Características de la Salud Móvil

Este elemento es una expansión del contenido de los cursos y guías de Lawi. Ofrece hechos, comentarios y análisis sobre este tema. [aioseo_breadcrumbs] Nota: Consulte también información sobre la salud móvil mediante aplicaciones sanitarias, algunos aspectos principales de la sanidad online en el mundo e información sobre la informática sanitaria. Hay más detalles en otro lugar sobre los benefricios del mHealth y en otro lugar, de esta plataforma online, sobre la dataficación.

Este texto examinará, junto a tales características, las ventajas y desventajas del mHealth.

Rasgos de la Salud Móvil en el Sur Global

La culpa del déficit de conocimientos técnicos

El desarrollo y la gestión de los sistemas de información requieren conocimientos especializados y un saber hacer específico, pero los actores del desarrollo digital consideran que los países en los que se despliegan estas iniciativas técnicas no poseen estos conocimientos y, por tanto, no pueden gestionar y mantener los sistemas sin ayuda de los países “desarrollados”. Motech ofrece una excelente ilustración de esta creencia, que mantiene una desigualdad de conocimientos entre el Norte y el Sur.

Cuando el SGA colabora en proyectos de telesalud, dos de sus departamentos – la Dirección de Planificación de Políticas, Seguimiento y Evaluación y la Dirección de Información y Comunicación – se preocupan especialmente. La primera estuvo implicada desde la concepción del proyecto Motech en 2010 por razones logísticas, ya que supervisa las estructuras sanitarias y el personal indispensable para el despliegue sobre el terreno del sistema Motech. Sin embargo, este papel crucial desempeñado por el SAM deja de ser evidente cuando se examina el aspecto técnico del sistema. El SAM no es propietario de la plataforma técnica de Motech, no tiene acceso a la base de datos enriquecida por sus propios equipos y no puede utilizar Motech sin un acuerdo con la Fundación Grameen, que gestiona la plataforma. Si el ministerio se ha mantenido al margen de la parte técnica de Motech, se debe, según algunos actores, a la falta de “competencias técnicas”. La Fundación Grameen pone en duda la capacidad del ministerio para administrar la plataforma Motech, posicionándose como el único operador técnico capaz de gestionar Motech. Sin embargo, durante la investigación sobre el terreno en Ghana, varios profesionales ajenos al ministerio y a Grameen que habían trabajado para Motech sugirieron que si la Dirección de Información y Comunicación del ministerio se hubiera integrado en el proyecto, habría tenido las competencias necesarias para gestionar la plataforma Motech.

Al excluir a los técnicos del ministerio, la Fundación Grameen no ofrece a los ingenieros ghaneses la oportunidad de adquirir los conocimientos asociados a esta plataforma específica y no aprovecha sus conocimientos sobre el terreno. Durante el trabajo de campo me reuní con las dos direcciones del ministerio y asistí a sesiones de formación sobre aplicaciones de mSalud desarrolladas por la Dirección de Información y Comunicación. Aunque los equipos de los ministerios no dominen exactamente el mismo código que Motech, no obstante desarrollan y administran sistemas de información sanitaria móvil similares y, por tanto, podrían aprender a utilizar el código de Motech para gestionar esta plataforma además de las demás. El caso indio es comparable. Aunque la India es un gigante de la tecnología digital, el ministerio indio no gestiona la plataforma Motech. Como me explicaron los funcionarios del ministerio, las especificidades de los servidores requeridos hacen que las fundaciones americanas deban conservar el control sobre Motech.

Este juicio sobre la aptitud de los países del Sur para gestionar los sistemas de información es una característica omnipresente en los proyectos de desarrollo digital. Señala una importante desigualdad entre los responsables de los proyectos y los destinatarios de estos programas, que refleja una voluntad de encajonar el objeto técnico proponiendo configuraciones demasiado específicas para ser gestionadas localmente y adaptadas a las configuraciones locales. Como explica Robert Wade, estos programas tecnológicos encierran a los países del Sur en una nueva dependencia del Norte al basarse en normas y regímenes tecnológicos desarrollados por y para el Norte Global. Las capacidades técnicas de los países del Sur son, en efecto, un reto importante para la incorporación a largo plazo de estos sistemas técnicos. Sin embargo, en el caso de Motech, la transferencia de capacidades no se produjo por otros motivos, ya que en 2013 Ghana, al igual que India, contaba con los recursos humanos y tecnológicos para gestionar una plataforma como Motech. El estudio de Motech revela problemas en torno a la propiedad de la plataforma, la interoperabilidad y los importantes costes, que desempeñaron un papel aún mayor que las “capacidades técnicas” del Sur en la forma en que se desplegó el sistema.

