Acceso a la Atención Médica

Este elemento es una expansión del contenido de los cursos y guías de Lawi. Ofrece hechos, comentarios y análisis sobre el “Acceso a la Atención Médica”. Puede consultarse cobre la innovación en los entornos sanitarios en el sector médico. Véase un análisis sobre el “Acceso a la Salud de la Población Inmigrante” y también acerca del derecho a la salud, el acceso a la atención médica (salud), la “Elección de los Niños en Materia de Salud“, los “Derechos Individuales frente a Salud Pública“, la economía de la salud, y los derechos del niño a la salud.

Definición de Acceso a la Atención Médica en Salud Mental y Sociología Cultural

La capacidad de alguien que necesita tratamiento médico, psiquiátrico o psicológico para recibir ese tratamiento. El acceso incluye tanto la capacidad de recibir tratamiento (un problema particular para las personas que viven en zonas rurales) como la capacidad de pagar los servicios o de que alguien más, como una compañía de seguros, los pague. El acceso a la atención de los servicios de salud mental ha sido un tema muy controvertido en los Estados Unidos, ya que algunos planes de seguros ofrecen menos cobertura para los servicios de salud mental que para los servicios médicos.

Revisor: Lawrence

Gasto sanitario, financiación y prestación de servicios

Los marcos conceptuales y los estudios facilitan la comprensión de la evolución de los sistemas sanitarios modernos. Los avances importantes que se describen en esta sección están relacionados con el gasto, la financiación y la prestación de servicios sanitarios.

La sanidad representa una parte especialmente costosa del Estado del bienestar (Wendt 2015). De 1970 a 2015, el gasto sanitario total (GTS) como porcentaje del producto interior bruto (PIB) aumentó de media del 5,2 al 10,0% en los países de la OCDE. Si se incluyen los países de Europa Central y Oriental (ECE), la media de 2015 es algo inferior, del 9,7 por ciento (Datos de Salud de la OCDE 2016; no se muestra). Debido al envejecimiento demográfico y a la innovación técnica médica, cabe esperar un nuevo aumento del gasto sanitario en los países de la OCDE, y el ejemplo de EE.UU. demuestra que es posible que los costes sanitarios totales sean mucho más elevados.

Turquía ha sido el país con el nivel más bajo de gasto sanitario total durante todo el periodo. El otro lado del espectro lo representa Estados Unidos, con un nivel del 17% del producto interior bruto en 2015. La distancia entre Estados Unidos y la media de la OCDE ha crecido de forma espectacular, pasando de 1,9 puntos porcentuales en 1970 a 7,2 puntos porcentuales en 2015. Hay otros tres países que suelen tomarse como casos ejemplares en la investigación sobre el Estado del bienestar y los sistemas sanitarios. Gran Bretaña se mantuvo por debajo de la media de la OCDE durante todo el periodo estudiado. Sin embargo, el nivel de gasto aumentó en mayor medida en comparación con la media de la OCDE desde la aplicación de los principios de mercado a principios de los años noventa. Posteriormente, el Gobierno británico anunció incluso un aumento del gasto sanitario con el objetivo de alcanzar la media de los países de la OCDE, lo que el país logró en 2015. En Alemania, en cambio, el gasto sanitario siempre ha estado por encima de la media de la OCDE y era incluso superior al de Estados Unidos en 1975. Sin embargo, el periodo comprendido entre 1975 y 1990 fue un periodo de reformas de contención del gasto en Alemania, y solo tras su reunificación el país volvió a enfrentarse a un fuerte aumento del gasto. Otros países han tenido más éxito a la hora de estabilizar los costes sanitarios. El gasto sanitario en porcentaje del producto interior bruto se redujo incluso de 1980 a 2000 en Suecia, Dinamarca, Irlanda e Israel, en parte relacionado con un próspero desarrollo económico (Datos de Salud de la OCDE 2016). Suecia se unió al grupo de sistemas sanitarios de alto coste en la década de 1970 y alcanzó la media de la OCDE 26 en la década de 1990.

La sanidad se financia principalmente con dinero público, lo que refleja una gran responsabilidad pública en el ámbito sanitario. A pesar de la escasez de recursos, el Estado no está en retroceso en términos reales. Cada año se invierten más recursos públicos en los sistemas sanitarios de la OCDE (medidos en porcentaje del producto interior bruto y en dólares per cápita). Sin embargo, dado que la financiación pública se ha incrementado en menor medida que la privada, se ha producido un retroceso relativo del Estado desde casi el 80% en 1980 al 75% en 2005. En los últimos años se ha producido un nuevo descenso de la participación pública en la financiación de la sanidad, que se sitúa hoy en torno al 73% de la financiación total de la sanidad en el mundo de la OCDE (OCDE Health Data 2016).

