Historia del Sistema de Salud Pública

Este elemento es una expansión del contenido de los cursos y guías de Lawi. Ofrece hechos, comentarios y análisis sobre este tema. [aioseo_breadcrumbs] En 1840, el médico húngaro Ignaz Semmelweis demostró que el hecho de que los médicos se lavaran las manos antes de examinar a los pacientes disminuía las infecciones y las muertes, pero los médicos estadounidenses tardaron otro medio siglo en adoptar esta práctica.

Historia del Sistema de Salud Pública en Estados Unidos

Falta de autoridad central

Los temas que han dominado el discurso político durante la pandemia de coronavirus -las libertades individuales frente al bien común, el equilibrio entre la salud y el comercio- han sido recurrentes a lo largo de la historia estadounidense.

La nueva nación se enfrentó a una división partidista sobre la respuesta correcta a una epidemia de fiebre amarilla en Filadelfia en 1793, con los federalistas impulsando la idea de las cuarentenas y los republicanos (que finalmente se convirtieron en el actual Partido Demócrata) apoyando las medidas sanitarias.36 Al final, los políticos y los ricos huyeron, y la ciudad se quedó sin apoyo de los niveles superiores del gobierno, ya sea estatal o federal.

Durante las primeras décadas de la nación, los funcionarios locales solían combatir las epidemias por su cuenta, generalmente con recursos limitados. Los estados no crearon una gran infraestructura sanitaria hasta bien entrado el siglo XIX. El gobierno federal -que era pequeño antes de la década de 1930- tardó aún más, y el actual CDC no se estableció hasta después de la Segunda Guerra Mundial.

Cuando se producían los brotes, los gobiernos locales o bien no tenían fondos para pagar las medidas sanitarias, o bien aumentaban la financiación (o financiamiento) sanitaria sólo para dejar que se erosionara rápidamente. Por ejemplo, Pittsburgh gastó 10.000 dólares para hacer frente a un brote de cólera en 1832, pero redujo su presupuesto sanitario a 864 dólares en 1835.

En la época del brote de 1832, pocas ciudades, aparte de Nueva York, habían establecido juntas locales de salud.Si, Pero: Pero en 1850, Washington, Boston, Chicago, Nueva Orleans y docenas de otras ciudades habían seguido su ejemplo. “No sólo no había un verdadero liderazgo federal en materia de salud pública en la América del siglo XIX, sino que pocos estados tenían leyes o políticas que se extendieran a todos sus condados y ciudades”, escribió la periodista científica Laurie Garrett.

En 1850, Providence, R.I., fue quizás la primera ciudad estadounidense en exigir que los niños recibieran la vacuna contra la viruela antes de asistir a la escuela, pero los problemas legales y políticos impidieron que la idea se extendiera durante años.41 Debido a la mortalidad infantil y a las enfermedades de la infancia, los bebés nacidos en 1850 sólo tenían un 50% de posibilidades de llegar a su quinto cumpleaños.

Las consecuencias de las enfermedades durante la Guerra Civil llamaron la atención del gobierno federal, lo que llevó a la creación de la Comisión Sanitaria de Estados Unidos. (Sólo en el bando de la Unión murieron más de 100.000 soldados a causa de enfermedades infecciosas, como la disentería, el tifus, la malaria y la neumonía).43 Un brote de cólera en 1866 llevó a la ciudad de Nueva York a crear una Junta Metropolitana de Salud, pasando por alto la junta anterior, que había sido corrompida por la maquinaria política de Tammany Hall. El éxito de la nueva junta al mantener las tasas de mortalidad muy por debajo de un brote anterior de la enfermedad en 1849 ayudó a demostrar el valor de una administración de salud pública competente incluso en condiciones de hacinamiento y suciedad. “Este fue un gran triunfo y marca un punto de inflexión en la historia de la salud pública, no sólo en la ciudad de Nueva York, sino en todo Estados Unidos”, escribió el historiador George Rosen.

En 1869, Massachusetts creó el primer consejo de salud a nivel estatal, seguido en los años siguientes por otros estados, como California, Minnesota y Maryland.Entre las Líneas En su primera reunión de 1872, la Asociación Americana de Salud Pública solicitó la creación de un consejo de salud nacional.

