Riesgo Subjetivo

Este elemento es un complemento de los cursos y guías de Lawi. Ofrece hechos, comentarios y análisis sobre el “Riesgo Subjetivo”.

Introducción: Riesgo Subjetivo

El riesgo subjetivo (subject risk o moral hazard) es aquel que, al contrario del riesgo objetivo implica un conjunto de circunstancias relativas al asegurado difícilmente objetivables, por lo que son de compleja valoración para el asegurador. Son ejemplos de riesgo subjetivo la moralidad del asegurado, su estado de salud, su situación económica, su conducta más o menos despreocupada, etc.

Los caracteres esenciales del riesgo

Los caracteres esenciales del riesgo son descritos en otro lugar, véase.

Riesgo Subjetivo en el Comportamiento de Protección de la Salud

Aquí se explora el papel del riesgo percibido en el comportamiento de protección de la salud. En los modelos de comportamiento sanitario, el riesgo percibido de enfermedad ocupa el papel de motivador distal de la acción protectora de la salud. Exploramos los orígenes del riesgo percibido, su papel en los modelos de comportamiento sanitario y los vínculos entre el riesgo percibido y el comportamiento relacionado con la salud. Pretendemos que el texto ofrezca una visión amplia de la bibliografía sobre la percepción del riesgo en la psicología sanitaria. Hemos optado por contextualizar el texto con la investigación sobre el riesgo percibido de cáncer como determinante putativo de la prevención y el cribado del cáncer. El corpus de investigación sobre el papel del riesgo percibido en la detección y prevención del cáncer es amplio. Además, la prevención y el cribado del cáncer abarcan la prevención primaria y secundaria de la enfermedad desde una perspectiva de salud pública, es decir, la prevención primaria para evitar la aparición de la enfermedad y promover la salud, y la prevención secundaria para detectar la enfermedad en su estado más temprano, antes de que se convierta en sintomática. Aunque nuestros ejemplos de investigación empírica se limitan en su mayor parte a los comportamientos relacionados con el cáncer, nuestra presentación es completamente general desde la perspectiva de la teoría y la medición de la susceptibilidad percibida (véase más) y su papel empíricamente respaldado en el comportamiento de protección de la salud.

Nota: Hay más información respecto al riesgo percibido en otro lugar.

Introducción al Riesgo Subjetivo en el Comportamiento de Protección de la Salud

Preparamos el escenario de este tema con una breve visión general de la prevalencia del cáncer y del cribado del cáncer en Estados Unidos. A continuación, pasamos a la definición de riesgo percibido y al papel del riesgo percibido en los modelos de comportamiento sanitario. Seguimos con la compleja cuestión de la medición del riesgo percibido (equivalentemente susceptibilidad percibida). A continuación, abordamos cómo se produce el riesgo percibido, explorando clases de determinantes del riesgo percibido para una serie de enfermedades, incluido el cáncer pero sin limitarse a él. Este tema nos lleva a explorar la relación entre el riesgo objetivo y el subjetivo en otro lugar. A continuación, ofrecemos un amplio examen de la relación entre el riesgo percibido y los comportamientos relacionados con la detección del cáncer. Seguimos con el papel del riesgo percibido en las intervenciones para aumentar la detección, centrándonos en las intervenciones a medida. Alejándonos de los aspectos específicos del riesgo percibido y el comportamiento sanitario, abordamos el importante papel del análisis de mediación para descubrir los mecanismos por los que las intervenciones funcionan para provocar un cambio de comportamiento. En una breve sección final, defendemos el uso del análisis de mediación de las intervenciones para comprender los constructos, como la susceptibilidad percibida, que subyacen al comportamiento de protección de la salud y al cambio de comportamiento sanitario. En todo momento, integramos consideraciones sobre los aspectos cognitivos y emocionales de la percepción del riesgo.

Establecer el contexto sanitario del riesgo percibido: prevalencia del cáncer

A lo largo de su vida, el 45% de los hombres y el 38% de las mujeres desarrollarán un cáncer invasivo (American Cancer Society, 2009), la segunda causa de muerte en Estados Unidos. En total, se esperaba que en 2008 se produjeran 1,44 millones de nuevos casos de cáncer y algo más de medio millón de muertes por cáncer en Estados Unidos.

Establecer el contexto sanitario del riesgo percibido: prevención y detección del cáncer

Recomendaciones de detección y prevención

La Sociedad Americana del Cáncer (ACS) recomienda el cribado del cáncer (American Cancer Society, 2010a) para el cáncer de mama, de cuello de útero y colorrectal, al igual que el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. (2009). Las nuevas pruebas genéticas para los genes del cáncer han abierto un área de consideración muy compleja y difícil. A partir de 2005, la U.S. Preventive Services Task Force (2005) recomendó que las mujeres con riesgo de heredar el gen de susceptibilidad al cáncer de mama (BRCA1 o BRCA2) fueran remitidas para “asesoramiento genético y evaluación para la prueba BRCA”.

