Trastornos Disociativos
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Definición de Trastornos Disociativos en Salud Mental y Sociología Cultural
Trastornos caracterizados por la alteración de la identidad, la conciencia, la memoria y la percepción. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). Existen varios tipos de trastornos disociativos, entre ellos la fuga disociativa, en la que una persona abandona repentinamente su entorno familiar y se confunde acerca de su identidad o adquiere una nueva identidad; el trastorno de despersonalización, en el que una persona se siente separada de su cuerpo o de sus procesos mentales; y la amnesia disociativa, en la que una persona es incapaz de recordar información personal.
Revisor: Lawrence
Trastornos Disociativos y Conciencia
La conciencia puede verse interrumpida o alterada por diferentes acontecimientos neuropsiquiátricos y psicológicos. En la epilepsia, la conciencia se ve alterada por una actividad eléctrica anormal en la corteza cerebral. También puede verse alterada por otros mecanismos desregulados que normalmente regulan la integración de la información en el cerebro. Esto puede dar lugar a trastornos disociativos, en los que la conciencia no está totalmente integrada porque falta o está muy disminuida la capacidad normal de observarse a sí mismo, de ser consciente de sí mismo y de controlarse. La disociación incluye el sonambulismo y otros trastornos relacionados con el sueño (parasomnias), los estados de fuga, la intoxicación grave, el delirio, la catatonia y otros trastornos. Aunque los trastornos disociativos pueden ser inducidos por acciones voluntarias como la ingesta excesiva de alcohol, a menudo son el resultado de una combinación de factores genéticos, trastornos neuropsiquiátricos, fisiología anormal del sueño, privación del sueño y estrés psicosocial.
En las personas con sonambulismo, los estudios de neuroimagen funcional han mostrado anomalías en el flujo sanguíneo cerebral, el metabolismo de la glucosa y los ritmos en el tronco cerebral, el hipotálamo anterior y posterior, el cerebro anterior basal, el área tegmental ventral, el tálamo y el córtex. En concreto, existe una inhibición en las regiones cerebrales que median la vigilia pero una activación en las áreas motoras. En un estudio, la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) mostró patrones anormales de actividad cerebral en los sonámbulos incluso durante la vigilia, especialmente después de la privación del sueño. Aunque anteriormente se creía que era un trastorno de la excitación, el consenso actual es que el sonambulismo es un trastorno de la regulación del sueño de onda lenta.
Los individuos que se encuentran en estados disociativos no son totalmente conscientes ni inconscientes, sino que se encuentran en un punto intermedio. Estos estados caen a lo largo de un espectro neuropsicológico con diferentes niveles de conciencia. Pueden perjudicar la capacidad de acción en distintos grados, según el grado de disociación. Mientras que el sonambulismo puede perjudicar la agencia, la catatonia y el delirio pueden socavarla. Los estados disociativos se han descrito como estados alterados de conciencia y desconexión del mundo. Estos implican un «cambio en el patrón general de la experiencia consciente» o «la sensación subjetiva y el reconocimiento explícito de que la propia experiencia subjetiva ha cambiado». Esto supone que los individuos no pierden completamente la conciencia de sí mismos en estos estados. Al igual que la reaparición de la conciencia tras la anestesia general, los estados disociativos son un ejemplo de cómo la conciencia no está siempre encendida o apagada, sino en niveles más altos o más bajos, dependiendo de los mecanismos excitatorios e inhibitorios del cerebro. La alteración de la información en estos y otros trastornos puede variar de moderada a grave. Esta gama puede determinar si un individuo en tal estado podría conservar la capacidad de control de la conducta para ser moral y penalmente responsable de sus actos o hasta qué punto. Las cuestiones neuroéticas y neurojurídicas de la agencia y la responsabilidad son el denominador normativo común en los trastornos disociativos.
