Políticas de Salud

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Políticas de Salud en Estados Unidos: la Obamacare

El ACA (Obamacare)

La reforma de la atención médica se convirtió en un tema de debate durante la campaña presidencial de 2008, en la que tanto John McCain (R-AZ) como Barack Obama (D-IL) tomaron posición sobre el tema. Obama abogó por “un plan de cobertura universal” que se basara en el sistema existente de cobertura privada y pública. Abogó por un enfoque de “pago o juego”, que requiere que los empleadores proporcionen cobertura a sus empleados o paguen un impuesto “para ayudar a subsidiar la cobertura del gobierno para los no asegurados”. También se comprometió a expandir la cobertura a través de programas públicos y crear “un nuevo plan de salud federal para los no asegurados”.

Tras más de un año de polémico debate, en marzo de 2010 el Congreso promulgó la Ley de Protección al Paciente y Atención Asequible, a menudo denominada simplemente Ley de Atención Asequible, u Obamacare. Aunque los progresistas, entre ellos la NASW, abogaron por incluir la llamada opción pública, o plan patrocinado por el gobierno, que competiría con las aseguradoras privadas sobre la base del costo (o coste, como se emplea mayoritariamente en España) y la calidad, la versión final de la ACA no incluyó esta opción. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). La ACA hace cambios significativos en el sistema de salud de la nación. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto).Entre las Líneas En particular, acerca a los Estados Unidos un paso más a la consecución de lo que Berwick y otros (2008) denominan el “triple objetivo”, que según ellos es necesario para la creación de un sistema de “atención sanitaria de alto valor” (pág. 760). Los componentes del Triple Objetivo son “mejorar la experiencia individual de la atención; mejorar la salud de las poblaciones; y reducir los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) per cápita de la atención”. Un aspecto implícito del Triple Objetivo es la cobertura universal de salud, a la que Berwick y otros (2008) se refieren como “el Santo Grial”.

La ACA y la cobertura universal

Durante años, los defensores de la atención de la salud se han centrado en la falta de cobertura universal en los Estados Unidos y en el creciente número de personas que no tienen cobertura de atención de la salud. [rtbs name=”derecho-a-la-salud”] El seguro médico es un factor importante para determinar si se tiene acceso a la atención de salud necesaria (Instituto de Medicina, 2003).Entre las Líneas En 2012, casi 48 millones de estadounidenses no tenían seguro médico (Oficina del Censo de los Estados Unidos, 2013) y se estima que 30 millones estaban “insuficientemente asegurados”, con una cobertura que ofrecía una protección inadecuada frente a los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) de la atención de la salud. [rtbs name=”derecho-a-la-salud”] La Oficina de Presupuesto del Congreso ha estimado que para 2024 la ACA proporcionará nueva cobertura de seguro a 26 millones de personas que no son de edad avanzada, lo que dejará a 31 millones sin seguro. Con la implementación completa, se proyecta que el 89 por ciento (incluyendo a todos los residentes de los EE.UU.) o el 92 por ciento (excluyendo a los inmigrantes indocumentados) de la población de los EE.UU. estará cubierta (Oficina de Presupuesto del Congreso, 2014).
Asistencia para la inscripción

Una medida del éxito de la ACA será cuántos individuos sin seguro médico obtienen finalmente cobertura de seguro médico. La ACA crea o expande varios programas de asistencia al consumidor, incluyendo navegantes, asistentes en persona, consejeros certificados de aplicación y trabajadores del programa de asistencia al consumidor (CAP), diseñados para ayudar a las personas a inscribirse en las nuevas opciones de cobertura de la ACA.

La reforma del seguro

En cierto sentido, el corazón del problema de la cobertura ha sido el mercado de seguros individuales. Aunque la cobertura de los empleadores sigue siendo el medio predominante de seguro en los Estados Unidos, el aumento de los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) ha dado lugar a una notable reducción del número de empleadores que ofrecen una cobertura integral para los empleados y sus familias (Towers Watson, 2013).

