Principio de Eficiencia

Principio de Eficiencia

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Nota: puede ser de utilidad la información sobre el Indicador de Eficiencia en contabilidad y los Principios de Economía.

Introducción: Principio de Eficiencia

Concepto de Principio de Eficiencia en el ámbito de la contabilidad, el derecho financiero y otros afines: Se debe mejorar el recaudo con el menor gasto de gestión posible. Y por otra parte se debe cumplir con la obligación fiscal con las menores trabas y dificultades.

Un ejemplo procesal internacional: el aumento de la eficiencia del Tribunal Europeo de Derechos Humanos

A lo largo de los años, a medida que el número de casos de la Corte Europea de Derechos Humanos ha ido aumentando, se han adoptado una serie de medidas de reforma con el fin de mejorar su capacidad para tramitar el número de solicitudes pendientes ante ella. La introducción del procedimiento de juez único, la norma WECL (véase la información sobre la organización de este tribunal) y el criterio de admisibilidad (véase qué es, su concepto jurídico) de «desventaja significativa» (de minimis non curat pretor) del Protocolo nº 14 en 2010 fueron innovaciones de este tipo (que modifican los artículos 26 y 27, el artículo 28, apartado 1, letra b), y el artículo 12, apartado 3, letra b), del CEDH, respectivamente). Otra fue la creación del procedimiento de sentencia piloto (regla 61 RC), que permite al Tribunal tratar grandes grupos de casos repetitivos procedentes de un problema generalizado o sistemático en un Estado miembro.Entre las Líneas En este caso, el Tribunal selecciona un caso de ese grupo, interrumpe el examen de los demás y emite un fallo en el caso seleccionado que puede servir para abordar la cuestión subyacente. La idea aquí es proporcionar al Estado demandado la base para crear un recurso interno efectivo para el problema en cuestión.

En los últimos años, el proceso de reforma de los métodos de trabajo de la Corte y de mejora de su eficacia se ha llevado a cabo en gran medida a través del denominado «Proceso Interlaken», un esfuerzo para reformar el TEDH con el fin de garantizar su eficacia a largo plazo (véase más en esta plataforma general) que se inició con una Conferencia de Alto Nivel sobre el Futuro del Tribunal Europeo de Derechos Humanos celebrada en Interlaken, Suiza, en 2010. Esa conferencia fue seguida por otras cuatro, celebradas en Esmirna (Turquía), Brighton (Reino Unido), Oslo (Noruega) y Bruselas (Bélgica), que tuvieron lugar en 2011, 2012, 2013 y 2015, respectivamente.

Los esfuerzos de reforma del Tribunal se evalúan y orientan en función de la labor de su Comité de Reforma y de sus dos Comités Permanentes, uno sobre el Reglamento del Tribunal y otro sobre sus métodos de trabajo (Tribunal Europeo de Derechos Humanos, Proceso de Interlaken y Corte: Informe 2012). El Comité de Métodos de Trabajo está integrado por magistrados de la Corte, asistidos por miembros de la Secretaría, que tratan de encontrar formas de racionalizar los métodos de trabajo de la Corte a fin de que la tramitación de las causas sea más eficiente.

Otros Elementos

Además, existe también un grupo de trabajo sobre la Gran Sala, que puede ser consultado por el Tribunal de Justicia en relación con cuestiones de procedimiento de la Gran Sala y que formula propuestas de reforma a este respecto.

Otra vía propuesta para aumentar la eficiencia de la Corte es la restricción del acceso individual a la Corte. Un ejemplo es la ya mencionada introducción del principio de minimis non curat praetor, que se aplica cuando un solicitante ha sufrido «ninguna desventaja significativa». Esta reforma ha sido controvertida debido a los temores de que socavará el acceso individual a la justicia o el derecho individual de petición. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto).Entre las Líneas En cualquier caso, este nuevo criterio ha supuesto una reducción bastante limitada de la carga de trabajo del Tribunal de Justicia, ya que, por lo general, es bastante reacio a declarar la inadmisibilidad de los asuntos por razones económicas. Otra medida es la reducción del plazo (véase más en esta plataforma general) para que los solicitantes puedan presentar una solicitud en Estrasburgo de seis meses a cuatro (como prevé el Protocolo nº 15 del Convenio).

Otra vía para aumentar la eficiencia de la Corte es ampliar el concepto de lo que corresponde a la CMEU de la Corte.Entre las Líneas En los últimos años, la Corte ha seguido cada vez más esta vía. Como se ha señalado anteriormente, los asuntos que entran en el ámbito de aplicación del Convenio Europeo de Derechos Humanos pueden ser resueltos por el Comité de tres jueces en lugar de por la Sala de siete jueces o la Gran Sala de diecisiete jueces (artículo 28, apartado 1, letra b), del Convenio Europeo para la Protección de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales). El Informe Explicativo del Protocolo nº 14 define a WECL como «la jurisprudencia que ha sido aplicada sistemáticamente por una Sala», aunque excepcionalmente puede establecerse mediante una sola sentencia «sobre una cuestión de principio… en particular cuando la Gran Sala la haya dictado» (Consejo de Europa, Informe Explicativo del Protocolo nº 14, apartado 68). Se podría decir que varios de los casos que actualmente se someten a la consideración de la Sala son repetitivos y que podrían asignarse a la Comisión. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). Esto generaría un gran aumento de la eficiencia, no solo porque reduciría el número de jueces que se ocupan de una solicitud concreta, sino también porque una sentencia o decisión del Comité suele ser más breve que las de la Sala o de la Gran Sala y, por lo tanto, también implica menos trabajo en el contexto de la redacción y la traducción.

