Seguridad de los Trabajadores Sanitarios Internacionales

Este elemento es una ampliación de los cursos y guías de Lawi. Ofrece hechos, comentarios y análisis sobre este tema. [aioseo_breadcrumbs]

Entre los trabajadores sanitarios internacionales figuran médicos, enfermeros, otros profesionales de la medicina y trabajadores sanitarios de la comunidad que viajan a países en crisis para prestar servicios a personas enfermas y lesionadas.Entre las Líneas En muchos casos, los trabajadores de la salud viajan a países extranjeros (referido a las personas, los migrantes, personas que se desplazan fuera de su lugar de residencia habitual, ya sea dentro de un país o a través de una frontera internacional, de forma temporal o permanente, y por diversas razones) que están crónicamente desatendidos por los servicios médicos nacionales, en zonas que se enfrentan a enfermedades endémicas o epidémicas, o durante períodos de conflicto armado o desastres naturales. Los trabajadores sanitarios internacionales también prestan servicios médicos por conducto de organizaciones no gubernamentales (ONG) como el Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR), Médicos sin Fronteras (MSF) u otras organizaciones de beneficencia.

Antecedentes

Históricamente, los trabajadores de la salud han gozado de protecciones especiales en virtud del derecho internacional derivado de los tratados de los Convenios de Ginebra de 1949 y sus posteriores enmiendas.

Puntualización

Sin embargo, los trabajadores sanitarios internacionales se han convertido cada vez más en blanco de los grupos militares, policiales, paramilitares y otros grupos armados, lo que los pone en peligro de secuestro, tortura, abusos, lesiones y muerte. [rtbs name=”muerte”] [rtbs name=”pena-de-muerte”] [rtbs name=”pena-capital”] El aumento de los ataques contra los trabajadores sanitarios internacionales se ha atribuido a la percepción que tienen algunos gobiernos y grupos armados de que los trabajadores humanitarios están afiliados ideológicamente a los programas políticos occidentales.

El recrudecimiento de los ataques contra los trabajadores sanitarios internacionales se produce en conjunción con un número creciente de personas que necesitan asistencia humanitaria como consecuencia de los conflictos armados y los fenómenos climáticos extremos. La Oficina de Coordinación de Asuntos Humanitarios de las Naciones Unidas (OCAH) informa de que casi 168 millones de personas necesitarán asistencia humanitaria y protección en 2020. Para 2022, la OCAH predice que ese número aumentará a más de 200 millones de personas.

Los conflictos armados y las amenazas de violencia contra los trabajadores de la salud pueden tener graves repercusiones en la prestación de atención médica a las poblaciones vulnerables. Las perturbaciones causadas por los conflictos violentos inhiben el acceso a las poblaciones heridas o enfermas y el transporte de suministros médicos a los hospitales y clínicas. Los conflictos armados también impiden la aplicación de importantes iniciativas de salud, como las campañas de vacunación.

La violencia no es la única amenaza a la que se enfrentan los trabajadores sanitarios internacionales. También se ven amenazados por la exposición a riesgos laborales químicos, biológicos y físicos. Los profesionales médicos que trabajan en las salas de emergencia o en los departamentos de radiología pueden tener un mayor riesgo de exposición a la radiación, y los que manejan agentes esterilizantes y fármacos de quimioterapia se enfrentan a riesgos para la salud relacionados con esas tareas.

Otros Elementos

Además, los hospitales y clínicas mal equipados con condiciones de trabajo inseguras ponen en peligro el bienestar de los trabajadores.

Aproximadamente uno de cada diez trabajadores de la salud en todo el mundo sufre cada año una herida con una aguja, un bisturí u otro objeto punzante, lo que se conoce como una lesión aguda. Estas lesiones exponen a los trabajadores de la salud a patógenos transmitidos por la sangre, que pueden provocar infecciones. Los trabajadores sanitarios de las regiones con una infraestructura de atención de la salud deficiente corren un riesgo aún mayor de exposición a la infección. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). Por ejemplo, los investigadores han descubierto que los trabajadores sanitarios del África subsahariana tienen una mayor prevalencia de infecciones por el virus de la hepatitis B (VHB), el virus de la hepatitis C (VHC) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); la mayor tasa de infección de los trabajadores sanitarios de la región se ha atribuido a la exposición ocupacional.

Seguridad en las zonas de combate

A mediados del decenio de 1990, los trabajadores de asistencia internacional fueron víctimas de unos treinta ataques denunciados por año. Entre 2012 y 2015, los trabajadores sanitarios de las organizaciones internacionales fueron objeto de más de 150 ataques anuales.Entre las Líneas En 2019, los ataques contra trabajadores de la salud alcanzaron un nivel sin precedentes, con unos 951 ataques contra instalaciones de atención de la salud, que causaron 179 muertes.