Más allá del cribado están las recomendaciones para la prevención del cáncer mediante una serie de actividades, como la protección de la piel, la dieta, el ejercicio, la limitación del consumo de alcohol y, por supuesto, dejar de fumar. En junio de 2006, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) aprobó una nueva vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH); los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan la vacunación para la prevención primaria del cáncer de cuello de útero a todas las mujeres de 11 a 12 años. Esta recomendación abre una vía de prevención generalizada del cáncer, ya que el 70% de los casos de cáncer de cuello de útero están asociados a los virus a los que se dirige la vacuna (American Cancer Society, 2010b).

Utilización del cribado en Estados Unidos

Estados Unidos está lejos de lograr el acceso universal al cribado y el cumplimiento de las recomendaciones de cribado de los principales tipos de cáncer. En 2005, el 66% de las mujeres que cumplían los requisitos se sometieron a una mamografía de cribado, lo que supone un descenso con respecto a años anteriores. En 2005, el 47% de la población se había sometido a algún tipo de cribado del cáncer colorrectal, y el 43% de los hombres de 50 años o más se había sometido al antígeno prostático específico (PSA) en un calendario adecuado. Las disparidades raciales/étnicas siguen siendo evidentes (American Cancer Society, 2008), y las diferencias socioeconómicas contribuyen a las disparidades raciales/étnicas, según algunos estudios de 2008 y más tarde. Las tasas de cribado de todas las pruebas fueron sustancialmente más altas entre los nacidos en Estados Unidos que entre los inmigrantes. Algunos autores abordan los retos del cribado del cáncer en Estados Unidos desde la perspectiva del sistema de salud pública.

Clases de conductas protectoras contra el cáncer

Para nuestra exploración del riesgo percibido y el comportamiento, dividimos primero los comportamientos protectores contra el cáncer en dos grandes categorías: la prevención secundaria mediante el cribado para la detección precoz y la prevención primaria con comportamientos protectores. La detección mediante cribado se asocia a un acceso intermitente a los servicios médicos, mientras que la mayoría de las conductas preventivas -entre ellas el control de la dieta, el ejercicio y la protección solar- requieren un esfuerzo sostenido.

Por el contrario, una novedad en la prevención del cáncer es el uso de la vacuna contra el VPH para proteger contra el cáncer de cuello de útero, que requiere simplemente tres administraciones de la vacuna. Como ejemplo, 16 de los 20 servicios preventivos clínicos recomendados por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. (2009) eran servicios de cribado.

Riesgo percibido: definición y papel en los modelos de comportamiento sanitario

Definición de riesgo percibido

La psicología de la salud es rica en modelos de los supuestos determinantes del comportamiento de protección de la salud. En el núcleo de prácticamente todos estos modelos se encuentra el concepto de riesgo percibido, es decir, el grado en que un individuo cree que está sujeto a una amenaza para la salud.

Tres modelos de comportamiento de protección de la salud de amplia aplicación  emplean el constructo de susceptibilidad percibida como fuerza impulsora del comportamiento de protección de la salud:

• el modelo de creencias sobre la salud,
• la teoría de la motivación para la protección y
• el modelo del proceso de adopción de precauciones.

El riesgo percibido aparece también en:

• el modelo transteórico del cambio,
• el modelo de procesamiento cognitivo-social de la información sanitaria, y el enfoque del proceso de acción sanitaria.

El riesgo percibido, tal y como se aplican al comportamiento sanitario, también está implícito en:

• la teoría de la acción razonada y su extensión, la teoría del comportamiento planificado, así como en
• la teoría de la utilidad subjetiva esperada.

Susceptibilidad percibida como motivador: Modelo de creencias sobre la salud (HBM)

El HBM tiene su origen en los problemas de los individuos asintomáticos que no se sometían a las pruebas de cribado ni adoptaban conductas sanitarias preventivas. Según el HBM, los individuos emprenderán una acción sanitaria en la medida en que:

• se crean susceptibles a una amenaza para la salud (susceptibilidad percibida),
• crean que las consecuencias de la enfermedad son graves (gravedad o seriedad percibida),
• crean que la acción sanitaria propuesta ofrecerá protección contra la amenaza para la salud (beneficios percibidos) y
• crean que pueden superarse las barreras para realizar la acción sanitaria (barreras percibidas).

La susceptibilidad percibida es, en cierto sentido, la pieza central de la HBM. La susceptibilidad percibida tiene dos aspectos:

• la creencia de un individuo de que contraer una enfermedad es una posibilidad realista para él, y
• la creencia de un individuo de que puede tener la enfermedad en ausencia total de síntomas.