Otra vía para aumentar la eficacia de la Corte es el procedimiento denominado «IMSI», o comunicación simplificada inmediata. Esto representa una nueva forma de comunicar casos repetitivos, y se introdujo frente a doce Estados sobre la base de una prueba en marzo de 2016 (TEDH, Informe Anual 2016, 14). Previamente, antes de la comunicación de un caso al Estado demandado, un abogado de la Secretaría preparó un análisis detallado de los hechos y de la historia procesal del caso, así como de las principales cuestiones en juego. Este trabajo preparatorio se entregó al Estado demandado junto con preguntas e indicaciones específicas relativas a la jurisprudencia del Tribunal Europeo de Derechos Humanos, especialmente pertinente. El procedimiento del IMSI significa que este trabajo preparatorio, una vez voluminoso, se ha reducido ahora a media página, en la que se señala el caso en cuestión y la cuestión en cuestión, sobre la base del formulario de solicitud normalizado cumplimentado por el solicitante o los solicitantes. El Estado es llamado a proporcionar información sobre la historia procesal del caso y a responder a las preguntas de la Corte.Entre las Líneas En cierta medida, esto significa que la obligación de realizar investigaciones preparatorias está pasando de la Corte al Estado. Los plazos para la presentación de la información en cuestión son relativamente cortos: por lo general, los Estados deben presentar sus respuestas en un plazo (véase más en esta plataforma general) de seis semanas.

En la práctica, el IMSI representa un ejemplo de reparto (véase qué es, su definición, o concepto, y su significado como «distribution» o «sharing» en el contexto anglosajón, en inglés) de responsabilidades entre los Estados y el Tribunal (TEDH, Informe Anual 2016, 14), y significa que el procedimiento de comunicación es más rápido y que los jurisprudentes tienen una carga más ligera que soportar.

Puntualización

Sin embargo, este procedimiento también significa que el trabajo preparatorio está escrito desde el punto de vista de una de las partes, el Estado demandado, y por lo tanto tiene el potencial de ser unilateral. Este procedimiento aún no se aplica a todos los Estados o en todos los casos, y la Corte hace uso de su facultad discrecional a este respecto.

Puntualización

Sin embargo, el Tribunal ha tenido experiencias positivas con el procedimiento IMSI hasta la fecha, y existen salvaguardias: es relativamente fácil revisar y verificar el resumen del Estado, y los procedimientos siguen siendo contradictorios (TEDH, Informe Anual 2016, 14).

Cuando las medidas para aumentar la eficiencia de la Corte reducen el número de jueces encargados de examinar un asunto -por lo tanto, cuando trasladan los asuntos de la Sala al Comité y del Comité al juez único-, pueden, al tiempo que racionalizan el trabajo de la Corte, afectar potencialmente a la calidad de la jurisprudencia resultante y, por lo tanto, también a los solicitantes. A la luz de lo anterior, la Corte cambió su enfoque del razonamiento proporcionado en las decisiones de un solo juez en 2017. Este cambio se basó en el reconocimiento de que, si bien el procedimiento de juez único sin duda ayudó a la Corte a ocuparse de algunos de sus atrasos, las cartas enviadas a los solicitantes en relación con el resultado de su solicitud eran normalizadas y excesivamente resumidas, y no contenían ninguna razón para la inadmisibilidad de una solicitud determinada. La Corte se enfrentó a algunas críticas a la luz de esto (compare, con otras referencias, Gerards, 2014), dado también el hecho de que las decisiones de un solo juez son definitivas.Entre las Líneas En este sentido, la Declaración de Bruselas de 2015 invitaba a la Corte a cambiar su práctica relativa a la formación de un juez único, y desde junio de 2017 los jueces únicos han empezado a motivar sus decisiones (TEDH, Launch of New System for Single Judge Decisions with More Detailed Reasoning, 2017).

En otras palabras, el Tribunal trata continuamente de equilibrar la calidad de su jurisprudencia con la eficacia de sus procedimientos. El procedimiento de juez único no es el único ámbito en el que se plantean estas cuestiones, por supuesto. Así, por ejemplo, un caso contra España que fue declarado manifiestamente infundado por un comité de tres jueces en 2008 fue declarado posteriormente una violación del artículo 7 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (1966), la prohibición de la tortura y los tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes por el Comité de Derechos Humanos (Achabal Puertas c. España; María Cruz Achabal Puertas c. España, Nº 1945/2010, párr. 2).14, 4.1, 5.4, 6.3, 7.2 y 7.3). Esto llevó a algunas críticas dentro y fuera de la Corte, particularmente porque ésta tardó tres años en decidir el caso, y al argumento de que el aumento de la eficiencia y la producción también puede conllevar el riesgo de que ciertos casos meritorios se escapen de las grietas (Opinión Concurrente del Juez Pinto de Albuquerque en el Centro de Recursos Legales en nombre de Valentin Câmpeanu contra Rumania, 2014, fn 28).

Cuando las formaciones más pequeñas del Tribunal de Justicia examinan una demanda, y por tanto especialmente en el procedimiento de juez único, la posibilidad de que un asunto meritorio no reciba la atención que merece es mayor que cuando se encarga a un grupo numeroso de jueces un asunto determinado. Esto se debe particularmente al alto volumen de casos que se presentan ante estas formaciones más pequeñas. Así, en 2017, la formación de juez único resolvió la friolera de 66.156 casos, lo que significa que el número de decisiones emitidas por esta formación se duplicó con creces en comparación con el año anterior (TEDH, Analysis of Statistics 2017, 4).Entre las Líneas En este sentido, es importante subrayar el papel de los jueces individuales en esta formación. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). El procedimiento de juez único crea una carga significativa de responsabilidad para los jueces del Tribunal, que solo puede llevarse a cabo dada la relación de confianza entre el juez único y el relator no judicial pertinente.

Revisor: Lawrence

Eficiencia en el Análisis Económico

El análisis económico suele juzgar la forma en que se utilizan los recursos según dos criterios principales: la eficiencia (véase eficiencia en general) y la equidad (en economía). La eficiencia se refiere a la obtención del mayor rendimiento (véase una definición en el diccionario y más detalles, en la plataforma general, sobre rendimientos) para un conjunto determinado de recursos. La equidad se refiere a una distribución justa de ese producto entre la población.