Otros Elementos

Además, para muchos empleados, incluso si están disponibles, el seguro patrocinado por el empleador (ESI) es inasequible porque muchos empleadores han trasladado los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) a los empleados en forma de primas mensuales más altas y otras formas de participación en los costos, como copagos y coaseguros.

Los esfuerzos anteriores del gobierno para atender a los no asegurados han ampliado la cobertura para las personas que cumplen con ciertas categorías de elegibilidad. Las poblaciones elegibles por categorías incluyen a los niños de bajos ingresos y, en cierta medida, a las madres o futuras madres de bajos ingresos (Medicaid y CHIP), los ancianos y las personas de edad avanzada de bajos ingresos (Medicare y la participación en programas dobles con Medicaid), y los adultos de bajos ingresos con discapacidades o que están embarazadas (Medicaid y CHIP). Las personas que se encuentran en transición entre trabajos son elegibles para COBRA, que mantiene temporalmente el seguro patrocinado por el empleador sin el subsidio del empleador; sin embargo, COBRA a menudo es inasequible para las personas desempleadas entre trabajos. Sin el ESI o la elegibilidad categórica para uno de los programas del gobierno, la opción restante para los no asegurados era buscar cobertura en el mercado individual.

A diferencia del mercado del ESI, en el que el costo (o coste, como se emplea mayoritariamente en España) de la cobertura se calcula sobre la base de una clasificación de riesgo de la comunidad, que distribuye y equilibra el riesgo entre los empleados enfermos de alto costo (o coste, como se emplea mayoritariamente en España) y los empleados sanos de bajo costo (o coste, como se emplea mayoritariamente en España) en el mercado individual, las personas adquieren su propia cobertura para sí mismas o para sus familias.

En este mercado, los aseguradores calculaban la prima en función de la “calificación individual”, es decir, de la salud de los propios individuos.

Detalles

Los aseguradores en el mercado individual tenían aversión al riesgo, no querían cobrar menos que el costo (o coste, como se emplea mayoritariamente en España) de los servicios que los individuos utilizarían.Entre las Líneas En consecuencia, a las personas con un historial de condiciones de salud que requerían un uso costoso y frecuente de la atención de la salud se les solía negar la cobertura de manera absoluta. Cuando se les ofrecía cobertura, ésta era a menudo muy costosa y probablemente contenía exclusiones basadas en categorías de atención para las que se consideraba que la persona estaba en mayor riesgo de utilizar, relacionadas con condiciones preexistentes o con el riesgo familiar. Los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) de la cobertura en el mercado individual también llevaron a las personas a adquirir planes que ofrecían una cobertura muy limitada, como los planes catastróficos con deducibles elevados y límites de las prestaciones anuales o de por vida. Por estas razones, y por la tendencia de las compañías de seguros a reducir el número de afiliados enfermos durante el período de renovación anual, el mercado individual no era una opción viable para ampliar la cobertura de los no asegurados.

La ACA introdujo varias reformas dirigidas al mercado de seguros individuales.Entre las Líneas En primer lugar, y lo más controvertido, la ley creó un “mandato individual”, exigiendo a casi todas las personas que no estaban ya cubiertas que compraran un seguro o pagaran una multa. Dado que la mayoría de los individuos con cobertura la reciben a través de un empleador, la carga del mandato recae necesariamente sobre las personas que entran en el mercado de seguros individuales. Algunos críticos de la ACA han argumentado que el mandato viola la libertad individual; sin embargo, esta opinión fue rechazada por la mayoría del Tribunal Supremo. También pasa por alto la necesidad del mandato. Las personas más saludables y ricas se verían tentadas a optar por no participar si los individuos tuvieran la opción de comprar o no un seguro. Esto dejaría a las personas relativamente más pobres y enfermas en el grupo de riesgo y podría conducir a “una espiral de muerte por selección adversa” (Krugman, 2010). Como medio para garantizar que nadie quede fuera, la ACA establece que es ilegal que las aseguradoras se nieguen a vender seguros a personas de mayor riesgo o con enfermedades preexistentes.