Más concretamente, las fuentes de financiación de la sanidad pueden clasificarse en impuestos, cotizaciones a la seguridad social, cotizaciones a seguros privados y pagos privados de bolsillo. Trece sistemas sanitarios de la OCDE se financian principalmente con los impuestos, encabezados por Gran Bretaña, Suecia y Dinamarca, con una financiación fiscal superior al 80%. Dieciocho países se financian principalmente con las cotizaciones a la seguridad social, siendo la República Checa, Francia y los Países Bajos los que tienen la mayor proporción, más del 70%. Entre los países de la OCDE, Estados Unidos representa el único ejemplo en el que el seguro privado es el instrumento de financiación de primera elección, y México es el único ejemplo en el que la asistencia sanitaria es financiada predominantemente de su bolsillo por los pacientes (Datos de Salud de la OCDE 2016).

La parte global de la financiación pública ha disminuido ligeramente en los sistemas financiados con impuestos y ha aumentado en los sistemas financiados por la seguridad social desde principios de la década de 1980. Los pagos privados directos se han mantenido relativamente estables por término medio. Sin embargo, la mayoría de los países de Europa Central y Oriental han aumentado en gran medida los pagos privados directos desde 1990. En Hungría, la República Eslovaca y (fuera de Europa Central y Oriental) también en Suiza, los pagos directos privados representan aproximadamente una cuarta parte del presupuesto sanitario total y podría decirse que tienen un efecto negativo en el acceso a la sanidad, sobre todo para los grupos con ingresos bajos y los usuarios frecuentes, como los enfermos crónicos. Otros países, como Corea y Turquía, han reducido los pagos de bolsillo. A pesar de los amplios debates públicos sobre las tarifas a los usuarios, no observamos una individualización considerable de los riesgos sociales en la mayoría de los sistemas sanitarios de la OCDE. Sin embargo, tampoco hay pruebas de que las tasas al usuario reduzcan con éxito los costes sin establecer barreras a la asistencia sanitaria necesaria, como se suele afirmar.

En tiempos de recortes, resulta evidente que los sistemas sanitarios con un fuerte papel del Estado, y no de las tasas al usuario, tienen más éxito a la hora de estabilizar los costes sanitarios. El papel del Estado puede estimarse midiendo la participación pública en la financiación de la sanidad. En la década de 1970, no existía correlación entre la participación pública en la financiación de la sanidad y el nivel de EL en porcentaje del producto interior bruto. Tanto los países con una cuota baja como los que tenían una cuota alta de gasto público aumentaron el presupuesto sanitario global. Sin embargo, desde la década de 1990, los países con una mayor implicación del Estado han tenido mucho más éxito en la contención de costes, y encontramos una fuerte correlación negativa de la financiación pública y el gasto sanitario total a principios del siglo XXI. Por lo tanto, el relativo retroceso de la responsabilidad pública en la financiación de la sanidad reduce potencialmente la capacidad del Estado para controlar con éxito los costes, como muestra de forma más destacada el ejemplo estadounidense.

Hoy en día, la contención de los costes es el principal objetivo de la reforma en la mayoría de los países. La prestación de asistencia sanitaria, por el contrario, suele descuidarse en el debate sobre política sanitaria. Sin embargo, centrarse exclusivamente en los gastos sanitarios equivoca el sentido de la política sanitaria. Ni maximizar ni minimizar los gastos es un objetivo político razonable en sí mismo. Unos niveles de gasto elevados sólo tienen sentido bajo la absorción de que estos insumos monetarios se convertirán eficientemente en insumos reales (como personal e instalaciones médicas) y finalmente en productos reales (como tratamientos médicos). Del mismo modo, la contención o reducción del gasto no tendría mucho sentido si se tradujera en recortes de los recursos reales, de la calidad de los servicios o de ambos. La contención (o reducción) del gasto sólo tiene sentido si no va acompañada de una reducción proporcional de la calidad o la cantidad (Wendt y Kohl 2010). Por lo tanto, el verdadero reto de la política sanitaria es hacer un uso eficaz de los recursos para satisfacer las necesidades y demandas de los pacientes.

El número de proveedores de asistencia sanitaria aumentó en todos los sistemas sanitarios de la OCDE entre 1970 y 2010 (medido en empleo sanitario total, médicos y enfermeros; no se muestra; véanse los datos sanitarios de la OCDE de 2016). La creciente demanda debida a los cambios demográficos y a las mayores expectativas de los pacientes se ha traducido en una expansión continua del número de proveedores sanitarios por cada 1.000 habitantes. Sin embargo, no todos los países han tenido el mismo éxito a la hora de traducir los recursos monetarios en un elevado número de profesionales sanitarios. Como se muestra en la figura 35.4, países como Alemania, Francia, Bélgica y Austria han invertido una parte superior a la media del producto interior bruto en sanidad y han alcanzado un nivel de proveedores sanitarios superior a la media. Por otro lado, los países que han dado más valor a la contención de costes (como Dinamarca, Nueva Zelanda y Gran Bretaña) han logrado niveles de proveedores de asistencia sanitaria por debajo de la media de la OCDE. Algunos países, en particular Estados Unidos y Suiza, comparten la desfavorable combinación de costes elevados y bajos niveles de proveedores, y pocos países parecen capaces de acumular un alto nivel de proveedores sanitarios con un gasto sanitario por debajo de la media.

