Cuidado de los Ancianos en la Cultura Japonesa

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¿Cómo trata Japón a sus Ancianos?

Japón tiene actualmente la mayor proporción de personas mayores del mundo y el mayor número de centenarios. Según el estereotipo, la tradición japonesa de fuertes cuidados familiares para las personas mayores significa que los hijos dedicados y responsables cuidan de los padres mayores dependientes dentro de los acuerdos de vida de la familia extendida, con muy pocos ancianos institucionalizados.Entre las Líneas En realidad, el “cuidado” extensivo de la familia a veces se traduce en una preocupante negligencia y abuso de las personas mayores vulnerables, con muchos pacientes mayores “abandonados” que residen efectivamente en hospitales con poca o ninguna necesidad de atención médica. La reforma de la asistencia social japonesa posterior al año 2000 amplió el espectro de la prestación de servicios más allá de la práctica familiar tradicional, pero no ha resuelto ni el “infierno asistencial” ni la “hospitalización social”.

¿Cómo y por qué han surgido estos problemas? Este texto examina tres modalidades de cuidados de larga duración: la provisión de residencias públicas, los cuidados familiares y la hospitalización, teniendo en cuenta las normas culturales, en particular los valores tradicionales de piedad filial y el estigma que rodea a la institucionalización de las personas mayores (a menudo asociado (véase qué es, su concepto jurídico; y también su definición como “associate” en derecho anglo-sajón, en inglés) con Obasuteyama o “la montaña de las abuelas”). A continuación, se analizan los problemas actuales, explorando brevemente la nueva reforma de la asistencia social, y se cuestionan las vagas suposiciones relativas al cuidado de las personas mayores en Japón, añadiendo así al discurso político actual sobre la ayuda factible para las poblaciones que envejecen.

Atención residencial pública estigmatizada

Tradicionalmente, la familia japonesa era la principal fuente de apoyo para las personas mayores, y los hijos cuidaban de sus padres frágiles como algo natural, según la ética confuciana de la piedad filial. Esto se reforzó legalmente con el Código Civil Meiji de 1898, que estipulaba el sistema familiar patriarcal Ie. Según este sistema, el hijo mayor era responsable de sus padres ancianos -aunque en realidad los cuidaba su esposa- y de otros miembros de la familia ampliada, heredando a cambio todo el patrimonio familiar.

En consecuencia, la institucionalización de las personas mayores sugería negligencia familiar, falta de piedad filial, abandono y vergüenza. Las residencias públicas solían asociarse con Obasuteyama, una montaña legendaria en la que los hijos mayores dejaban morir de hambre y exposición a sus padres ancianos y dependientes que habían dejado de ser útiles. La literatura y el folclore japoneses mantienen esta imagen en el imaginario público.

Mucho después de la Restauración Meiji de 1868, el gobierno posfeudal de Japón siguió siendo extraordinariamente centralizado, autoritario y paternalista, haciendo hincapié en el nacionalismo familiarista basado en el culto al Emperador como una deidad viviente, con poca preocupación por los individuos necesitados. A partir de 1874, la legislación de ayuda a los pobres ofrecía una ayuda mínima -generalmente alimentos- a los mayores de 70 años que carecían de apoyo familiar, junto con los huérfanos y los discapacitados graves.Entre las Líneas En el mejor de los casos, se trataba de una ayuda discrecional y caritativa, aparentemente de apoyo mutuo impulsado por la compasión, pero que disuadía de solicitar ayuda y la asociaba con la vergüenza y el estigma.Entre las Líneas En consecuencia, el número de beneficiarios fue mínimo: apenas 1.200 en 1877 y 3.800 en 1909.

