Responsabilidad Médica

Este elemento es una expansión del contenido de los cursos y guías de Lawi. Ofrece hechos, comentarios y análisis sobre este tema. Más específicamente, puede estudiarse la “Responsabilidad Civil Médica“.

Conceptos de responsabilidad y rendición de cuentas en la atención médica

La rendición de cuentas en la atención médica es un campo relativamente inexplorado (véase un análisis de dicho campo), aunque es posible encontrar ejemplos de literatura que se remontan al menos a la década de 1970 y que hacen referencia al concepto. La profesión médica ha estado en el centro de la atención médica, pero con la creciente atención a las experiencias y perspectivas de los pacientes también se ha pasado de confiar a comprobar. El escrutinio externo y la rendición de cuentas desempeñan un papel cada vez más importante en comparación con la confianza en la responsabilidad tradicional. El enfoque tradicional en muchos sistemas sanitarios consistía en confiar en la autorregulación profesional, en la que el Estado delegaba la autoridad para tomar decisiones en los organismos profesionales de la medicina. Esto funcionó mientras se centró la atención en la calidad de la relación entre los médicos individuales y los pacientes, aunque también implicó un fuerte sesgo en las relaciones de poder y limitó las opciones para comparar diferentes médicos y organizaciones de prestación de servicios. La expansión de los sistemas sanitarios implicó un aumento del gasto y de la demanda de servicios sanitarios. Al mismo tiempo, cambió la cultura entre los usuarios de los sistemas sanitarios. Esto significó que tanto los mandantes públicos como los actores de la sociedad civil empezaron a exigir más información sobre el rendimiento de las organizaciones de prestación de servicios médicos (Tuohy 2003). La inspiración para esas nuevas formas se encontró a menudo en el conjunto de herramientas de la Nueva Gestión Pública, con su énfasis en la medición, la gestión y los mercados. El papel de los instrumentos indirectos y de terceros para mantener la rendición de cuentas se planteó cuando muchos gobiernos desarrollaron una política de recopilación de información y gestión del rendimiento. Una forma de enmarcar la cuestión fue considerar el nuevo régimen como parte de una “sociedad de auditoría” en la que el control se introdujo aún más en las estructuras organizativas, inscribiendo en ella sistemas que podían ser auditados.

Muchos estudiosos han señalado las consecuencias potencialmente negativas para las relaciones de confianza establecidas cuando se introduce un control externo sistemático (Rosen et al. 2012). Pero también existen diferencias significativas entre los estudiosos en cuanto a la forma en que enmarcan el debate sobre la rendición de cuentas en el ámbito médico. Algunos se han preocupado más por el contexto y por cómo se ha relacionado la rendición de cuentas con las culturas nacionales y organizativas (Saltman 2012) y con la política (Mattei 2009), mientras que otros son más prescriptivos en su enfoque, tratando de desarrollar el modelo ideal de rendición de cuentas en todos los sistemas nacionales, centrándose más en las variaciones entre los distintos ámbitos de los sistemas médicos de cualquier país (Emanuel y Emanuel 1996). De estas contribuciones se desprende claramente que la rendición de cuentas se encuentra en el nexo de varios dilemas de la gobernanza actual de los sistemas médicos (Thomas 2003). Mientras que algunos investigadores consideran que el control externo es “la respuesta”, otros lo ven como un síntoma de problemas subyacentes en las relaciones de confianza. Y otros se centran en los efectos secundarios potencialmente negativos, incluida una dinámica autorrefuerzo de generar cada vez más escepticismo y control. Para analizar la evolución de la rendición de cuentas, partimos del marco de estudio de la rendición de cuentas desarrollado por Mark Bovens y presentado en la introducción de este volumen. En el núcleo de este marco se encuentra un conjunto de relaciones formales de rendición de cuentas que representan intentos conscientes de establecer expectativas y obligaciones sociales. Pero la rendición de cuentas también tiene una vertiente más informal y dinámica, ya que las normas formales se interpretan y aplican constantemente en la práctica. De hecho, algunos tipos de rendición de cuentas descansan principalmente en bases informales y normativas (Romzek 2014), en las que las sanciones sociales son el principal mecanismo para garantizar unas relaciones basadas en la confianza. Este tipo de rendición de cuentas informal y basada en la confianza (Mansbridge 2014) ha sido especialmente importante en el ámbito médico. Esto puede explicarse por el alto grado de asimetría de la información entre los principales gestores/públicos y los agentes profesionales, así como por la fuerza relativa de las profesiones sanitarias. La asimetría de la información dificulta la supervisión del comportamiento por parte de los principales y hace que el coste de la supervisión y la sanción sea relativamente elevado.