Si nos centramos en la combinación público-privada en la prestación de asistencia sanitaria, observamos que la mayoría de los países dependen en gran medida de los proveedores privados. Los proveedores de asistencia sanitaria en el sector ambulatorio suelen ser autónomos, mientras que la asistencia sanitaria en régimen de hospitalización la ofrecen hospitales públicos, privados con ánimo de lucro y privados sin ánimo de lucro. Si la asistencia sanitaria especializada se presta principalmente en hospitales y no existe un mercado hospitalario privado o su cuota de mercado es muy limitada, la oferta sanitaria pública es dominante (más del 60% en Finlandia, Islandia y Gran Bretaña). Sin embargo, si tanto los médicos de cabecera como los especialistas pueden abrir su propia consulta y las cadenas de hospitales privados han entrado en el mercado sanitario, nos encontramos con una gran cuota de la prestación sanitaria privada con ánimo de lucro (más del 60 por ciento en Austria, Francia, Alemania, Suiza y Estados Unidos). La cuota privada de la prestación sanitaria ha aumentado en 11 de los 15 países de la OCDE analizados por parte de la literatura.

Pocos estudios comparativos han relacionado directamente los sistemas sanitarios con resultados como la utilización de la asistencia sanitaria y las desigualdades sanitarias. Van Doorslaer y sus colegas señalaron sobre todo la inequidad a favor de los ricos en las visitas a especialistas y la ligera inequidad a favor de los pobres en las visitas a médicos de cabecera. La inequidad en las visitas a especialistas médicos se da en casi todos los países, independientemente de las características del sistema sanitario. Al medir el efecto de la regulación del acceso de los pacientes a los proveedores de asistencia sanitaria en los países europeos, Reibling y Wendt (2011) tampoco encontraron diferencias entre países en cuanto a las desigualdades entre grupos de ingresos. Sin embargo, la regulación del acceso, como el gatekeeping, afecta a la decisión de los pacientes de acudir al médico y reduce el grado de utilización de la asistencia sanitaria especializada. Al mismo tiempo, el gatekeeping tiene efectos favorables en la reducción de las desigualdades entre grupos educativos. Los países con una regulación del acceso más estricta muestran menores niveles de desigualdad en las visitas a especialistas entre grupos con distintos niveles educativos. Otros estudios han analizado resultados como la confianza y la satisfacción. La experiencia de tener que hacer frente a barreras de costes cuando se necesita atención médica, por ejemplo, reduce la confianza de la población en que se prestará la asistencia sanitaria necesaria cuando se está gravemente enfermo. Además, tanto el alto nivel de proveedores de asistencia sanitaria en el sector ambulatorio (pero no en el hospitalario) como la impresión de que los médicos dedican suficiente tiempo a sus pacientes aumentan la satisfacción con el sistema sanitario en general, mientras que el nivel de gasto sanitario público y el grado de regulación del acceso (gatekeeping) no tienen ningún efecto sobre la satisfacción.

Las conclusiones indican que las reformas sanitarias obtendrían el apoyo de la población si se centraran en la prestación de asistencia sanitaria ambulatoria y que la mayoría de la gente aceptaría reformas que introdujeran el control de acceso. Sin embargo, durante las tres últimas décadas, las reformas sanitarias se han centrado en otras cuestiones, en parte opuestas. Las reformas a favor del mercado han figurado en la agenda política de muchos países y se ha ampliado la posibilidad de que los pacientes elijan a los proveedores de asistencia sanitaria. Además, los nuevos modelos de financiación, como los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD), han reforzado la competencia entre hospitales. Los Países Bajos y Alemania también han introducido y reforzado la elección entre cajas de enfermedad y, con ello, también la competencia en el lado de la financiación. En la mayoría de los casos, sin embargo, los elementos de mercado disminuyen rápidamente.

La competencia, quizás el término señal en el discurso internacional de la reforma, puede resultar haber sido uno de los más pasajeros. En el Reino Unido, donde se promovió con más vigor, y en Suecia, la competencia se ha convertido con relativa rapidez en una colaboración entre unidades más grandes con funciones más claramente definidas de planificación y prestación de cuidados.

Y lo que es más importante, ya a principios de este siglo se señaló una debilidad teórica fundamental en el concepto de competencia de mercado: Irónicamente, los defensores de la competencia proponen una serie de programas gubernamentales detallados, leyes y reglamentos diseñados para abordar y eliminar los “fallos del mercado” que se producen en cualquier entorno médico no regulado. Esto señala el dilema al que no se han enfrentado la mayoría de los debates estadounidenses sobre la competencia en los mercados de atención médica. ¿Qué pensar de la lógica de las propuestas procompetitivas cuando la incompetencia gubernamental hace imposible la reforma efectiva de los fallos del mercado médico?

Si los gobiernos son capaces de organizar un mercado sanitario, ¿por qué deberían carecer de competencia para organizar un sistema sanitario no competitivo?