Con retraso, la Ley de Ayuda Pública de 1929, que entró en vigor en 1932, redujo el límite de edad a 65 años e introdujo la asistencia “en el interior”. Se construyeron algunas casas de beneficencia públicas en las grandes ciudades donde la demanda era alta, mientras que las subvenciones estatales apoyaron algunas casas de beneficencia existentes en otros lugares. Sin embargo, las personas consideradas aptas, no solitarias, “perezosas” o moralmente inadecuadas seguían siendo excluidas, los beneficiarios no tenían derecho a la ayuda a los pobres y estaban desfavorecidos. Se les estigmatizaba como unos fracasados lamentables, que no eran autosuficientes ni tenían familias que los mantuvieran, y que eran un problema para el Emperador y el Estado. Esto apenas representaba un socorro sistematizado: en 1935 los beneficiarios constituían sólo el 0,05% de la población general y sólo se ayudaba a 2.000 personas mayores en un centenar de casas de beneficencia de un grupo de mayores de 65 años que superaba los 3,2 millones.

La Constitución japonesa de la posguerra asumió ostensiblemente la responsabilidad del Estado sobre todos los ciudadanos y su Ley de Asistencia Nacional de 1950 exigía a las autoridades locales que proporcionaran instituciones para ancianos a quienes no pudieran vivir de forma independiente. La admisión en estas “instituciones evaluadas” la determinaban las autoridades locales mediante la evaluación de los medios y las necesidades de los solicitantes y sus familias. Esta disposición legislativa seguía siendo esencialmente complementaria: el apoyo familiar precedía a la asistencia pública en materia de cuidados y sólo se ayudaba a las personas mayores “marginales” -pobres, menos frágiles y completamente solas-. La posición de antes de la guerra – que sólo los individuos totalmente indigentes podían, como último recurso, recibir ayuda pública – permaneció intacta.Entre las Líneas En consecuencia, la expansión institucional fue limitada y estigmatizada, mientras que las obligaciones legales, consuetudinarias y morales y las presiones sociales en torno al cuidado familiar de las personas mayores siguieron siendo fuertes.

Mientras tanto, los pobres pero frágiles o los enfermos crónicos que requerían cuidados continuos fueron efectivamente excluidos de las instituciones para personas mayores, al igual que otros que necesitaban atención médica. Se les dejaba en manos de la autoayuda o de los cuidados familiares disponibles debido a la ausencia de formas asequibles de cuidados continuos en el hogar o en residencias. Por supuesto, estas deficiencias deben situarse en el contexto de los problemas de la posguerra en Japón: en un país con un gran número de personas de todas las edades en situación de pobreza, el gobierno y el público seguían considerando el cuidado de las personas mayores como una responsabilidad familiar, y la recuperación económica era la prioridad nacional en lugar de los servicios públicos de bienestar para los “improductivos”. Tampoco había una demanda masiva de cuidados de larga duración para las personas mayores: con una esperanza de vida media en 1950 de sólo 58 años para los hombres y 61 para las mujeres, sólo el 4,9% de la población total tenía 65 años o más y el 1,3% 75 años o más. La falta de oferta de atención residencial, su calidad o los servicios conexos, no era todavía una preocupación política importante.

Con retraso, la Ley de Bienestar de las Personas Mayores de 1963 introdujo las residencias de ancianos para esta clientela más enferma. La admisión se basaba en las necesidades, pero había una escala de honorarios para los residentes y sus familias en función de sus medios. Como las residencias de ancianos también estaban reguladas como “instituciones evaluadas”, los procesos de solicitud requerían información sobre los antecedentes familiares, los ingresos y los bienes que debían revelarse a las autoridades locales. El estigma de no ser atendido por los familiares y de depender de la asistencia pública seguía siendo fuerte, y muchas personas eran usuarias reticentes: seguían asociando las nuevas residencias de ancianos con Obasuteyama. Además, la lenta expansión de las residencias de ancianos ante el envejecimiento demográfico y la desaceleración económica tras las crisis del petróleo de 1973 hizo que se intensificara la escasez de instalaciones, lo que provocó más casos de negligencia familiar y abandono de personas mayores vulnerables.

Los límites del “cuidado” familiar

Históricamente, los cuidados familiares japoneses no implicaban una atención constante o intensiva a largo plazo para las personas mayores muy enfermas o discapacitadas, debido a la insuficiente atención médica y a las correspondientes bajas tasas de supervivencia tras enfermedades agudas o críticas, o entre los supervivientes con discapacidades graves o mala salud. Sólo el 30% de los japoneses llegaba a los 65 años y la esperanza de vida media era de 63 años para los hombres y 67 años para las mujeres a mediados de la década de 1950.Entre las Líneas En 1961 se introdujo en Japón un sistema de seguro sanitario universal, pero éste sólo cubría la mitad de los gastos médicos totales de las personas mayores, lo que dejaba a muchos sin acceso a medicinas y tratamientos médicos.