El cierre de los dispositivos de “código abierto”

La “plataforma” de Motech – o “suite”, como la llaman sus diseñadores – se refiere al sistema informático que reúne los programas necesarios para el funcionamiento de las aplicaciones que impulsan Motech Ghana y Motech India. Las preguntas en torno a la propiedad y los derechos de uso de la plataforma Motech reciben respuestas contrastadas. Según la Fundación Grameen, la cuestión de los derechos de propiedad no se plantea, ya que Motech es una plataforma con una licencia de código abierto (y, por tanto, de libre acceso), como explica un empleado de Grameen: ‘Si quieres usar Motech, es de código abierto, sólo tienes que ir a Internet, descargarlo y mirar el código y ver lo que hace, si necesitas ayuda entonces acudes a nosotros’. Sin embargo, para el Ministerio de Sanidad ghanés, la Fundación Grameen es la única propietaria de la plataforma, como me dijeron: “La plataforma Motech es propiedad de la Fundación Grameen. Los datos pertenecen ahora mismo a la Fundación Grameen y la plataforma es utilizada por ellos para otros países como la India”. La licencia de código abierto es accesible para todos: no es necesario pagar por los derechos de propiedad para utilizar la plataforma, pero sí es necesario adquirir las habilidades y los conocimientos técnicos esenciales para utilizar el código html, y para configurar y hacer funcionar todos los componentes de Motech.

Aunque el código abierto se presenta a menudo como una herramienta que compensa la desigualdad de acceso al software, sigue siendo un artefacto técnico difícil de transferir. No existe un “propietario” de Motech con derechos de autor establecidos, pero en la práctica sólo la Fundación Grameen puede utilizar la plataforma. Las otras dos aplicaciones ghanesas de mHealth -No Yawa y CCH- que utilizaron Motech en 2014 están totalmente gestionadas por la Fundación Grameen. Los otros socios que respaldan estos proyectos -DKT International, Marie Stopes, Concern Worldwide- no tienen acceso a la plataforma ni a la base de datos asociada. Lo mismo ocurre en la India, donde el Ministerio de Sanidad indio y la Fundación BBC, que supervisan los proyectos que utilizan Motech, tienen que pasar por Grameen para cualquier uso o modificación de la plataforma.

Al plantear las diversas disfunciones de Motech al equipo técnico de la Fundación Grameen, me dijeron que estaban relacionadas con la dificultad de mantener la plataforma debido a la alta rotación de los equipos técnicos y a la necesidad de aprender el código de fuente abierta de Motech, que por tanto parece ser más complejo de lo que sugirió el entrevistado antes mencionado. La Fundación Grameen reconoce las dificultades que entraña el uso del código de Motech y ha puesto en marcha programas de formación para sus propios equipos entrantes, pero aún no ha organizado la transferencia de conocimientos a otros socios del proyecto que, sin embargo, deberán hacerse cargo en última instancia del sistema, como los ministerios de sanidad de Ghana o de la India. Por lo tanto, el “déficit de competencias técnicas” para la gestión de Motech se encuentra entre todos los demás socios de Motech, ya sean ghaneses, indios o estadounidenses. Se trata, en efecto, de una forma de proteccionismo por parte de la Fundación, que tiene una determinada experiencia que vender y quiere mantenerse “en el negocio”. El código abierto no es garantía de accesibilidad ni de transferencia de tecnología, y sin la transferencia de los conocimientos y el saber hacer asociados al software, éste sigue siendo tan impenetrable como cualquier versión propietaria.

El cerco a la interoperabilidad

En el caso de Motech, al igual que en otros proyectos, los actores locales no tienen acceso a la parte técnica de la plataforma; no pueden modificar el canal ni siquiera acceder a los datos que ellos mismos recogieron. La plataforma Motech no se comunica con ninguna otra plataforma de datos. Los datos recogidos para Motech por los trabajadores sanitarios no están interconectados con los sistemas nacionales de información sanitaria; son almacenados y gestionados por la Fundación Grameen en modo silo. En consecuencia, los trabajadores sanitarios tienen que introducir los datos sanitarios para Motech y luego volver a introducirlos en el sistema de información sanitaria centralizado. Esta operación de doble entrada se realiza de forma sistemática, ya que el registro de Motech está demasiado simplificado y no incluye toda la información requerida por el sistema central sobre salud materno-infantil. En consecuencia, se observan dos sistemas paralelos de recogida de datos que no se comunican entre sí y un proceso de doble entrada de datos que consume el precioso tiempo del personal sobre el terreno. Esta ausencia de interoperabilidad y la escasa prioridad concedida a las necesidades de datos de los sistemas nacionales de información sanitaria fueron criticadas por varios actores implicados en Motech, tanto en Ghana como en la India.

