Política de Salud

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Política de Salud: Análisis Comparativo

Nota: Sobre el gasto sanitario, financiación y prestación de servicios de la atención pública, véase en otro lugar.

Conceptos básicos en el análisis comparativo de la política de Salud

Los estudios comparativos de política sanitaria y política pueden distinguirse por si se centran en los actores de la política sanitaria y la reforma o en los sistemas sanitarios (Marmor y Wendt 2011). El primer grupo de estudios se centra en el papel de las instituciones políticas, los responsables de las políticas sanitarias y los intereses organizados en la reforma sanitaria. El segundo grupo de estudios analiza y compara las instituciones y las características de los sistemas sanitarios. En la siguiente sección, analizamos algunos de los conceptos más influyentes en ambos grupos de redacción.

La comparación de Immergut (1992, 2011) entre Francia, Suecia y Suiza sigue marcando la pauta en el estudio del papel de las instituciones y los actores políticos en la reforma sanitaria. Se centró en el potencial de veto de los grupos de interés en diferentes entornos y demostró que las oportunidades de veto surgen de las características específicas de las instituciones políticas. Su estudio sugiere que el impacto de las organizaciones de médicos en la política sanitaria puede haber sido mucho menos decisivo de lo que se creía hasta finales de la década de 1980. Immergut llegó a la conclusión de que los puntos de veto en el sistema político tienen más importancia que los grupos de veto dentro de la sociedad. De forma similar, pero haciendo más hincapié en el rastreo de procesos, Hacker (1998) analizó cómo las instituciones políticas canalizan sistemáticamente la forma en que las ideas y los intereses moldean los debates políticos y la toma de decisiones. Su estudio de la secuencia histórica y el calendario del cambio de la política sanitaria en Gran Bretaña, Canadá y Estados Unidos respalda claramente la importancia política de los legados históricos y, por tanto, la tesis de la dependencia de la trayectoria. La trayectoria de la política sanitaria de un país, sostenía, se ve influida significativamente, en primer lugar, por el hecho de que una parte considerable de la población esté inscrita en planes privados antes de que el seguro sanitario nacional esté en la agenda política; en segundo lugar, por el hecho de que los planes sanitarios públicos estén dirigidos a poblaciones residuales desde el principio; y en tercer lugar, por el hecho de que la atención médica sea una industria sustancial antes de que el seguro sanitario universal sea políticamente relevante. Estados Unidos suspende en las tres condiciones, un hecho que Hacker utilizó para explicar las barreras mucho mayores a la sanidad universal.

Otros conceptos se han centrado en la gobernanza y la regulación. Tuohy (1999) ofrece el enfoque más teórico de los modelos de gobernanza. Propuso que el modelo dominante de rendición de cuentas en la sanidad pasó de los modelos de agencia a los de contrato y que actualmente puede cambiar hacia las redes complejas. En la antigua relación principal-agente, basada en la confianza, el Estado (el principal) delegaba la autoridad para la regulación y distribución de la asistencia sanitaria en la profesión médica (el agente). Gracias a un mejor acceso a la información, la profesión médica dominó este modelo de gobernanza hasta finales del siglo XX. Sin embargo, las nuevas tecnologías de la información han proporcionado a los gobiernos mejor información, reduciendo la asimetría informativa entre el Estado y la profesión médica. Así, en muchos países se ha producido una transformación de un modelo de agencia a un modelo de contrato. En un modelo de contrato, el papel del Estado consiste en comprar en lugar de limitarse a financiar la asistencia sanitaria. La pérdida de autonomía de la profesión médica se debe menos a las presiones de los costes que a la forma en que el suministro y la verificación de información médica detallada refuerza el poder de los gobiernos.