El 80 por ciento de las personas mayores de Japón seguían viviendo con sus hijos en familias extensas, pero muchas se convertían en víctimas de la negligencia o el abuso de los cuidadores familiares, demasiado pobres o demasiado ocupados en llegar a fin de mes. Por ejemplo, en el Japón rural la principal causa de muerte era el trastorno vascular cerebral; sus supervivientes solían quedar con graves discapacidades o afecciones médicas. Con sus familias totalmente ocupadas en las tareas del hogar, la agricultura o la sericultura, estas personas solían quedarse sólo con bolas de arroz y agua en casa durante el día, al igual que los enfermos crónicos, los ancianos frágiles o seniles. La desnutrición y las deficientes instalaciones sanitarias provocaban a menudo graves úlceras de decúbito y los ancianos frágiles que quedaban totalmente postrados en la cama o caían en un estado agudo, y las familias, simplemente se rendían y aceptaban su destino. Con la grave pobreza, la falta de tiempo y recursos para los cuidados y la ausencia de alternativas institucionales públicas, el Obasuteyama parecía haber llegado al hogar familiar.

La recuperación económica de Japón no consiguió aliviar la situación.Entre las Líneas En 1968, la primera investigación exhaustiva reveló que unos 200.000 de los mayores de 70 años que vivían en casa estaban postrados en cama, la mitad carecía de tratamiento médico y sólo 8.000 recibían apoyo extrafamiliar. Los expertos se sorprendieron de que el 4% de las personas mayores de Japón estuvieran postradas en la cama, aproximadamente el doble de la tasa europea, y la exposición de Obasuteyama doméstica desafió las representaciones convencionales de la atención familiar y la estigmatización de la atención residencial pública. Aunque el gobierno fomentó posteriormente la expansión de las residencias de ancianos, ésta no pudo seguir el ritmo de la demanda, con 360.000 personas mayores postradas en casa, frente a las 40.000 plazas disponibles en residencias de ancianos en 1975. Mientras tanto, las formas públicas de atención en el hogar seguían limitadas a los ancianos más necesitados y seguían siendo objeto de asociación con el estigma.

Igualmente preocupantes eran las elevadas tasas de suicidio entre los ancianos japoneses, con una media de dieciséis muertes diarias. La soledad, los conflictos familiares, la enfermedad o los asuntos económicos eran los protagonistas, pero lo más común era el autosacrificio para eliminar las tensiones de los demás, poniendo a la familia por encima de todo, una práctica aparentemente avalada moral y socialmente. Curiosamente, en el templo de Pokkuri-dera (literalmente “muerte súbita sin sufrimiento”), cerca de Kioto, más de 40.000 visitantes ancianos colocan anualmente ropa interior ante Buda, rezando “por favor, déjame morir en paz antes de que no pueda cambiarme la ropa interior y tenga que afrontar la vergüenza y la carga de mi familia”.

De forma alarmante, una encuesta nacional de 1994 afirmaba que uno de cada dos cuidadores familiares había sometido a sus frágiles parientes mayores a alguna forma de abuso, y uno de cada tres reconocía tener sentimientos de “odio”. Este estado de cosas era en parte atribuible a la disminución del número de cuidadores y a la mayor carga que se les imponía, lo que reflejaba nuevos cambios en los patrones demográficos y de residencia, en los roles de género y en las prácticas laborales. Según una encuesta oficial de 1999, casi una cuarta parte de los cuidadores familiares dedicaban diariamente más de ocho horas a las tareas de cuidado y la mitad tenían 60 años o más. Muchos ocultaban su conducta abusiva, sufrían fuertes sentimientos de culpa y vergüenza, o se culpaban a sí mismos en lugar de a la inadecuada provisión pública de cuidados. Este era el contexto del problema social del “infierno de los cuidadores”, casos extremos que implicaban la muerte de familias enteras y cuarenta homicidios denunciados anualmente.