La violencia contra los trabajadores sanitarios internacionales suele producirse en zonas afectadas por conflictos.Entre las Líneas En 2018, Siria era una de las naciones más peligrosas para los trabajadores de asistencia humanitaria. Ese año, los hospitales fueron alcanzados por ataques aéreos, los trabajadores de la salud fueron atacados 257 veces y murieron 88 trabajadores de la salud. [rtbs name=”derecho-a-la-salud”] En 2019, los trabajadores de ayuda internacional en la República Democrática del Congo (RDC) fueron blanco de una serie de ataques que interrumpieron sus esfuerzos por hacer frente a un brote de Ébola en curso. La Organización Mundial de la Salud (OMS) informa de que en 2019 se produjeron en la República Democrática del Congo unos 390 ataques contra instalaciones sanitarias.

La violencia contra los trabajadores de la salud y la inestabilidad política disminuyen la disponibilidad de la atención médica en las zonas de conflicto, ya sea que se preste a nivel nacional o por organizaciones de ayuda internacional.Entre las Líneas En los países que sufren un conflicto armado sostenido, el número de trabajadores de atención de la salud disponibles es bajo en comparación con otras naciones. Por cada 10.000 habitantes, el Afganistán tiene 2,8 médicos y la República Democrática del Congo 0,74. Somalia, que se ha enfrentado a decenios de conflicto, tiene 0,23 médicos por cada 10.000 habitantes.Entre las Líneas En contraste, el CICR informa que Rusia tiene 37,5 médicos por cada 10.000 habitantes, Francia tiene 32,7, el Reino Unido tiene 28, Estados Unidos tiene 26 y China 20.Entre las Líneas En las zonas de conflicto, la OMS ha observado que los trabajadores sanitarios nacionales tienden inicialmente a emigrar a ciudades más estables dentro de su país. Si se desestabiliza la situación de seguridad dentro de las principales ciudades, los trabajadores sanitarios suelen emigrar entonces de su país para realizar tareas sanitarias en otros países.

Citando los crecientes ataques contra los trabajadores sanitarios internacionales en todo el mundo, especialmente los que se producen en el marco de la actual guerra civil en Siria, el Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas se reunió en mayo de 2016 para exigir a los participantes en el conflicto que se adhirieran al derecho internacional que protege a los trabajadores médicos, los transportes sanitarios y los pacientes en las zonas de conflicto. El Consejo aprobó por unanimidad la resolución 2286, que condena enérgicamente los ataques contra instalaciones y personal médico en situaciones de conflicto.

A pesar de la aprobación de la Resolución 2286, continuó el aumento de la violencia contra los trabajadores sanitarios internacionales.Entre las Líneas En 2019, la OMS creó la iniciativa Ataques contra la Atención de la Salud para establecer prácticas mundiales a fin de que las instalaciones sanitarias sean más seguras. La iniciativa es un esfuerzo mundial (o global) que se centra en reducir al mínimo las perturbaciones de la atención de la salud a nivel de los países, especialmente en las naciones con crisis humanitarias complejas.

En marzo de 2020, el Secretario General de las Naciones Unidas, António Guterres, pidió un alto el fuego mundial (o global) en medio de la pandemia de un nuevo coronavirus que causa una enfermedad altamente contagiosa conocida como COVID-19. Las Naciones Unidas sostuvieron que el cese del fuego era necesario para detener los ataques a los centros de salud y permitir que los trabajadores de asistencia lleguen a las poblaciones más vulnerables a la propagación del virus.Entre las Líneas En abril de 2020, setenta naciones habían respaldado el llamamiento al alto el fuego mundial, y hubo una pausa temporal en los combates en once países.

Exposición a enfermedades y otros peligros

Los trabajadores sanitarios internacionales se enfrentan a riesgos de enfermedad cuando combaten enfermedades peligrosas y altamente contagiosas.Entre las Líneas En marzo de 2020, la OMS declaró oficialmente la pandemia de COVID-19. A principios de mayo de 2020, se habían notificado más de cuatro millones de casos en todo el mundo, incluidos posiblemente más de doscientos mil infecciones de trabajadores de la salud. [rtbs name=”derecho-a-la-salud”]