Los economistas son especialistas en el análisis de la eficiencia y están en gran parte de acuerdo en lo que significa, y en las definiciones de los diferentes tipos de eficiencia. Lamentablemente, sin embargo, las etiquetas que dan a esos tipos varían. Al mismo concepto se le puede dar un nombre diferente y el mismo nombre se le puede dar a diferentes conceptos.

Una Conclusión

Por lo tanto, si se consultan otros textos, tal vez sea conveniente comprobar qué se quiere decir cuando se habla de eficiencia, especialmente si se utilizan los términos eficiencia técnica o eficiencia distributiva.

Una definición muy amplia de eficiencia ha sido dada por Knapp (1984): la asignación de recursos escasos que maximiza el logro de los objetivos. Esto es útil, porque sugiere que el deseo de lograr la eficiencia surge del deseo de mejorar el mundo. Dado que los recursos son escasos y que hay usos que compiten por ellos, deberíamos aspirar a obtener el mejor conjunto de usos, de acuerdo con nuestra definición de lo que significa «mejor». Si un país decide que el objetivo de su sistema de salud es mejorar la salud de su población y asigna un presupuesto fijo a la atención sanitaria, obtendrá el mayor beneficio sanitario si los escasos recursos de atención sanitaria de su sistema de salud se utilizan de forma eficiente.

Antes de examinar definiciones más precisas y técnicas de eficiencia, es útil comprender una idea económica abstracta llamada eficiencia de Pareto, que a veces también se denomina eficiencia de asignación, aunque no de manera consistente. Con ella se trata de definir un criterio para juzgar las diferentes asignaciones de recursos a diferentes usos que podría ser ampliamente aceptable. (Se debate si es ampliamente aceptable o no, pero ese debate está más allá de nuestros objetivos aquí). Afirma que podríamos decir que un estado del mundo es mejor que otro si por lo menos una persona está mejor bajo el primer estado en comparación con la alternativa y nadie está peor. Esto se llama el criterio de Pareto. Si cambiamos de una asignación de recursos a otra, por ejemplo cambiando el sistema de atención médica en términos del tipo de atención disponible, y como resultado algunas personas reciben mejor atención y nadie recibe peor atención, esto se describe como una mejora de Pareto. Si no es posible hacer ninguna mejora de Pareto, entonces hemos logrado un óptimo de Pareto. Un óptimo de Pareto es por lo tanto una posición en la que no es posible hacer que nadie mejore sin hacer que alguien más empeore.

Si el objetivo es hacer a la gente en general tan bien como sea posible y no hay preocupación acerca de si algunas personas están mejor que otras, entonces un óptimo de Pareto es eficiente. Dada una asignación óptima de recursos de Pareto, ese objetivo no puede lograrse en mayor medida porque incluso si una persona, o incluso muchas personas, pudieran estar en mejor situación, no sabemos si esto se ve compensado por el hecho de que algunas personas, incluso si se trata de una sola persona, están en peor situación. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto).

Puntualización

Sin embargo, no existe un único óptimo de Pareto; la existencia de un óptimo de Pareto no significa que ésta sea la única forma eficiente de asignar los recursos. Hay muchas asignaciones de recursos que serían óptimos de Pareto, algunas de las cuales implicarían grandes desigualdades entre diferentes personas. Si nuestros objetivos también tuvieran en cuenta esto, entonces podríamos no considerar todos los óptimos de Pareto como eficientes.

Por lo tanto, la eficiencia de Pareto es una idea controvertida como una forma de pensar acerca de cómo deben asignarse los recursos a nivel de la sociedad, pero constituye la base de las definiciones de eficiencia en la economía de manera más estrecha. Examinaremos tres tipos:

  • Eficiencia técnica
  • Eficiencia económica
  • Eficiencia social

El concepto de eficiencia técnica se utiliza en el análisis de la producción de la salud y la atención sanitaria. Se trata de una relación entre los insumos de recursos y los productos. La producción es técnicamente eficiente si se produce la mayor cantidad posible de productos a partir de un conjunto determinado de insumos, o si se utiliza la menor cantidad posible de insumos para producir una cantidad determinada de productos. Por ejemplo, el número de pacientes que pueden ser tratados en una clínica ambulatoria depende del número de personal médico y de enfermería disponible y de otros insumos. Si lo máximo que pueden proporcionar un médico y dos enfermeras es 20 tratamientos por día, entonces es técnicamente ineficiente proporcionar 19 tratamientos utilizando ese número de personal o proporcionar 20 tratamientos utilizando más personal.

Otra forma de verlo es que una clínica eficiente no puede realizar más tratamientos sin emplear al menos un miembro más del personal.

Una Conclusión

Por lo tanto, es eficiente de Pareto: la producción es técnicamente eficiente para un determinado conjunto de insumos si solo es posible producir más utilizando más de un insumo por lo menos.

El concepto de eficiencia económica tiene varias etiquetas alternativas. Una de ellas es la eficacia en función de los costos, pero ese término debe utilizarse con cuidado (véase evaluación económica). La eficiencia técnica solo se refiere a la cantidad de insumos que se utilizan en la producción, mientras que la eficiencia económica está relacionada con el costo (o coste, como se emplea mayoritariamente en España) de esos insumos. La eficiencia económica se logra si se produce la mayor cantidad posible de productos a un costo (o coste, como se emplea mayoritariamente en España) determinado, o si se produce una cantidad determinada de productos al menor costo (o coste, como se emplea mayoritariamente en España) posible. Utilizando el ejemplo anterior, algunos aspectos del tratamiento proporcionado en una clínica podrían ser llevados a cabo por médicos o enfermeras. Podría ser igualmente eficiente desde el punto de vista técnico que se proporcionaran 20 tratamientos por día utilizando un médico y dos enfermeras o dos médicos y una enfermera.Si, Pero: Pero si suponemos que los médicos son más caros de emplear que las enfermeras, entonces será económicamente eficiente utilizar la enfermera extra en lugar del médico extra.

Una Conclusión

Por lo tanto, aunque es necesario tener eficiencia técnica para poder lograr la eficiencia económica, no todas las formas de producción técnicamente eficientes son económicamente eficientes.