Comunicación que provoca miedo, susceptibilidad percibida y comportamiento: Teoría de la motivación para la protección

La susceptibilidad percibida también desempeña un papel central como motivador del comportamiento de protección de la salud en la teoría de la motivación para la protección (TMP), un modelo que surgió de la consideración del impacto de la comunicación que provoca miedo en la adopción de un comportamiento de protección de la salud.

En su forma revisada (desde los años 80), la teoría de la motivación para la protección otorgaba una función motivacional especial a la susceptibilidad percibida unida a la gravedad percibida, la de reducir la probabilidad de una respuesta inadaptada (por ejemplo, el retraso en la búsqueda de tratamiento ante la sospecha de síntomas de cáncer, la persistencia en comportamientos que le exponen a uno a un mayor riesgo de cáncer).

Varios estudios de la primera década del sigo XXI se han basado en la TPM para:

• Estudiar la prevención del cáncer (por ejemplo, para las pruebas genéticas del cáncer de mama; y para el cribado y la protección contra el cáncer de piel).
• Hacer un metaanálisis exhaustivo de los distintos papeles de la vulnerabilidad y la gravedad de un riesgo para la salud en el procesamiento de las comunicaciones sobre el miedo.

Cómo se acumulan las percepciones de susceptibilidad: el modelo del proceso de adopción de precauciones

Los modelos de comportamiento sanitario asumen que para que la susceptibilidad percibida actúe como fuerza motivadora, las percepciones de susceptibilidad deben ser personales; es decir, los individuos deben sentir que ellos mismos son vulnerables. Weinstein (1988) propuso el modelo del proceso de adopción de precauciones (PAPM, por sus siglas en inglés) como un modelo por etapas de la adopción de conductas sanitarias.

El crecimiento de la susceptibilidad percibida y el proceso de adopción de conductas de salud: El modelo transteórico del cambio

El modelo transteórico del cambio (MTC), al igual que el modelo del proceso de adopción de precauciones, es un modelo por etapas de la adopción de conductas sanitarias. Su hipótesis es que los individuos pasan por cinco etapas a medida que inician y mantienen una conducta protectora de la salud o abandonan una conducta que pone en peligro la salud:

• precontemplación, durante la cual el individuo no tiene intención de emprender un cambio de conducta y no está informado de las consecuencias de la conducta en cuestión;
• contemplación, durante la cual el individuo es consciente de los beneficios (pros) del cambio de conducta pero también es muy consciente de las barreras (contras) para el cambio de conducta;
• preparación, durante la cual el individuo hace planes definitivos para actuar en un futuro muy próximo;
• acción, en la que se pone en marcha una nueva conducta; y
• mantenimiento, en la que la conducta se lleva a cabo durante un tiempo prolongado.

Acompañando a estas etapas de cambio hay procesos de cambio; estos procesos suben y bajan de intensidad a lo largo de las etapas. El proceso de cambio más temprano es la toma de conciencia, a través de la cual un individuo adquiere una conciencia cada vez mayor de un problema de salud y de sus consecuencias. Según la TTM, la toma de conciencia como proceso comienza en la etapa de precontemplación, alcanza su punto álgido durante la contemplación y luego da paso a otros procesos más orientados a la acción en las tres etapas restantes. Dicho de otro modo, se hipotetiza que el progreso a través de las dos primeras etapas está impulsado por el aumento de la conciencia del riesgo percibido de una amenaza para la salud. El MTT se ha aplicado tanto a la detección como a la prevención del cáncer. Por ejemplo, en unos cuantos estudios se ha aplicado este modelo al cribado mamográfico; otras aplicaciones incluyen la exposición al sol, el ejercicio, el cambio dietético y el consumo de alcohol, todos ellos relacionados con el riesgo y la prevención del cáncer.

Procesamiento cognitivo-social de la información sanitaria

El modelo de procesamiento cognitivo-social de la información sanitaria (C-SHIP, por sus siglas en inglés) es un modelo integral, creado en 1996, de la génesis y el mantenimiento del comportamiento de protección de la salud, expuesto inicialmente en el contexto del complejo comportamiento sostenido de autoexploración mamaria (BSE, por sus siglas en inglés).

El modelo considera cinco clases de determinantes de la conducta de salud que incorporan tanto cogniciones como afectos. Entre ellas, dos clases abordan cuestiones de susceptibilidad percibida:

• las codificaciones relevantes para la salud, incluidos los riesgos y las vulnerabilidades para la salud, así como las estrategias de atención para recopilar o evitar información relevante para la salud; y
• las creencias y expectativas sobre la salud, incluido el modo en que vulnerabilidades como la predisposición genética afectan a la probabilidad subjetiva de desarrollar una enfermedad.