Además, puede afirmarse que el contenido de las funciones laborales dentro de la atención médica requiere un alto grado de toma de decisiones profesional y discrecional. Las enfermedades y los pacientes son individuales. Algunos responden bien a determinados tratamientos; otros no. Una parte importante de la pericia profesional consiste en adaptar las recomendaciones generales de diagnóstico y tratamiento a situaciones específicas, y en este proceso se necesita un cierto grado de discreción profesional. Tradicionalmente, esta discreción se ha basado en la confianza en el proceso de selección y socialización a través de la educación formal y la posterior licencia de los profesionales médicos. A los individuos que son admitidos en la profesión – simbólicamente ilustrada por el compromiso formal con el juramento profesional – se les confía el tratamiento de los pacientes y pasan a formar parte de la comunidad médica. Dentro de la comunidad médica, existen una serie de normas informales que refuerzan un enfoque constante en la aplicación de las pruebas más actualizadas en las prácticas de tratamiento. Esta presión informal opera a través de las comunidades médicas y la formación en el puesto de trabajo dentro de los entornos organizativos específicos para la prestación de asistencia médica. Además, se ve reforzada por las directrices de práctica y, de forma más general, por las normas éticas dentro de la profesión. Idealmente, esto garantiza un alto nivel de ética profesional y calidad de la práctica. Sin embargo, se podría argumentar que el grado de escrutinio real de las prácticas en los sistemas basados en pares puede ser relativamente débil y que existen pocas oportunidades formales de sanción si las cosas van mal. Las sanciones suelen ser relativamente sutiles y están relacionadas con la falta de promoción y la exclusión gradual de la comunidad social. Así pues, la eficacia de este tipo de sistema de rendición de cuentas se basa en la premisa de que existe un número significativo de agentes con motivaciones internas dignas de confianza para prestar servicios de alta calidad, y que estas motivaciones internas están respaldadas por normas sociales ampliamente aceptadas dentro de la profesión para garantizar un alto nivel de calidad. Esta premisa se ha cuestionado especialmente en las tres últimas décadas por varias razones. En primer lugar, la disponibilidad de información sobre el rendimiento es mucho mayor hoy en día que en décadas anteriores. Esto significa que es mucho más probable que el público descubra un rendimiento deficiente. Varios escándalos muy publicitados (por ejemplo, en Inglaterra y Noruega) dan fe de ello (Lægreid et al. 2014), pero los debates sobre el rendimiento comparativo también han sido importantes impulsores de la política sanitaria en los países nórdicos. En segundo lugar, aunque la profesión médica puede estar formada por muchos individuos idealistas e intrínsecamente motivados, su orientación normativa tiende a centrarse en cuestiones clínicas para el paciente individual y no en los objetivos sociales más amplios y a veces conflictivos de los sistemas sanitarios. Así pues, los profesionales médicos pueden esforzarse por optimizar dentro de su rendimiento clínico, pero al mismo tiempo el sistema puede no estar a la altura de objetivos más amplios de contención de costes, equidad, capacidad de respuesta y coordinación de la atención (Papanicolas y Smith 2013). Para garantizar esos objetivos más amplios y reforzar las estructuras normativas internas de las profesiones sanitarias, en las últimas tres décadas se ha presionado para que se introduzcan estructuras adicionales de rendición de cuentas en el ámbito médico.