Otra forma de verlo es que, dados los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) de emplear personal, una clínica eficiente no puede emprender más tratamientos sin que éstos cuesten más. Como antes, es eficiente de Pareto: la producción es económicamente eficiente para un determinado conjunto de precios de los insumos si solo es posible producir más incurriendo en mayores costos.

La eficiencia social es un concepto mucho más amplio. Tanto la eficiencia técnica como la eficiencia económica se refieren a la producción, y si el lado de la oferta del mercado logra la eficiencia económica en todos los mercados, hay eficiencia distributiva en la producción para la economía en su conjunto. Un concepto equivalente para el lado de la demanda del mercado es la eficiencia distributiva en el consumo, en la que, dados los precios de los bienes, los consumidores maximizan su utilidad. La eficiencia social es donde se logran ambas. Significa eficiencia distributiva en la economía en su conjunto, que es la misma que la eficiencia general de Pareto descrita anteriormente.

La eficiencia social no es un concepto que tenga un uso práctico en la economía de la salud, pero es una idea importante para los debates sobre si los mercados deben utilizarse en la atención de la salud.

La salud y el bienestar son asuntos profundamente personales. Nada es más íntimo que la experiencia de concebir y dar a luz a un niño, y dar a luz a un ser humano único; ninguno de nosotros puede vivir el miedo o el dolor de otro; y la muerte misma es algo que no podemos compartir, por muy real que sea el dolor que sufrimos.

Y sin embargo, es precisamente cuando nosotros o quienes están cerca de nosotros se enfrentan a la enfermedad o al sufrimiento crónico cuando percibimos que la salud es en realidad un asunto muy público. Las políticas que dictan qué nivel de prestación de atención de la salud se garantiza, qué tipos de servicios se ofrecerán, cómo se establecen las prioridades entre las reclamaciones en pugna, dónde se concentran los recursos y qué alternativas existen, se hacen mucho más inmediatas cuando nos afectan a nosotros o a nuestros seres queridos. Enfrentarse a una determinada afección relacionada con la salud y luego ser el destinatario de las decisiones o los prejuicios de otros -ya sean profesionales de la salud, autoridades religiosas, familiares, vecinos, empleadores o compañías de seguros- es algo que a menudo nos da una nueva conciencia de lo limitada que es nuestra capacidad para controlar algunos de los aspectos más centrales de nuestras vidas.

Derecho a la Salud de los Niños
UNICEF sigue dando prioridad a las desigualdades y llegando a los niños más vulnerables con los servicios de salud que necesitan para sobrevivir y prosperar, pero es evidente que los organismos multilaterales, incluidos UNICEF, los gobiernos nacionales y la comunidad de donantes, deben hacer más para obtener mejores resultados en materia de salud para los niños.

La salud está muy poco dotada de recursos en todo el mundo, y muchos presupuestos nacionales de salud están muy por debajo de los niveles recomendados. En los diez países con las tasas medias de mortalidad infantil más elevadas en 2018 (donde se estima que han muerto entre 1 y 55 millones de menores de cinco años), el gasto público medio en salud en 2016 fue de apenas el 1-4% del producto interno bruto, mucho menos del 5% recomendado4. Para poner en práctica la atención primaria de la salud en los países de ingresos bajos y medianos se necesitan entre 200.000 y 300.000 millones de dólares anuales adicionales5. Si bien la abrumadora mayoría del gasto sanitario en los PRMB es nacional, UNICEF (y los organismos multilaterales en general) son incuestionablemente importantes para colmar los déficits de financiación y complementar los esfuerzos nacionales para mejorar los resultados, en particular en contextos de bajo rendimiento o frágiles con importantes limitaciones técnicas y operacionales. Con una asignación adecuada de recursos nacionales y de los donantes y un uso eficiente de los mismos, podríamos lograr mucho más.

La carga de mortalidad restante se concentra en un puñado de países; éstos necesitan una respuesta continua similar a la de los objetivos de desarrollo del Milenio, con un apoyo coordinado de los donantes centrado en la supervivencia. Al mismo tiempo, en la mayoría de los países, también es apropiado el enfoque más amplio de la salud y el bienestar para todos a través de los SDG. Los desafíos sanitarios son cada vez más complejos y diversos; necesitamos respuestas contextualizadas en las que los asociados mundiales en la esfera de la salud colaboren para alentar y apoyar a los gobiernos a que den prioridad y supervisen unos servicios de salud eficaces y de calidad. Los asociados deberían contribuir de manera más amplia al establecimiento de sistemas de salud sólidos que presten una atención primaria de salud de calidad cerca de donde viven y trabajan las personas. La cobertura sanitaria universal mediante la atención primaria de salud debería evaluarse no sólo por la cobertura de los servicios y la protección financiera, sino también por la reducción de la mortalidad, incluida la causada por enfermedades desatendidas como la neumonía (que sigue siendo la principal causa de muerte en los niños), y mediante medidas de bienestar de los niños y los adolescentes.

UNICEF está firmemente decidido a apoyar este programa más amplio de ayuda a los niños no sólo para que sobrevivan sino también para que prosperen, durante toda la infancia y la adolescencia, y a aprovechar su compromiso multisectorial para hacerlo. Esto se refleja en el Plan Estratégico del organismo para 2018-21, elaborado bajo la dirección del director ejecutivo y el equipo directivo superior. También se refleja en nuestro presupuesto: más de dos quintas partes del presupuesto de UNICEF se gastan en salud materna e infantil, tanto en entornos de desarrollo como humanitarios.

Tras más de 30 años de la Convención sobre los Derechos del Niño, el derecho a la salud debe ser defendido y aplicado en todos los países. El sistema multilateral y los gobiernos de los países deben rendir cuentas de este derecho. Siempre vale la pena celebrar los progresos realizados, pero es preciso redoblar los esfuerzos para reducir rápidamente los millones de muertes infantiles y maternas fácilmente evitables que siguen produciéndose cada año y asegurar que todos los niños alcancen su pleno potencial.