La cuestión clave en las evaluaciones normativas de las acciones realizadas por individuos en estados disociativos es si las acciones son intencionadas o automáticas. La responsabilidad de las acciones presupone que son intencionales y voluntarias y, por tanto, que están bajo el control consciente de la persona. Si una acción no es intencionada ni voluntaria, entonces uno no puede ser responsable de ella. Presumiblemente, un individuo que actúa en un estado disociativo no tiene control consciente de la acción y no puede ser responsable de ella porque la acción es automática y no intencionada. Sin embargo, el control de la conducta y la responsabilidad se dan en grados. En algunos casos, un individuo puede tener suficiente intencionalidad para tener cierto grado de control y responsabilidad por una acción aunque haya actuado en un estado consciente alterado. Esto depende de la cantidad de información que puedan procesar conscientemente sobre ellos mismos y su entorno cuando actúan.
La amnesia suele ser un síntoma de sonambulismo. Los sonámbulos pueden informar de que no recuerdan las acciones que realizaron en este estado. Esto no demuestra que carecieran de control de la conducta cuando actuaron. Stephen Morse señala que «los estados disociativos suelen ir seguidos de amnesia, pero la amnesia posterior no implica necesariamente que el agente careciera de conciencia o de plena intencionalidad durante la conducta. Uno puede ser plenamente consciente de la conducta y posteriormente amnésico, y la conducta disociada puede ir seguida o no de amnesia». La amnesia no es una condición atenuante o eximente de la responsabilidad por los actos. Lo que importa a la hora de determinar si una persona tenía suficiente control de su pensamiento y su conducta para ser responsable de sus acciones no es si puede recordarlas. Más bien, lo que importa es su nivel de conciencia en el momento de la acción y si actuó intencionadamente. La memoria episódica, la capacidad de recordar conscientemente la experiencia de los acontecimientos, no es la forma crítica de memoria en estos casos. El recuerdo es falible y puede no incluir la misma información de la que disponía el agente cuando actuó. La memoria prospectiva y la memoria de trabajo conscientes son necesarias para que el agente forme y ejecute sus intenciones al mantener y acceder a la información almacenada en el cerebro. La memoria procedimental no consciente es necesaria para que el agente realice las habilidades motoras asociadas al movimiento corporal identificado con la acción. Estas capacidades pueden extraerse del comportamiento del individuo en el momento de la acción.
Un estado disociativo concreto puede ser psicógeno o estar causado por un trastorno neuropsiquiátrico que afecte a los mecanismos que regulan el sueño y la vigilia. También puede ser inducido por alucinógenos como la psilocibina y anestésicos como la ketamina. Mientras que el sonambulismo implica un estado nebuloso entre el sueño y la vigilia, la despersonalización y la desrealización provocadas por estas drogas implican una sensación de alejamiento del propio cuerpo o del mundo exterior. Los estados disociativos pueden ser transitorios o prolongarse durante períodos más largos. Pueden deteriorar las funciones ejecutivas y la capacidad de tomar decisiones. Pero puede haber cierto grado de control cognitivo y volitivo de las acciones realizadas en estos estados y, por tanto, cierto grado de responsabilidad por ellas. «La disociación es un fenómeno de grado… se presta a un continuo de adscripción moral que va desde la plena responsabilidad hasta la mitigación y la plena excusa, dependiendo del nivel de deterioro racional resultante».
El sonambulismo y otros estados disociativos suelen describirse como formas de automatismo. Se trata de un comportamiento inconsciente no intencionado y no voluntario que no cumple el requisito de mens rea para la responsabilidad penal. Este requisito establece que una persona es culpable de un delito penal si ha actuado «intencionadamente, a sabiendas, con imprudencia o negligencia, según exija la ley con respecto a cada elemento material del delito». El sonambulismo puede ser una condición eximente si socava la capacidad de responder a las razones a favor o en contra de diferentes acciones. Realizamos muchas acciones de forma automática al completar tareas motoras. Pero éstas son distintas de las acciones resultantes de la capacidad de respuesta a las razones, la deliberación, la planificación y la toma de decisiones. Las acciones asociadas al automatismo no son autónomas porque una persona en tal estado no puede respaldar los estados mentales de los que surgen e identificarlos como propios. No son intencionales ni voluntarias, no están dentro del control consciente de la persona y, por lo tanto, no son acontecimientos de los que pueda ser responsable. Se podría argumentar que el automatismo no es una forma de agencia.