El hecho de que el modelo aborde la interacción de las emociones con las cogniciones sobre la propia vulnerabilidad es importante para nuestra comprensión del cribado del cáncer, especialmente entre los individuos con un alto riesgo de padecerlo.

El enfoque del proceso de acción sanitaria

El modelo del enfoque del proceso de acción sanitaria (HAPA, por sus siglas en inglés), de 2008, es un modelo de dos etapas, de las cuales la primera etapa, o fase motivacional, caracteriza los factores que conducen a la intención de adoptar un comportamiento saludable, y la segunda etapa, o fase volitiva, caracteriza los factores que vinculan estas intenciones con el inicio del comportamiento y el mantenimiento del comportamiento a lo largo del tiempo. El modelo es único en su elaboración de los factores que apoyan el vínculo intención-conducta. En el modelo del enfoque del proceso de acción sanitaria, al igual que en otros modelos de conductas de salud, la susceptibilidad percibida es un factor motivador temprano al inicio de la etapa motivacional; se espera que se relacione con las intenciones, aunque con menos fuerza que otros predictores de la intención, entre ellos las expectativas de resultados asociadas a la conducta de salud. El modelo del enfoque del proceso de acción sanitaria se ha aplicado a conductas preventivas del cáncer, como la modificación de la dieta, el ejercicio, el abandono del tabaco y la protección solar. Una excepcional página web ofrece una completa bibliografía actualizada de esta investigación (http://www.hapa-model.de/).

Susceptibilidad percibida como factor predisponente en modelos complejos

Varios autores han propuesto amplios marcos integradores de los determinantes putativos de la conducta protectora de la salud, que se han empleado en el diseño de intervenciones para aumentar la conducta saludable. Cada marco especifica una compleja cadena causal de variables que, en última instancia, conduce al comportamiento saludable. Lo más importante para nuestra consideración es el hecho de que la susceptibilidad percibida se incluya como un factor predisponente para la adopción de un comportamiento saludable al principio de la cadena causal. La susceptibilidad percibida puede facilitar la superación de las barreras al comportamiento de protección de la salud y conducir a la receptividad a las intervenciones de promoción de la salud.

La susceptibilidad percibida como factor predisponente para la adopción de conductas saludables

No es sorprendente que los modelos de comportamiento saludable hayan madurado y aumentado en complejidad. Los primeros modelos se han ampliado con nuevas variables. Los modelos de comportamiento sanitario conceptualizan la susceptibilidad percibida a la enfermedad como un constructo distal en una cadena mediacional de constructos que desembocan en un comportamiento sanitario protector.

Riesgo, emoción y el modelo de respuesta paralela de autorregulación

Los modelos de comportamiento sanitario caracterizan la susceptibilidad percibida como un juicio cognitivo sobre la probabilidad de experimentar un resultado negativo para la salud, juicio que influye en la decisión de actuar para mitigar la amenaza. Sin embargo, la emoción (o el afecto) es un factor poderoso en la toma de decisiones.
Leventhal propuso una teoría de autorregulación (o modelo de respuesta paralela) de la reacción ante la amenaza para la salud. El mecanismo de afrontamiento que se invoque en respuesta a una amenaza para la salud depende de la creencia del individuo sobre la posibilidad de controlar el peligro.

Medición de la susceptibilidad percibida

Los enfoques para la medición de la susceptibilidad percibida tienen una base cognitiva. Dos grandes clases de medidas son las medidas absolutas, en las que las valoraciones personales se realizan sin referencia a ningún grupo externo, y las medidas comparativas, en las que la susceptibilidad percibida personal se compara con la susceptibilidad de algún grupo normativo. Existe una falta de consenso en cuanto a los enfoques de medición óptimos; se emplean múltiples medidas en estudios individuales (existe una vasta literatura).

Medidas absolutas

Las medidas absolutas varían ampliamente en su estructura, e incluyen escalas de valoración, escalas de frecuencia y estimaciones porcentuales. Estas escalas conducen a estimaciones muy diferentes del riesgo percibido. Los juicios de frecuencia (por ejemplo, 25 de cada 100 personas) conducen a un mayor riesgo percibido que los juicios de porcentaje (25%, en algún estudio), quizá debido a la vivacidad de pensar en términos de casos individuales. Los anclajes en escalas (por ejemplo, del 1% al 100% frente al 1% al 50%) modifican las valoraciones del riesgo. Varios autores, desde principios del siglo XXI, resumen los efectos del formato de las escalas en un metaanálisis de juicios sobre la susceptibilidad percibida al cáncer de mama.