Otra cuestión importante en la reforma sanitaria es la mejora de la tecnología de la información (Gauld 2009). La tecnología de la información sanitaria influye enormemente en la relación entre los responsables políticos, los financiadores, los proveedores de asistencia sanitaria y los pacientes, a los que se ha capacitado mediante un mejor acceso a la información. Curiosamente, el NHS británico, financiado con impuestos, parece ser especialmente innovador en lo que respecta a la tecnología de la información. Gracias a la mejora de la tecnología de la información se han desarrollado nuevas formas de gobernanza con una mayor participación de médicos y pacientes en la toma de decisiones y la planificación de la asistencia sanitaria. Estas nuevas formas de gobernanza, más visibles en Gran Bretaña y Nueva Zelanda, son vistas por algunos autores como una respuesta socialdemócrata a los acuerdos neoliberales precedentes.

Los estudios demuestran el potencial a la hora de salvar la brecha macro-micro en la investigación sanitaria y analizan la importancia de la configuración institucional para la utilización de la asistencia sanitaria y los resultados sanitarios. Regular el acceso de los pacientes a los proveedores de atención sanitaria (gatekeeping) tiene el potencial de reducir tanto la utilización de los servicios sanitarios como las desigualdades en las visitas a especialistas entre los grupos con mayor nivel educativo, con mejor acceso a la atención especializada que los de menor nivel educativo (cuando se controla el estado de salud). Estos estudios consideran que la regulación estatal, y no las reformas basadas en el mercado y los incentivos financieros, es la solución para los sistemas sanitarios modernos y un método para aumentar la participación de los pacientes (mediante el uso de mejores tecnologías de la información). Para algunos estudios, aún se necesitan conceptos que permitan medir y clasificar no sólo las normativas específicas, sino el sistema sanitario en su conjunto. Por ejemplo, aún necesitamos saber más sobre las políticas sanitarias y los sistemas sanitarios que traducen con éxito el gasto sanitario en altos niveles de prestación de asistencia sanitaria, por no hablar de los países que consiguen mejor la igualdad de acceso a los servicios sanitarios necesarios.

Revisor de hechos: Marric

Régimen Jurídico del Acceso a la Atención Médica en Salud Personal y la Empresa en América

Nota: Sobre la “Injusticia Epistémica en la Medicina”, véase aquí, incluyendo la injusticia testimonial.

Algunas de las principales áreas jurídicas que afectan a la asistencia sanitaria son el derecho administrativo, el incumplimiento de contrato y la negligencia médica.

El propósito de una directiva anticipada es documentar los deseos expresados por las personas con respecto a su atención sanitaria en caso de que queden incapacitadas o permanentemente inconscientes sin esperanza de recuperación. Los dos tipos más comunes de directivas anticipadas son (a) el testamento vital, un documento en el que una persona da instrucciones a su médico y/o apoderado sanitario para que renuncie a ciertos procedimientos médicos extraordinarios si, por ejemplo, la persona se está muriendo o está permanentemente inconsciente; y (b) el poder notarial duradero para la atención sanitaria, un documento que nombra a una persona como agente con autoridad para tomar decisiones sobre la atención sanitaria en nombre del mandante en caso de que el paciente se vuelva incompetente.

Los distintos tipos de seguro médico que suelen estar a disposición de particulares y empresarios son los seguros comunitarios, los seguros médicos principales, los seguros comerciales, los autoseguros, las HMO, Medicare y Medicaid, de acuerdo con la legislación de Estados Unidos.

Los seis tipos de prestaciones de seguro relacionadas con la salud que suelen estar a disposición de los empleados son:

• el seguro médico,
• los planes familiares,
• el seguro de incapacidad,
• el seguro dental,
• el seguro de visión y
• el seguro de vida colectivo.

Tanto las leyes como los reglamentos estatales y federales intentan garantizar que las personas tengan acceso a un seguro médico asequible. Las propuestas han incluido permitir que las aseguradoras sanitarias vendan seguros en todo el país bajo una única licencia para aumentar la competencia, obligar a que todos los individuos adquieran un seguro para repartir el riesgo de asegurar la atención médica y subvencionar los costes de las primas.

Según la ley federal HIPAA, las personas tienen derecho a ver y recibir una copia de sus historiales médicos y a que éstos se corrijan si contienen errores. A menos que den su permiso, su información médica puede ser utilizada y compartida sólo para determinados fines, y deben recibir un informe de por qué y a quién se compartió la información médica, de acuerdo con la ley de los Estados Unidos. La información médica puede compartirse sin la autorización del paciente con el fin de tratar a estos pacientes; coordinar la atención con otros proveedores; organizar el pago de honorarios a los proveedores; proteger la salud pública; y, en determinadas situaciones, informar a la policía y a otras autoridades. También puede compartirse con miembros identificados de la familia, parientes, amigos y otras personas relacionadas con la salud o las facturas de los pacientes. Las clínicas, los médicos, las HMO, los hospitales, las compañías de seguros, Medicaid, Medicare, las enfermeras, las residencias de ancianos, las farmacias y muchas otras personas y organizaciones están sujetas a las disposiciones de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996.