Ampliación de la cobertura privada

La ley también crea nuevos intercambios de seguros. Operados tanto a nivel federal como estatal, estos mercados ofrecen “ventanilla única” para abordar las limitaciones del mercado individual para aquellos no elegibles para Medicaid sin acceso a ESI, incluyendo la calificación de la comunidad. Para las personas y familias que adquieren un seguro a través de los intercambios, hay disponibles créditos de primas relacionadas con los ingresos y de costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) compartidos para ayudar a comprar una cobertura asequible.

Para reducir la variación en la cobertura de los planes de seguro médico y abordar las preocupaciones sobre los fracasos de los planes para proporcionar acceso a los beneficios clave, como la atención de maternidad y el tratamiento de salud conductual, la ACA estableció un paquete mínimo de beneficios -llamado “beneficios esenciales de salud”- que los planes de seguro médico deben “cubrir”. Los beneficios “cubiertos” están incluidos en el plan de seguro y cuentan para el deducible.

Pormenores

Por el contrario, un individuo es 100 por ciento responsable de pagar de su bolsillo cualquier servicio o artículo “no cubierto”. El paquete de beneficios esenciales de salud debe incluir beneficios dentro de cada una de las siguientes diez categorías amplias de artículos y servicios: servicios para pacientes ambulatorios, servicios de emergencia, hospitalización, atención de maternidad y del recién nacido, servicios de salud mental y de trastornos por uso de sustancias, medicamentos con receta, servicios de rehabilitación y habilitación, servicios de laboratorio, servicios preventivos y de bienestar y control de enfermedades crónicas, y atención dental y oftalmológica pediátrica. La disposición sobre prestaciones esenciales de salud garantiza un conjunto estándar de servicios a toda persona que adquiera planes de seguro médico en los mercados de seguros individuales y de grupos pequeños, incluidos los planes adquiridos tanto dentro como fuera del mercado, así como a los beneficiarios de Medicare y a los nuevos beneficiarios de Medicaid que reúnan las condiciones necesarias y que vivan en estados que hayan ampliado el Medicaid. Al aplicar la disposición sobre prestaciones esenciales de salud, se pidió a los estados que identificaran un “plan de referencia” o un plan por defecto para el plan de grupos pequeños más grande, a fin de representar un punto de referencia para la cobertura de las prestaciones esenciales de salud. El plan de referencia debe incluir las diez categorías de beneficios.

La ACA también exige que los planes de salud que ofrecen cobertura a los dependientes permitan a los niños de hasta 26 años de edad permanecer en las pólizas de sus padres o afiliarse a ellas. Como resultado, se estima que 3,1 millones de adultos jóvenes han obtenido cobertura (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, 2012).

Ampliación de la cobertura de Medicaid

Bajo la ACA, Medicaid juega un papel importante al extender la cobertura a millones de estadounidenses de bajos ingresos. La legislación de la ACA eliminó la elegibilidad categórica aparte de los ingresos, ampliando la elegibilidad para Medicaid a casi todos los residentes menores de 65 años con ingresos iguales o inferiores al 138 por ciento del FPL. Con la expansión, Medicaid cubriría a millones de adultos de bajos ingresos que antes no estaban asegurados.

Otros Elementos

Además, la ley exige que los estados implementen esfuerzos de extensión de elegibilidad e inscripción, de modo que muchas familias y niños de bajos ingresos que actualmente son elegibles pero que no están inscritos puedan ingresar al programa.

Detalles

Por último, la ley protege a los actuales beneficiarios de Medicaid contra la pérdida de cobertura mediante el requisito de que los estados mantengan estables la elegibilidad y los estándares de Medicaid.