El derecho de la mujer a la salud
Además de las complejidades asociadas al derecho a la salud en general, la consideración del derecho a la salud de la mujer debe tener en cuenta al menos dos dimensiones adicionales. El acceso a los servicios de salud reproductiva también se menciona en la Convención sobre los Derechos del Niño (art. 24[2][d]).

Derechos de los Pacientes
Además de conceder a los pacientes los medios para la reparación efectiva de las lesiones por negligencia (lo que aumenta el costo del seguro contra la negligencia para los médicos y, por consiguiente, el costo de la atención médica), los litigios por negligencia también han promovido lo que se ha dado en llamar los derechos de los pacientes.

Los derechos de los pacientes se basan en dos premisas fundamentales:

  • el paciente tiene ciertos intereses, muchos de los cuales pueden describirse adecuadamente como derechos, que no se pierden automáticamente al entablar una relación con un médico o un centro de atención de la salud; y
  • los médicos y los centros de atención de la salud pueden no reconocer la existencia de esos intereses y derechos, no prever su protección o afirmación y con frecuencia limitan su ejercicio sin recurso.

Tal vez la novedad más importante en cuanto a los derechos de los pacientes ha sido la que se ha producido en los Estados Unidos en relación con la doctrina del consentimiento informado. Originalmente articulada en el Código de Nuremberg de 1947 como aplicada a la experimentación humana, hoy en día se aplica también al tratamiento médico. Esta doctrina exige que los médicos compartan cierta información con los pacientes antes de pedirles su consentimiento para el tratamiento. La doctrina es particularmente aplicable al uso de la cirugía, las drogas y los procedimientos de diagnóstico invasivos que conllevan riesgos. Requiere que el médico describa el procedimiento o tratamiento recomendado y que enumere sus principales riesgos, beneficios, alternativas y posibles perspectivas de recuperación. El propósito es promover la autodeterminación de los pacientes sobre la base de la teoría de que es el paciente el que más se juega en el tratamiento y el que depende en gran medida del médico para obtener esa información. Los tribunales británicos han rechazado esta formulación sobre la base de que el ciudadano británico medio no desea esa información, y los médicos británicos generalmente no la proporcionan a menos que se les solicite.

Aunque el movimiento en pro de los derechos de los pacientes comenzó en los Estados Unidos a principios del decenio de 1970, la declaración más articulada y completa sobre los derechos de los pacientes aparece en el Convenio sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina del Consejo de Europa de 1997. El propósito general del convenio es "proteger la dignidad e identidad de todos los seres humanos y garantizar a todos, sin discriminación, el respeto de su integridad y otros derechos y libertades fundamentales con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina". Los derechos humanos específicos incluidos en la convención son el acceso equitativo a la atención médica, el consentimiento informado, el derecho a la atención de emergencia y el respeto a la privacidad y la confidencialidad. La convención también contiene normas específicas relativas al genoma humano, la experimentación humana y la donación de órganos. Las disposiciones de la convención deben ser aplicadas judicialmente por los tribunales de los países que son parte de la convención.

El Convenio sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina de 1997 forma parte de una tendencia internacional, en particular en el ámbito de la salud pública, en la que médicos y abogados trabajan juntos para mejorar la salud de las poblaciones y garantizar los derechos humanos. El epidemiólogo estadounidense Jonathan M. Mann lo denominó el movimiento "Salud y Derechos Humanos". Este movimiento surgió a raíz de la epidemia de VIH/SIDA y del reconocimiento de que una respuesta eficaz a la epidemia requería tomar en serio los derechos humanos, especialmente los derechos a la no discriminación, a la educación, a la igualdad de la mujer y al acceso a la atención de la salud. Los médicos y los abogados a menudo colaboran en organizaciones no gubernamentales, como Médicos sin Fronteras, Médicos por los Derechos Humanos y Abogados y Médicos Mundiales, para tratar de mejorar la salud y los derechos humanos a nivel internacional. Aunque es una tarea de enormes proporciones, dada la variedad de problemas específicos y los entornos institucionales en los que se presta la atención médica en todo el mundo, es posible que en el futuro se elabore una carta internacional de derechos del paciente.

Muchos hospitales y organizaciones de atención de la salud han adoptado su propia carta de derechos del paciente, modificando a menudo los derechos para adaptarlos a las necesidades de los servicios de atención de la salud y a las necesidades de los pacientes. Los derechos básicos de un paciente deben incluir los derechos a una comunicación clara; información precisa sobre la posible atención y procedimientos médicos; participación informada en todas las decisiones sobre el programa de atención de salud del paciente; y una explicación clara y concisa de todos los procedimientos propuestos, incluidos los posibles riesgos, efectos secundarios y problemas relacionados con la recuperación.

Los pacientes también deben tener derechos con respecto a la calidad de la atención, incluidos los derechos a una evaluación exacta de su condición y pronóstico sin tratamiento; el conocimiento de la identidad y la situación profesional de quienes prestan los servicios; la información contenida en su expediente médico; el acceso a especialistas consultores; y la negativa a recibir tratamiento.

El paciente debe tener derechos humanos básicos, incluido el derecho a la intimidad tanto de la persona como de la información, el derecho de acceso a personas ajenas al centro de atención de la salud y el derecho a abandonar el centro de atención de la salud independientemente de su estado.

Hasta el decenio de 1960, el derecho y la medicina se reunían únicamente en la sala de audiencias, e incluso entonces se reunían habitualmente sólo en casos relacionados con la patología o la psiquiatría. Sin embargo, desde entonces, los litigios civiles, la financiación pública y las cuestiones éticas han aumentado, al menos en parte como resultado de los increíbles éxitos de la medicina. Estos éxitos han aumentado las expectativas públicas y los costos de la atención médica y han hecho más ambiguas las decisiones sobre la terminación de la atención. La importancia de la salud y los derechos humanos y la mejora de los derechos de los pacientes son dos preocupaciones contemporáneas en las que coinciden tanto los médicos como los juristas.