Dado que se presentan en grados, los trastornos disociativos pueden no excluir completamente la agencia autónoma. Como estados conscientes alterados, los estados disociativos no son completamente inconscientes y no implican un comportamiento completamente automático. Son parcialmente conscientes y pueden ser al menos parcialmente autónomos. Los estados disociativos pueden permitir cierta capacidad de planificación y toma de decisiones. He afirmado que el hecho de que los sonámbulos recuerden sus acciones en este estado no es fundamental para determinar si fueron intencionadas y voluntarias. Como parte de su memoria episódica, pueden ser capaces de proporcionar una justificación para su comportamiento cuando lo recuerdan. Estos relatos pueden no ser precisos y fiables porque están recordando acontecimientos asociados a una información alterada en la mente y el cerebro. De hecho, cualquier evaluación retrospectiva del comportamiento de una persona en estado disociativo es problemática. «Las evaluaciones retrospectivas del estado mental son difíciles de hacer; pero decidir el grado de disociación de un agente en el pasado puede ser temiblemente difícil». Observar el comportamiento de una persona después de una acción no puede confirmar hasta qué punto un estado disociativo interfirió en su razonamiento y toma de decisiones cuando actuó. El procesamiento mental asociado (véase qué es, su concepto jurídico; y también su definición como «associate» en derecho anglo-sajón, en inglés) a esta capacidad puede cambiar a lo largo de este periodo. Una evaluación psicológica de una acción en un momento posterior no puede proporcionar una explicación concluyente de los estados mentales que la provocaron en un momento anterior.
La neuroimagen tampoco resolvería esta cuestión. El flujo sanguíneo cerebral, el metabolismo de la glucosa y los ritmos del cerebro no son estáticos, sino que cambian constantemente. La función neuronal medida por fMRI, tomografía por emisión de positrones (PET), SPECT u otras modalidades de imagen días o incluso horas después de una acción en estado disociativo puede ser muy diferente de la función neuronal cuando el agente la realizó. La medida más fiable para evaluar si una persona con un trastorno disociativo tenía el control de su comportamiento cuando actuó, o en qué medida, sería reconstruir y analizar la secuencia de acontecimientos que dieron lugar a la acción. Un historial de comportamiento con dicho trastorno también podría formar parte de esta evaluación. Aunque sería imperfecto y podría depender en parte de la credibilidad de los testigos, un relato de las acciones de la persona durante un episodio podría indicar cierto grado de intencionalidad. En ese caso, podrían ser parcialmente responsables. El trastorno puede mitigar la responsabilidad de una acción o acciones cometidas en un estado disociativo. Pero si las acciones no fueron completamente automáticas, entonces la disociación no sería una excusa.
6.1 Agencia, control y responsabilidad
El sonambulismo consiste en una rara combinación de sueño profundo anormal y comportamiento motor despierto. Tiene «un alto potencial de lesiones graves y secuelas tanto nocturnas como diurnas». Los episodios pueden durar desde unos minutos hasta horas. Las afirmaciones de que el sonambulismo es completamente automático se basan en una idea errónea sobre las características neurológicas y psicológicas de este trastorno disociativo. Aunque un episodio sonambúlico puede ser desencadenado por un trastorno primario del sueño, como la apnea o la privación del sueño, esto no implica que el comportamiento durante el episodio esté fuera del control de la persona afectada. Basándose en estudios sobre los sonámbulos, algunos investigadores señalan que su comportamiento no es simplemente automático, sino que puede tener un fundamento subyacente y cierto grado de planificación. Aunque el sonambulismo suele caracterizarse en términos de sus conductas automáticas, los trabajos en curso sobre la fenomenología del sonambulismo indican que las dimensiones perceptiva, cognitiva y afectiva pueden desempeñar un papel importante en la experiencia subjetiva de los sonámbulos adultos. Además, algunos pacientes informan de que sus conductas sonámbulas están motivadas por un sentido intrínseco de urgencia o una lógica subyacente que explica sus comportamientos durante los episodios.
Esta lógica puede no ser siempre coherente. Pero los aspectos cognitivos y volitivos conscientes de su comportamiento pueden indicar cierto grado de intencionalidad y, por tanto, cierto control del mismo. Puede ser un comportamiento parcial pero no totalmente automático.