La “hospitalización social” de los años 70

Afortunadamente, más familias encontraron una nueva alternativa institucional: el hospital. Hasta 1973, Japón no contaba con hospitales geriátricos o psicogeriátricos como tales, aunque algunos hospitales generales se ocupaban de los pacientes mayores. Su crecimiento posterior se debió a la prestación de asistencia sanitaria gratuita para la mayoría de los mayores de 70 años en 1973 y a un aumento de los ingresos de ancianos: en 1980 había 432.000 pacientes hospitalizados de 65 años o más, el 4% de todos los mayores de 65 años. Con una estancia media de 103 días en el hospital, muchos de estos pacientes parecían “vivir” en los hospitales, necesitando atención social pero poco o ningún tratamiento médico, una situación denominada “hospitalización social”. La mayoría fueron enviados por sus familias, que se sentían aplastadas por la carga de los cuidados y no podían seguir haciéndolo.

¿Por qué ocurrió esto? En primer lugar, las residencias de ancianos públicas, que entonces eran la única alternativa a los cuidados familiares durante las 24 horas del día para las personas mayores postradas en cama o frágiles, sólo ofrecían 80.000 plazas en 1980, frente a las 432.000 camas de hospitalización mencionadas anteriormente.Entre las Líneas En segundo lugar, la oferta hospitalaria era ahora gratuita para la mayoría de los mayores de 70 años, aunque los costes per cápita eran dos o tres veces superiores a los de las residencias de ancianos.Entre las Líneas En tercer lugar, a diferencia de las residencias de ancianos, el ingreso en el hospital no implicaba la comprobación de los recursos económicos ni la evaluación de las necesidades, por lo que no conllevaba el estigma de la asistencia social ni los largos y a menudo degradantes procedimientos de evaluación. De ahí que los usuarios de edad avanzada y sus familias se sirvieran de esta ayuda y evitaran las tensiones del cuidado familiar: este último seguía estando legal y socialmente respaldado, pero los hospitales ofrecían asistencia médica y social y camuflaban el cambio de los acuerdos de atención social. Las familias podían disfrazar como “una hospitalización necesaria” el ingreso de sus padres ancianos, evitando así sus cuidados domésticos o en residencias.

De este modo, podría decirse que se creó otro Obasuteyama en los hospitales, menos apropiado o confortable que las residencias de ancianos para los ancianos frágiles no enfermos, pero una opción libre de costes y no sometida a la prueba de medios que liberaba a los cuidadores familiares. Y, si la hospitalización social era un problema, las familias normalmente no podían o no querían llevar a sus parientes mayores de vuelta a casa, ya que apenas había apoyo público o asequible de la comunidad para ellos.

Las respuestas oficiales a las revelaciones de los medios de comunicación sobre los niveles de abuso y abandono de los pacientes mayores y la excesiva rentabilidad y mala gestión de los hospitales fueron limitadas. El gobierno central reaccionó ante la hospitalización social, no por la preocupación por el bienestar de los pacientes, sino por el aumento vertiginoso de los costes de la atención sanitaria a los ancianos. Lo hizo centrándose en las familias supuestamente irresponsables e indiferentes que abandonaban a sus parientes mayores en los hospitales, condenando igualmente a dichos hospitales por ayudar a las “malas” familias y beneficiarse excesivamente de la hospitalización social, pero sin ofrecer alternativas adecuadas.

En 1982, la Ley de Asistencia Sanitaria a las Personas Mayores se centró en la hospitalización social. Se suprimió la asistencia médica gratuita para la mayoría de los mayores de 70 años y se introdujeron pequeñas cuotas de usuario como desincentivo. Las tarifas mensuales fijas para los pacientes mayores no agudos sustituyeron a las tarifas de pago por uso, para evitar que los hospitales se beneficiaran de tratamientos y prescripciones médicas innecesarias y excesivas. Más preocupantes fueron los esfuerzos por hacer que los hospitales se centraran en los pacientes mayores considerados socialmente hospitalizados y los entregaran a sus familias o a las autoridades locales. Mientras tanto, el gobierno mantuvo las medidas complementarias y de comprobación de recursos en la provisión de residencias de ancianos emblemáticas, todavía estigmatizadas y escasas.