En su concepto de “Estado sanitario”, Moran (1999) clasificó los sistemas sanitarios según tres conceptos rectores: consumo, provisión y producción. Por consumo, Moran se refiere a la base de elegibilidad de los pacientes para acceder a la asistencia sanitaria y a los mecanismos de financiación. La dimensión de provisión engloba el control de los hospitales y los médicos, y la dimensión de producción abarca los mecanismos que regulan la innovación médica. Basándose en estas dimensiones, Moran construyó cuatro tipos de Estados sanitarios: el “Estado de mando y control atrincherado” (países escandinavos, Gran Bretaña); el “Estado de oferta” (Estados Unidos); el “Estado corporativista” (Alemania); y el “Estado de mando y control inseguro” (Grecia, Portugal). Los “Estados de suministro” están dominados por los intereses de los proveedores en las tres dimensiones, y este dominio de los proveedores, y no el funcionamiento de los principios del mercado, es el principal problema de la sanidad estadounidense. En los “Estados de mando y control”, en cambio, el Estado es distintivo en los tres conceptos de gobierno. Aunque proporcionan una asistencia sanitaria universal en términos legales, los “estados inseguros de mando y control” del sur de Europa carecen de las capacidades administrativas para garantizar la cobertura universal y la igualdad de acceso a la asistencia, principios que han caracterizado a los países nórdicos y a Gran Bretaña durante muchas décadas. En los “Estados corporativistas de la asistencia sanitaria”, por último, dominan los organismos de derecho público y las asociaciones de médicos.

Wendt y sus colegas (2009a) propusieron un marco conceptual que mide simultáneamente el papel del Estado en la financiación, la prestación de servicios y la regulación en comparación con los agentes privados y sociales. Se identificaron tres sistemas sanitarios de tipo ideal “sistemas sanitarios estatales”, en los que el Estado domina la financiación, la prestación y la regulación; “sistemas sanitarios sociales”, en los que los agentes sociales, como los fondos de la seguridad social, dominan en las tres dimensiones; y “sistemas sanitarios privados”, en los que las tres dimensiones recaen bajo los auspicios de agentes privados con ánimo de lucro. Junto con cada categoría de tipo ideal, se identificaron seis combinaciones de tipos mixtos en los que los actores e instituciones estatales, sociales o privados son dominantes en dos dimensiones. Otras seis combinaciones no se aproximan a ninguno de los tres tipos ideales. Los estudios comparativos que aplican este marco metodológico o conceptos similares pueden producir retratos descriptivos más ricos. Alemania, por ejemplo, no representa un modelo societal (o corporativista) de tipo ideal como sugiere Moran (2000), ya que los servicios sanitarios son prestados principalmente por actores e instituciones privadas. Según esta metodología, los países de Europa Central y Oriental (ECE) que han sustituido sus antiguos sistemas sanitarios socialistas por seguros sociales representan una política sanitaria basada en el Estado. Los actores del seguro social en estos países son débiles y, de hecho, los servicios sanitarios son prestados en gran medida por instituciones públicas (Wendt et al. 2013b).

Estos estudios sobre la toma de decisiones en materia de política sanitaria deben distinguirse analíticamente del análisis de los sistemas sanitarios. Mientras que los estudios sobre la toma de decisiones en materia de política sanitaria se centran en las instituciones políticas, los actores y la reforma, los estudios comparativos de los sistemas sanitarios se centran en la financiación y el gasto, la regulación, el empleo sanitario y la prestación de asistencia sanitaria. El análisis de los sistemas sanitarios se centra en el marco institucional de los distintos tipos de sistemas sanitarios, y algunos estudios vinculan el análisis de las instituciones sanitarias con el análisis de resultados como el acceso a la asistencia sanitaria, la satisfacción con los sistemas sanitarios y la desigualdad sanitaria. Debido al enfoque explícito o implícito en las condiciones de vida en diferentes entornos institucionales, el estudio comparativo de los sistemas sanitarios está más cerca del debate general sobre el estado del bienestar que de la investigación de la toma de decisiones en materia de política sanitaria.