Sin embargo, desde que se promulgó la ley han surgido limitaciones a sus posibles efectos para reducir el número de estadounidenses de bajos ingresos sin seguro.Entre las Líneas En junio de 2012, la Corte Suprema dictaminó que el gobierno federal no podía obligar a los estados a expandir el Medicaid con la amenaza de desfinanciar el programa, haciendo que la expansión fuera voluntaria. Aunque el financiamiento federal cubrirá el 100 por ciento de los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) de los primeros años de las expansiones de cobertura, varios estados, muchos de los cuales tienen gobernadores conservadores y liderazgo (véase también carisma) en el Congreso, han optado por no hacerlo. Hasta marzo de 2014, veintiséis estados más el Distrito de Columbia habían comenzado sus expansiones.Entre las Líneas En los demás estados, el debate está en curso (cinco estados) o el estado no participa en la expansión de Medicaid de la ACA (diecinueve estados).Entre las Líneas En algunos casos, los estados están buscando planes alternativos de expansión de Medicaid.

Consecuencias para las personas que viven en los estados que no están expandiendo el Medicaid

Las personas que ganan menos del 138 por ciento del FPL y que residen en estados que no participan en la expansión de Medicaid se enfrentan a desafíos únicos para encontrar una cobertura asequible. Específicamente, aquellos que ganan menos del 100 por ciento del FPL no son elegibles para la prima y los subsidios de costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) compartidos de la cobertura comprada en el mercado, la única cobertura subsidiada no basada en el empleador disponible para ellos en ausencia de Medicaid. (Dado que se asumió que aquellos que ganan menos del 100 por ciento del FPL tendrían acceso a la cobertura de expansión de Medicaid, la ACA no proveyó los subsidios de primas y costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) compartidos para estos individuos). Como resultado, esta población debe asumir el costo (o coste, como se emplea mayoritariamente en España) total de las primas y la participación en los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) en el mercado. Reconociendo la dificultad de encontrar una cobertura asequible, el Congreso, sin embargo, eximió a esta población de las penalidades asociadas con la falta de compra de cobertura de seguro. Otro grupo, compuesto por personas con ingresos entre el 100 y el 138 por ciento del FPL, tiene derecho a una cobertura subvencionada a través del mercado pero está sujeto a las penalidades por no inscribirse en un plan. Para este grupo, se aplican primas y la participación en los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) es mayor que la que habría tenido bajo Medicaid si el estado hubiera elegido participar en la expansión. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto).

Una Conclusión

Por lo tanto, muchas personas y familias de bajos ingresos que viven en los estados que no participan en la expansión probablemente seguirán sin seguro. Como muchos de los estados que están optando por no expandir el Medicaid tienen porcentajes más altos de minorías de bajos ingresos, es posible que haya aumentos en las disparidades de salud dentro de los estados, entre los residentes de ingresos más altos y más bajos, y entre los estados, algunos de los cuales se expanden mientras que otros no.

Si bien es crítico hacer que la cobertura de salud esté más disponible para las personas y familias de bajos ingresos, la expansión del Medicaid de la ACA no es suficiente para garantizar el acceso a la atención de alta calidad para las poblaciones de bajos ingresos, ya que es probable que persistan otras barreras para la cobertura y la atención. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). Por ejemplo, debido a razones como la falta de conocimiento, la complejidad administrativa y el estigma, habrá personas que sean elegibles para el Medicaid pero que no se inscriban. Es difícil predecir el tamaño de este grupo, pero estudios anteriores sugieren que entre el 32% y el 81% de las personas que reúnen los requisitos no se inscriben en el Medicaid (Oficina de Responsabilidad del Gobierno de los Estados Unidos, 2005). Una vez cubiertos, los beneficiarios del Medicaid pueden entonces enfrentar dificultades para encontrar un proveedor que acepte nuevos pacientes a la luz de la escasez general proyectada de médicos de atención primaria (Dill y Salsberg, 2008) y las tasas históricamente bajas de participación en el Medicaid entre los médicos . Para ayudar a garantizar que las personas recién aseguradas tengan acceso a la atención, la ACA contiene varias disposiciones destinadas a ampliar la disponibilidad de proveedores de atención primaria. Ofrece una bonificación del 10% del pago de Medicare a los proveedores de atención primaria que cobran al menos el 60% de sus servicios en los códigos de atención primaria. Para inducir una mayor participación en el programa de Medicaid, las tasas de reembolso de los proveedores de atención primaria se elevaron temporalmente (2013-2014) a la tasa de Medicare.