La competencia para decidir, también llamada capacidad de decisión, es la capacidad de una persona para tomar y comunicar una decisión de consentir un tratamiento médico. Así pues, la competencia es fundamental para determinar el consentimiento y refleja la preocupación de la ley por la autonomía individual. La decisión de una persona con respecto a un tratamiento médico debe respetarse cuando esa persona es competente para tomar esa decisión. A la inversa, si una persona no es competente para dar su consentimiento informado, es necesario emplear un proceso alternativo de adopción de decisiones, como el uso de un apoderado, para determinar si se debe proporcionar el tratamiento.

La prueba de competencia es legal y no médica. Si bien se utilizan muchas pruebas médicas y de salud para determinar la capacidad (por ejemplo, el Mini-Examen del Estado Mental o la Prueba de Evaluación de la Competencia MacArthur), la cuestión fundamental es si la persona es competente con arreglo a la ley. Por lo tanto, no se debe presumir automáticamente que una persona es incompetente porque tenga una discapacidad o un trastorno mental. Más bien, la incompetencia debe determinarse examinando si la enfermedad o la discapacidad de una persona afecta a la capacidad de tomar una decisión hasta el punto de que la persona deba ser tratada como incompetente. Del mismo modo, no se debe tratar a una persona como incompetente porque actúe de manera inusual o no corresponda a las expectativas de la comunidad. El comportamiento inusual o irracional puede obligar a que se investigue la competencia de una persona, pero no es sinónimo de incapacidad.

La prueba de competencia funcional
Para ser competente, una persona debe ser capaz de comprender y retener la información sobre el tratamiento. El derecho anglosajón presume que los adultos son competentes y que los menores son incompetentes (aunque en algunas jurisdicciones se ha rebajado la edad de competencia para consentir el tratamiento médico). Ambas presunciones pueden refutarse poniendo a prueba la competencia de una persona, lo que refleja una preocupación por el nivel de comprensión del paciente.

Comprensión y retención de la información sobre el tratamiento
Hay dos cuestiones principales en las pruebas de competencia. La primera es qué tipo de información debe ser comprendida por el paciente. Las opiniones difieren en cuanto a si la información debe ser sólo los datos básicos sobre el tratamiento o debe ser más detallada en consonancia con la doctrina del consentimiento informado. Los comentaristas y los tribunales británicos suelen exigir únicamente que el paciente comprenda información muy básica sobre el tratamiento. En cambio, los comentaristas y tribunales estadounidenses han exigido que el paciente comprenda no sólo la naturaleza y los efectos generales del tratamiento, sino también los beneficios y los riesgos del tratamiento, de los tratamientos alternativos y de la ausencia de tratamiento.

La segunda cuestión se refiere al tipo de comprensión que se requiere de la persona. Algunos comentaristas exigen una comprensión real de la información sobre el tratamiento, pero otros requieren una capacidad general para comprender el tratamiento que se ofrece. La razón para adoptar una norma de "comprensión real" es que se centra en el problema de tratamiento al que se enfrenta la persona. Por otra parte, el enfoque de comprensión real se presta a abusos en la medida en que un profesional médico puede retener información y luego afirmar que la persona no comprende lo que se propone. Un enfoque de "capacidad de comprensión" evita ese abuso porque no depende de que la persona posea una comprensión específica del tratamiento que se le ofrece. En la práctica, los tribunales parecen considerar ambos factores, y la Comisión de Reforma Legislativa del Canadá ha sugerido que se puede emplear cualquiera de las dos normas.

Creer en la información sobre el tratamiento
Este paso requiere que la persona sea capaz de creer en la información sobre el tratamiento o, si la persona no lo cree, que la incredulidad no debe ser causada por el engaño provocado por una enfermedad o discapacidad mental. Por ejemplo, en el caso Tennessee c. Northern (1978), la paciente fue declarada incompetente porque no podía creer que tuviera gangrena. En cambio, en el caso Re C (Adulto: rechazo de tratamiento) (1994), un paciente esquizofrénico creyó que tenía gangrena pero prefirió morir con dos pies en lugar de vivir con uno y, por lo tanto, fue considerado competente.

Factores de ponderación y evidencia de una elección
Los pacientes deben ser capaces de razonar eficazmente y comunicar una elección. La capacidad de razonar se refiere al proceso de razonamiento subjetivo de la persona y no a si la decisión del paciente sería considerada objetivamente razonable por otras personas. Una vez más, es preocupante que el razonamiento de la persona se vea afectado por una percepción errónea de la realidad o por un engaño. Determinar eso no es fácil, ya que algunas creencias personales y religiosas pueden no distinguirse fácilmente de los delirios, aunque se ha argumentado que las creencias religiosas se distinguen de los delirios porque no son racionales y no son irracionales. Además, es útil ver si la creencia religiosa es anterior a la decisión de tratamiento, si es sostenida por otros y si la persona se ha comportado anteriormente de manera coherente con esa creencia.

La incapacidad de comunicarse es otro factor. En el caso de Nueva Jersey de Matter of Conroy (1985), se dictaminó que los pacientes pueden ser incompetentes porque carecen de la capacidad de comunicar una decisión. Por ejemplo, en el caso de Nueva Zelandia de la Junta de Salud de la Zona de Auckland contra el Fiscal General (1993), se determinó que un paciente con un síndrome de "encierro" era incompetente debido a su completa falta de capacidad para interactuar con el mundo exterior. Por supuesto, debe hacerse todo lo posible por encontrar una forma de comunicarse con la persona discapacitada, y puede ser posible que sistemas como tableros de anuncios o dispositivos electrónicos cubran la brecha de comunicación.

Algunos jueces han sostenido que se debería exigir un mayor nivel de competencia a las personas cuando tomen decisiones de alto riesgo. Otros han afirmado que no se requiere una mayor competencia sino más bien una mayor prueba de competencia. Podría decirse que esto se debe a que una persona tiene competencia para tomar una decisión o no la tiene. No obstante, existe el peligro de que exigir mayores pruebas en los casos de alto riesgo pueda discriminar a las personas que toman decisiones inusuales, ya que sólo ellas serán sometidas a un mayor escrutinio. Es menos probable que alguien que cumpla con las opciones de tratamiento en consonancia con la opinión médica desencadene una evaluación de la competencia. Por otra parte, el requisito de que se refute la competencia en los adultos atenúa la discriminación, porque recae sobre los médicos la responsabilidad de refutar la presunción a favor de que la persona sea competente para decidir.