Revisor de hechos: Hamilton

Acceso a la Atención Médica Transfronteriza en Asia

Las perspectivas divergentes esbozadas en otro lugar con respecto a la mercantilización transfronteriza de la asistencia sanitaria frente a los derechos sociales a la asistencia sanitaria negociados a nivel regional son claramente evidentes dentro de la ASEAN, donde los estatus político-legales y socioeconómicos desempeñan un papel importante a la hora de determinar el acceso a la asistencia sanitaria a nivel nacional.

Acceso y derechos médicos divergentes para ciudadanos y no ciudadanos

Los sistemas sanitarios nacionales están experimentando grandes transformaciones para ampliar la cobertura a un mayor número de sus ciudadanos, al tiempo que se adhieren a las reformas neoliberales para recortar los costes de la asistencia y hacer a los ciudadanos más responsables económicamente de su propia salud. Al mismo tiempo, algunos Estados miembros (por ejemplo, Malasia, Singapur y Tailandia) han surgido como actores principales en el mercado sanitario regional privatizado y como anfitriones de considerables poblaciones de trabajadores migrantes procedentes de otros países de origen de la ASEAN (por ejemplo, Indonesia, Myanmar y Filipinas) y del sur de Asia (por ejemplo, Bangladesh y Nepal), lo que plantea nuevos retos regionales nacionales y transfronterizos a la hora de garantizar y gestionar el acceso de los no nacionales a una asistencia de calidad.

En los últimos años, se ha instado a los Estados miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) a acelerar las reformas a escala nacional para garantizar el acceso oportuno y universal a unos servicios sanitarios de calidad en el momento y la forma en que se necesiten, sin que los usuarios de la atención médica caigan en la penuria económica. A pesar de las medidas desde 2013, por ejemplo, para corporativizar algunas instituciones sanitarias públicas, los ciudadanos de Malasia y Singapur se benefician desde hace tiempo de una asistencia médica pública ampliamente accesible y financiada con los impuestos, mientras que los ciudadanos de Brunei (que no pagan el impuesto sobre la renta de las personas físicas) disfrutan de una amplia gama de prestaciones sanitarias y sociales a cargo del erario público. En Tailandia, la Ley Nacional de Seguridad Sanitaria de 2002 amplió la cobertura sanitaria más allá de los funcionarios y las personas a su cargo, y de los empleados del sector formal (privado), a la gran mayoría de las personas que hasta entonces tenían un acceso limitado a la atención médica necesaria. Esta nueva iniciativa (el Plan de Cobertura Universal, o UCS, por sus siglas en inglés), que cubre a cerca del 75% de la población, se financia con los ingresos fiscales generales y ofrece un paquete completo de servicios que abarcan la atención curativa y preventiva. Los centros sanitarios públicos son los principales proveedores de asistencia para más del 95% de los beneficiarios del Plan de Cobertura Universal (según publicado por el Instituto de Investigación de Sistemas Sanitarios en 2012). En Indonesia, diez años después de que se promulgara la Ley del Sistema Nacional de Seguridad Social, en 2014 se creó la Agencia de Gestión de la Seguridad Social para poner en marcha un régimen nacional de seguro de enfermedad. Basándose en la experiencia con el plan de la Tarjeta Sanitaria de Yakarta que introdujo para los desfavorecidos de la ciudad cuando era gobernador de Yakarta (2012-2014), el presidente Joko Widodo puso en marcha el 3 de noviembre de 2014 el Plan Nacional de Seguro Sanitario con los ambiciosos objetivos de afiliar a 121,6 millones de ciudadanos en el primer año y lograr la cobertura universal para unos 250 millones de ciudadanos previstos para 2019.

En un contexto nacional, sin embargo, la cobertura sanitaria universal (CSU) a menudo se traduce en derechos basados en la ciudadanía, dejando a los trabajadores migrantes (documentados e indocumentados), refugiados y solicitantes de asilo al margen. Teniendo en cuenta que el Sudeste Asiático alberga importantes países exportadores y receptores de mano de obra, esto constituye una prioridad urgente para la agenda regional de la ASEAN. De hecho, de los 14 millones de trabajadores migrantes internacionales procedentes de los Estados miembros de la ASEAN, unos 6 millones son migrantes intra-ASEAN, y el 90% de ellos son acogidos por Malasia, 1 Singapur y Tailandia 2 (Baruah 2012). La presencia de poblaciones considerables de inmigrantes indocumentados plantea, en particular, retos específicos en materia de salud pública. Recordemos que la pandemia de SRAS estalló, y remitió, en un periodo de ocho meses en 2002-2003 en ausencia de terapias, diagnósticos clínicamente útiles y vacunas. Una de las medidas de control clave que ayudó a romper las cadenas de transmisión y a extinguir la pandemia -la cuarentena y el rastreo meticuloso de los contactos- sería difícil de aplicar cuando grandes poblaciones de inmigrantes indocumentados tienen un fuerte incentivo para evitar el contacto con las agencias gubernamentales.