La inversión más significativa que la ACA hace en la expansión de la atención primaria es a través del programa federal de centros de salud comunitarios. Los centros de salud operados bajo este programa federal proveen cuidado primario comprensivo y asequible a todos los pacientes sin importar su capacidad de pago. Los centros de salud fueron lanzados en 1965 como parte de la Guerra contra la Pobreza del Presidente Johnson, y hoy en día son 1,200, con casi 9,000 sitios de entrega a través de los cincuenta estados.Entre las Líneas En conjunto, atienden a más de 21 millones de pacientes, la mayoría de los cuales son personas de bajos ingresos (U.S. Department of Health and Human Services Health Resources and Services Administration, n.d.). La ACA asignó 11 mil millones de dólares para el funcionamiento, la expansión y la construcción de centros de salud.

La evidencia muestra que las expansiones de Medicaid mejorarán el acceso a la atención médica de calidad, mejorarán la salud mental y reducirán la tensión financiera entre los adultos de bajos ingresos. El Experimento de Seguro de Salud de Oregón, una evaluación aleatoria de una expansión de Medicaid en Oregón para adultos de bajos ingresos sin seguro, proporcionó la primera evidencia causal de algunos de los potenciales impactos a corto plazo (véase más detalles en esta plataforma general) de la nueva cobertura de Medicaid.Entre las Líneas En el estudio se determinó que en uno o dos años después de obtener la cobertura, Medicaid aumentó el acceso a los servicios de atención de la salud y su utilización, redujo la deuda y los gastos médicos, disminuyó la depresión y mejoró el bienestar y la salud declarada por los propios interesados.

Puntualización

Sin embargo, el estudio no encontró pruebas de mejoras mensurables en la salud física o en la participación en el mercado laboral.

Ampliación de los beneficios de Medicare

Aunque la ACA no hace cambios fundamentales en la cobertura de Medicare, la ACA incluye disposiciones que hacen que los beneficios de Medicare sean más completos y ayudan a asegurar una mejor protección financiera de los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) de la atención. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto).Entre las Líneas En primer lugar, la ACA aborda las barreras financieras relacionadas con la atención preventiva para los beneficiarios de Medicare. La ACA prohíbe que Medicare comparta los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) (coaseguro, deducibles y copagos) de los servicios preventivos aprobados.Entre las Líneas En general, se cubren las inmunizaciones preventivas, las pruebas de detección (por ejemplo, la mamografía y la detección del cáncer colorrectal) y la terapia apropiada para los beneficiarios.

Observación

Además de eliminar la participación en los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) de los servicios preventivos aprobados, la ACA exige que Medicare cubra una visita de bienestar anual gratuita durante la cual el beneficiario recibirá una evaluación personalizada, un plan de prevención, exámenes de detección, asesoramiento y remisiones.

Control de los costos

Además de la falta de cobertura, un segundo problema crítico para el sistema de atención de la salud de los Estados Unidos ha sido el creciente costo (o coste, como se emplea mayoritariamente en España) de la atención. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). Entre 1970 y 2012, los gastos nacionales de salud per cápita aumentaron de 356 dólares a 8.915 dólares (https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealthExpendData/downloads/tables.pdf). Los estadounidenses gastan más del doble per cápita que otras naciones industrializadas y los resultados de la salud en los Estados Unidos a menudo no son mejores.

