfina durante seis meses, pero requieren cirugía tanto para la inserción como para la extracción y actualmente están aprobadas solo para pacientes que se mantienen en dosis diarias de ≤8 mg ( 28 ). Múltiples productos de buprenorfina ahora se encuentran en desarrollo tardío, incluidas formulaciones para inyecciones semanales y mensuales que ofrecen el potencial de una mayor flexibilidad de dosificación sin cirugía.
Aunque existen múltiples opciones terapéuticas para tratar los OUD, según la duración promedio que un paciente permanece en tratamiento y los riesgos inherentes a la administración de opioides en forma crónica, estas son opciones imperfectas. Sin embargo, debido a que tanto la metadona como la buprenorfina / naloxona son genéricas, para tener éxito comercial, una nueva terapia tendría que demostrar una ventaja significativa en una o más dimensiones del tratamiento. Tales ventajas podrían incluir una mejor eficacia para prevenir la recaída (es decir, mantener la abstinencia), la facilidad de administración para lograr un objetivo terapéutico [es decir, facilitar (y mantener) la abstinencia sin la necesidad de un régimen de reducción gradual o de retirada], y / o Mejor perfil de seguridad que las terapias actuales.
Debido a que la naltrexona de depósito también ha sido aprobada para tratar el trastorno por consumo de alcohol, estimar la subpoblación de pacientes que actualmente reciben naltrexona de depósito para el tratamiento de la OUD es un desafío. No obstante, el fabricante estima que en cualquier momento, aproximadamente 20,000 pacientes reciben naltrexona de depósito para la OUD, con una duración promedio de tratamiento de 3 a 5 meses (E. Ehrich, comunicación personal). Incluso como una estimación conservadora, el número de pacientes que reciben naltrexona de depósito es pequeño en comparación con los que reciben metadona o buprenorfina. Si bien el costo mensual de la naltrexona de depósito es significativamente mayor que el de la metadona o la buprenorfina, estos altos costos parecen ser más que compensados si se consideran los costos totales de atención de salud.
Se espera que las compañías farmacéuticas no sean descolgadas por su papel en esta epidemia. “No creo que les importara lo suficiente”, dijo un experto. “Y si les importara lo suficiente, tal vez no hubiéramos perdido 500,000 vidas por este problema. Me horroriza “.