Se creó una en 1879, pero el Congreso cortó su financiación (o financiamiento) después de sólo cuatro años. Debido al énfasis puesto durante mucho tiempo en la cuarentena de los barcos en los puertos para prevenir brotes, el ejército desempeñó el mayor papel federal en la salud pública en el siglo XIX, y el Cirujano General John Hamilton lideró la oposición a la junta nacional civil. A diferencia de las naciones de Europa, Estados Unidos se resistió a adoptar un enfoque centralizado de la salud pública.

En el siglo XIX, los médicos estadounidenses solían desconfiar de la medicina extranjera. La técnica de Semmelweis -que obliga a los médicos a lavarse las manos a fondo antes de tocar a los pacientes- se desarrolló en Viena en 1840, pero no se practicó comúnmente en Estados Unidos hasta la década de 1890. Los médicos estadounidenses también ignoraron el hallazgo del Dr. británico John Snow de 1854 de que el cólera estaba causado por beber agua contaminada, no por el “miasma”, o por respirar malos vapores.

Sin embargo, con el tiempo, la teoría de los gérmenes -la idea de que los microorganismos pueden causar enfermedades- se afianzó científicamente. Esto proporcionó al campo de la salud pública una base empírica para abordar el saneamiento, drenando los pantanos y mejorando los sistemas de alcantarillado y agua en ciudades atestadas y a menudo sucias. “En el siglo XIX, las epidemias todavía se consideraban como los terremotos: actos de Dios”, escribe la periodista científica Laura Spinney. “La teoría de los gérmenes obligó a la gente a considerar la posibilidad de poder controlarlas”.

La lucha contra las enfermedades infecciosas

Cuando comenzó el siglo XX, las enfermedades infecciosas causaban la mitad de las muertes en todo el mundo.Entre las Líneas En Estados Unidos, las principales causas de muerte eran enfermedades infecciosas como la neumonía, la gripe, la tuberculosis, las infecciones gastrointestinales y la difteria.Entre las Líneas En 1900, los niños menores de 5 años representaban el 30% de todas las muertes en Estados Unidos. La esperanza de vida era de 47,3 años, frente a los más de 78 actuales.

El campo de la salud pública se concentró en la infección y el aislamiento.Entre las Líneas En 1902, los científicos habían demostrado que las personas asintomáticas podían transmitir enfermedades, como la bacteria que causa la fiebre tifoidea.

Pormenores

Las autoridades sanitarias de la ciudad de Nueva York rastrearon un grupo de enfermedades tifoideas hasta una cocinera llamada Mary Mallon, que se negó a dejar su oficio a pesar de ser portadora confirmada por el laboratorio (se puede estudiar algunos de estos asuntos en la presente plataforma online de ciencias sociales y humanidades). Finalmente fue encarcelada en una isla y se la recuerda en el folclore como Typhoid Mary.

En 1905, el Tribunal Supremo de EE.UU. dictaminó, en un caso de vacunación conocido como Jacobson contra Massachusetts, que las personas no podían negarse a recibir tratamiento médico cuando la salud pública en general estaba en juego.Entre las Líneas En 1908, Jersey City, N.J., se convirtió en la primera ciudad de EE.UU. en desinfectar rutinariamente el agua potable, una práctica que rápidamente adoptaron miles de otros municipios, lo que llevó a un descenso drástico de las enfermedades transmitidas por el agua, como el cólera y la fiebre tifoidea.

A partir de 1918, una pandemia mundial (o global) conocida como la gripe española infectó a un tercio de la población mundial, es decir, a 500 millones de personas, lo que provocó más de 50 millones de muertes, incluidas unas 675.000 en los Estados Unidos.58 (La gripe se denominó así porque recibió una amplia cobertura en la prensa española, mientras que muchas otras naciones europeas suprimieron las noticias sobre el brote; España no era combatiente en la Primera Guerra Mundial y sus periódicos no fueron censurados). Entre los infectados se encontraban el presidente Woodrow Wilson y el futuro presidente Franklin D. Roosevelt, aunque Wilson nunca mencionó públicamente la pandemia, una clara demostración del limitado papel que el gobierno federal asumió en aquella época.

