Sistema Sanitario o Médico
Este elemento es una expansión del contenido de los cursos y guías de Lawi. Ofrece hechos, comentarios y análisis sobre el sistema sanitario o médico.
Visualización Jerárquica de Sistema sanitario
Asuntos Sociales > Sanidad > Política sanitaria
A continuación se examinará el significado.
¿Cómo se define? Concepto de Sistema sanitario
Véase la definición de Sistema sanitario en el diccionario.
Ejemplo: El Sistema Médico Sueco de Pagador: Modelo para otras Naciones?
Suecia es un país de unos 9,1 millones de habitantes situado en la península escandinava del norte de Europa. Geográficamente, es ligeramente más grande que California. Es, desde cualquier punto de vista, un país del primer mundo, con una mano de obra que trabaja principalmente en la industria o en el área de servicios, un PIB per cápita de unos 31.600 dólares y una tasa de desempleo del 5,6% (datos de 2007).
Durante gran parte del siglo XX, Suecia tuvo un sistema de sanidad de pagador único en el que el gobierno pagaba casi todos los gastos sanitarios. Al igual que otras naciones con un sistema de pagador único, Suecia ha tenido que enfrentarse al problema de unos gastos sanitarios cada vez mayores que suponen una carga para los presupuestos gubernamentales. Ha abordado este problema racionando la atención sanitaria: instituyendo listas de espera para las citas médicas y la cirugía.
Suecia no es sólo una advertencia sobre los sistemas de pagador único, sino también un ejemplo de lo que ocurre cuando la reforma de dichos sistemas basada en el mercado no va lo suficientemente lejos.
En la década de 1990, Suecia se propuso reformar su sistema sanitario introduciendo aspectos de privatización. Sin embargo, estas reformas fueron limitadas y los viejos problemas de las listas de espera y el aumento de los costes habían resurgido a principios de esta década.
La experiencia de Suecia demuestra que cuando una nación adopta una reforma orientada al mercado para su sistema sanitario, las reformas fracasarán si no se permite que el mercado funcione.
Estructura
Durante gran parte de la última mitad del siglo XX, y bien entrado el XXI, Suecia ha tenido un sistema sanitario fuertemente socializado. Casi toda la financiación procede de ingresos públicos y la mayoría de los aspectos del sistema sanitario, como los hospitales, los centros de atención primaria y los medicamentos con receta, están controlados por el gobierno. Los médicos aún pueden tener una consulta privada, aunque en los años 60 cerca del 80% de los médicos trabajaban en hospitales gestionados por el gobierno.
El Parlamento sueco intentó por primera vez proporcionar un seguro sanitario nacional completo en 1946 con la aprobación de la Ley del Seguro Sanitario Nacional. Debido a las restricciones financieras, no se aplicó realmente hasta 1955. Desde entonces, ese gobierno nacional ha cedido cada vez más autoridad y responsabilidad sobre el sistema sanitario a los gobiernos de los condados (conocidos comúnmente en Suecia como “consejos de condado”) hasta el punto de que ahora tienen más poder sobre el sistema sanitario que el gobierno nacional o los gobiernos municipales. No obstante, el gobierno nacional sigue desempeñando un papel importante.
A nivel nacional, el organismo con más autoridad sobre el sistema de asistencia sanitaria es el Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales. Es responsable de garantizar que el sistema sanitario funcione con eficacia y supervisa las actividades sanitarias de los consejos comarcales. También investiga y asesora al parlamento sueco sobre la legislación y las cuestiones políticas relativas a la asistencia sanitaria. La legislación nacional establece los objetivos y las normas básicas para la prestación de asistencia sanitaria en Suecia.
Hay una serie de consejos e institutos a nivel nacional que se centran en la asistencia sanitaria, pero tienen poco más que funciones consultivas o de investigación. Las tres excepciones son la Agencia de Productos Médicos, las Juntas de Prestaciones Farmacéuticas y la Corporación Nacional de Farmacias Suecas. La Agencia de Productos Médicos regula la fabricación y venta de fármacos y otros medicamentos. Antes de que un medicamento (incluidos los remedios naturales) pueda venderse en Suecia, la Agencia de Productos Médicos debe aprobarlo. La Agencia de Productos Médicos también proporciona información sobre los medicamentos y da permiso para realizar ensayos clínicos.