Estas consideraciones sugieren una valoración normativa de la responsabilidad mitigada, más que de la plena, o de la excusa por las acciones realizadas durante el sonambulismo. Esto se basa en las capacidades cognitivas, afectivas y volitivas de la persona para responder a los motivos y realizar algunas acciones o abstenerse de realizar otras. Por sí mismas, las anomalías cerebrales que se correlacionan con el sonambulismo no son normativamente significativas. Son significativas si deterioran estas capacidades mentales y dan lugar a acciones que perjudican a uno mismo o a los demás. Las neuroimágenes que muestran anormalidades en las regiones cerebrales que median la actividad inhibitoria y excitatoria subyacente a la conducta pueden aclarar cuestiones sobre la intencionalidad y el control cuando las pruebas conductuales son ambiguas. Pero el comportamiento en sí mismo es la base más fiable para evaluar las acciones realizadas en estados disociativos. Podemos hacer inferencias a partir del comportamiento sobre la presencia o ausencia de estados mentales conscientes en general y de intencionalidad en particular. Dos casos de sonambulismo ilustran y apoyan este punto.
En los años 40, Ivy Cogdon mató con un hacha a su hija de diecinueve años mientras estaba sonámbula. Un jurado la declaró inocente de homicidio por automatismo no insano. Michael Moore afirma que Cogdon era incapaz de acceder y responder conscientemente a las razones para no matar a su hija. Sin embargo, también señala que realizó «rutinas complejas que requerían percepción y reajuste para alcanzar ciertos objetivos».Su comportamiento sugería que se formó y ejecutó una intención al realizar la acción, aunque pareciera no ser consciente de ello. Al igual que otros sonámbulos, Cogdon puede haber tenido cierto grado de autoconciencia y conciencia de su relación con su entorno inmediato. Comentando este caso, Morse afirma que «los movimientos del agente inconsciente que causan daños parecen ejecutar intenciones más generales. Después de todo, es inverosímil que los daños realizados sean objetivos aleatorios… . Ejecutar una intención general requiere que el agente sea consciente en algún nivel de la intención que está tratando de ejecutar».
Si Cogdon formó, mantuvo y ejecutó la intención de matar a su hija, entonces tenía cierto control cognitivo y volitivo de su comportamiento. No fue totalmente automática. Este control podría haber sido suficiente para que ella respondiera a una razón para cancelar la intención y abstenerse de matar a su hija. Este control y el papel causal de su intención en la acción también habrían sido suficientes para que cumpliera el requisito de mens rea para la responsabilidad penal, a pesar de la decisión del jurado en este caso. El estado disociativo podría haber justificado un juicio de responsabilidad parcial o atenuada. Pero no habría justificado una excusa.
En la madrugada del 24 de mayo de 1987, Kenneth Parks se levantó del sofá en el que estaba tumbado y condujo 23 kilómetros hasta la casa de sus suegros. Estranguló a su suegro hasta dejarlo inconsciente y apuñaló repetidamente a su suegra. Después condujo hasta la comisaría más cercana y dijo que creía haber matado a algunas personas. El recuerdo episódico de Parks de los hechos ocurridos esa madrugada era fragmentario. Recordaba algunos acontecimientos pero no otros. Se le acusó de asesinato en primer grado de su suegra, que murió a causa de sus heridas por apuñalamiento. Parks se declaró inocente, alegando que era sonámbulo cuando agredió a sus suegros. Su defensa alegó que sus acciones eran producto de un automatismo no insano y señaló que tenía un historial de sonambulismo. Se le declaró inocente alegando que su memoria episódica fragmentada era consistente con el sonambulismo, y que esto era una condición eximente. Esta sentencia fue confirmada por el Tribunal Supremo de Canadá. Se presumió que el deterioro de la memoria episódica de Parks en su relato de los hechos era prueba de un deterioro cognitivo y volitivo que le impedía controlar sus acciones.