Las autoridades sanitarias estadounidenses estaban divididas en cuanto al uso de mascarillas y desinfectantes; una persona que no llevaba mascarilla fue abatida por la policía en San Francisco.Entre las Líneas En Chicago se prohibieron los funerales con más de 10 asistentes, y el Comisionado de Salud de la ciudad, John Dill Robertson, ordenó a la policía que arrestara a las personas que estornudaran en público.

“Las personas que estornudan y tosen en público deben ser tratadas como una amenaza peligrosa para la comunidad, multadas, encarceladas y obligadas a llevar máscaras hasta que se les eduque en la podredumbre del ‘gesundheit’ y el ‘Dios te bendiga'”, declaró Noble P. Barnes, de la Sociedad Terapéutica Americana.

Cuando la gripe se propagó inicialmente durante la primavera de 1918, fue relativamente leve, pero una segunda oleada que comenzó en agosto resultó especialmente mortal.Entre las Líneas En septiembre, Filadelfia decidió seguir adelante con un desfile de bonos de guerra que atrajo a 200.000 espectadores.Entre las Líneas En dos semanas, murieron 2.600 personas, y en la tercera semana de octubre, 4.500.

Habiendo aprendido de esa experiencia, el Comisionado de Salud de San Luis, Max Starkloff, cerró escuelas, cines, salones y eventos deportivos; también puso en cuarentena a los soldados. A pesar de las protestas de los empresarios y los residentes, Starkloff impuso medidas aún más estrictas en noviembre. El resultado fue que el número de muertes por gripe en la ciudad fue el más bajo de las 10 mayores ciudades del país.

Para hacer frente a las altas tasas de mortalidad infantil, el Congreso aprobó la Ley Sheppard-Towner de 1921, que proporcionaba fondos federales a los estados para educar a la población sobre la salud prenatal y el bienestar infantil.65 La ley estableció un modelo duradero, en el que el gobierno federal enviaba dólares para la salud a los estados y las localidades para atender sus propias prioridades.

Los programas federales de salud pública estaban dispersos en 40 agencias.66 La financiación (o financiamiento) sanitaria a nivel estatal y local era desigual, lo que provocó brotes locales de tuberculosis y difteria. Estas enfermedades, junto con la tos ferina, la fiebre tifoidea, la fiebre puerperal y la mortalidad materna e infantil, aumentaron durante la Gran Depresión, que comenzó en 1929.67 La esperanza de vida se redujo en más de cinco años sólo entre 1933 y 1936.

A partir de 1932, el Servicio de Salud Pública de EE.UU., junto con el Instituto Tuskegee, llevó a cabo un experimento con 600 hombres negros sin su consentimiento informado, sin tratarlos adecuadamente contra la sífilis. El llamado experimento de Tuskegee perdura como el ejemplo más notorio de afroamericanos que reciben un tratamiento deficiente o incluso perjudicial, lo que ha alimentado una desconfianza histórica y persistente. “En Estados Unidos, desde la esclavitud hasta bien entrado el siglo XX, los médicos utilizaron a los afroamericanos como cadena de suministro para la experimentación, como sujetos privados de consentimiento o anestesia”, escribió la historiadora Isabel Wilkerson. “Los científicos les inyectaron plutonio, dejaron sin tratar a propósito enfermedades como la sífilis para observar sus efectos, perfeccionaron la vacuna contra la fiebre tifoidea en sus cuerpos y los sometieron a cualquier experimento agonizante que se les ocurriera a los médicos”.

Complacencia creciente

Los departamentos de salud estatales y locales que habían crecido dependiendo de los dólares federales los vieron desviados a la financiación (o financiamiento) militar durante la Segunda Guerra Mundial. Los esfuerzos por combatir las enfermedades durante la guerra acabaron conduciendo a la creación de los CDC, cuya misión original era combatir la malaria en el sur, razón por la que la agencia tiene su sede en Atlanta.