Los trabajadores de la salud también han expresado su preocupación por la falta de pruebas de exposición al coronavirus. El número insuficiente de suministros de pruebas ha dado lugar a datos poco fiables sobre los casos confirmados de COVID-19 en todo el mundo. Hasta marzo de 2020, la OMS había enviado casi un millón y medio de pruebas a 120 países de todo el mundo. Ese mismo mes, los funcionarios de la OMS informaron de una escasez mundial (o global) de reactivos químicos necesarios para las pruebas. La cobertura de las pruebas ha variado ampliamente.Entre las Líneas En mayo de 2020, Islandia tenía la mayor cobertura de pruebas, con más de 156 pruebas por cada mil personas.Entre las Líneas En contraste, la cobertura de pruebas era muy baja en otras naciones, como Ecuador, que sólo tenía 2,3 pruebas por cada mil personas, e Indonesia, que sólo tenía 0,41 pruebas por cada mil personas.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) afirman que, para proteger al personal y a los pacientes, los centros de atención de la salud deben identificar y gestionar a los trabajadores de la salud que han estado expuestos a un paciente con COVID-19. Los CDC también recomiendan que los trabajadores de la salud se autocontrolan para detectar los síntomas de COVID-19 y que no vengan a trabajar si se enferman.

Puntualización

Sin embargo, diversos factores, como la escasez de trabajadores y de suministros médicos, han dificultado que las instalaciones médicas sigan estas pautas recomendadas.

La pandemia ha dado lugar a un acceso limitado al equipo de protección personal (PPE), como mascarillas médicas, respiradores, guantes, gafas, batas y protectores faciales. La escasez de EPP -causada por la especulación de precios, el acaparamiento, el suministro inadecuado y el aumento de la demanda- ha dejado a los trabajadores de la salud de todo el mundo mal equipados para atender con seguridad a los pacientes de COVID-19.Entre las Líneas En mayo de 2020, la OMS estaba trabajando con los gobiernos y los fabricantes para impulsar la producción y distribución de EPI en todo el mundo. La organización estimó que la fabricación de EPI debe aumentar en un 40 por ciento para satisfacer la creciente demanda mundial.

Además de la escasez de PPE, la OMS ha identificado los siguientes riesgos laborales para los trabajadores de la salud durante la pandemia: prácticas de higiene deficientes en las instalaciones de atención sanitaria, medidas inadecuadas de prevención y control de infecciones, reconocimiento tardío del virus en los pacientes, aumento de las horas de trabajo y mayor exposición en zonas con gran número de pacientes con COVID-19.

Los temores del público acerca de COVID-19 han complicado aún más el trabajo de los trabajadores de la salud. [rtbs name=”derecho-a-la-salud”] Han aumentado las amenazas de violencia contra los trabajadores de la salud fuera de las zonas de conflicto y los ataques a las instalaciones de atención de la salud. [rtbs name=”derecho-a-la-salud”] Muchos de estos ataques se han atribuido al temor público de que los trabajadores de la salud puedan exponer a otros al virus.Entre las Líneas En abril de 2020, el Secretario General de las Naciones Unidas habló sobre los peligros de la información errónea que rodea al virus. Guterres anunció que la ONU crearía un proyecto especial de comunicaciones para combatir la desinformación sobre el virus.

Escasez de trabajadores de la salud

La escasez de trabajadores sanitarios es una crisis en el sector de la atención de la salud. [rtbs name=”derecho-a-la-salud”] La escasez de trabajadores sanitarios afecta a la salud pública y pone en peligro al personal laboral. Entre los peligros de la escasez de trabajadores sanitarios se encuentran la elevada proporción de pacientes por personal, las largas jornadas laborales y los horarios irregulares, la fatiga, el agotamiento ocupacional y el agotamiento emocional.

Más Información

Las investigaciones demuestran que el riesgo de agotamiento ocupacional de las enfermeras es un 23 por ciento mayor por cada paciente adicional por encima de cuatro por cada enfermera y un 7 por ciento de aumento en la tasa de mortalidad de los pacientes por cada paciente adicional por cada enfermera.

La pandemia COVID-19 agravó la escasez de trabajadores de la salud, que un año antes de la pandemia se estimaba que crearía un déficit de dieciocho millones de trabajadores de la salud para 2030. Se trata de un problema complejo que se ve agravado por las bajas tasas de retención de los empleados en algunos países, el envejecimiento de la fuerza de trabajo del sector de la salud y el rápido aumento de las enfermedades crónicas. Un factor importante que contribuye a la escasez en algunos países es la dependencia de las naciones más ricas de los trabajadores sanitarios formados en el extranjero, lo que da lugar a una distribución desigual de los trabajadores sanitarios en los países ricos en comparación con los países de ingresos bajos y medios.

