Descentralización Sanitaria

Este elemento es una expansión del contenido de los cursos y guías de Lawi. Ofrece hechos, comentarios y análisis sobre este tema. [aioseo_breadcrumbs]

Historia de la Descentralización del Sector Sanitario en el Reino Unido

La centralización, la fragmentación y la competencia han sido la realidad del NHS durante décadas, a pesar de los reclamos de devolución, elección del paciente y el fin de un enfoque de mando y control.Entre las Líneas En las pruebas presentadas al Comité Selecto de Salud y Atención Social sobre la prestación de servicios básicos del NHS durante la pandemia y más allá, en abril, señalé que la desaparición del nivel regional intermedio era fundamental para vaciar la infraestructura de los servicios sanitarios necesaria para responder a la pandemia. Entender cómo y por qué el Estado construyó ese nivel en primer lugar proporciona lecciones claras sobre cómo organizar los servicios sanitarios de forma eficaz en una crisis.Entre las Líneas En una declaración oral ante el Comité de Salud y Asistencia Social y el Comité de Ciencia y Tecnología sobre la Investigación de Lecciones Aprendidas de Covid-19 en enero de 2021, el actual Director Ejecutivo del NHS, Sir Simon Stevens, admitió fácilmente que los servicios sanitarios se vieron obstaculizados por la falta de un “amortiguador” entre el centro y las localidades.

La capacidad subnacional y regional de organización de los servicios sanitarios se creó por primera vez durante la Segunda Guerra Mundial bajo los auspicios de los Servicios Médicos de Emergencia (SME). Aunque las analogías entre el Espíritu del Blitz y la emergencia nacional en tiempos de guerra se han convertido en una especie de tropo en los debates sobre Covid-19, son adecuadas cuando se trata de la movilización y la organización de los servicios sanitarios. Esto ya fue identificado por History & Policy en una mesa redonda sobre “Las verdaderas lecciones del Blitz para Covid-19”. Aunque la guerra supuso una intervención estatal sin precedentes en el ámbito de la sanidad, ésta se logró mediante el desarrollo descentralizado, colaborativo y con recursos de un sistema sanitario previamente fragmentado, desorganizado y competitivo. Si el gobierno insiste en combatir a Covid-19 como un enemigo retórico de la guerra, haría bien en prestar atención a las verdaderas lecciones de esa experiencia cuando se trata del NHS.

Economías mixtas de la salud

Antes de que comenzara la Segunda Guerra Mundial en 1939, los servicios sanitarios de Gran Bretaña constituían una “economía mixta”. Se basaban en seis componentes clave.Entre las Líneas En primer lugar, los hospitales privados voluntarios independientes. Éstos eran un producto de la medicina victoriana, y servían como principales centros de medicina aguda, enseñanza e investigación, y se financiaban mediante donaciones filantrópicas, suscripciones y planes contributivos de las mutuas hospitalarias locales.Entre las Líneas En segundo lugar, los hospitales municipales, creados por la Ley de Administración Local de 1929, que transformaron en hospitales las antiguas enfermerías de la Ley de Pobres, que se ocupaban principalmente de los pacientes crónicos y los ancianos.Entre las Líneas En tercer lugar, los servicios de salud pública, que incluían la inmunización, las visitas domiciliarias y el control de las enfermedades infecciosas, y que datan de las Leyes de Notificación de Enfermedades de 1889 y 1899. Tanto la sanidad pública como los hospitales municipales estaban bajo la jurisdicción del Medical Officer of Health (MOH), con sede en las autoridades locales, y financiados por las tasas locales y las subvenciones centrales.Entre las Líneas En cuarto lugar, los hospitales psiquiátricos, que debían rendir cuentas tanto a las autoridades locales como al Ministerio de Sanidad a través de su organismo de inspección, el Consejo de Control.Entre las Líneas En quinto lugar, los médicos de cabecera proporcionaban atención primaria a los trabajadores asegurados a través de los comités de seguros nacionalizados que se crearon como parte del paquete de reformas liberales de 1906-11.Entre las Líneas En sexto lugar, y por último, estaba el sector del voluntariado, que prestaba una serie de servicios a cada uno de los anteriores mediante una combinación de financiación (o financiamiento) pública y privada. Esta compleja economía mixta perpetuó las desigualdades de acceso, la competencia entre los abundantes proveedores de las grandes ciudades, y provocó una amplia duplicación y superposición de servicios en algunas zonas y una infraprestación en otras (en las zonas más rurales, por ejemplo).