Un resultado probable de tales cambios es que el núcleo de la rendición de cuentas basada en la confianza con respecto al personal profesional queda cada vez más circunscrito por mecanismos políticos, administrativos/de gestión o basados en el mercado para examinar el rendimiento y emitir sanciones, si determinados profesionales sanitarios o unidades organizativas no cumplen las normas (Mansbridge 2014). Algunas de estas nuevas estructuras de rendición de cuentas son generadas por la evolución del propio sector médico, mientras que otras son producto de las tendencias generales de la administración pública, que han hecho que muchas partes de las sociedades modernas se caractericen por una multitud de formas de rendición de cuentas. Estas reformas generales han introducido nuevas formas de gobernanza, que han aumentado la complejidad y la ambigüedad de la estructura general de la rendición de cuentas (Lægreid 2014).

Para desentrañar la complejidad de la nueva estructura de rendición de cuentas, nos parece útil introducir una distinción analítica entre varias formas diferentes de rendición de cuentas (Mulgan 2000; Willems y Van Dooren 2012). Las formas de la tipología pretenden ser excluyentes, pero como se señalará más adelante, puede haber casos empíricos que caigan en subcategorías que se solapen. Un ejemplo es el uso de la “responsabilidad contractual” como parte de un enfoque de gestión pública. Por tanto, es una cuestión empírica definir con mayor precisión los conceptos en casos concretos.

La rendición de cuentas política se refiere a la relación entre los dirigentes políticos y los ciudadanos, en la que los ciudadanos llegan a actuar como un foro frente a los dirigentes políticos cuando se muestran y se llevan a cabo las políticas (cuadro 8.1). Entre los mecanismos importantes de responsabilidad política se incluyen: (a) las elecciones, en las que los votantes piden cuentas a los políticos; (b) el escrutinio y las preguntas parlamentarias; (c) la asignación política de los presupuestos y los controles presupuestarios parlamentarios; y (d) las normas de transparencia y los reglamentos de política administrativa para dirigir la burocracia. La responsabilidad política es relevante en todos los sistemas sanitarios debido a la implicación pública en la regulación y, en mayor o menor medida, en la financiación de los servicios sanitarios.

Por rendición de cuentas administrativa, hacemos hincapié en las relaciones de rendición de cuentas dentro de la administración o por parte de entidades fiscalizadoras externas. Así pues, son importantes las relaciones jerárquicas entre los administradores de nivel superior y los de nivel inferior, y entre los auditores y las organizaciones públicas. La rendición de cuentas administrativa interna es especialmente relevante en los sistemas sanitarios con un alto grado de implicación pública en la prestación y financiación de los servicios. En cuanto al contenido, la rendición de cuentas administrativa suele centrarse en cuestiones jurídicas de procedimiento y formales, como las garantías procesales, el cumplimiento de las normas y los procedimientos.

La rendición de cuentas administrativa se centra en la medición del rendimiento y los resultados. El énfasis tradicional en las dimensiones del proceso y de los insumos ha ido perdiendo importancia a medida que las dimensiones de la producción y de la eficacia de las organizaciones del sector público han pasado a ocupar un lugar más central. La rendición de cuentas gerencial se institucionaliza a veces en las relaciones contractuales, y en tales casos se solapa con la rendición de cuentas contractual para formar una subcategoría de rendición de cuentas pública contractual gerencial. Sin embargo, la responsabilidad pública de gestión es más amplia que los contratos, y algunos contratos en el ámbito médico no implican a agentes públicos, como se describe a continuación.

La responsabilidad profesional se refiere a las relaciones de rendición de cuentas orientadas a los procedimientos clínicos, las normas profesionales y la mejora de la calidad (clínica). Gran parte de ella tiene lugar internamente dentro de los rangos profesionales, a través de las revisiones por pares y la formación en el puesto de trabajo. Gran parte de ella es informal y se basa en normas, pero algunos elementos están formalizados en términos de evaluaciones del cumplimiento de las directrices clínicas y aportaciones a los programas de recertificación. La responsabilidad profesional puede ser externa a la organización (por ejemplo, en forma de programas de acreditación, acuerdos de denuncia de irregularidades y organismos profesionales que realizan aportaciones a la evaluación de las quejas de los pacientes).