Una Conclusión

Por lo tanto, el énfasis oficial se mantuvo firmemente en el cuidado de la familia, con los pacientes mayores del hospital vistos como una carga financiera en lugar de víctimas. No obstante, sin alternativas libres de estigma más allá de los cuidados familiares, unos 275.000 pacientes mayores siguieron siendo hospitalizados socialmente, con un coste de dos mil millones de yenes, en 1999.

A nivel internacional, la reputación de Japón de contar con una sólida atención familiar y la ausencia de ancianos institucionalizados se mantuvo durante mucho tiempo. No hay suficientes estadísticas transnacionales sobre los ancianos institucionalizados a largo plazo que no se encuentran en residencias.

Informaciones

Los datos japoneses solían excluir a los pacientes mayores socialmente hospitalizados, que eran efectivamente residentes. Si se tienen en cuenta, la proporción de ancianos institucionalizados en Japón no era especialmente baja a principios de la década de 1990, y estos pacientes ancianos experimentaban las estancias hospitalarias más largas del mundo.Entre las Líneas En 1993, alrededor del 6% de los mayores de 65 años de Japón estaban institucionalizados, cifra superior a la de algunos países europeos y sólo ligeramente inferior a la de Estados Unidos (6,5%) y el Reino Unido (menos del 7%).

Nueva reforma de la asistencia social a partir de 2000

En el año 2000, el régimen integral de Seguro de Dependencia (LTCI, por sus siglas en inglés) de Japón se financió a partes iguales con los impuestos y las primas de seguro pagadas por todas las personas de 40 años o más. Este régimen eliminó por fin las medidas complementarias y de comprobación de recursos y, en su lugar, presentó contribuciones obligatorias, derechos uniformes y elementos de elección del consumidor. La Sistema de seguro de dependencia representó un cambio decisivo de la asistencia familiar hacia un espectro de prestación de servicios dentro de la economía mixta de la asistencia, en efecto, la socialización de la asistencia como parte de un contrato social. Las residencias de ancianos existentes y otras dos instituciones médicas de larga duración se integraron debidamente en el régimen integral de Seguro de Dependencia, aunque las residencias de ancianos posteriores a 1950 permanecen fuera como “instituciones evaluadas”.

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

La LTCI fue muy popular y se expandió mucho más rápido que las predicciones oficiales: en 2005, el gasto en el régimen integral de Seguro de Dependencia ascendió a 6,4 billones de yenes, frente a los 5,5 billones previstos. Esto se debió en gran medida a un aumento significativo de los servicios de atención comunitaria para personas mayores con necesidades de atención leves: 1 millón de personas en 2000 y 2 millones en 2003. Por el contrario, los servicios para las personas con grandes necesidades de atención, en particular la atención residencial, aumentaron sólo moderadamente, pasando de 0,5 millones de residentes en 2000 a 0,7 millones en 2003. Esto sugiere una distribución desigual de los servicios entre las personas mayores cualificadas: la carga de los cuidadores familiares que atienden a parientes mayores gravemente discapacitados apenas cambió tras el régimen integral de Seguro de Dependencia, según una encuesta oficial de 2002.

Las respuestas del gobierno se centraron en el recorte de costes mediante un racionamiento más estricto, unos criterios de elegibilidad de los servicios más estrictos y unas tarifas complementarias, todo ello integrado en las revisiones del régimen integral de Seguro de Dependencia en 2005. Los servicios de ayuda a domicilio se limitan ahora a las personas mayores que viven solas y con discapacidades graves. Para los que reciben atención residencial, se introdujeron “costes de hotel” adicionales además del copago del diez por ciento del componente de atención. Como resultado, aunque casi 5 millones de personas mayores (el 17% de todos los mayores de 65 años) tenían derecho a los servicios del régimen integral de Seguro de Dependencia en 2009, casi 1 millón no utilizó ningún servicio y 3 millones eligieron la asistencia domiciliaria por menos de la mitad de su derecho máximo, lo que refleja en parte sus dificultades financieras.