Estas tensiones en la economía mixta fueron fuente de numerosas investigaciones gubernamentales e independientes a lo largo del periodo. El final de la Primera Guerra Mundial, en 1918, supuso la creación de un nuevo Ministerio de Sanidad y dio pie a muchos de estos informes, debido a la transformación que habían experimentado los servicios hospitalarios. El más radical de ellos fue el Informe Dawson de 1920, que abogaba por unos servicios sanitarios integrales y unificados bajo la jurisdicción de las autoridades locales. Esta visión costosa y transformadora fue rechazada en un contexto de austeridad de posguerra y una defensa a ultranza por parte del sector hospitalario voluntario privado. La solución que pregonaban seguía siendo la cooperación y coordinación voluntarias a nivel local con un modesto apoyo gubernamental. El Informe Cave de 1921 sobre la financiación (o financiamiento) de los hospitales voluntarios abogaba por la creación de comités locales, que pronto perdieron impulso al disminuir la pequeña subvención del erario. Estos comités reforzaron invariablemente a los ya privilegiados hospitales docentes de élite, que dominaban la educación y la investigación médica, a expensas de sus homólogos más pequeños, lo que aumentó aún más las desigualdades dentro del sector del voluntariado. La independencia y la rivalidad siguieron siendo feroces.

Las deficiencias del sector público también quedaron al descubierto durante la Primera Guerra Mundial. La Comisión Onslow sobre el gobierno local presentó sus informes en 1925 y 1928. Estos informes mostraron lo fragmentada que estaba la responsabilidad local de las diferentes funciones del gobierno, en particular las de la Ley de Pobres, y que ya no eran adecuadas para el propósito ante el desempleo masivo, una población enferma y envejecida, y el constante impulso de la economía. La subsiguiente Ley de Administración Local de 1929 estableció los hospitales municipales, que amenazaban cada vez más el virtual monopolio de los servicios de agudos que mantenía el sector voluntario privado desde su creación. La ampliación de otras funciones en materia de salud pública, vivienda y limpieza de barrios marginales sirvió para reforzar el papel del Ministerio de Sanidad como servidor omnipotente dentro de la autoridad local. Sin embargo, la colaboración entre los sectores público y privado siguió siendo mínima.

Pormenores

Los hospitales voluntarios defendían celosamente su posición privilegiada mientras las autoridades locales intentaban ampliar sus rudimentarios servicios.

La crisis económica posterior a 1929 intensificó la situación, pero no logró alterar fundamentalmente este equilibrio de poder. La posición financiera de los hospitales voluntarios se volvió cada vez más precaria. Los legados y la recaudación de fondos se centraron a menudo en el desarrollo de capital de alta visibilidad a expensas de los gastos de mantenimiento y servicios más mundanos. Esto alimentó los crecientes déficits anuales. Estos se cubren cada vez más a través de las mutuas hospitalarias contributivas. Los empresarios y los trabajadores los organizaron mediante un sistema de pago asegurado para facilitar el acceso de los trabajadores a los servicios hospitalarios. Esto también empezó a cambiar la relación de las autoridades hospitalarias que habían regulado el acceso y la admisión de pacientes. Y lo que es más importante, planteó cuestiones de reciprocidad, afiliación y distribución de los pagos entre los hospitales y las localidades que participaban en los planes. Una vez más, los hospitales voluntarios buscaron un acuerdo voluntario en un informe encargado por la Asociación de Hospitales Británicos. El Informe Sankey de 1937 abogaba por un sistema de consejos regionales que estuvieran federados de forma centralizada al Ministerio de Sanidad, concediendo cierta representación de las autoridades locales a cambio de seguridad financiera. Aunque no pudieron conseguir los recursos deseados, el impacto de estos acuerdos hizo que muchos de los principales hospitales voluntarios de las grandes ciudades formaran grupos hospitalarios unidos para defender su posición política y financiera frente a los hospitales municipales.