Ideas, intereses e instituciones en la asistencia sanitaria

Los modelos tradicionales de comparación de la sanidad han utilizado principalmente las etiquetas oficiales de los sistemas sanitarios existentes y han contrastado un tipo de seguro sanitario social (bismarckiano) con un tipo de Servicio Nacional de Salud (beveridgeano), siendo Alemania un ejemplo del primero y Gran Bretaña del segundo. Analíticamente, sin embargo, no tiene mucho sentido utilizar estos términos para comparar sistemas sanitarios. En primer lugar, no miden el cambio del sistema sanitario. A pesar de los grandes cambios, el sistema de seguro sanitario alemán (SHI) de 1883 y el Servicio Nacional de Salud británico (NHS) de 1946 siguen llevando sus etiquetas de la época de origen. En segundo lugar, y lo que es más importante, las etiquetas sugieren un determinado modo de financiación combinado con un determinado modo de gobernanza. En el SHI, la asistencia sanitaria se financia mediante las cotizaciones al seguro social de enfermedad y la regulan las instituciones de la seguridad social a través de la autogestión mutua; en el NHS, se recurre a la financiación fiscal y a la regulación estatal jerárquica. Sin embargo, para los estudios empíricos comparativos, las etiquetas SHI y NHS no son una herramienta útil. En Europa Central y Oriental, por ejemplo, se han establecido regímenes de SHI a principios de los años 90, pero carecen de un sistema de autogobierno propio del sistema sanitario alemán o austriaco. Los países del sur de Europa han establecido sistemas de NHS que, como observó acertadamente Moran (2000), carecen de las capacidades administrativas del arquetipo británico. Los países escandinavos crearon sistemas de NHS que, por lo general, dotaban a los niveles regional y local de responsabilidades mucho mayores que en el sistema jerárquico británico.

Sólo recientemente se han sugerido conceptos para comparar los sistemas sanitarios que no implican un determinado tipo de gobernanza. En su lugar, estos conceptos han introducido un enfoque particular en el acceso de los pacientes a la asistencia sanitaria. Situar el acceso en el centro de una tipología sanitaria refuerza la perspectiva del paciente y, por tanto, el impacto de los servicios sanitarios en la salud individual. Los conceptos orientados al paciente pretenden ofrecer una mejor comprensión de la relación entre los sistemas sanitarios, el acceso a los servicios sanitarios y los resultados sanitarios. Sin embargo, no miden directamente los efectos de los sistemas sanitarios sobre el estado de salud u otros resultados.

Wendt (2009, 2014) utilizó los siguientes criterios para clasificar los sistemas sanitarios: el gasto sanitario total, la combinación público-privada de la financiación sanitaria, el pago privado de bolsillo, la prestación de asistencia sanitaria ambulatoria, la prestación de asistencia sanitaria hospitalaria, el derecho a la asistencia sanitaria, la remuneración de los médicos y el acceso de los pacientes a los proveedores sanitarios. Basándose en estos criterios, se distinguieron tres tipos de sistemas sanitarios mediante un análisis de conglomerados: un “tipo orientado a la prestación de servicios sanitarios”, caracterizado por un elevado número de proveedores de asistencia sanitaria y el libre acceso de los pacientes a los médicos (Austria, Bélgica, Francia, Alemania y Luxemburgo); un “tipo de cobertura universal – acceso controlado”, en el que la asistencia sanitaria es un derecho de ciudadanía social y la igualdad de acceso a la asistencia sanitaria tiene más importancia que la libertad de elección (Dinamarca, Gran Bretaña, Suecia, Italia e Irlanda); y un “presupuesto bajo – tipo de acceso restringido”, con recursos financieros limitados para la asistencia sanitaria y en el que el acceso de los pacientes a la asistencia sanitaria está restringido por copagos privados elevados y mediante la regulación de que los pacientes tienen que inscribirse en la lista de un médico general (GP) durante un periodo de tiempo más largo (Finlandia, Portugal y España). En el documento de 2014, Wendt también analiza el cambio del sistema sanitario y concluye que los tipos de sistemas sanitarios identificados son bastante sólidos. El aumento del gasto sanitario total y una regulación más estricta del acceso de los pacientes a los médicos fueron los principales cambios.