Al término de su visita a Malasia (del 19 de noviembre al 2 de diciembre de 2014), el relator especial de la ONU sobre el derecho a la salud señaló que los inmigrantes indocumentados eran considerados ilegales en Malasia y “se enfrentan a sanciones penales por ser indocumentados, que van desde multas hasta penas de prisión y azotes con vara. Durante mi visita, me enteré de la creación de mostradores de inmigración en el interior de los hospitales públicos para facilitar la remisión a la policía de inmigrantes indocumentados y solicitantes de asilo cuando acuden en busca de atención médica. Considero que esta práctica va en contra de los intereses de la atención médica pública y del código deontológico de los médicos. El establecimiento de estos mostradores disuadirá a los inmigrantes indocumentados de buscar atención sanitaria por miedo a ser denunciados, lo que entre otras cosas podría provocar la propagación de enfermedades contagiosas.”

El potencial pandémico del coronavirus MERS, un pariente más letal pero menos transmisible del SRAS, se ve amplificado para la región por los flujos anuales de peregrinos del Hajj que viajan entre el sudeste asiático (unos 200.000 peregrinos de Indonesia y 30.000 de Malasia, además de tailandeses, bruneses y filipinos musulmanes viajan anualmente a Arabia Saudí para el Hajj) y el epicentro saudí.

Al contemplar escenarios inquietantes pero bastante plausibles (por ejemplo, si el SRAS o el MERS se propagaran entre grandes poblaciones de inmigrantes indocumentados), es demasiado fácil caer en una mentalidad de policía sanitaria contraproducente que refuerza los sentimientos xenófobos hacia “el otro enfermo y amenazador”. Por lo tanto, un enfoque pragmático (basado en los derechos) de la salud pública tanto a nivel nacional como regional supranacional, junto con sanciones disuasorias para el tráfico de seres humanos y el empleo ilícito de inmigrantes indocumentados vulnerables y cumplidores, sería más eficaz en el control interno y transfronterizo de las enfermedades transmisibles y en la protección de la salud y el bienestar de los inmigrantes.

Mientras que los Estados miembros de la ASEAN siguen luchando por asumir compromisos en materia de derechos y prestaciones de los inmigrantes, los gobiernos de Malasia, Filipinas, Singapur y Tailandia están decididamente interesados en atraer a una categoría diferente de extranjeros que buscan atención sanitaria: los “turistas médicos”. El gobierno federal de Malasia, por ejemplo, que controla el segundo mayor proveedor de servicios sanitarios del mundo que cotiza en bolsa, IHH Healthcare, está más preocupado por desarrollar un mercado sanitario regional integrado que por elaborar una carta social intervencionista que regionalice la cobertura sanitaria universal sobre una base multilateral (por ejemplo, portabilidad de las prestaciones, opciones fiscales y derechos sociales para los trabajadores extranjeros, etc.). De hecho, a diferencia de Tailandia, Malasia y Singapur prefieren confiar en las aseguradoras privadas para la cobertura sanitaria de los inmigrantes.

Resulta aleccionador observar que, al igual que el New Deal y el Estado del bienestar británico surgieron de los escombros de la Gran Depresión y la Segunda Guerra Mundial, un contrato social negociado a nivel regional para la cobertura sanitaria universal y otros derechos también puede requerir en última instancia como comadrona un trauma (global) de la escala de los escenarios apocalípticos previstos por los catastrofistas del cambio climático o los brotes pandémicos incontrolados. Recordemos que fue una iniciativa regional, liderada por el gobierno indonesio, la que reunió a los ministros de sanidad de 18 países de Asia-Pacífico para emitir la Declaración de Yakarta (2007) en la que se pedía a la OMS “que convoque las reuniones necesarias, inicie los procesos críticos y obtenga el compromiso esencial de todas las partes interesadas para establecer los mecanismos para un intercambio de virus e información más abierto y la accesibilidad a las vacunas contra la gripe aviar y otras posibles vacunas contra la gripe pandémica para los países en desarrollo”. Estas propuestas se presentaron en la 60ª Asamblea Mundial de la Salud celebrada en Ginebra (14-23 de mayo de 2007) como parte de una resolución en la que se pedían nuevos mecanismos para el intercambio de virus y un acceso más equitativo a las vacunas desarrolladas a partir de estos materiales víricos de origen, que fue ampliamente aprobada

Derechos sanitarios y vulnerabilidades de los pueblos que se desplazan interna e internacionalmente
Dentro de la ASEAN, la migración internacional se ha visto impulsada en gran medida por las diferencias económicas entre los países y los conflictos políticos y étnicos dentro de algunos de ellos. La migración interna, por su parte, consistente principalmente en la migración del campo a la ciudad y el desplazamiento medioambiental (como se vio, por ejemplo, tras el tsunami de 2004 y el ciclón Nargis de 2008), se ha visto impulsada por el desigual desarrollo económico nacional y la vulnerabilidad de la región a los peligros naturales.