Escalas de valoración

Entre las medidas absolutas, las escalas de valoración típicas piden a los individuos juicios en escala Likert sobre su probabilidad de desarrollar cáncer, por ejemplo, “¿Cuál cree que es la probabilidad de que desarrolle un cáncer de mama a lo largo de su vida?”.

Estimaciones numéricas

Las estimaciones numéricas de la probabilidad de contraer cáncer también se toman como indicadores absolutos de la susceptibilidad percibida, por ejemplo, “Riesgo de desarrollar cáncer de mama en los próximos 10 años” (< 1%, 1%-5%, 6%-10%, 11%-20% o >20%; porcentaje de probabilidad de riesgo, 0% a 100%;). El riesgo percibido también se ha medido con juicios de tasa, por ejemplo, “el número de mujeres de cada 1000 que usted cree que desarrollarían cáncer de mama en los próximos 10 años” (hay una amplia literatura).

Riesgo Comparativo

Algunos aspectos son los siguientes (véase más sobre el riesgo comparativo en otro lugar):

• Riesgo comparativo directo. El riesgo comparativo directo se mide con alguna forma de la siguiente pregunta: “¿Cuáles cree que son sus probabilidades de contraer (enfermedad) en comparación con otros (hombres/mujeres) de su misma edad?”, con respuestas típicas como “mucho más bajo, algo más bajo, más o menos lo mismo, algo más alto y mucho más alto”.
• Riesgo comparativo indirecto. El riesgo comparativo indirecto se evalúa haciendo que una persona valore la probabilidad de desarrollar ella misma la enfermedad y también la probabilidad de que otras personas similares (por ejemplo, de la misma edad) desarrollen la enfermedad.
• Discrepancias entre las medidas de riesgo. Las medidas de riesgo comparativo se utilizan a veces en combinación con escalas de clasificación absoluta en la formación de medidas de susceptibilidad de varios ítems. Algunos investigadores han argumentado que las percepciones de los individuos sobre su propio riesgo parecen impulsar tanto los juicios sobre el riesgo comparativo absoluto como el directo; el riesgo comparativo absoluto y el directo forman un único factor psicométricamente. El riesgo comparativo indirecto no se relaciona de forma consistente con otras medidas de susceptibilidad percibida.

Amenaza condicional para la salud

Las percepciones de susceptibilidad y gravedad se rigen en parte por las creencias sobre las acciones personales que mitigan o aumentan el riesgo de cáncer. Hay varios exponentes en la literatura. Por ejemplo:

• Ronis (en su trabajo de 1992) caracterizó la amenaza condicional para la salud como la percepción de amenaza bajo alguna especificación de comportamiento, es decir, si el individuo tomara una acción específica de protección de la salud frente a no tomar ninguna acción de protección de la salud.
• Este autor, como otros unos años más tarde, argumentaron que la medición de la amenaza condicional para la salud proporcionaría una mejor comprensión del comportamiento de protección de la salud porque dichas medidas condicionales desentrañan la influencia del comportamiento de protección actual sobre la vulnerabilidad percibida.
• También a principio de los años 90, otros investigadores teorizaron que la discrepancia en el nivel de riesgo percibido asociado a la participación frente a la no participación en una conducta protectora de la salud reflejaba la eficacia percibida de la precaución sanitaria. Además, algunos de ellos, más tarde, argumentaron que el uso de la amenaza condicional para la salud aclara la interpretación del riesgo.
• Por último, ya en el siglo XXI, se argumentó que la amenaza condicional para la salud capta mejor cómo piensa la gente sobre el comportamiento y el estado de salud, como una relación dinámica y condicional, en lugar de en términos de un nivel de riesgo incondicional, no vinculado a un comportamiento específico.

Varios autores, ante todo ello, proponen que los componentes de la amenaza condicional para la salud, es decir, la susceptibilidad condicional frente a la gravedad condicional, tendrán asociaciones diferenciales con el comportamiento preventivo frente al de cribado. Para el comportamiento preventivo, esperan que una alta susceptibilidad percibida dada la inacción junto con unos altos beneficios percibidos de la acción sanitaria produzcan un comportamiento preventivo, con una reducción posterior de la susceptibilidad percibida.

Para el cribado, la cuestión es diferente porque la susceptibilidad no se reduce con el cribado; más bien, el argumento a favor del cribado es que las consecuencias (gravedad) del cáncer se reducirán con la detección precoz, por lo que las caracterizaciones condicionales adecuadas de la gravedad percibida son “gravedad si se trata pronto” frente a “gravedad si se trata tarde”. Algunos investigadores aplicaron esta concepción dual de la gravedad percibida al rendimiento del BSE (autoexamen mamario) y mostraron un vínculo de estas medidas de gravedad -pero no de la susceptibilidad condicional- con el BSE, lo que aportó una nueva perspectiva sobre el papel potencial de la gravedad percibida en el cribado. Otros aplicaron la susceptibilidad y la gravedad percibidas condicionales a los comportamientos de prevención del cáncer de piel y descubrieron el efecto contrario: las medidas condicionales de susceptibilidad percibida, pero no de gravedad, predecían la protección de la piel. Las medidas de amenaza condicional pueden ayudar a aclarar los vínculos de la susceptibilidad percibida y la gravedad con las conductas de detección frente a las de prevención.