En Ghana, al igual que en la India, los ejecutores de Motech culpan sistemáticamente a los equipos técnicos locales y a las tecnologías locales de ser tardíos, cerrados, lentos en adaptarse, menos competentes y responsables de la falta de interoperabilidad entre los sistemas. Mientras que en Ghana el sistema de información sanitaria centralizado aún no existía cuando Motech se puso en marcha en 2010, India ya tenía un sistema nacional de información sanitaria cuando Motech llegó en 2012, y los equipos de Motech podrían haber trabajado en él para garantizar una mejor comunicación entre ambos sistemas. Sin embargo, las normas en constante cambio para las plataformas móviles se deciden muy lejos de Accra o Delhi, y las normas de Silicon Valley se aplican de forma global e incondicional, so pena de ser desindexado por Google o Apple y, por tanto, dejar de existir en el mundo “conectado”.

Tecnologías de “bajo coste”

La cuestión del coste de desarrollo y mantenimiento de los sistemas es otro tema espinoso. Una plataforma como Motech incurre en múltiples gastos, que los actores implicados siempre se mostraron reacios a cuantificar. Cuando se les pedía que detallaran los costes técnicos de la plataforma, nunca decían una cantidad clara. Todo lo relativo a los costes y gastos del proyecto Motech, en la India y en Ghana, sigue siendo opaco, y muchas transferencias no se cuantifican, ya que a veces son transferencias de competencias o deducciones de servicios. En el caso del proyecto nacional en la India, la Fundación Gates no tiene ningún contrato ni transacción financiera con el Ministerio de Sanidad indio. Sin embargo, según el ministerio, un equipo de gestión del proyecto Motech se instaló en el ministerio durante tres años a expensas de la Fundación Gates, que también cubrió todos los costes relacionados con el lanzamiento del sistema nacional, así como el desarrollo de la plataforma. Estos costes, nada despreciables, son invisibles y no corresponden a ninguna subvención oficial. Tanto en la India como en Ghana, es imposible tener visibilidad sobre los ingresos generados por las aplicaciones Motech de pago (Kilkari y Mobile Midwife MTN). Cuando se les preguntó por los ingresos generados por estas aplicaciones comerciales, mis entrevistados explicaron que el objetivo no era ganar dinero y que, en cualquier caso, el programa cuesta mucho más de lo que ingresa, aunque no pudieron decir con precisión cuáles son estos costes. Los únicos costes transparentes son las tarifas de conectividad móvil anunciadas por los operadores de red asociados a los programas. Estos costes merecen un análisis más detallado.

Centrándonos en Motech en Ghana, el coste de la conectividad por sí solo, es decir, el acceso a la red GSM y la transferencia de datos a través de la red, es ya una barrera importante para la sostenibilidad del proyecto Motech. El mercado de las telecomunicaciones está dominado por las multinacionales del Norte Global. En el África subsahariana, por ejemplo, todos los grupos de telecomunicaciones, a excepción de MTN (de Sudáfrica) y Airtel (India), pertenecen a países desarrollados. Ghana no tiene una empresa nacional de telecomunicaciones; el sector está totalmente privatizado. Por lo tanto, paga la tarifa completa, como muchos otros países del Sur, por el acceso a los servicios de telefonía móvil. Para proporcionar a las mujeres embarazadas mensajes de voz gratuitos, el Estado ghanés tendría que cubrir, como mínimo, las tarifas de conectividad facturadas por los operadores de red. Sin embargo, la financiación de la conectividad para Motech en Ghana supone un coste exorbitante para el gobierno. El coste del envío de mensajes a las 9.000 mujeres inscritas en el distrito piloto de Gomoa asciende por sí solo a 4.000 euros al mes (pagados por la Fundación Gates), un coste que el ministerio no podría asumir. Si el programa Motech se extendiera a todo el país, el coste del envío de mensajes de voz al grupo de mujeres objetivo superaría por sí solo los 220 millones de euros al año. De los treinta euros que el gobierno ghanés dedica cada año a la salud de cada mujer ghanesa, ocho – casi una cuarta parte del total – se gastarían en el envío de un mensaje Motech semanal. Para el Estado ghanés, Motech no es una solución económica. No reduce el gasto sanitario general; y aquí sólo estamos considerando los costes de conectividad de la plataforma, que es sólo una de las partidas de costes de la sanidad móvil.