Sin embargo, la migración interna e internacional no son procesos discretos. Los flujos migratorios de entrada y salida dentro y fuera de las islas Riau de Indonesia, por ejemplo, ponen de relieve la fluidez de la migración y la identidad siempre cambiante de los migrantes como migrantes internos y/o internacionales que atraviesan el continuo de espacios geográficos y fronteras geopolíticas entre Indonesia, Malasia y Singapur. Los procesos migratorios de este tipo tienen consecuencias para la equidad, los derechos y la justicia sanitarios de las poblaciones móviles, ya que los derechos médicos que pueden reclamar estos migrantes varían en función de su estatus migratorio cambiante de migrantes internos a internacionales a medida que cruzan las fronteras nacionales. Del mismo modo, estar documentado o indocumentado repercute en su acceso a la atención médica una vez que son migrantes internacionales que han cruzado de Indonesia a Malasia o Singapur. Simultáneamente, incluso dentro de la misma jurisdicción geográfica, las necesidades y vulnerabilidades sanitarias de los migrantes internos e internacionales y de las distintas categorías de migrantes internacionales difieren. Así, por ejemplo, el gobierno de Indonesia se enfrentaría al reto de desarrollar políticas distintivas para abordar las necesidades sanitarias (de atención) únicas de los migrantes internos que llegan a las islas Riau y de los migrantes internacionales que se preparan para viajar al extranjero o de los migrantes internacionales que regresan a casa tras completar con éxito su contrato frente a los deportados de Malasia o Singapur.

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

Así pues, es en el seno de las complejas interrelaciones entre la movilidad intra y transnacional donde transpiran las múltiples desigualdades que se entrecruzan. Una de ellas se refiere a la intersección del género, la raza y la condición de inmigrante en el sector laboral. Por ejemplo, tanto los flujos migratorios internos como los internacionales dentro de la ASEAN evidencian una tendencia a la feminización. Las mujeres constituyen la mayoría de los migrantes que abandonan los países de origen y atraen ocupaciones de género como el trabajo doméstico, la enfermería y el ocio. Sin embargo, el trabajo doméstico suele estar excluido de las ordenanzas laborales que protegen los derechos laborales y sanitarios, lo que somete a las trabajadoras migrantes al aislamiento social, los abusos sexuales y la denegación de sus derechos laborales y sanitarios (ONU Mujeres 2013). Además, gran parte de la migración dentro de la ASEAN es de carácter irregular y elude las estadísticas oficiales, lo que agrava la vulnerabilidad de los migrantes indocumentados a los abusos, la explotación y la exclusión de los derechos médicos. La ausencia de soluciones duraderas para los apátridas y los solicitantes de asilo, un factor que agrava el contrabando y la trata de seres humanos en la región, quedó patente en dos acontecimientos importantes ocurridos en 2015: el descubrimiento de fosas comunes de migrantes víctimas de la trata en Tailandia y Malasia y la crisis humanitaria de los apátridas rohingyas varados en el mar, cuyas embarcaciones fueron rechazadas inicialmente por las autoridades malasias y tailandesas.

Sin embargo, la situación de la documentación de inmigración y la distinción entre documentados e indocumentados dentro de los Estados miembros de la ASEAN suele ser fluida y tenue. Los inmigrantes tienen opciones limitadas para obtener y conservar un estatus legal debido a las políticas de admisión restrictivas, los controles fronterizos, las políticas de inmigración que desalientan la integración social, la débil aplicación de las leyes laborales y las escasas opciones de reparación legal de las quejas. Además, estar documentado es una condición necesaria pero no suficiente para poder acceder a la asistencia médica pública porque, como ya se ha señalado, el acceso a la asistencia médica en la mayoría de los países de destino del sudeste asiático está mediado por la ciudadanía legal. En los hospitales públicos de Malasia, por ejemplo, los inmigrantes indocumentados no sólo corren el riesgo de ser detenidos tras recibir tratamiento, sino que todos los no ciudadanos pagan tasas de usuario considerablemente más elevadas, sólo tienen derecho a un suministro de medicamentos para cinco días y deben pagar de su bolsillo el tratamiento de enfermedades infecciosas. También Tailandia, a pesar de las políticas progresistas que permiten incluso a los inmigrantes indocumentados contratar un seguro médico, separa su Seguro Médico Obligatorio para Inmigrantes (CMHI) del Plan de Cobertura Universal, el plan de cobertura sanitaria universal para sus propios ciudadanos. No sólo se descubrió que las tasas de utilización del Seguro Médico Obligatorio para Inmigrantes eran inferiores a las del Plan de Cobertura Universal, sino que, al disminuir el número de migrantes registrados en 2006, se descubrió que el papel del Seguro Médico Obligatorio para Inmigrantes en la financiación de las necesidades sanitarias de los migrantes quedaba eclipsado por los pagos de bolsillo y las exenciones hospitalarias.