Mientras tanto, la hospitalización social continúa, con 250.000 camas de hospital -una sexta parte del total- todavía ocupadas por pacientes mayores con enfermedades crónicas, al igual que la aguda escasez de plazas en residencias de ancianos debido a las restricciones en las subvenciones de inversión de capital público. Unas 420.000 personas mayores están actualmente en lista de espera, casi el equivalente al total de plazas existentes. Sin embargo, el gobierno ha anunciado recientemente el cierre de todas esas 250.000 camas de hospital y de unas 130.000 más del régimen integral de Seguro de Dependencia destinadas a plazas de larga estancia, lo que ha provocado una protesta pública y el temor de que miles de “refugiados” sean arrojados a la comunidad sin alternativas de atención 24 horas.

Aquí se sugiere que los cuidados a largo plazo no son la panacea, aunque han aliviado en gran medida la carga de muchos cuidadores familiares. Confirma la importancia de los recursos limitados y la conocida pregunta – “¿quién tiene derecho a qué?”- cuando se trata del cuidado de las personas mayores a medida que el Estado reduce sus responsabilidades. También sugiere que las ambiciones iniciales de sustituir los cuidados familiares por la provisión reglamentaria del régimen integral de Seguro de Dependencia pronto resultaron inviables y parecían insostenibles en el contexto del rápido envejecimiento de la población japonesa y la continua incertidumbre económica. De aquí a 2025, el gasto en AVC tendrá que duplicarse sólo para seguir el ritmo de la duplicación de los mayores de 75 años, con nuevos aumentos de las primas de los seguros o de los impuestos, o de ambos. Al no ser fácil ninguna de las dos opciones, las personas mayores, que ya están perdiendo con los recientes cambios políticos, se verán inevitablemente afectadas.

Las perspectivas de los cuidados de larga duración para una población cada vez más envejecida son desalentadoras, pero esto no significa que los esfuerzos de planificación futura sean inútiles. Sin embargo, será necesario pensar de forma innovadora en recursos alternativos para complementar la provisión del régimen integral de Seguro de Dependencia y los cuidados familiares. Por ejemplo, Japón ha desarrollado redes de ayuda mutua de personas locales basadas en un sistema de banco de tiempo, según el cual los voluntarios ganan “créditos de tiempo” por cuidar a personas mayores en su comunidad. Pueden utilizar los créditos para comprar servicios similares para ellos mismos más adelante o, actualmente, para sus frágiles padres mayores que viven en otro lugar o para otras personas necesitadas.Entre las Líneas En los últimos 25 años, varios regímenes han desarrollado redes más amplias que permiten la transferencia de créditos entre sucursales de todo el país.

Estos esquemas pueden representar recursos alternativos gratuitos y humanos, señalados por el gobierno británico en el contexto de la agenda de la Gran Sociedad. El Ayuntamiento de Windsor y Maidenhead está dispuesto a poner en marcha un plan piloto basado en créditos de tiempo, “CareBank”, a partir de septiembre de 2011, que podría aplicarse a escala nacional. Sin embargo, los planes japoneses siguen siendo de pequeña escala en comparación con la atención comunitaria obligatoria del régimen integral de Seguro de Dependencia, y su mayor expansión requiere una financiación (o financiamiento) pública sostenida para hacer frente a la creciente demanda de asistencia personalizada regular y continua para las personas mayores con diferentes necesidades. Ni el gobierno japonés ni el británico parecen asignar los niveles adecuados de financiación (o financiamiento) a las organizaciones de voluntarios y a las familias que están dispuestas a asumir las responsabilidades de los cuidados, a pesar de la agenda compartida de la “Gran Sociedad”.

Datos verificados por: Brian
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Recursos

Véase También

Sociedad Japonesa, Japón, Cuidados, Demografía, Cuidado del paciente, custodia, Estado de Bienestar, Política Social, Servicios Públicos,

Bibliografía

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