El panorama de la asistencia sanitaria en Gran Bretaña antes de 1939 seguía siendo de discordia y fragmentación. A pesar de las numerosas investigaciones y comisiones, las recomendaciones provisionales dejaban los servicios hospitalarios y sanitarios divididos, caros, competitivos y poco equitativos. La cooperación y coordinación voluntarias no habían funcionado. Las restricciones económicas impuestas por la austeridad de la posguerra y la Gran Depresión agravaron estas dificultades, pero no lograron superarlas. La falta de voluntad para mirar más allá del horizonte hospitalario hizo que la integración nunca estuviera cerca de materializarse, a pesar del reconocimiento de la necesidad de una organización supralocal. El Ministerio de Sanidad se mantuvo al margen, contentándose con mantener un ojo supuestamente benévolo en el mantenimiento del statu quo y proporcionando un timón cuando se le presionaba, pero sin querer enemistarse con ninguna de las partes de la economía mixta.

Los servicios médicos de urgencia

La Segunda Guerra Mundial supuso la crisis necesaria para generar una transformación en la organización de los servicios sanitarios. Esto se consiguió gracias a una mayor intervención central del Ministerio de Sanidad y a un aumento del gasto y de su participación por mandato. Lo más importante es que no se consiguió mediante un Estado homogéneo y centralizado, sino mediante uno descentralizado que actuó tanto de amortiguador entre el centro y la localidad como de pararrayos para los problemas y las ideas. Esto no se consiguió gracias a las intenciones del gobierno o del Ministerio de Sanidad, sino a la realidad de la gestión de un servicio sanitario complejo durante una crisis sin precedentes. La creación de un nivel intermedio significativo fue fundamental en este proceso, haciendo realidad lo que había sido políticamente imposible antes de la guerra.

Los Servicios Médicos de Emergencia (SME) no se planificaron pensando en la descentralización. Tampoco abarcaron cada una de las seis dimensiones de la economía mixta de la asistencia, y los médicos de cabecera y la salud mental fueron en gran medida una idea tardía. El SME no era, como a menudo se cree, el NHS en ciernes mediante el establecimiento de mecanismos jerárquicos de gobernanza y asesoramiento médico. Sus prioridades se centraban firmemente en hacer frente a los daños del Blitz en la población y en los propios hospitales, y los departamentos de urgencias, las especialidades ortopédicas y neurológicas y las capacidades de diagnóstico y patología vinculadas seguían estando a la orden del día. Se identificaron algunos hospitales para incluirlos en el SME, y muchos de ellos fueron aumentados con nuevos “hospitales del SME” -generalmente cabañas de madera- construidos para ampliar el número de camas disponibles. Estos hospitales se encontraban a menudo en la periferia de las principales ciudades, ante la perspectiva de que los hospitales voluntarios y municipales concentrados en el centro de las ciudades sufrieran daños. Lo más importante es que los hospitales no se nacionalizaron. El acceso a las instalaciones se hizo mediante una serie de pagos por camas, se necesitaran o no. Los locales se pusieron a la altura del tratamiento de las víctimas y de las exigencias concomitantes al personal médico y de enfermería. Para evitar abusos, los pagos financieros debían realizarse y controlarse de forma centralizada.

El SME se administraba desde el Ministerio de Sanidad a través de 14 regiones de defensa civil, cada una de ellas dirigida por un Oficial Regional Superior (SRO) y apoyada por una letanía de funcionarios que incluían a los oficiales de hospitales, enfermería y establecimientos. La defensa civil también era responsable de una serie de funciones relacionadas con la guerra más allá de la sanidad, cada una de ellas dependiente de un Ministerio o Departamento del gobierno central diferente. Al principio tenían poca autonomía y mantenían una relación tensa con los departamentos del gobierno central, inseguros de la utilidad de estos nuevos organismos intermediarios. Esto era cierto en el caso de la sanidad, donde la planificación de los hospitales del SME, las casetas, el personal y el gasto de capital estaban limitados por las exigencias del Ministerio de enviar a sus propios inspectores, sobrecargados de trabajo, en lugar de recurrir a figuras o asesores (véase qué es, su concepto jurídico; y también su definición como “assessors” en derecho anglo-sajón, en inglés) regionales. Se sospechaba que los hospitales, tanto municipales como voluntarios, exageraban sus propias necesidades o se aprovechaban de la situación. A pesar de que la colaboración y la cooperación vuelven a ser las palabras clave de la época, las regiones siguen siendo impotentes.