La Junta de Prestaciones Farmacéuticas es la encargada de decidir si un medicamento se incluye en el régimen sueco de prestaciones farmacéuticas y de fijar su precio. El principal factor que tiene en cuenta la Junta de Prestaciones Farmacéuticas a la hora de decidir si aprueba un medicamento es su rentabilidad. Si la Junta de Prestaciones Farmacéuticas no aprueba el medicamento, las personas que lo utilicen no serán reembolsadas por el gobierno.
También a nivel nacional existe un monopolio estatal conocido como la Corporación Nacional de Farmacias Suecas. Es propietaria de todas las farmacias de Suecia, lo que le permite mantener un sistema de distribución en todo el país. Gestiona tanto las farmacias comunitarias como las hospitalarias. Es responsable del suministro de medicamentos a precios uniformes en toda Suecia.
El siguiente nivel de gobierno en Suecia son los consejos de condado, dirigidos por miembros electos.3 Los consejos de condado son responsables del funcionamiento de la mayor parte del sistema de prestación de asistencia sanitaria, desde la atención primaria hasta la hospitalaria.
Los consejos de condado tienen autoridad total sobre la estructura hospitalaria en Suecia. Una junta ejecutiva o una junta hospitalaria elegida a nivel de condado determina la estructura de gestión de los hospitales de su condado. Los consejos de condado tienen una autoridad similar sobre los centros de atención primaria, que se diferencian de los hospitales en que son responsables de proporcionar la mayor parte de la atención ambulatoria.
Aunque los médicos pueden ejercer de forma privada en Suecia, las diputaciones provinciales regulan en gran medida el establecimiento de nuevos médicos privados. Regulan el número de pacientes que los proveedores privados pueden atender en un año. Los médicos privados también deben tener un acuerdo con el consejo del condado para que el gobierno les reembolse. Si un médico no tiene un acuerdo, entonces los pacientes tendrán que pagar la tarifa completa del médico.
Los consejos comarcales también tienen la responsabilidad de proporcionar cuidados dentales a través del Servicio Dental Público. Los cuidados dentales también son proporcionados por dentistas privados.
A los gobiernos municipales les queda la responsabilidad de supervisar a los pacientes que han sido dados de alta de un hospital y necesitan residencias públicas o cuidados a domicilio.
Financiación
En 2004, Suecia gastó alrededor del 9,1% de su producto interior bruto (PIB) en atención sanitaria, una cifra ligeramente superior a la media de las naciones que pertenecen a la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos.4 La mayor parte de la financiación del sistema sanitario sueco procede de los impuestos. Tanto los gobiernos de los condados como los municipales tienen amplia autoridad para recaudar impuestos sobre la renta. Dado que el 90% de los ingresos de los condados se destinan a la atención sanitaria, un desglose de las fuentes de ingresos de los condados da una idea aproximada de las fuentes de ingresos de la atención sanitaria que prestan los consejos de condado.5 En 2003, el 72% de los ingresos de los consejos de condado procedían de los impuestos, mientras que el 18% procedía de subvenciones del gobierno nacional, el 3% de las tasas de usuario y el 7% restante de otras fuentes.6 El gobierno municipal generó alrededor del 69% de sus ingresos de los impuestos locales en 2003, y el 20% de sus ingresos se destinan a la atención sanitaria.
En Suecia, los pacientes pagan tasas de usuario (similares a los copagos en Estados Unidos) que fijan los consejos comarcales. La tarifa por acudir a un médico de atención primaria varía entre 11 y 17 coronas (la unidad monetaria sueca; 1 dólar estadounidense equivale a unas 6,90 coronas), mientras que la tarifa por acudir a un especialista oscila entre 22 y 33 coronas. Aunque los consejos comarcales tienen discrecionalidad a la hora de fijar las tasas de usuario, el gobierno nacional limita el importe total de las tasas de usuario pagadas por paciente a 100 coronas anuales para las visitas al médico y al especialista. La cuota de usuario máxima para la atención hospitalaria es de nueve coronas diarias.