En lugar de reducir los costes sanitarios, la promesa de bajo coste de la sanidad móvil se vuelve en contra, y la plataforma Motech provoca una inflación espectacular en los costes sanitarios del país. La financiación necesaria para el funcionamiento de la sanidad móvil resulta ser importante para los países con recursos financieros limitados para dedicar a la sanidad. Los costes de las iniciativas de desarrollo digital como la Motech distan mucho de ser transparentes, y el rendimiento de la inversión se hace aún más difícil de calcular por el hecho de que el impacto de dichas iniciativas no se evalúa de forma clara e independiente. Además, incluso si los costes de Motech pudieran ser absorbidos por el Estado, la integración de la plataforma en el sistema nacional de salud plantea grandes interrogantes debido a su falta de interoperabilidad y a los diversos escollos relacionados con el dominio del código fuente de Motech, como ya se ha comentado.

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

El ejemplo de Motech pone de manifiesto cuatro mecanismos que amplían las desigualdades tecnológicas entre el Norte y el Sur. En primer lugar, se duda sistemáticamente de las capacidades técnicas del Sur y se las esgrime como motivo de la no transferencia de los conocimientos necesarios para el mantenimiento de las plataformas. En segundo lugar, los bloqueos en la transmisión del código de aplicación supuestamente de código abierto perpetúan formas de propiedad del software desfavorables para el Sur. En tercer lugar, la interoperabilidad entre los sistemas del Norte y los ya existentes en el Sur se ve obstaculizada por una forma de compartimentación digital debida a la obsolescencia técnica, en términos de las normas definidas por el Norte. Por último, los importantes costes del sistema – que incluyen, entre otros, los importes facturados por las multinacionales de las telecomunicaciones – hacen que el Estado no pueda financiar las plataformas móviles, ya que no siempre puede negociar con los operadores privados. Al principio, tanto el gobierno ghanés como el indio aceptaron poner en marcha el programa en regiones piloto seleccionadas, ya que la tecnología era innovadora y atractiva, y porque todos los costes estaban cubiertos por la Fundación Gates. Al llegar al final de la fase piloto, Ghana abandonó el programa en 2015 y dejó que Motech se convirtiera en un servicio móvil de pago, vendido por el principal operador de telefonía móvil de Ghana (MTN). El Ministerio de Sanidad señaló los problemas de propiedad, interoperabilidad y costes detallados anteriormente como principales elementos disuasorios para la expansión de Motech a nivel nacional. A partir de 2016, India decidió entrar en una segunda fase piloto ampliando el programa desde Bihar a otros cinco estados indios -costes de nuevo asumidos por la Fundación Gates- y se supone que esta fase sigue en marcha.

Las cuestiones de gobernanza sanitaria internacional relacionadas con el nuevo modelo de desarrollo digital, y las decisiones de compensación que deben tomarse, son tanto más agudas ahora que el gasto sanitario de los gobiernos del Sur, como parte de su presupuesto global, se está estancando o incluso disminuyendo año tras año. El ejemplo de la Motech sirve para ilustrar cómo las prioridades globales eclipsan los objetivos nacionales y socavan los sistemas de salud pública de los países del Sur al imponerles tecnologías sobre las que no tienen ningún control. Los actores privados del Norte Global financian y dirigen el programa, mientras que los actores públicos del Sur Global aportan su personal gubernamental para aplicarlo sobre el terreno, pero no tienen acceso a las plataformas técnicas y las bases de datos que mantienen sus propios equipos. Este desequilibrio se ve facilitado por la capacidad de desarrollar, gestionar y mantener las herramientas digitales a distancia, y se ve reforzado por el carácter innovador del sistema, que requiere infraestructuras y competencias que son atributo automático de los países ricos. Los actores privados, que buscan posicionarse como los únicos expertos técnicos capaces de poner en marcha estas iniciativas, bloquean la transmisión de conocimientos tecnológicos y de competencias relacionadas con el software, y mantienen sus monopolios. Este reparto de papeles también conduce a un deterioro de los servicios sanitarios públicos locales, al desviar los escasos e indispensables recursos humanos hacia proyectos de sanidad móvil cuya utilidad dista mucho de ser evidente. Para los empresarios de la sanidad móvil, el Sur Global se ve sobre todo como un lugar de experimentación y como un mercado sin explotar para la inversión potencial.

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Revisor de hechos: Remington

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Véase También

analítica predictiva, antropología empresarial, antropología médica, cultura de la vigilancia, democratización del conocimiento sanitario, genómica, historia clínica electrónica, Informática, informática de la salud del consumidor

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