El Blitz y Liverpool

La experiencia del Blitz transformó fundamentalmente el papel de la región como parte del SME y su relación con los servicios sanitarios en general. Alarmados por el avance de los nazis y la amenaza de invasión tras Dunkerque, el verano de 1940 estuvo marcado por un aluvión (véase qué es, su definición, o concepto jurídico) de circulares, orientaciones y directivas que dotaron a las regiones de defensa civil de una mayor autonomía en relación con el SME y movilizaron la capacidad, los conocimientos y la experiencia del personal para hacer frente a estas nuevas exigencias. La descentralización se llevó a cabo de forma vacilante y a regañadientes, como demuestra el debate interno en el Ministerio de Sanidad. El Ministerio acababa de obtener competencias en relación con los hospitales que estaban a punto de desplegar. Sin embargo, era un paso necesario dada la potencial perturbación del trabajo del Ministerio por su evacuación de Londres. Esta cesión de poder sobre el gasto de capital, la planificación de las instalaciones hospitalarias del SME, la dotación de recursos y el personal, sirvió para acortar las líneas de comunicación dentro de los servicios sanitarios y construir enfoques localmente situados.

Mientras que Londres fue el epicentro de estas experiencias combinadas del Blitz y la descentralización regional, la ciudad de Liverpool también ofrece una visión de cómo la descentralización y el empoderamiento regional fueron fundamentales para construir un sistema sanitario más allá de las aspiraciones retóricas de cooperación.Entre las Líneas En el caso de la ciudad de Liverpool, la descentralización y el empoderamiento fueron cruciales para construir un sistema sanitario más allá de las aspiraciones retóricas de cooperación.

Al principio, los acuerdos organizativos eran difíciles. El segmentado y saturado sector hospitalario voluntario de Liverpool y su gran contraparte municipal alimentaron el conflicto y la competencia. Los esfuerzos por superar esta situación mediante la planificación resultaron prometedores sobre el papel. Además, la región 10 de defensa civil -el noroeste de Inglaterra- estaba dividida en dos, lo que reflejaba las animosidades históricas entre Manchester y Liverpool.Entre las Líneas En consecuencia, Liverpool y el noroeste de Cheshire tenían su propio Oficial de Grupo de Hospitales más allá del de la región propiamente dicha. La “Phoney War” continuó con las divisiones anteriores a la guerra a través de la estructura del SME. Sin embargo, la descentralización y el Blitz -que en Liverpool se produjo en mayo de 1941 y no en 1940 como en Londres- resultaron transformadores.

Detalles

Las exigencias de los hospitales dañados y evacuados a la periferia, la necesidad de crear urgentemente un espacio para los heridos y el impacto de los ataques más allá de Liverpool hasta Birkenhead, en el Wirral, provocaron rápidos cambios en la organización. El personal regional, los asesores (véase qué es, su concepto jurídico; y también su definición como “assessors” en derecho anglo-sajón, en inglés) y los especialistas fueron fundamentales para poner orden en medio de semejante caos, dotar de recursos y remodelar los planes, y actuar como intermediarios entre los hospitales locales y el Ministerio.

Esta forma de compromiso es más evidente en el caso de los servicios especializados que, como en la mayoría de los hospitales municipales fuera de Londres, habían sido monopolio del sector voluntario. Sin embargo, la ubicación física de muchos de los hospitales del centro de la ciudad y su vulnerabilidad a los ataques llevaron al Grupo de Hospitales de Liverpool, dentro de la Región 10, a adoptar un enfoque de centro y radios para los hospitales. Esto comprendía un anillo interior de limpieza de heridos y áreas de recepción adyacentes al paseo marítimo que constituían la primera línea, rodeada de hospitales más periféricos para la segunda; estos eran típicamente antiguos hospitales de la Ley de Pobres, ahora municipales, engullidos por la conurbación en expansión. A su vez, los hospitales municipales, que antes no contaban con recursos suficientes, tuvieron acceso al personal médico y a sus conocimientos en una serie de especialidades, pero también a los recursos tecnológicos y médicos necesarios para su funcionamiento. Así, el Hospital Walton adquirió quirófanos de diagnóstico por rayos X y de neurocirugía, y el Hospital Broad Green se amplió con decenas de barracones de urgencias para acoger una serie de casos de cirugía torácica y de tórax. Los legados de estas decisiones se encuentran hoy en día en dos de los consorcios hospitalarios especializados de la ciudad.