Por los medicamentos recetados, los pacientes no pagan más de 200 coronas anuales. El pago de los medicamentos recetados se establece según una escala móvil, en la que los pacientes pagan el 100% de las primeras 100 coronas cobradas, el 50% de las siguientes 89 coronas, el 25% de las siguientes 178 coronas y el 10% de las siguientes 111 coronas. Después, el Estado paga el 100% del coste de los medicamentos.
Los consejos comarcales proporcionan atención odontológica gratuita a los pacientes menores de 20 años. Para el resto de la población, el gobierno nacional establece subsidios fijos para la atención dental, y los pacientes deben pagar la diferencia entre el subsidio y lo que cobra el proveedor. Los municipios fijan las cuotas de usuario para las residencias de ancianos y la asistencia sanitaria a domicilio, aunque el gobierno nacional limita dichas cuotas a un máximo de 175 coronas al mes.
La financiación privada, más allá de las cuotas de los usuarios, desempeña un pequeño papel en la sanidad sueca. Sólo alrededor del 2,3% de la población tiene un seguro médico complementario, y su principal beneficio es la posibilidad de evitar las listas de espera para recibir tratamiento.
Reforma
Durante la década de 1990, muchos consejos comarcales adoptaron reformas del sistema sanitario orientadas al mercado. Esta oleada de reformas tuvo su origen en el intento, en los años 80, de controlar el creciente coste del sistema sanitario sueco.
A principios de los 80, con una población envejecida y una tecnología sanitaria cada vez más cara, el sistema se había vuelto insostenible. En un periodo de diez años, de 1972 a 1982, la parte del PIB sueco correspondiente a la asistencia sanitaria creció del 7,2% al 9,3% (véase la figura 1).10 Hasta 1985, el gobierno nacional reembolsaba a los consejos comarcales los gastos de asistencia sanitaria mediante un sistema de pago por servicio. La reforma Dagmar de 1985 cambió la fórmula de reembolso a una de “capitación”, en la que los condados eran reembolsados por el número de pacientes atendidos. Esto dio lugar a los “presupuestos globales”, una cantidad fija que cada condado podía gastar anualmente en servicios sanitarios.
El coste de la atención sanitaria sueca
Los presupuestos globales tendrían graves consecuencias para el sistema sanitario sueco, sobre todo la ampliación de las listas de espera. Las listas de espera para intervenciones quirúrgicas y otros procedimientos eran un problema en Suecia desde hacía mucho tiempo. Como la mayoría de los sistemas gestionados por el gobierno, el sistema sanitario sueco ya estaba plagado de una productividad decreciente, una de cuyas consecuencias eran los retrasos en la atención.11 Sin embargo, la presupuestación global agravó el problema de las listas de espera. Ahora que los consejos comarcales operaban con presupuestos fijos y los ciudadanos se enfrentaban a pocas restricciones en la demanda de atención sanitaria, los consejos comarcales necesitaban racionar los servicios de atención sanitaria. El resultado fue un aumento de los tiempos de espera. En 1988, el tiempo de espera para un angiograma -una radiografía del corazón- era de hasta once meses. El tiempo de espera para una cirugía de bypass podía ser de ocho meses más.
Aunque la reforma Dagmar tuvo cierto éxito en la contención de los costes de la atención sanitaria, el racionamiento que se derivó de ella provocó una protesta pública por las listas de espera que creció a finales de los ochenta y principios de los noventa. Durante la década de 1990, el gobierno nacional transfirió la responsabilidad de la financiación de la atención sanitaria a los consejos comarcales, pero también dio más libertad a los condados para estructurar la prestación de la atención sanitaria. Esto dio lugar a una serie de experimentos orientados al mercado por parte de los consejos comarcales. De todos los condados, el de Estocolmo atrajo el régimen de reforma más agresivo.13 Bajo esta reforma, que se conoció como el “Modelo de Estocolmo”, el consejo del condado seguía proporcionando la financiación, pero los proveedores de asistencia sanitaria podían ser propiedad de particulares o empresas privadas. Los resultados iniciales fueron impresionantes. El condado de Estocolmo animó a médicos, enfermeras y empresas privadas a hacerse cargo del funcionamiento de los centros de atención primaria. En 2002, más del 60% de los centros de atención primaria eran de gestión privada. Los costes disminuyeron, sobre todo los de los servicios de laboratorio, que cayeron un 30%. Estocolmo también privatizó uno de sus siete hospitales, el St. George’s. El hospital comenzó a dar beneficios en 1994 y el 90% de los pacientes se mostraron satisfechos con la atención recibida allí.