Definiciones internacionales de competencia
La prueba legal de competencia es sorprendentemente similar en todas las jurisdicciones de los Estados Unidos, el Reino Unido, Australia, Nueva Zelandia y el Canadá. En todas esas jurisdicciones se puede encontrar apoyo para una prueba de capacidad funcional que examina la capacidad del paciente para recibir, comprender y procesar la información sobre el tratamiento. Por ejemplo, en el caso de Re C (mencionado anteriormente), un paciente con esquizofrenia se negó a consentir la amputación de una pierna gangrenada. El juez determinó que el paciente era competente para negarse porque era capaz de hacerlo:

  • comprender y retener la información sobre el tratamiento,
  • creen que esa información, y
  • sopesar la información y llegar a una decisión.

Una formulación similar se adoptó en el caso americano de Matter of Schiller (1977), en el que el tribunal estableció la prueba de capacidad de la siguiente manera: ¿Tiene el paciente la mente suficiente para comprender razonablemente la condición, la naturaleza y el efecto del tratamiento propuesto, los riesgos que conlleva seguir el tratamiento y no seguirlo?

Algunas jurisdicciones han consagrado la prueba en la legislación. Por ejemplo, en el estado australiano de Queensland, la Ley de Poderes de 1998 define la capacidad como:

  • entendiendo la naturaleza y el efecto de la decisión sobre el asunto,
  • tomar libre y voluntariamente decisiones sobre el asunto, y
  • comunicando las decisiones de alguna manera.

En Inglaterra, Australia y Nueva Zelandia, la aplicación de la prueba de competencia funcional a los niños se denomina prueba de competencia de Gillick, en honor al caso que declaró que un niño era competente para dar su consentimiento cuando era capaz de comprender los beneficios y riesgos de los tratamientos propuestos (Gillick contra West Norfolk AHA, 1986). Los tribunales de los Estados Unidos y el Canadá aplican una norma casi idéntica pero se refieren a la prueba como la doctrina del menor maduro.

Derecho a la Salud en la Constitución de los Países

El artículo XI de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre establece el derecho a la preservación de la salud mediante medidas sanitarias y sociales (alimentación, vestido, vivienda y atención médica), al tiempo que condiciona su aplicación a la disponibilidad de recursos públicos y comunitarios. El artículo 34 de la Carta de la Organización de los Estados Americanos estipula, entre los objetivos de contribuir al desarrollo integral de la persona, el acceso al conocimiento de la ciencia médica moderna y a condiciones urbanas adecuadas. La Convención Americana de Derechos Humanos alude indirectamente al derecho a la salud cuando en su artículo 26 se refiere al compromiso de los Estados Partes de tomar medidas para garantizar "la plena efectividad de los derechos implícitos en las normas económicas, sociales, educativas, científicas y culturales establecidas en la Carta".

El Protocolo Adicional de San Salvador, en su artículo 10, establece explícitamente el "derecho a la salud" para todas las personas. En él se enumeran seis medidas que deben adoptar los Estados Partes para garantizar este derecho, entre ellas el desarrollo de redes de atención primaria universal. Además, el artículo 11 garantiza el derecho a un medio ambiente sano. No obstante, el Protocolo descarta la posibilidad de presentar peticiones individuales ante los órganos de supervisión del sistema interamericano en relación con el derecho a la salud.

En el sistema europeo, el artículo 11 de la Carta Social Europea se refiere al derecho a la protección de la salud, para cuya consecución estipula actividades de promoción de la salud, educación y prevención de enfermedades. El párrafo 13 de la primera parte garantiza el acceso a la asistencia social y médica a quienes no disponen de recursos suficientes. Asimismo, el artículo 3 del Convenio sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina consagra la igualdad de acceso a la atención de la salud.

En el sistema africano, el artículo 16 de la Carta Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos consagra el derecho al más alto nivel posible de salud, para lo cual se tomarán las "medidas necesarias", al tiempo que se garantizan los servicios médicos en caso de enfermedad. La Carta Africana sobre los Derechos y el Bienestar del Niño también incluye el reconocimiento del derecho a la salud.

El derecho a la salud se fue incorporando gradualmente al derecho interno a partir de la primera mitad del siglo XX. Por ejemplo, la Constitución chilena de 1925 consagra explícitamente el derecho a la salud, distinguiendo entre las garantías para asegurar el bienestar de la persona y para lograr la salud pública. Hasta ahora, un número considerable de Estados con sistemas de derecho civil han incorporado el derecho a la salud en sus constituciones, a menudo definido como el derecho a la protección de la salud de la persona, o estableciendo un papel claro para el Estado en la política de salud. En el caso de Haití, el derecho a la salud está directamente relacionado con el derecho a la vida en el artículo 19 de la Constitución haitiana: "El Estado tiene el deber imperativo de garantizar el derecho a la vida, a la salud y al respeto de la persona". Además, el artículo 23 establece las obligaciones de garantizar a toda la población los recursos necesarios para proteger y recuperar su salud mediante un sistema adecuado de prestación de servicios de salud.

Aunque no es común, otros países dan rango constitucional a una serie de medidas destinadas a proteger la salud. En la Constitución de Panamá, por ejemplo, el artículo 105 consagra el derecho a la salud y la responsabilidad del Estado de protegerla, mientras que el artículo 106 hace referencia al derecho a la alimentación, la educación en materia de salud y la atención de la salud materno-infantil, entre otras cosas. El artículo 70 de la Constitución de Hungría, en su primer párrafo, establece el derecho al más alto nivel posible de salud física y mental, mientras que en el segundo párrafo se enumeran cuatro esferas de responsabilidad. Los países cuyos sistemas jurídicos se basan en el derecho consuetudinario no suelen ofrecer garantías constitucionales en relación con el derecho a la salud, aunque pueden encontrarse referencias implícitas a las responsabilidades públicas en materia de salud en los preámbulos de muchas constituciones, y en parte del contenido relativo a la política social. En esos países, el reconocimiento jurídico del derecho a la salud suele ser necesario en las decisiones de los tribunales, lo que puede afectar al derecho de una u otra manera, dado que se basa esencialmente en la jurisprudencia. Los Estados Unidos, por ejemplo, no incluyen ninguna referencia a la salud en su Constitución, aunque se pueden encontrar decisiones judiciales relativas a la responsabilidad del Estado de regular la salud o su deber de garantizar la igualdad de acceso a los beneficiarios de los sistemas de salud y bienestar social.