Disposiciones clave para que la cobertura sea más asequible

Para que la cobertura sea más asequible para los individuos, la ACA define cuatro niveles de cobertura -platino, oro, plata y bronce- para los planes de seguro médico. Cada nivel corresponde a un valor actuarial diferente, o generosidad de beneficios, con un plan de platino al 90 por ciento de valor actuarial, oro al 80 por ciento, plata al 70 por ciento y bronce al 60 por ciento. “El valor actuarial es un concepto que se refiere a la cantidad de los gastos médicos previstos por un consumidor medio que el plan cubrirá realmente.Entre las Líneas En general, cuanto más alto es el valor actuarial, más paga el plan por los gastos médicos del consumidor y, generalmente, más alta es la prima mensual. Por ejemplo, en un plan bronce un consumidor tendría, en promedio, el 60 por ciento de sus gastos médicos pagados por el plan, mientras que un plan platino cubriría, en promedio, el 90 por ciento. Esto significa que los gastos de bolsillo de un consumidor (es decir, deducibles, copagos, coaseguro) serían más altos en un plan bronce que en un plan platino, pero los pagos de la prima mensual serían más bajos. De esta manera, la legislación trata de equilibrar el riesgo. Las personas sanas pagan primas mensuales más bajas pero asumen un mayor riesgo si surge un problema inesperado. Las personas que saben que necesitarán una mayor cantidad de cuidados pagarán primas mensuales más altas pero éstas serán predecibles y estos individuos pueden ahorrar dinero a través de una menor participación en los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) del punto de contacto.

La ACA también toma medidas para limitar los aumentos de las primas del seguro. Cualquier propuesta para aumentar las primas en el mercado individual o de grupos pequeños en un 10 por ciento o más está sujeta al escrutinio federal o estatal “para asegurarse de que está justificado” (https://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Fact-Sheets-and-FAQs/rate_review_fact_sheet.html).

Otros Elementos

Además, los aseguradores deben proporcionar explicaciones claras de por qué están buscando los aumentos.

Además, para frenar los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) administrativos supuestamente rebajados, la ACA exige a los aseguradores que gasten “un porcentaje mínimo (el 80% en el mercado individual y de grupos pequeños y el 85% en el mercado de grupos grandes) de sus ingresos por primas ajustadas en reclamaciones de atención de la salud y gastos de mejora de la calidad” (Jost, 2012). Las compañías de seguros que no lo hagan deben reembolsar a los “inscritos (individuos para los planes no colectivos y empleadores para los planes colectivos) en función de la medida en que el índice de pérdidas médicas (MLR) real del asegurador no alcance el MLR mínimo establecido por la ley”. Según Kathleen Sebelius, entonces secretaria de salud y servicios humanos, en un memorándum de mayo de 2012, esta regla 80/20, como se llama, ha llevado a algunas aseguradoras a reducir las primas.

La ACA también afecta a los planes de Medicare Advantage (MA). El origen de estos planes se encuentra en el programa Medicare+Choice, que en 1997 introdujo los planes de seguros privados en Medicare (https://kff.org/medicare/fact-sheet/medicare-advantage-fact-sheet/). Como parte de la Ley de Modernización de Medicare de 2003, Medicare+Choice se convirtió en Medicare Advantage. Durante varios años los planes de MA se pagaron más de lo que hubiera costado el Medicare tradicional, o de pago por servicio, para atender a los mismos pacientes (Berenson, 2004).Entre las Líneas En un cambio propugnado desde hace mucho tiempo por MedPAC, que asesora al Congreso sobre cuestiones relacionadas con Medicare, la ACA suprime gradualmente el exceso de reembolso a los planes de MA (MedPAC, 2012).

Además, la ACA cerrará completamente el “hueco de la rosquilla” de la Parte D de Medicare (es decir, la brecha existente en la cobertura de medicamentos por la que los beneficiarios de Medicare deben pagar el costo (o coste, como se emplea mayoritariamente en España) total de las recetas de su bolsillo) para el año 2020. A partir de 2011, los beneficiarios de Medicare que experimenten la brecha comenzarán a recibir un descuento del 50 por ciento cuando compren medicamentos de marca cubiertos por la Parte D.