Otros consejos comarcales siguieron su ejemplo e iniciaron una división comprador-proveedor, en la que el gobierno seguiría pagando la atención sanitaria, pero el proveedor se convertiría en una entidad privada. La diputación provincial contrataría los servicios a centros de atención primaria y a otros proveedores privados. A los proveedores se les pagaría “por caso” y, de este modo, el proveedor podría obtener beneficios en función de su capacidad para atraer pacientes y, al mismo tiempo, contener los costes. Una reforma adicional a nivel nacional creó unas circunstancias en las que un paciente podía acudir a cualquier hospital de su elección, incluso a uno de otro condado. Esta reforma fue la Elección y Garantía del Paciente de 1992, que exigía que los pacientes recibieran tratamiento en los tres meses siguientes al diagnóstico. Según el economista sueco Ragnar Lofgren, “la lógica de esta reforma era dejar que el dinero siguiera al paciente. Este planteamiento daría a los hospitales y a los médicos un fuerte incentivo para aumentar la eficacia con el fin de atraer a pacientes de fuera de la zona de influencia de su hospital y evitar perder pacientes en favor de otros hospitales”.14 Estas reformas a nivel nacional y de condado tuvieron cierto éxito en sus inicios. Las listas de espera descendieron más de un 20% desde principios de 1992 hasta finales de 1993. Además, los gastos sanitarios no aumentaron, ya que la sanidad como porcentaje del PIB se mantuvo estable durante la década de 1990.
Desgraciadamente, las listas de espera empezaron a aumentar en 1994 y a finales de 1996 se abandonó la Garantía y Elección del Paciente.15 A principios de esta década, la mayoría de los condados se enfrentaban de nuevo a un problema de listas de espera.16
Peor aún, es evidente que los costes han vuelto a aumentar, como demuestra la figura 1. Parte de la recurrencia de estos problemas se debe a la división comprador-proveedor, o a la falta de ella. En primer lugar, la mayoría de los consejos comarcales no aplicaron una división proveedor-comprador basada en el pago por caso o lo hicieron sólo parcialmente. Por lo tanto, no hubo suficiente presión sobre los proveedores para atraer a los pacientes por miedo a perder la financiación. En segundo lugar, la división era débil para empezar. Como señalaba un estudio sobre la política de escisión, los contratos entre compradores y proveedores a menudo equivalían a poco más que “cartas de intenciones”, y la “vía de escape para volver a la planificación y gestión tradicionales siempre estaba abierta a la administración central de la diputación provincial”.
Otro problema era que, aunque los pacientes podían elegir libremente el hospital en el que recibir tratamiento, había pocas sanciones para los proveedores que no conseguían atraer a los pacientes. Por ejemplo, en Estocolmo, la diputación provincial no permitió que ningún hospital de urgencias -público o privado- cerrara. Además, las iniciativas de reforma del mercado eran vulnerables a los caprichos de los políticos. En 2004, la coalición socialdemócrata de izquierdas, que controlaba el parlamento, prohibió la privatización de los hospitales y prohibió la práctica de que los pacientes privados compraran su entrada en las listas de espera.
Uno de los fundamentos del éxito de cualquier mercado es que las entidades que no satisfacen adecuadamente a los consumidores acaban quebrando. El mayor fallo de la reforma del sistema sanitario sueco orientada al mercado es que no permitió a los proveedores privados, en esencia, “fracasar”. Como resultado, una de las señas de identidad de los sistemas de pagador único, las listas de espera, vuelven a asolar a los pacientes suecos.
Listas de espera
Görann Persson tuvo que esperar ocho meses durante 2003 y 2004 para una operación de prótesis de cadera. Persson no se consideraba una persona muy agradable para empezar, y se volvió aún más gruñón debido al dolor que soportó mientras esperaba su operación. Como consecuencia, Persson caminaba cojeando, al parecer utilizaba fuertes analgésicos y tuvo que reducir su carga de trabajo.