Aunque Liverpool sufrió grandes daños y bajas como consecuencia del Blitz de mayo de 1941, sus servicios del SME orientados a los departamentos de urgencias y las especialidades se volvieron cada vez más redundantes a medida que avanzaba la guerra. Debido a que el SME como esquema de franquicia se basaba en la compra de camas con sus conocimientos clínicos y de enfermería vinculados, la amenaza de bombardeo que se desvanecía llevó a un cambio de propósitos. Esto se reconoció en el Ministerio a través de informes regionales sobre camas vacías, disputas con los organismos aseguradores sobre el pago y la responsabilidad de los pacientes, y categorías de pacientes infratratados debido a la inadecuación de los hospitales. Liverpool no fue una excepción. El cambio en los pagos del Ministerio, combinado con el estatus de Liverpool como gran puerto revitalizado por la entrada de Estados Unidos en la guerra durante 1941-42, transformó aún más la organización de los servicios sanitarios y su relación entre ellos en la región. La capacidad de atención aguda existente y ampliada se utilizó para una serie de categorías de pacientes civiles y necesidades de tratamiento. El espacio redundante en los hospitales no utilizados o infrautilizados se reutilizó para diferentes fines médicos, como la convalecencia o el aislamiento. Además, los hospitales del SME también se utilizaron para acoger a los heridos militares y de la marina mercante que llegaban al puerto procedentes de los convoyes atlánticos o de los teatros de guerra, para su tratamiento o recuperación antes del tránsito.

La región como bloque de construcción del SNS

Como muestra el ejemplo de Liverpool, la infraestructura regional era fundamental en la toma de decisiones y la planificación, que se ajustaba a las necesidades cambiantes del servicio y no sólo a los intereses de los hospitales o sectores individuales. La autonomía (véase qué es, su concepto; y también su definición como “autonomy” en el contexto anglosajón, en inglés), los recursos y la autoridad que poseían facilitaron la creación de un sistema sanitario que no había existido antes en la ciudad. Se convirtió en algo más que la suma de sus partes El nombramiento de una serie de personal especializado al servicio del SME dentro de la región permitió el desarrollo de relaciones entre los distintos hospitales, la región y el Ministerio. Entre ellos se encontraban administradores a tiempo completo junto con asesores (véase qué es, su concepto jurídico; y también su definición como “assessors” en derecho anglo-sajón, en inglés) médicos, quirúrgicos y de enfermería que facilitaban el compromiso de los servicios entre los hospitales, y el propio servicio de transfusión de sangre de la región, de acuerdo con las directrices del Ministerio.

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

La descentralización tuvo un coste para el centro, principalmente financiero.

Pormenores

Los hospitales voluntarios se beneficiaron enormemente de los acuerdos, ya que les permitieron realizar planes de capital, mantener los centros y ampliar las especialidades que llevaban décadas planeando. Los costes para el Ministerio y el Tesoro fueron importantes, ya que las reclamaciones procedían principalmente de los hospitales docentes establecidos a expensas de las instituciones más pequeñas, lo que aumentaba las desigualdades. Tal fue la magnitud que el Ministerio se quejó de que los hospitales voluntarios exigieran más compensaciones económicas durante el interregno entre el final del SME en 1945 y el día señalado del NHS en 1948. Querían que vivieran con la “grasa del SME” mientras tanto. Más allá de esto, las regiones comenzaron a desarrollar su propia base de poder a través de relaciones concentradas entre los hospitales sobre una base institucional e individual que se tradujo en el establecimiento de Juntas Hospitalarias Regionales (RHB) bajo el NHS.Entre las Líneas En última instancia, aplicada bajo las exigencias de los tiempos de guerra, la descentralización hacia las regiones engendró el tipo de cooperación y coordinación que había inspirado la imaginación de las investigaciones desde 1918.