La responsabilidad de la sociedad cívica se refiere al escrutinio externo de la administración y las organizaciones médicas por parte de grupos más o menos organizados de la sociedad cívica, como las organizaciones de pacientes y los medios de comunicación. Ambos desempeñan un papel importante en la atención médica, aunque de forma más bien puntual. Los grupos de la sociedad cívica también difieren significativamente en sus recursos y capacidades para ejercer este tipo de responsabilidad. Los grupos de la sociedad cívica, como las organizaciones de pacientes, y los medios de comunicación pueden recurrir a la normativa general sobre transparencia para exigir información. Tienen una capacidad sancionadora formal limitada, pero los efectos sobre la reputación de una mala cobertura mediática y del escrutinio de la sociedad civil pueden ser bastante poderosos, sobre todo en los sistemas en los que los pacientes pueden elegir entre distintos centros de tratamiento. La atención de los medios de comunicación y de la sociedad cívica también puede generar intervenciones políticas o judiciales más formales, por lo que puede alimentar los otros tipos de rendición de cuentas.

(Nota: Véase también acerca de la “Comunicación del Equipo Médico” y un análisis sobre la Comunicación en Salud.)

La responsabilidad contractual se da en los sistemas sanitarios en los que los compradores/aseguradores pueden firmar contratos con múltiples organizaciones de prestación independientes. Esta situación es común en los sistemas de seguros de mercado, pero cada vez más también en los seguros sociales de enfermedad y en los sistemas de sanidad pública. La relación entre el comprador/asegurador y el proveedor se basa en contratos formalizados que incluyen la posibilidad de que el comprador/asegurador solicite información sobre el rendimiento. Las sanciones pueden estar especificadas en el contrato y también consisten en la amenaza de deselección para contratos posteriores.

Existe otro tipo de responsabilidad de mercado entre los accionistas o los consejos profesionales y los directivos de las organizaciones privadas de prestación de servicios sanitarios y las organizaciones públicas independientes basadas en un modelo de “empresa”. Los directores generales son responsables del rendimiento de la organización y de la adhesión a la estrategia general de la misma. Los consejos y las asambleas generales de accionistas pueden exigir información y pueden hacer que la dirección rinda cuentas. Pueden sancionar interviniendo en la autonomía de la dirección o, en última instancia, despidiendo a los directivos.

Como se ha descrito anteriormente, también se pueden encontrar relaciones contractuales dentro del sector público o entre un director del sector público y una organización del sector privado. En tales casos, la responsabilidad contractual se convierte en una subcategoría de la responsabilidad de gestión, pero con muchas de las mismas características que los contratos privado-privados. Por lo tanto, es importante declarar en qué tipo de contrato se centra la atención cuando se utiliza la tipología con fines empíricos.

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

La rendición de cuentas judicial se refiere al uso de intervenciones legales formales a través de tribunales civiles y administrativos. Este tipo de rendición de cuentas ha desempeñado tradicionalmente un papel menos destacado en los sistemas sanitarios nórdicos universalistas que en los sistemas basados en seguros, ya que la legislación suele especificar obligaciones generales para los sistemas sanitarios públicos en lugar de derechos específicos. Sin embargo, en los últimos años ha habido una tendencia a inscribir más derechos individuales en la legislación sanitaria (garantías de tiempo de espera, elección del proveedor, información y consentimiento informado, etc.).

La distinción entre responsabilidad política, administrativa, de gestión, profesional, de la sociedad civil, contractual y judicial proporciona un instrumento detallado para clasificar las relaciones de responsabilidad. La mayoría de los sistemas sanitarios modernos incluyen todos estos tipos de rendición de cuentas, aunque su importancia difiere en función de la composición institucional específica de los sistemas sanitarios. Los distintos tipos de rendición de cuentas están asociados a diferentes tipos de racionalidad subyacente y respaldan diferentes valores fundamentales asociados al sector público. Nos referiremos a esto como la base normativa de la rendición de cuentas.