Susceptibilidad percibida frente a preocupación y angustia por el cáncer

La susceptibilidad percibida se ha distinguido de los aspectos más emocionales de la vulnerabilidad en los estudios de las conductas sanitarias relacionadas con el cáncer, en consonancia con la teorización sobre el riesgo como sentimiento.

La medición de la preocupación por el cáncer ha variado ampliamente y ha captado una serie de niveles o medidas de efectos emocionales:

• El ítem “Durante el último mes, ¿con qué frecuencia ha pensado en sus propias posibilidades de desarrollar cáncer de mama?” indica una preocupación leve,
• La frase”¿Con qué frecuencia sus pensamientos sobre el cáncer de mama han afectado a su estado de ánimo?” indica una preocupación moderada
• Una preocupación más extrema se recoge en “Pensar en el cáncer de mama me hace sentir disgustada y asustada”.
• Los pensamientos intrusivos sobre el cáncer -por ejemplo, “He tenido sueños sobre ello”, de la Escala de impacto de los acontecimientos- han servido como medidas de la angustia relacionada con el cáncer .

Se ha asumido que la preocupación por el cáncer es distinta de la susceptibilidad percibida. Hay et al. (2005) ofrecen un análisis exhaustivo del papel de la preocupación por el cáncer en el cribado del cáncer, subsumiendo una variedad de términos, incluidos el miedo al cáncer, la angustia relacionada con el cáncer y la ansiedad por el cáncer bajo el término preocupación por el cáncer. Las dos variables están moderadamente relacionadas (correlaciones de 0,2 a 0,4) y forman factores independientes en la medición de los predictores de la adherencia al cribado del cáncer colorrectal.

También se han incluido en las investigaciones:

• El miedo al cáncer y a su tratamiento.
• La ansiedad ante el cáncer.
• La preocupación mórbida por el cáncer de mama
• La angustia relacionada con el cáncer.

Una bibliografía cada vez mayor sobre el cribado del cáncer de mama y de ovarios entre las mujeres de alto riesgo ha empleado este tipo de medidas de la angustia específica del cáncer.

Determinantes de la susceptibilidad percibida y relación de la susceptibilidad percibida con el riesgo objetivo

Dos literaturas informan sobre la cuestión de los determinantes de la susceptibilidad percibida:

• La primera es una amplia literatura sobre clases de factores de riesgo que se relacionan con juicios de riesgo absoluto.
• La segunda examina los razonamientos de los individuos para sus valoraciones comparativas de su propio riesgo de cáncer en relación con algún grupo de comparación, normalmente individuos del mismo sexo y edad.

Amenaza, heurística, personalidad, emoción y percepción de la susceptibilidad

Desde principios del siglo XXI se han identificado tres tradiciones en la caracterización de los determinantes del riesgo percibido:

• La primera es un enfoque basado en la amenaza, es decir, que las percepciones de susceptibilidad tienen su origen en las características de la enfermedad, por ejemplo, la prevenibilidad de una enfermedad.
• El segundo es un enfoque basado en la heurística; enraizado en la psicología cognitiva y la ciencia de la decisión, este enfoque postula que la heurística cognitiva da forma a las percepciones del riesgo.
• El tercero es un enfoque basado en el individuo, es decir, que los factores de personalidad tiñen las percepciones del riesgo independientemente de la amenaza concreta.

Varios autores integraron estos enfoques en un modelo de mediación en el que los factores basados en la amenaza y en la heurística mediaban la relación de los factores de personalidad basados en el individuo con la susceptibilidad percibida. La mayoría de las demás investigaciones han considerado las relaciones de primer orden de cada clase de predictores con la susceptibilidad percibida.

Heurística cognitiva

Los individuos confían en la heurística cognitiva a la hora de estimar acontecimientos inciertos, y esta heurística puede subyacer a percepciones inexactas del riesgo en el ámbito de la salud. Hay varios elementos heurísticos que pueden contribuir a la comprensión de la percepción del riesgo.