En otros países, la referencia a la salud se desarrolla en términos negativos cuando las constituciones o leyes enumeran las limitaciones que pueden aplicarse a determinados derechos civiles y políticos por motivos de salud pública (por ejemplo como en Barbados), al tiempo que se señala la competencia, por no decir la obligación, del Estado respecto de las cuestiones relacionadas con la salud. Al mismo tiempo, prácticamente todos los países con constituciones socialistas incorporan el derecho a la salud como un derecho fundamental, junto con todos los demás derechos económicos, sociales y culturales. En la Constitución de Cuba, el artículo 49 establece el derecho a la atención y protección de la salud, y establece la obligación del Estado de mantener y proveer un sistema de salud pública universal y gratuito a través de programas educativos y preventivos.

El Derecho a la Salud es un Derecho Fundamental
En el artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos se hace hincapié en el reconocimiento del derecho de todas las personas a un nivel de vida adecuado, incluidas las garantías de salud y bienestar.

En el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, los Estados Partes reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. En ese artículo se identifican algunas de las medidas que el Estado debe adoptar "para lograr la plena realización de este derecho".

Los artículos 23 y 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño reconocen el derecho a la salud de todos los niños e identifican varias medidas para su realización. Asimismo, la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer establece la obligación de adoptar medidas adecuadas para garantizar el acceso de la mujer a la salud y la atención médica, sin discriminación alguna, incluido el acceso a los servicios de planificación familiar.

Muchos otros instrumentos prevén también el derecho a la salud. Estos son: la Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial, la Convención sobre el Estatuto de los Refugiados, la Convención Internacional sobre la protección de los derechos de todos los trabajadores migratorios y de sus familiares, los Convenios de Ginebra, la Declaración sobre la protección de la mujer y el niño en estados de emergencia o de conflicto armado, las Reglas mínimas para el tratamiento de los reclusos, la Declaración sobre los Derechos del Retrasado Mental, la Declaración sobre los Derechos de los Impedidos y la Declaración sobre los Derechos de los Pacientes con SIDA.

Derechos reproductivos y salud reproductiva
Los derechos reproductivos son considerados por muchas mujeres como el núcleo de los derechos de la mujer. A lo largo de la historia, las funciones reproductivas de la mujer se han utilizado para controlar a las propias mujeres. Si examinamos por qué se niegan a las mujeres numerosas oportunidades en la vida; por qué se impide a las mujeres asistir a la escuela una vez que alcanzan la pubertad; por qué no se les permite moverse libremente; por qué se les restringe la posibilidad de conseguir un empleo o de seguir una carrera; por qué se les casa pronto sin poder opinar sobre la elección de la pareja, volvemos una y otra vez a la misma respuesta, porque las mujeres tienen cuerpos que pueden ser impregnados.

El significado de los derechos reproductivos y sexuales que ha evolucionado a lo largo de los años es el derecho a gestionar la propia fertilidad de forma segura y eficaz, concibiendo cuando se desee, interrumpiendo los embarazos no deseados y llevando a término los embarazos deseados; el derecho a expresar la propia sexualidad sin enfermedades, violencia, discapacidad, miedo, dolor innecesario o muerte asociados con la reproducción y la sexualidad; y el derecho a las condiciones sociales, económicas y políticas que las hagan posibles.

Es importante aclarar que los derechos reproductivos y la salud reproductiva no son lo mismo. La salud reproductiva es sólo un pequeño componente de los derechos reproductivos. Un mayor acceso a los servicios de salud reproductiva es sólo una parte del derecho a la salud reproductiva, al igual que el acceso a los servicios de salud es sólo un aspecto del derecho a la salud. Para que las mujeres tengan una buena salud reproductiva deben tener una buena salud general y las condiciones físicas, económicas y sociales que hacen posible una buena salud en general.

Salud mental
La enfermedad mental, en su sentido más amplio, es una de las aflicciones más comunes que afectan a la raza humana. El informe del Banco Mundial sobre salud y desarrollo (1993), aunque fue criticado por la falta de fiabilidad de algunos de sus datos, identificó la enfermedad "neuropsiquiátrica" como la segunda causa no transmisible más importante de discapacidad en el mundo en desarrollo. Siguió esta tendencia en años posteriores. De estas enfermedades, la depresión fue el diagnóstico más importante. El informe hace hincapié en un aspecto de la salud que está íntimamente relacionado con el estado de salud y el desarrollo general de una comunidad y que ha sido ignorado por los organismos de desarrollo y los ministerios de salud ante las acuciantes demandas de enfermedades transmisibles. Sin embargo, es imposible separar los componentes mentales y espirituales de la salud de las enfermedades físicas, en particular cuando se trata de enfermedades crónicas y problemas de salud materno-infantil. Es probable, y deseable, señalaba, que la futura labor de desarrollo relacionada con la salud incluya, y deba incluir, la salud mental entre sus prioridades.

Se puede demostrar que si los mercados funcionan perfectamente, entonces producirán una economía socialmente eficiente. Para algunos, esto da una presunción a favor de la provisión del mercado.

Puntualización

Sin embargo, si los mercados no funcionan perfectamente no producirán una economía socialmente eficiente. La cuestión es entonces cuán imperfectos son los mercados y si hay alternativas, como la provisión por parte del gobierno, que sean mejores. También es importante como base para una forma de evaluación económica denominada análisis de costo-beneficio.

Revisor: Lawrence

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