La legislación también creó una Junta Asesora de Pagos Independientes (IPAB) para supervisar el estado fiscal de Medicare y recomendar formas de controlar los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) del programa. Debido a que la junta no puede hacer propuestas que aumenten los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) a los beneficiarios o limiten los beneficios, los partidarios asumieron que la IPAB se centraría en la reducción de los pagos a los proveedores. A pesar de ello, los críticos han afirmado que restringiría la atención a los beneficiarios. Debido a la reciente moderación del crecimiento del gasto de Medicare, es poco probable que la IPAB desempeñe un papel tan importante en el control de los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) como asumieron sus defensores y oponentes.

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

Cómo abordar los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) de la atención médica

La ACA toma varias medidas para abordar el problema de la inflación de la atención de la salud (Visión general de la Ley de atención asequible, 2012). Es importante destacar que la ACA crea un mandato para los empleadores, que requiere que los grandes empleadores con más de cincuenta empleados a tiempo completo ofrezcan una cobertura médica asequible a los empleados o paguen multas. Exigir a los grandes empleadores que ofrezcan cobertura ayudará a evitar el “desplazamiento” (es decir, cuando la cobertura se traslada del mercado privado a los programas públicos) y, potencialmente, a atraer a personas más saludables a los fondos de riesgo de los seguros de salud, así como a ampliar la cobertura a los trabajadores no asegurados. Para frenar el crecimiento de los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) y financiar la ampliación de la cobertura, la ley también implementa un impuesto al consumo sobre aquellos planes de salud ofrecidos a través de la cobertura basada en el empleador que tienen los beneficios de salud más generosos con primas pagadas en su mayoría por los empleadores y deducibles bajos, si es que los hay, y poca participación en los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) para los empleados. Estos planes ricos en beneficios protegen a los trabajadores para que no tengan que afrontar los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) de la atención, pero esto también crea incentivos para que los empleados hagan un uso excesivo de la atención, lo que probablemente aumente los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) generales de la atención de la salud. [rtbs name=”derecho-a-la-salud”] Por lo tanto, el propósito del impuesto especial es reducir el posible “uso excesivo” de la atención de la salud que puede ser impulsado por esos incentivos económicos adversos y, a su vez, reducir los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) de la atención de la salud. [rtbs name=”derecho-a-la-salud”]

Un punto central de controversia sobre el ACA ha sido su costo, y los críticos de la ley argumentan que hará que el déficit se dispare.

Puntualización

Sin embargo, esta afirmación es cuestionable. La OBC no partidista proyectó que la ACA reducirá el déficit federal (https://www.cbo.gov/publication/45159). Según Gruber (2012), uno de los principales arquitectos tanto del plan de salud de Massachusetts como de la ACA, “las múltiples iniciativas de la ACA se pondrán en marcha para ayudar a “doblar la curva de costos” mediante el aumento de los incentivos para que los consumidores compren seguros de bajo costo, avanzando hacia posibles metodologías de pago que recompensen el valor en lugar de la intensidad del tratamiento, y evaluando qué estrategias son rentables para el manejo de la enfermedad”.

Mejorando la calidad a través de programas piloto en reformas de pago y nuevos modelos de entrega

La ACA trata de transformar el sistema de prestación de servicios de salud fomentando la adopción de modelos de prestación innovadores e introduciendo diversos tipos de reformas de los pagos. Entre las más significativas se encuentran los hogares médicos centrados en el paciente y las organizaciones de atención responsable. Se espera que estas iniciativas mejoren los resultados sanitarios y reduzcan los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) de la atención de la salud. [rtbs name=”derecho-a-la-salud”] Un nuevo Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid (CMMI), con un presupuesto de 10.000 millones de dólares, dentro de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, mantendrá el enfoque de la ACA en los modelos innovadores de sistemas de pago y prestación, probando y difundiendo los nuevos modelos más prometedores.