Entre estas heurísticas:

• La heurística de disponibilidad estipula que basamos las estimaciones de frecuencia en la saliencia del acontecimiento en cuestión o en la facilidad con la que el acontecimiento nos viene a la mente. La experiencia personal con otros individuos que padecen cáncer  y la amplia cobertura mediática del cáncer pueden contribuir a las sobreestimaciones observadas del riesgo de cáncer.
• La heurística de la representatividad estipula, desde los años 70, que basamos las estimaciones de probabilidad de un suceso hipotético (por ejemplo, un diagnóstico personal de cáncer de mama) en nuestra similitud con sucesos de características comparables (por ejemplo, nuestra similitud con otras personas diagnosticadas de cáncer de mama).

Varios autores, en el siglo XXI, exploraron la relación de los correlatos del riesgo percibido que reflejaban tanto la heurística como las características de la enfermedad; la similitud percibida con quienes padecen cáncer de mama fue el correlato más fuerte del riesgo percibido. Otros, pocos años después, recomendaron el uso de heurísticos para ayudar al público a comprender las estimaciones de riesgo del cáncer y otras enfermedades. Además, sostienen que si los proveedores de servicios sanitarios tienen en cuenta el pensamiento heurístico sobre el riesgo, pueden mejorar la información proporcionada a los pacientes, que cada vez participan más en la toma de decisiones médicas compartidas.

Características de la amenaza sanitaria

Se ha planteado la hipótesis de que el sesgo en las percepciones del riesgo comparativo depende de las características de la enfermedad. Algunos estudiosos informaron de una relación positiva entre la controlabilidad o prevenibilidad percibida de una enfermedad y el sesgo optimista respecto al riesgo. Tanto la edad como la heredabilidad desempeñan un papel importante en la percepción del riesgo, lo que refleja una interacción entre las características de la amenaza (mayor incidencia con la edad y riesgo genético).

Las mujeres mencionan con mayor frecuencia la herencia como fuente del elevado riesgo percibido de cáncer de mama. Aunque la incidencia del cáncer aumenta con la edad, el principio “ausente/exento” (si no he contraído la enfermedad a estas alturas, no la contraeré) se asocia con un menor riesgo percibido con el aumento de la edad (según amplia literatura).

Las mujeres que pueden tener riesgo genético de cáncer de mama, debido a la posibilidad de heredar la mutación genética BRCA1/2 que aumenta enormemente el riesgo de cáncer de mama, sobrestiman el riesgo de desarrollar cáncer de mama a lo largo de su vida, incluso después de recibir asesoramiento genético para aclarar su riesgo. En un estudio único, Fletcher et al. (publicado en 2006) descubrieron que entre los familiares de primer grado (FDR) de mujeres con cáncer de mama recién desarrollado, su propia percepción del riesgo de desarrollar cáncer de mama estaba asociada a su percepción del pronóstico de cáncer de su familiar.

Leventhal caracterizó la comprensión de la enfermedad por parte del público lego en un modelo de sentido común de la enfermedad que informa de la relación entre las características de la enfermedad y el riesgo percibido. Esta representación está relacionada con la teoría de la autorregulación de Leventhal, con sus dos estrategias de afrontamiento ante la amenaza para la salud: el control del miedo frente al control del peligro. Se hipotetiza que la respuesta ante una amenaza para la salud sea el control del miedo o el control del peligro depende del esquema cognitivo preexistente del individuo o de la representación de sentido común (lego) de una amenaza de enfermedad, es decir, de cómo entiende el individuo la identidad, las causas, la cronología, las consecuencias y el control de la enfermedad.

Otros autores, también en los años 90, descubrieron que la susceptibilidad percibida, la identidad de la enfermedad, la cronología aguda y las consecuencias se correlacionaban tanto con la preocupación por el cáncer como con la angustia general elevada entre las mujeres con mayor riesgo de cáncer de mama. Tres aspectos de la representación lega del cáncer -las causas del cáncer, si el cáncer puede controlarse o curarse y la cronología del desarrollo del cáncer- se relacionan con las percepciones del riesgo de cáncer de mama a lo largo de la vida.

Características de la personalidad y modos de procesamiento de la información

Se han asociado diversas dimensiones de la personalidad con la percepción del riesgo. Entre ellas se encuentran:

• el embotamiento de seguimiento,
• la defensa psicológica,
• la ansiedad,
• el neuroticismo,
• la angustia emocional,
• el aumento del autoengaño, el locus de control de la salud y la preocupación como aspectos generales de la personalidad.

Esto puede explicar los vínculos observados entre los factores de personalidad y la conducta de exploración mamaria.