Después de la guerra, el campo de la salud pública disfrutó de algunos triunfos, como la erradicación de la viruela y la virtual erradicación de la polio.Entre las Líneas En 1947, después de que un turista llevara la viruela a la ciudad de Nueva York -su primer brote de este tipo desde 1902-, la ciudad respondió de forma agresiva, convirtiendo casi todos los edificios públicos y salas sindicales en centros de vacunación. Se vacunó a más de 6 millones de personas y la ciudad sólo registró 11 casos y dos muertes.

Pero el campo de la salud pública estaba perdiendo prestigio, así como potenciales reclutas que se dedicaban a la medicina. El éxito en la lucha contra las enfermedades infecciosas e infantiles hizo que las medidas de salud pública parecieran menos urgentes, y el gasto se desplazó a la atención individual. Los médicos podían tratar a los pacientes infectados con antibióticos, y los principales riesgos de muerte eran cada vez más las enfermedades no transmisibles, como el cáncer y las cardiopatías.

Durante brotes importantes, como la gripe asiática de 1957 y la gripe de Hong Kong de 1968, los sistemas de salud pública se vieron sorprendidos. A pesar de estos sustos, tanto el público como los profesionales de la salud se volvieron complacientes, basados en la creencia de que las pandemias eran un problema del pasado. El Dr (se puede estudiar algunos de estos asuntos en la presente plataforma online de ciencias sociales y humanidades). Frank Macfarlane Burnet, premio Nobel de Medicina, escribió en un libro de texto de medicina de 1972 que “el pronóstico más probable sobre el futuro de las enfermedades infecciosas es que será muy aburrido”.

Cuando se produjeron múltiples casos de neumonía entre las personas que habían asistido a una convención de la Legión Americana en Filadelfia en 1976, esto inspiró el alarmismo y la paranoia, con acusaciones de guerra química y terrorismo. La sección local de los Veteranos de las Guerras Extranjeras lo calificó de “ataque furtivo contra la mejor clase de estadounidenses”.73 Tras un período de meses, el CDC identificó la forma atípica de neumonía, que pasó a conocerse como la enfermedad de los legionarios, causada por una bacteria que se encuentra en los sistemas de calefacción y aire acondicionado. Los casos han ido en aumento, con unos 10.000 reportados en 2018.

También en 1976, el presidente Gerald Ford solicitó una partida de 135 millones de dólares para vacunar a todos los estadounidenses contra la gripe porcina. El Congreso aprobó la solicitud e indemnizó a los fabricantes de la vacuna.75 El público se había vuelto más escéptico sobre la necesidad de una vacuna universal, con el recuerdo de la vida antes de las vacunas para flagelos como la polio y el sarampión. La temida pandemia no apareció y 257 personas que habían recibido la vacuna contrajeron una enfermedad conocida como síndrome de Guillain-Barré. La campaña de la gripe porcina se consideró un fiasco y socavó la credibilidad de la salud pública, lo que provocó el despido de David Sencer, director de los CDC durante mucho tiempo.

La financiación (o financiamiento) del Departamento de Salud y Servicios Humanos se redujo en un 25% entre 1981 y 1983, los primeros años de la presidencia del republicano Ronald Reagan, y algunos programas de salud pública se eliminaron por completo como parte de su programa de recortes del gasto nacional.78 En ese momento, los departamentos de salud estatales dependían del apoyo federal para más de un tercio de sus presupuestos y las localidades dependían aún más del apoyo de los niveles superiores del gobierno.

La primera pregunta de la mayoría de los gobiernos locales, a principios de los años 80, es qué parte de los recortes federales se compensará con aumentos de la financiación (o financiamiento) estatal. La respuesta dada por la mayoría de los estados -ninguna- no es la que los gobiernos locales quieren oír

En 1982, el CDC dio un nombre al SIDA, o síndrome de inmunodeficiencia adquirida, causado por el virus de la inmunodeficiencia humana, o VIH. Hasta ese momento en Estados Unidos, el SIDA afectaba principalmente a los hombres homosexuales que vivían en un puñado de ciudades, junto con los hemofílicos y los usuarios de drogas intravenosas, a través de la sangre y otros fluidos corporales, pero no antes de un período de pánico en el que se asumió que podía ser transmitido por el aire.