Reibling (2010) se centró aún más en el acceso de los pacientes a la oferta de servicios sanitarios y utilizó los criterios de control de acceso, reparto de costes, densidad de proveedores (médicos de cabecera, especialistas y enfermeros) y tecnología médica (unidades de resonancia magnética/RM, escáneres de tomografía computarizada/TC). Clasificando los sistemas sanitarios europeos según estos criterios, llegó a cuatro tipos: “estados con incentivos financieros”, que regulan el acceso de los pacientes a los médicos principalmente mediante el reparto de los costes (Austria, Bélgica, Francia, Suecia y Suiza); “estados con fuerte control de acceso y baja oferta”, sin reparto de costes pero con amplios acuerdos de control de acceso a las visitas médicas, escaso número de proveedores sanitarios y poca tecnología médica (Dinamarca, Gran Bretaña, Países Bajos, Polonia y España); “Estados con una regulación débil y una oferta elevada”, con un control de acceso débil y una oferta elevada de proveedores sanitarios (la República Checa, Alemania y Grecia); y “Estados con una regulación mixta” que combinan acuerdos de control de acceso y de reparto de costes (Finlandia, Italia y Portugal).

Los conceptos analizados en esta sección ofrecen una muestra de formas de analizar comparativamente la política y la política sanitarias. Se han diseñado marcos conceptuales que, en relación con una pregunta de investigación específica, captan bien la relevancia de las instituciones políticas y los actores políticos y empresariales en la reforma sanitaria, bien las principales diferencias institucionales de los sistemas sanitarios. El aprendizaje transfronterizo requiere fundamentalmente comparaciones teóricas con un marco analítico que capte las características institucionales relevantes y las reformas sanitarias sobre la base de un conjunto estandarizado de indicadores. Sin embargo, estos sofisticados estudios a menudo sólo han abarcado un pequeño conjunto de países y un lapso de tiempo limitado. Las tipologías de la política y las políticas sanitarias presentadas en este capítulo pueden proporcionar una herramienta para la inclusión de un mayor número de países en los estudios comparativos. También pueden sentar las bases para combinar mejor la investigación macro y micro en los estudios comparativos tanto sobre las consecuencias de la toma de decisiones en materia de política sanitaria como sobre los sistemas sanitarios.

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

Se aprecia un aumento continuo del gasto sanitario en los países de la OCDE. Sin embargo, al mismo tiempo, los países analizados en este capítulo ofrecen varios ejemplos de contención del gasto que han tenido éxito. Por ejemplo, los países escandinavos de Dinamarca y Suecia redujeron el gasto sanitario total como porcentaje del PIB en las décadas de 1980 y 1990. Estados Unidos representa el único sistema sanitario que tiene grandes dificultades para controlar los costes sanitarios. Dado que el sistema estadounidense se basa principalmente en un mercado de seguros privados, contradice las absorciones de los políticos que aún creen que la privatización puede servir como solución para estabilizar los costes sanitarios. Por el contrario, los datos de este capítulo indican que los sistemas sanitarios con una mayor proporción de financiación pública tienen más éxito a la hora de controlar los costes sanitarios. Los estudios sobre el papel del Estado, sin embargo, muestran un retroceso relativo del Estado en la financiación de la sanidad, lo que indica que la capacidad pública de contención de los costes puede disminuir en el futuro. Al analizar la relación entre el gasto sanitario y la prestación de asistencia sanitaria, resulta evidente que algunos países tienen más éxito que otros a la hora de traducir los recursos monetarios en altos niveles de prestación de asistencia sanitaria. Los países con un alto porcentaje de mercado de seguros sanitarios privados comparten la desfavorable combinación de costes elevados y niveles de prestación sanitaria por debajo de la media.

La Atención Sanitaria en el Estado del Bienestar

En comparación con otros ámbitos de la política social, la política sanitaria se centra menos en las transferencias financieras y más en los servicios (véanse también en otros lugares de esta plataforma online). La prestación de servicios es de gran importancia a la hora de analizar la sanidad. Además, la gobernanza y la regulación de la sanidad muestran grandes conflictos debido a la presencia de influyentes grupos de interés. Véase más acerca del Estado del Bienestar, su situación en Europa, su crisis, sus modelos, su origen histórico, y sus consecuencias políticas.

En esta plataforma, evaluamos la evolución del gasto y la prestación sanitaria. Además, analizamos las normativas de los distintos sistemas sanitarios y cómo se relaciona la regulación con el acceso de los pacientes a la asistencia sanitaria.

Revisor de hechos: Merrich y Mix

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Recursos

Véase También

Políticas de Salud, Salud del Consumidor, Salud Pública, Trabajo Social

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