Afecto y susceptibilidad percibida

El afecto contribuye en gran medida al juicio humano. Se ha argumentado que las reacciones afectivas ante un estímulo pueden impulsar las percepciones del riesgo. Se ha caracterizado una heurística afectiva para los juicios de riesgo en la que el afecto asociado a las imágenes mentales de las experiencias se pone en juego con inmediatez cuando se realizan los juicios. La toma de decisiones depende de la intensidad del afecto en una comunicación. Por ejemplo, en un estudio experimental publicado en 2000, se descubrió que el juicio de psicólogos y psiquiatras experimentados sobre si se debía dar el alta a un enfermo mental dependía de si la comunicación evocaba o no imágenes de un paciente violento.

Las consideraciones sobre el vínculo entre el afecto y el riesgo percibido han utilizado medidas de rasgos de personalidad estables relacionados con el afecto y la preocupación específica por el cáncer. Una importante bibliografía, resumida en Katapodi et al. (2004), ha mostrado relaciones positivas entre el riesgo percibido de una enfermedad y la preocupación, el miedo y la angustia específicos asociados al cáncer. La literatura más reciente ha mostrado asociaciones transversales entre las percepciones de riesgo, la angustia emocional general y la preocupación específica por el cáncer. McQueen et al. (2008) han aportado pruebas de asociaciones longitudinales tanto de la preocupación específica por el cáncer de mama como de la ansiedad general con la susceptibilidad percibida. Algunos autores mostraron asociaciones longitudinales en ambas direcciones entre el riesgo percibido y la preocupación por el cáncer.

Experiencia de los síntomas

La experiencia de los síntomas se asocia a un mayor riesgo percibido. Por ejemplo, los síntomas mamarios, entre ellos haber encontrado alguna vez un bulto en la mama y el número de biopsias previas e hiperplasia atípica, se asocian con un mayor riesgo percibido de cáncer de mama.

Determinantes del riesgo comparativo

Weinstein (1984) codificó las razones generadas por los individuos para sus juicios de riesgo comparativo en cinco categorías: acciones y patrones de comportamiento, herencia, fisiología o atributos físicos, entorno y atributos psicológicos. Este esquema se ha utilizado con frecuencia para estudiar los determinantes del riesgo tanto percibido como absoluto.

Para el cáncer en general, el cáncer de mama y el cáncer colorrectal (según muy amplia literatura), se consideró que las acciones personales relacionadas con el estilo de vida disminuían el riesgo (por ejemplo, una dieta adecuada, el ejercicio) y lo aumentaban (por ejemplo, el consumo de carne roja, el sedentarismo).

En el caso del cáncer de pulmón, las acciones personales (fumar) se consideraron un aumento del riesgo, ya desde los años 90.

En todos los tipos de cáncer, las atribuciones a la herencia eran que la ausencia de enfermedad en la familia reducía el riesgo por debajo de la media. Por el contrario, las mujeres que creían que su riesgo de padecer cáncer de mama era superior a la media mencionaron con mayor frecuencia la herencia como factor determinante. Existe una falta de comprensión del papel de la herencia en el cáncer. La ausencia de antecedentes familiares se considera altamente protectora, a pesar de que la mayoría de los cánceres no están asociados a los antecedentes familiares. Parece que las influencias experienciales y afectivas en los juicios sobre el riesgo de cáncer parecen más destacadas que los factores más cognitivos, lo que concuerda con la concepción del riesgo como análisis y del riesgo como sentimientos.

Procesos subyacentes al sesgo optimista

El sesgo optimista para el riesgo personal percibido en relación con el riesgo de los demás se ha atribuido históricamente a una motivación para protegerse de los sentimientos de angustia o ansiedad ante futuros acontecimientos negativos. Esta protección puede derivarse de comparaciones sociales a la baja (es decir, comparaciones del riesgo propio con el riesgo de otros que en realidad son más vulnerables).

Chambers y Windschitl (en su trabajo de 2004) han proporcionado una explicación alternativa y exhaustiva que se basa en las limitaciones del procesamiento de la información y los sesgos en los procesos de juicio. Un componente de su explicación es el procesamiento de la información de prevalencia o tasa base, que las personas parecen aplicar más al juicio de los demás que a su propio riesgo. Las intervenciones que sólo hacen hincapié en la información de prevalencia pueden tener más impacto en la percepción del riesgo de los demás que en el riesgo propio. Este hallazgo es de interés para las intervenciones que proporcionan información sobre la prevalencia para modificar el riesgo percibido con el fin de fomentar la prevención y la protección contra el cáncer.

Revisor de hechos: Brooks

Nota: Consulte más información sobre Riesgo en el Derecho anglosajón (en inglés).

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Recursos

Véase También

• Riesgos (en esta referencia legal)
• Riesgo Cambiario (en esta referencia legal)
• Riesgo de Crédito (en esta referencia legal)
• Riesgo de Interés (en esta referencia legal)
• Riesgo de Transferencia (en esta referencia legal)
• Riesgo Legal (en esta referencia legal)
• Riesgo País (en esta referencia legal)

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