La literatura argumenta, entonces, que existen siete formas de rendición de cuentas que son especialmente relevantes en la atención médica. La rendición de cuentas profesional ha sido históricamente un factor muy importante en la atención sanitaria debido a la fuerza de las profesiones sanitarias y a la asimetría de la información inherente a la producción altamente técnica y compleja de los servicios sanitarios. La rendición de cuentas profesional sigue siendo muy importante, pero se ha ido circunscribiendo y complementando cada vez más con otros tipos de rendición de cuentas relacionados con las demandas del público y de los pacientes de conocer el rendimiento del sector sanitario y con un endurecimiento de las relaciones de dirección entre las aseguradoras (públicas y privadas) y las organizaciones de prestación. La configuración de estos tipos de rendición de cuentas varía en cierta medida de un país a otro en función de la configuración institucional y la herencia histórica de los distintos sistemas médicos. Para captar esta complejidad, es útil distinguir entre la rendición de cuentas política, administrativa, de gestión, profesional, de la sociedad civil, contractual y judicial, y que comprender la base normativa de cada una de ellas es importante (véase más) para ir más allá de las etiquetas superficiales.

El Hombre es un Ser Responsable en el Marco de los Conceptos Básicos de la Responsabilidad Penal del Enfermo Mental

En el Derecho Penal

Para el que tenga inclinaciones semánticas, será interesante descubrir cómo la responsabilidad penal no es sino una de las tantas formas en las que el hombre se compromete, ya sea con las cosas más importantes, o con los más banales menesteres.

Resumen

Acompañamos a Pedro Laín Entralgo erudito historiador español, en sus incursiones filológicas. Responsabilidad procede del verbo latino responderé, que expresa la acción recíproca de spondere, obligarse, empeñarse o prometer, tal como sucede en el deber de cumplir el pacto de los esponsales y, sponsa, esposa o prometida.Entre las Líneas En este mismo sentido, el responso es una invocación para que Dios se comprometa a proteger nuestros muertos —en la antigua Grecia, los sacrificios y libaciones en los altares perseguían una finalidad similar. Profundizando psicológicamente el tema, Pedro Laín Entralgo desarrolla una simple pero convincente argumentación: “Acabo de oír la una de la tarde, y alguien me pregunta qué hora es. Yo contesto: la una. ¿Qué he hecho yo con ello? Indudablemente tres cosas: he dado una respuesta hacia afuera a la pregunta de un hombre; he respondido que en efecto es la una, y además he respondido hacia dentro, es decir, ante mí mismo, ante el tribunal de mi propia conciencia, conciencia que no es solitaria, sino que está religada con la conciencia de los otros hombres, religación del hombre, constituyendo así un carácter esencial de la existencia humana. El hombre es un ser responsable y lo es porque es capaz del uso de la libertad: de una libertad sometida a modos y grados. El problema psicológico de la responsabilidad penal queda así referido al uso de la libertad —problema candente de los mal llamados semialienados— (. . .) Conformarse con hablar de una irresponsabilidad atenuada es cosa tan ruda y primaria como una psiquiatría que se contentase clasificando a los enfermos mentales en dementes y parcialmente razonables”. Los problemas inherentes a la inmutabilidad disminuida deben ser acometidos con mayor amplitud y mejores armas intelectuales por los juristas y psiquiatras de nuestro siglo, para lo cual es urgente edificar una disciplina consagrada a estudiar con precisión los modos y grados normales y patológicos de la libertad humana; nos parece que la empresa le corresponde más al derecho que a la medicina.[1]

Recursos

Notas y Referencias

1. Descripción del hombre es un ser responsable, de Vicente Cabello, Psiquiatría Forense en el Derecho Penal, Editorial Hammurabi, Buenos Aires (Argentina)

Véase También

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