Al principio, la región no trascendió todas las diferencias.

Pormenores

Los hospitales docentes pudieron mantener su independencia después de 1948 mediante la rendición de cuentas directa al Ministerio de Sanidad bajo las Juntas de Gobernadores en lugar de los RHB. Los Royal Liverpool United Hospitals -la fusión de los hospitales voluntarios locales en 1936- se convirtieron en el United Liverpool Hospital: la Junta de Gobernadores de la recién acuñada región de Liverpool, finalmente libre del pulgar de Manchester. Los RHB se esforzaron por integrar a los hospitales que quedaban en el olvido bajo el EMS, en particular los que se encontraban más allá de los centros transformados por la guerra. Además, los hospitales descartados, en particular las instituciones católicas comunes a Liverpool, quedaron fuera de estos planes (se puede estudiar algunos de estos asuntos en la presente plataforma online de ciencias sociales y humanidades). Fundamentalmente, los hospitales psiquiátricos, la salud pública y los médicos de cabecera permanecieron al margen de estos procesos regionales de integración, quedando osificados en un NHS tripartito hasta 1974.

La región no sólo hizo el NHS de 1948 a 1974, sino que siguió siendo la base de las sucesivas transformaciones.

Más Información

Los organismos regionales fueron insustituibles para moldear un sistema hospitalario nacionalizado en un servicio sanitario nacional. Cumplieron con los sucesivos gobiernos laboristas y conservadores en sus políticas de la época, pero además crearon muchas facetas del NHS que hoy damos por sentadas, como el capital, los suministros, la formación, la investigación, pero también el acceso a servicios especializados modernos, el asesoramiento clínico experto y la experiencia jurídica, de personal y administrativa. A pesar de estos éxitos, siguió habiendo tensiones con el centro, y los ministros de Sanidad, entre ellos el laborista Richard Crossman y el conservador Enoch Powell, cuestionaron su utilidad.Entre las Líneas En 1974, las regiones se unificaron formalmente en todas partes fuera de Londres, donde prevalecían los intereses de los hospitales universitarios de élite, con la fusión de los RHB y las Juntas de Gobernadores en Autoridades Sanitarias Regionales (RHA). Aquí alcanzaron su cúspide tecnocrática en el centro de un complejo sistema de planificación por encima de las Autoridades Sanitarias de Área y de Distrito, destinadas a consultar con las poblaciones locales, reducir las desigualdades en materia de salud y recursos y modernizar las instalaciones.

Paradójicamente, las regiones contribuyeron a su propia desaparición con la abolición del nivel de Área en 1982, creando un sistema de gestión de líneas y rendimiento directamente al Departamento de Salud y Seguridad Social. Este sistema se utilizó para llevar a cabo sucesivos recortes a lo largo de la década de 1980, a instancias de los gobiernos de Thatcher, que culminaron con la creación de una división entre compradores y proveedores y un mercado interno. Sobre el papel, la región se convirtió en algo superfluo en un mercado regulado y fue eliminada en 1996, reinventándose como dependencias del NHS Executive, un organismo independiente del Ministerio de Sanidad. La región regresó en 2002 en forma de Autoridades Sanitarias Estratégicas (SHAs) que fueron utilizadas por el Nuevo Laborismo para cumplir una serie de objetivos, supervisar la racionalización y modernización de los servicios, y los planes de capital, incluyendo la Iniciativa de Financiación Privada (PFI). Los SHAs fueron abolidos en 2013, pero las regiones continúan con el NHS England sólo de nombre. Al mismo tiempo, las políticas gubernamentales han vuelto a orientarse hacia la coordinación y la cooperación voluntarias, con la participación de una serie de socios públicos y privados en un mercado interno.

Datos verificados por: Andrews

Recursos

Véase También

▷ Esperamos que haya sido de utilidad. Si conoces a alguien que pueda estar interesado en este tema, por favor comparte con él/ella este contenido. Es la mejor forma de ayudar al Proyecto Lawi.