Sin embargo, una vez más, la amnesia retrógrada al no recordar los acontecimientos que rodean las acciones de uno no es prueba de la falta de intencionalidad y de respuesta a las razones cuando uno actuó. La amnesia de Parks no confirmó que estrangular y apuñalar a sus suegros fuera algo no intencionado y automático. El principal fallo en el razonamiento jurídico sobre este caso fue el juicio de que el sonambulismo siempre implica un comportamiento completamente automático. Basándose en las imágenes SPECT que mostraban una desactivación en el córtex frontoparietal y una activación en el córtex cingulado anterior límbico en los sonámbulos, un estudio demostró que había una «disociación entre el sueño corporal y el sueño mental». Parece que, durante un episodio sonámbulo, una persona experimenta una excitación motora sin excitación mental. Esto parece apoyar el automatismo. Pero los procesos perceptivos, cognitivos y afectivos pueden estar activos además de los procesos motores en los sonámbulos. Si estos procesos están activos, entonces el comportamiento no es totalmente automático.
La excitación motora está asociada a la memoria procedimental, la capacidad de realizar habilidades motoras aprendidas. Se trata de una forma de memoria no declarativa que opera fuera de la conciencia. Parte del comportamiento de Parks que condujo a sus actos delictivos podría explicarse en términos de excitación motora y memoria procedimental y espacial al saber dónde vivían sus suegros y cómo conducir hasta allí. La memoria espacial puede ser consciente o inconsciente, dependiendo del contexto de la acción. Pero estos dos tipos de memoria por sí solos no serían suficientes para explicar los actos delictivos de Parks. La secuencia de acontecimientos en la que se subió a su coche, condujo hasta la casa de sus suegros y los atacó sugiere cierto grado de planificación y, por tanto, cierto grado de intencionalidad. Su comportamiento incluía componentes inconscientes y conscientes. Estaba, al menos en parte, dirigido a un objetivo y, como tal, en parte dentro de su control cognitivo y volitivo.
Los comportamientos complejos desafían las explicaciones directas. La secuencia de acontecimientos que condujeron y resultaron en el ataque de Parks a sus suegros sugiere que su comportamiento no fue totalmente automático. Esto entra en conflicto con el juicio de excusa del Tribunal Supremo canadiense basado en el automatismo no insano. Además de la capacidad cognitiva para responder a los motivos y formar una intención de actuar, uno debe tener la capacidad volitiva de ejecutar la intención en la acción para ser responsable de ella. El resultado de este caso sugiere que Parks tenía y ejerció ambas capacidades, lo que indicaría cierto grado de control de su conducta y justificaría una atribución de responsabilidad penal parcial. El estado disociativo y la falta de control cognitivo completo de su conducta fueron una condición atenuante pero no eximente.
La neuroimagen funcional puede revelar los mecanismos neuronales desregulados del sonambulismo y otros trastornos disociativos. Pero la conexión entre esta desregulación y los estados mentales disociativos no se comprende del todo. Los avances en la neuroimagen podrían aclarar esta conexión, y las anomalías cerebrales asociadas al sonambulismo podrían ser una condición eximente en casos concretos. Pero sólo se excusarían si minaran la capacidad de intencionalidad y la capacidad de respuesta a las razones a favor o en contra de las distintas acciones. Las anomalías tendrían que ser significativas, y el deterioro de las capacidades mentales relevantes tendría que manifestarse en el comportamiento de la persona en el momento de la acción. Como se ha señalado, incluso si las neuroimágenes mostraran anormalidades significativas en la perfusión, el metabolismo y los ritmos neuronales, estas funciones pueden cambiar con el tiempo. Las imágenes no pueden determinar si estas anormalidades estaban presentes, o el grado en que lo estaban, cuando la persona actuó. Dependiendo de cómo afecten a los estados mentales de la persona, las funciones y disfunciones neuronales pueden correlacionarse con distintos grados de control del pensamiento y la conducta en diferentes momentos.
En los casos en los que el sonambulismo conlleva un alto riesgo de autolesión y daño a los demás, los neurólogos y psicólogos pueden aconsejar a la persona afectada que evite la privación del sueño. Esto puede desencadenar episodios de sonambulismo. También se les pueden recetar ciertos medicamentos o participar en una terapia cognitiva conductual para prevenir o reducir el riesgo de padecerlos. Si un individuo no hace caso de estos consejos y se niega a aceptar estas intervenciones, entonces podría ser responsable de las acciones cometidas en un estado disociativo. Esta reclamación podría basarse en la negligencia de la persona afectada. Si las intervenciones eran seguras y eficaces y no resultaban excesivamente gravosas, entonces no sería irrazonable esperar que la persona las aceptara. Estar incapacitado a causa de la disociación no les exculparía necesariamente de las acciones cometidas en ese estado si tenían cierto control sobre los acontecimientos que la desencadenaron. Aunque la persona careciera parcial o incluso totalmente de control cognitivo y volitivo cuando actuó, tenía control cognitivo antes del episodio al conocer las probables consecuencias de no tomar medidas que podrían haber evitado la disociación. Podrían ser responsables de acciones no intencionadas y no voluntarias debido a este fallo.