Lo que hizo único a Persson no fue su espera para la operación de cadera. A pesar de la promesa del gobierno de que nadie debería tener que esperar más de tres meses para operarse, el 60% de los pacientes de prótesis de cadera esperaron más de tres meses en 2003. Más bien, Persson destacó porque era Primer Ministro de Suecia en ese momento. Seguramente Persson podría haber utilizado su posición en el gobierno para acceder a la atención privada, saltándose esencialmente la lista de espera. Sin embargo, Persson declaró que pensaba esperar a ser operado como los demás.
Si el primer ministro Persson hizo esto por motivos benévolos es una cuestión abierta. Su partido, los socialdemócratas, han utilizado la frase “igualdad de acceso a la atención sanitaria” para atacar a los partidos de centro-derecha en el tema de la atención sanitaria durante muchos años. Persson habría socavado enormemente la eficacia de ese ataque si se hubiera saltado la lista de espera.
Las listas de espera suecas
En la práctica, la noción política de “igualdad de acceso” significa en realidad “acceso restringido”. Los suecos que no tienen seguro privado deben esperar, a menudo durante meses, para recibir tratamiento. De todos los suecos que necesitaron una operación en 2003, algo más de la mitad esperaron más de tres meses. La situación continúa. Además, los pacientes suelen esperar con mucho dolor y angustia.
Los investigadores que estudiaron a los suecos que esperaban una prótesis de cadera o rodilla llegaron a la conclusión de que “casi todos los aspectos de la vida cotidiana se ven afectados por la espera indeterminada de la operación y las experiencias relacionadas de dolor e incapacidad”. Los encuestados expresan un profundo sentimiento de pérdida de dignidad, impotencia y frustración”.23 Una paciente se quejaba de que el dolor se había agravado tanto que “no tenía calidad de vida”. “No puedo participar en nada”, dijo. “No puedo salir a pasear, no puedo hacer nada, ¡así que por qué demonios necesito levantarme por la mañana!”24 La depresión y la desesperanza eran otros síntomas comunes. Otro paciente se quejaba: “Me siento como si hubiera perdido mi dignidad humana. Te deprimes y te hartas del dolor. Aún así intento ser paciente. Pero pierdes las ganas (de vivir)”. Además, se quejó del trato que le dispensó la clínica donde iba a ser operada. “Me sentí tan abandonada, te tratan, sí, peor que a un animal porque puedes llevar a un animal al veterinario… Me siento tan impotente “.
El dolor y la ansiedad también son problemas comunes para los pacientes cardíacos suecos que esperan a ser operados. Un estudio descubrió que más de la mitad de los pacientes que esperan una operación de corazón experimentan dolor en el pecho a diario, y que los tiempos de espera más largos se asociaban a un mayor nerviosismo.26 Otro estudio descubrió que el 88% de los pacientes que esperaban una operación de corazón declaraban tener dolores en el pecho que limitaban sus actividades diarias. También se descubrió que los síntomas de ansiedad y depresión estaban fuertemente asociados al dolor.
Aunque el racionamiento puede permitir al gobierno ahorrar en costes y contener así los presupuestos sanitarios, poner a los pacientes en listas de espera no está exento de costes. Un estudio que examinó a más de 1.400 suecos en lista de espera para operarse de cataratas descubrió que se gastaron 5,2 millones de coronas en estancias hospitalarias y atención sanitaria a domicilio para los pacientes que esperaban la operación. Eso equivalía a lo que habría costado operar de cataratas a 800 pacientes.
Un estudio posterior que examinó a más de 5.800 pacientes suecos en lista de espera para una operación de corazón descubrió que la larga espera tiene consecuencias mucho peores que el dolor, la ansiedad o el coste monetario.29 En este estudio, se descubrió que la mediana del tiempo de espera era de 55 días. Mientras estaban en la lista de espera, murieron 77 pacientes. El análisis estadístico de los autores les llevó a concluir que el “riesgo de muerte aumenta significativamente con el tiempo de espera”. Otro estudio halló un tiempo medio de espera de 55 días para la cirugía cardiaca en Suecia y una tasa similar de mortalidad para los que estaban en lista de espera. Por último, un estudio publicado en la revista médica sueca Lakartidningen descubrió que la reducción de los tiempos de espera redujo la tasa de mortalidad por cirugía cardiaca del siete por ciento a algo menos del tres por ciento.