Los enfermos de sida sufrían a menudo formas de neumonía y cáncer. Al principio, el diagnóstico de sida se consideraba una sentencia de muerte. [rtbs name=”muerte”] [rtbs name=”pena-de-muerte”] [rtbs name=”pena-capital”] Las organizaciones de defensa de los derechos de los homosexuales ejercieron una fuerte presión para que se aumentaran los fondos destinados a la investigación, estableciendo un modelo para el activismo en torno a otras enfermedades infrafinanciadas. Cuando el activista del sida Larry Kramer murió en mayo de 2020, el Dr. Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas, recordó su relación inicialmente combativa: “¿Cómo conocí a Larry? Me llamó asesino e idiota incompetente en la primera página de la revista San Francisco Examiner”.

Fauci demostró ser un defensor eficaz, solicitando y recibiendo 300 millones de dólares en 1985, más del doble del presupuesto anterior de su instituto. Creó un sistema nacional para coordinar, financiar y evaluar la investigación de tratamientos prometedores contra el SIDA. Con el tiempo, se desarrollaron medicamentos terapéuticos que aumentaron la esperanza de vida de los pacientes seropositivos. Aun así, más de 30 millones de personas han muerto de sida en todo el mundo, incluidas casi 700.000 en Estados Unidos.

“Si la legionelosis había sido una advertencia para una profesión de la salud pública demasiado complaciente, el sida fue la epidemia que nos enseñó la lección: a pesar de las vacunas, los antibióticos y otras tecnologías médicas, las enfermedades infecciosas no habían sido desterradas, sino que representaban una amenaza continua y presente para las sociedades tecnológicamente avanzadas”, escribió el historiador médico Mark Honigsbaum.

Nuevo siglo, nuevas amenazas

El sistema de salud pública de la nación se integró aún más y se aumentó la financiación (o financiamiento) tras los ataques terroristas de 2001. El Congreso concedió fondos para que el CDC concediera dinero a los estados para mejorar su preparación. La Reserva Nacional Estratégica aumentó sus suministros de vacunas para proteger contra la viruela, el ántrax, la peste y otras enfermedades.85 Se dedicó más dinero a la vigilancia de enfermedades, los laboratorios de salud pública, las comunicaciones y la planificación.

“Cuando empecé en la sanidad pública hace 30 años, no hacíamos preparación para emergencias”, dice Auerbach, del Trust for America’s Health. “Cuando ocurrió el 11 de septiembre, los responsables políticos y el público querían que la salud pública se involucrara en la preparación para emergencias. Se destinaron miles de millones de dólares para que la salud pública estuviera en primera línea, porque se identificó un nuevo riesgo tan importante y querían movilizar a los profesionales con más posibilidades de desempeñar un papel activo en la respuesta.”

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

Era parte de un patrón que se ha mantenido en los últimos años. Se espera que la salud pública se ocupe de los problemas que adquieren relevancia y atraen la atención pública y política, desde la obesidad y los opioides hasta el vaping. La salud pública tiene lugar a nivel local, pero también se ve muy afectada por las prioridades que se establecen a nivel federal.

Sin embargo, la financiación (o financiamiento) global de la salud pública ha ido disminuyendo desde el repunte posterior a 2001.Entre las Líneas En 2003, el presidente George W. Bush creó el PEPFAR, o Plan de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA. Se han destinado unos 90.000 millones de dólares a este programa mundial, que proporciona apoyo antirretroviral a millones de personas, junto con pruebas y asesoramiento sobre el VIH.

“El mayor programa sanitario mundial (o global) dedicado a una sola enfermedad ha salvado millones de vidas y ha contribuido a cambiar la trayectoria de la epidemia mundial (o global) de VIH”, escribió la Kaiser Family Foundation sobre el PEPFAR.

Tras leer la historia de la gripe española, Bush se convenció de que el país debía estar mejor preparado para una pandemia.Entre las Líneas En 2005, pidió un programa de 7.100 millones de dólares para prepararse para una pandemia de gripe que incluía un mayor seguimiento y vigilancia de la enfermedad, la capacidad de responder a nivel mundial (o global) y el desarrollo acelerado de vacunas.