Estas consideraciones sobre el sonambulismo son similares a la evaluación normativa de una persona que actúa en un estado de intoxicación, psicótico o de conciencia alterada inducido voluntariamente. Por ejemplo, en la disociación inducida por la ketamina o la psilocibina fuera de un entorno clínico o de investigación, se podría evitar estar en ese estado con las incapacidades asociadas no tomando estas drogas. Tomarlas voluntariamente y el control cognitivo al saber que uno podría quedar incapacitado mental o físicamente podría hacerle responsable moral y penalmente de cualquier acción dañina cometida en este estado. El control cognitivo podría hacer que la responsabilidad se transfiriera del momento anterior al posterior. Un relato diacrónico de la secuencia de acontecimientos que desembocan en un acto dañino podría mostrar que actuar en un estado disociado con una conciencia sólo parcial puede no ser una condición eximente respecto a ese acto. Un trastorno neurológico como el sonambulismo puede ser una condición eximente o atenuante dependiendo del grado en que perjudique las capacidades mentales necesarias para la responsabilidad. Pero un individuo con un trastorno de este tipo puede tener suficientes de estas capacidades para ser parcialmente responsable de sus actos.
Los trastornos disociativos alteran la conciencia y pueden perjudicar el control de la conducta. Pero las personas con estos trastornos pueden conservar cierta capacidad para formar y ejecutar intenciones en acciones voluntarias. Si las acciones realizadas en un estado disociativo son intencionadas o automáticas, y en qué medida, puede evaluarse examinando el comportamiento de quienes las cometen. El diagnóstico por imagen puede confirmar la disfunción neurológica subyacente a estos trastornos. Pero no demostrará de forma decisiva que una persona tenía o carecía de la capacidad mental para controlar su comportamiento. En los casos de alteración grave de la conciencia e incapacidad, algunos individuos pueden, no obstante, ser responsables de las acciones cometidas en estos estados si son inducidas por el uso voluntario de drogas psicoactivas, o si son el resultado de no haber tomado medidas razonables para evitarlas.
Los efectos de los trastornos disociativos son variables y pueden producirse en distintos momentos. Algunos comportamientos pueden ser en parte intencionales y en parte automáticos, en parte conscientes y en parte inconscientes, implicando funciones cognitivas y motoras diferentes pero complementarias. Pueden afectar al control de la conducta y a la responsabilidad en distintos grados. El deterioro cognitivo en los trastornos disociativos puede ser un factor atenuante en la evaluación de la responsabilidad moral y penal. Pero si estos trastornos dejan intactas algunas funciones cognitivas asociadas a la planificación y la toma de decisiones, entonces no serían un factor eximente.
La disociación tiene implicaciones para el papel de la conciencia en el libre albedrío. Éste equivale prácticamente a la capacidad cognitiva, afectiva, volitiva y motora de formar y ejecutar planes de acción en determinados movimientos corporales. Es en gran medida, pero no totalmente, un proceso consciente. Dado que el componente motor de este proceso es inconsciente, un agente no necesita ser totalmente consciente de sus movimientos para controlarlos y tener cierto grado de libre albedrío al actuar. De hecho, el trastorno obsesivo-compulsivo sugiere que ser excesivamente consciente de los propios movimientos puede perjudicar la capacidad de realizarlos voluntariamente. Además, un paciente con apraxia ideomotora puede realizar ciertas tareas motoras sin pensar en ellas, pero no puede realizarlas cuando se le ordena hacerlo debido a una memoria semántica deteriorada. Estos ejemplos muestran la importancia de las funciones motoras inconscientes en la agencia efectiva.
Revisor de hechos: Roth