Suecia es una de las varias naciones cuyas prácticas ofrecen pruebas de que los sistemas sanitarios de pagador único conducen a la proliferación de listas de espera. También demuestra que las listas de espera tienen consecuencias adversas y a veces trágicas para los pacientes.
Modelo?
El sistema sanitario sueco ofrece dos lecciones a los responsables políticos de Estados Unidos. La primera es que un sistema de pagador único no es la respuesta a los problemas a los que se enfrentan los estadounidenses. El sistema sueco no contiene los costes y da lugar a un racionamiento de la atención. La segunda lección es que las reformas orientadas al mercado deben permitir que éste funcione. En concreto, el gobierno no debe proteger de la quiebra a los proveedores de asistencia sanitaria que no presten a los pacientes un servicio de calidad.
Cuando Estados Unidos opte por reformar su sistema sanitario, la reforma debe conducir a la mejora. Una reforma similar a la sueca sólo empeoraría ese sistema, creen algunos autores.
Revisor de hechos: Varclim, 07
Características de Sistema sanitario
En otro lado se identifican las principales empresas sanitarias internacionalizadas con sede en las economías desarrolladas; la mayoría de ellas se fundaron hace un siglo y son ejemplos perdurables de la resistencia y fortaleza de los pioneros y de su control de los mercados mundiales actuales de productos farmacéuticos, biomédicos y equipos médicos. En otra parte se explica esta resistencia y algunas de sus consecuencias utilizando varias fuerzas explicativas impulsoras del lado de la oferta y la demanda de las industrias, así como fuerzas sociales y empresariales más amplias. Y se examina el sector médico privado.
Se esboza, también, algunas de las contribuciones más relevantes de la historia empresarial a las heterogéneas disciplinas científicas que han estudiado la creación de los sistemas e industrias médicos mundiales (véase):
- En primer lugar, los estudiosos de la historia empresarial han creado una cronología de la evolución de la industria desde mediados del siglo XIX.
- En segundo lugar, los historiadores empresariales han trazado la complejidad y la variedad de conexiones de las industrias, las empresas y los empresarios dentro de un entorno social, económico e institucional más amplio.
- En tercer lugar, los historiadores empresariales han proporcionado estudios de casos en profundidad que exploran la construcción dinámica y dependiente de la trayectoria de los innumerables sistemas médicos que existen en la actualidad.
Además, en la plataforma digital central, se presentan muy brevemente algunos ejemplos de esta variedad de sistemas sanitarios y de la diversa interacción entre las iniciativas públicas y privadas que han configurado y configuran el negocio de la atención médica.
[rtbs name=”asuntos-sociales”]
Sistema Sanitario Comparado
Digitalización del Sistema Sanitario
En otro lugar se presenta y analiza algunas cuestiones relacionadas con la digitalización del sector sanitario. Se resume las normativas Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Sanitarios (HIPAA) y Tecnología de la Información Sanitaria para la Salud Económica y Clínica (HITECH) que iniciaron la digitalización. Se analiza la evolución de los historiales digitales en tres pasos: la adopción de historiales médicos electrónicos (HCE), el intercambio de información de historiales médicos electrónicos a HCE y el intercambio de información de historiales médicos electrónicos a historiales médicos personales (HSP). Los retos y oportunidades que introducen los dispositivos móviles (smartphones, tables, etc.) se presentanmás adelante (aplicaciones sanitarias móviles o mHealth) y gestión de dispositivos móviles (MDM, por sus siglas en inglés), además del”Traiga su propio dispositivo” (BYOD, por sus siglas en inglés]. También se revisan los ataques de ransomware y los planes de recuperación ante desastres (DRP) como contramedida. La perspectiva del usuario de la industria sanitaria digitalizada se revisa asimismo. Y en otra parte se hace un análisis de la recopilación de datos sanitarios y salud digital.
Recursos
Traducción de Sistema sanitario
Inglés: Health care system
Francés: Système de santé
Alemán: Gesundheitssystem
Italiano: Sistema sanitario
Portugués: Sistema de saúde
Polaco: System ochrony zdrowia
Tesauro de Sistema sanitario
Asuntos Sociales > Sanidad > Política sanitaria > Sistema sanitario