Casa de salud

El término hogar médico es muy anterior al ACA, ya que apareció por primera vez en el decenio de 1960, cuando se utilizaba en relación con los niños con necesidades especiales que necesitaban un lugar real donde se guardaba toda la información. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). El concepto ha evolucionado desde entonces, y hoy en día el modelo de hogar médico centrado en el paciente se entiende generalmente como “médico personal, equipo dirigido por un médico, orientación de toda la persona, coordinación de la atención, calidad y seguridad, y mejora del acceso. La ACA contiene varias disposiciones destinadas a fomentar la amplia adopción de estos principios del hogar médico. Lo más significativo es que la ACA crea un nuevo beneficio opcional de Medicaid para establecer hogares de salud para beneficiarios con condiciones de salud complejas. Los estados participantes son elegibles para una tasa de Medicaid mejorada o fondos federales de contrapartida para gastos al 90 por ciento, durante dos años. Hasta marzo de 2014, veinticuatro estados habían aprovechado estos incentivos federales para crear programas de salud en el hogar para aquellos con condiciones de salud complejas.

Otros Elementos

Además, la ACA apoya dos programas de demostración para probar la eficacia de los hogares médicos bajo los auspicios de la recién establecida CMMI. El Proyecto de Demostración de Cuidados Primarios Avanzados del Centro de Salud Calificado por el Gobierno Federal (FHQC) evaluará la efectividad de los equipos de médicos y otros profesionales de la salud que tratan hasta 195.000 pacientes de bajos ingresos en hasta 500 centros de salud comunitarios. La Demostración de la Práctica de Cuidados Primarios Avanzados de Múltiples Pagadores está apoyando iniciativas de tres años de duración en ocho estados (Maine, Vermont, Rhode Island, Nueva York, Pensilvania, Carolina del Norte, Michigan y Minnesota) para probar la efectividad de los médicos y otros profesionales de la salud que trabajan de manera más integrada y reciben un pago más coordinado de Medicare, Medicaid y planes de salud privados.Entre las Líneas En total, se espera que llegue a 900.000 beneficiarios de Medicare en 1.200 hogares médicos.

Organizaciones de atención médica responsable

Una Organización de Atención Responsable, conocida tal vez más ampliamente por su sigla ACO, es un modelo de atención en evolución que se entiende generalmente como un grupo de proveedores de atención de la salud, incluidos los profesionales de la atención primaria, los especialistas y los hospitales, que comparten colectivamente la responsabilidad de la “calidad, el costo (o coste, como se emplea mayoritariamente en España) y la atención general” que se presta a una población definida de pacientes (artículo 3022 de la Ley de atención asequible). Se espera que al hacer a los proveedores responsables de la gestión de sus pacientes mediante una combinación de objetivos de calidad e incentivos financieros para mantener bajos los costos, los OAC mejoren la calidad de la atención y reduzcan los gastos de atención de la salud. [rtbs name=”derecho-a-la-salud”] Aunque los ACO se crearon unos años antes que la ACA, ésta ha impulsado en gran medida el desarrollo de los ACO mediante su programa de demostración, el Programa de Ahorro Compartido de Medicare. Bajo este programa, un ACO tiene la oportunidad de compartir cualquier ahorro de costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) que resulte de la atención coordinada proporcionada a un grupo específico de beneficiarios de Medicare. A partir de diciembre de 2013, se han creado más de 360 ACO en el marco del Programa de Ahorros Compartidos. Juntos prestan servicios a más de 5 millones de beneficiarios de Medicare en el programa tradicional de pago por servicios.

Revisor: Lawrence

Recursos

Véase También

Comparación de los sistemas de atención médica en el Canadá y los Estados Unidos
La reforma de la atención médica
Las reformas de la atención médica propuestas durante la administración de Obama
Sistema de salud
Comparaciones internacionales de sistemas de salud
Economía de la salud
Política de salud
Lista de grupos de defensa de la reforma de la atención de la salud en los Estados Unidos
Ley McCarran-Ferguson
Tasa de crecimiento sostenible de Medicare

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