La oposición binaria antes descrita de nacional y no nacional también expone las tensiones entre los derechos de ciudadanía y los derechos humanos en lo que respecta a la atención médica dentro de los regímenes migratorios de los Estados miembros de la ASEAN. Por mucho que se discutan dentro de los países de la ASEAN (consideremos, por ejemplo, la impugnación de la ciudadanía con respecto a la población de las tierras altas en Tailandia y de los rohingya en Myanmar y la dicotomización de los derechos de ciudadanía en Malasia), la ciudadanía y los derechos de ciudadanía -como pertenencia excluyente a una comunidad política con derechos y protecciones privilegiados concomitantes- abren una brecha entre las poblaciones ciudadanas y no ciudadanas en el acceso a la atención médica, como demuestran los ejemplos de Malasia y Tailandia antes citados. Así pues, a medida que los Estados miembros de la ASEAN se esfuerzan por lograr una mayor cohesión como agrupación regional, se enfrentan al reto de conciliar la interpretación del concepto de “universalidad” en la CSU con sus respaldos regionales y mundiales, especialmente el Plan de Acción de la Comunidad Sociocultural de la ASEAN (ASCC) 2009-15, la Declaración de la ASEAN sobre la Protección y Promoción de los Derechos de los Trabajadores Migrantes (ASEAN 2007), la Declaración de Compromiso de la ASEAN: Llegar a Cero Nuevas Infecciones, Cero Discriminación, Cero Muertes Relacionadas con el SIDA, 2011, y, lo que es más importante, la Resolución de la Asamblea Mundial de la Salud (AMS) de 2008 sobre la Salud de los Migrantes, que aboga por políticas sanitarias sensibles a los migrantes.

Los Estados miembros de la ASEAN también tienen que conciliar sus enfoques dispares: el de promover el desarrollo de un sistema sanitario orientado al mercado y a los beneficios con otro basado en la salud como derecho humano. Ninguno de los tres principales destinos de inmigrantes y refugiados de la región -Malasia, Singapur y Tailandia- ha ratificado la Convención Internacional sobre la Protección de los Derechos de Todos los Trabajadores Migratorios y de sus Familiares de 1990 (Asamblea General de la ONU de 1990), la Convención sobre el Estatuto de los Refugiados de 1951 (Asamblea General de la ONU de 1951) ni la Convención sobre el Estatuto de los Apátridas de 1954 (Asamblea General de la ONU de 1954). Además, Malasia y Singapur, entre los países más prósperos de la ASEAN, no forman parte del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de 1996 (Asamblea General de la ONU 1966), que establece las normas del derecho a la salud. Tampoco han codificado el derecho a la salud en sus constituciones para sus propios ciudadanos. El sistema sanitario de dos niveles de Malasia, por ejemplo, ha dejado cada vez más espacio para que los ciudadanos acomodados opten por excluirse del sistema sanitario público. Esta evolución ha eludido el debate sobre las consecuencias a largo plazo para la equidad sanitaria y sobre los riesgos asociados a la disminución de los incentivos para que los acaudalados subvencionen la asistencia médica pública.

La atención médica a los inmigrantes también se ha instrumentalizado con fines lucrativos, ya que ahora los trabajadores inmigrantes están obligados legalmente a contratar un seguro médico privado a empresas asignadas por el gobierno malasio. Aunque los ingresos de este régimen de seguros contribuyen a la transformación económica de Malasia, con el objetivo de elevarla al nivel de nación desarrollada, los trabajadores migrantes suscritos a los dos regímenes de seguros sanitarios privados no están cubiertos para la atención ambulatoria, la promoción de la salud ni la prevención. Aunque Tailandia también se alinea con el planteamiento de la ASEAN de atribuir un valor instrumental a la salud para alcanzar sus objetivos económicos más amplios, ha intentado dar cabida a un enfoque de la salud y la asistencia sanitaria basado en los derechos, incorporándolo incluso como garantía constitucional, mediante un papel ampliado de protección social del Estado en la prestación de asistencia sanitaria, la inversión en infraestructuras sanitarias, la financiación de la asistencia sanitaria y la mitigación de la pobreza. Sin embargo, siguen existiendo retos en lo que respecta a la inclusión de los trabajadores migrantes en la cobertura sanitaria universal del país.

Revisor de hechos: Cavendish

La Atención Sanitaria en el Estado del Bienestar

En la presente plataforma digital, se ofrece, sobre este tema, una visión de uno de los ámbitos más cruciales de la sociedad moderna. Véase más acerca del Estado del Bienestar, su situación en Europa, su crisis, sus modelos, su origen histórico, y sus consecuencias políticas.

En esta plataforma, también se examina los conceptos básicos de la comparación de la política y la regulación sanitarias (véase sobre los conceptos básicos en el análisis comparativo de la política sanitaria).

Recursos

Véase También

Atención Médica, Derecho Médico, Medicina Legal, Salud, Acceso, Atención de la Salud, Atención Primaria, Demografía, Geografía Humana, Medicina, Migración, Migrantes Asilados, Migrantes Indocumentados, Población,

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