“Una pandemia no es como otras catástrofes naturales”, dijo Bush. “Los brotes pueden producirse simultáneamente en cientos, o incluso miles, de lugares al mismo tiempo. Y a diferencia de las tormentas o las inundaciones, que golpean en un instante y luego retroceden, una pandemia puede seguir propagando la destrucción en oleadas repetidas que pueden durar un año o más”.89 El Congreso aprobó algo más de la mitad de la petición de Bush.90

La Ley de Asistencia Asequible de 2010, a menudo etiquetada como Obamacare, amplió la cobertura de los seguros de salud, pero la ley también contenía una serie de elementos de salud pública, incluyendo la financiación (o financiamiento) de los centros de salud comunitarios y los requisitos para la cobertura gratuita de los anticonceptivos, ciertas vacunas y chequeos de bienestar. La ley autorizó 5.000 millones de dólares en cinco años, y 2.000 millones anuales después, para un Fondo de Prevención y Salud Pública.91 El fondo proporciona ahora aproximadamente la mitad de la cantidad autorizada anualmente en subvenciones para programas preventivos a los estados, gobiernos locales, organizaciones sin ánimo de lucro y organizaciones tribales.

Durante la administración Obama de 2009-17, el mundo se enfrentó a varios brotes de enfermedades importantes, como la gripe H1N1, el síndrome respiratorio agudo severo o SARS, el síndrome respiratorio de Oriente Medio o MERS, el ébola y el Zika. La administración trabajó con otros países y socios internacionales para combatir esas enfermedades cerca de sus fuentes. El esfuerzo fue en gran medida exitoso, y sólo la gripe H1N1 de 2009 mató a un número considerable de estadounidenses: 12.469.

La insularidad de estos brotes no solo causó complacencia en Estados Unidos, sino que llevó a la sensación de que los funcionarios de salud pública eran como el proverbial niño que gritó lobo, advirtiendo sobre daños potenciales que nunca parecían llegar. Mientras que el brote de ébola de 2014-15 mató a más de 11.000 personas en África, solo mató a dos estadounidenses. El cofundador de Microsoft, Bill Gates, que ha ayudado a dar forma a la política sanitaria mundial (o global) a través de su fundación benéfica, pronunció un discurso en 2015 en el que advertía que Estados Unidos había tenido suerte. “El mundo simplemente no está preparado para hacer frente a una enfermedad -una gripe especialmente virulenta, por ejemplo- que infecte a un gran número de personas muy rápidamente”, dijo. “De todas las cosas que podrían matar a 10 millones de personas o más, la más probable con diferencia es una epidemia”.

La administración de Obama dejó un “libro de jugadas” y una estructura de respuesta ante una pandemia que la administración de Trump ignoró.95 En 2018, el asesor de seguridad nacional de Trump, John Bolton, disolvió la unidad de Seguridad Sanitaria Global y Biodefensa del Consejo de Seguridad Nacional, que se había creado bajo el mandato de Obama. Ante las críticas retrospectivas de este año, los funcionarios de la administración dijeron que las funciones de la unidad se habían redistribuido a otras partes del gobierno.

A pesar de todos los retos y las quejas sobre la falta de financiación, un reciente estudio de Harvard y la Universidad de Michigan concluyó que los programas de salud pública fueron responsables de casi la mitad del aumento de 3,3 años en la esperanza de vida entre 1990 y 2015.

Datos verificados por: Brooks

Recursos

Notas y Referencias

Véase También

Salud Global, Salud Pública Mundial, Infecciones, ética, salud de la población, derechos individuales, Política de Enfermedades Infecciosas, justicia, ética de la salud pública, enfermedades no transmisibles, enfermedades transmisibles, salud de la población, disparidades en materia de salud, salud reproductiva, prevención de lesiones, reunión de datos, salud ambiental, Condición de trabajo, Condiciones Sociales, Condiciones y organización del trabajo, Control sanitario, Costumbres Sociales, Derecho Médico, Enfermedades, Guía de Salud Pública, Historia Social, Medicina Legal, Organización sanitaria, Política sanitaria, Salud Pública, Sanidad, Seguridad en el Trabajo,

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