Datos verificados por: Marck

Los Trabajadores Sanitarios Comunitarios

Los trabajadores sanitarios comunitarios (TSC) representan un importante cuadro de trabajadores sanitarios, especialmente en los países empobrecidos. El programa de trabajadores sanitarios comunitarios comenzó con la campaña de los médicos descalzos de China. Los médicos descalzos eran personas no profesionales que recibieron formación para impartir educación y atención médica básica en las zonas rurales de China entre los años 1950 y 1970. Los trabajadores sanitarios de la comunidad han evolucionado a lo largo de los años y ahora desempeñan diversas funciones en muchos países, desde la educación a la prevención, la búsqueda de casos a los tratamientos y la derivación al seguimiento. A menudo se recurre a ellos para suplir la falta de recursos humanos. La ampliación y el mantenimiento de los programas de trabajadores sanitarios de la comunidad plantean varios retos, como proporcionarles una formación, una remuneración y una supervisión adecuadas dentro del sistema sanitario. Este texto comienza con una mirada a las raíces de los programas de trabajadores comunitarios de la salud y continúa explorando la situación actual de los trabajadores comunitarios de la salud y abordando algunos de los desafíos para utilizar todo su potencial.

Puntos clave
– Los trabajadores sanitarios comunitarios (TSC) son miembros de las comunidades a las que sirven y son el nexo de la práctica de la medicina social debido a su proximidad a las luchas de los pacientes.

– Los trabajadores sanitarios comunitarios llevan décadas participando en la prestación de servicios sanitarios.

– Los trabajadores sanitarios comunitarios son más eficaces cuando están vinculados a un sistema de atención.

– Históricamente, a los trabajadores sanitarios comunitarios se les pedía que trabajaran como voluntarios debido a los limitados presupuestos sanitarios y se les utilizaba para solucionar la escasez de trabajadores sanitarios.

– Los trabajadores sanitarios comunitarios pueden prestar servicios preventivos y curativos, remitir a los pacientes a niveles superiores de atención y acompañar a los pacientes en su camino hacia la salud.

– Para maximizar el impacto de este cuadro, los trabajadores sanitarios comunitarios deben ser compensados, estar bien formados y formar parte de un sistema sanitario integrado.

– Durante un brote de enfermedad o una pandemia, la historia, la empatía y los conocimientos que tienen los trabajadores sanitarios comunitarios ayudarán a diferenciar una respuesta solidaria de otra centrada en la bioseguridad.

Introducción
El término trabajador sanitario de la comunidad (TSC) se refiere generalmente a las personas no profesionales que están capacitadas y son responsables de la salud a nivel comunitario (es decir, fuera de la clínica).1 Los trabajadores sanitarios de la comunidad son miembros de las comunidades a las que sirven y, como tales, están cerca de los pacientes y las familias. Durante muchas décadas, los trabajadores sanitarios comunitarios han desempeñado diversas funciones en el sistema de atención sanitaria, como la prestación de servicios preventivos y curativos, la búsqueda de enfermos y personas vulnerables, la derivación de pacientes a centros de salud y el acompañamiento de pacientes en su camino hacia la salud. Sin embargo, este cuadro rara vez se considera una parte formal del sistema sanitario. Históricamente, los agentes de salud comunitarios se desplegaban en zonas en las que no existía un sistema médico2,3 y a menudo se les pedía que prestaran sus servicios de forma voluntaria y que ofrecieran un paquete reducido de servicios preventivos4 . Sin embargo, la mayoría de los trabajadores sanitarios comunitarios son personas con pocos medios económicos, a menudo campesinos o pequeños vendedores. Por tanto, les resulta difícil trabajar sin remuneración. Los cuadros de voluntarios tienen altas tasas de deserción y baja motivación, ya que necesitan (p.202) atender las granjas o los negocios para su sustento.5 Además, como los cuadros de voluntarios se crearon para eludir un sistema de salud roto, a menudo no están vinculados al sistema, y es posible que no existan estructuras para coordinar el trabajo de los trabajadores sanitarios comunitarios como parte del sistema de salud.6

El movimiento por el acceso al tratamiento del sida y la promesa de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) y los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de las Naciones Unidas renovaron los llamamientos a los trabajadores sanitarios comunitarios como un componente necesario para alcanzar objetivos sanitarios ambiciosos.7 Cada vez se habla más de la remuneración, el desarrollo profesional y el reconocimiento por parte de los gobiernos. Lo más importante es que los trabajadores sanitarios comunitarios son miembros de la comunidad a la que sirven. Están cerca de la experiencia vivida y de las luchas de los pacientes a los que atienden. Como tales, aportan una perspectiva única e importante al equipo de atención multidisciplinar. Este capítulo se centra en el cuadro de trabajadores sanitarios comunitarios. Incluye la historia, la importancia y la evolución de los trabajadores comunitarios de la salud como actores clave de la fuerza de trabajo necesaria para la prestación de servicios de salud a nivel mundial. El capítulo también aborda la formación, la supervisión y la remuneración de los trabajadores sanitarios comunitarios. También se aborda la importancia de la defensa de la inclusión de este cuadro en el personal sanitario oficial para lograr la cobertura sanitaria universal.

La historia de los trabajadores sanitarios comunitarios
Los miembros de la comunidad formados para impartir educación sanitaria, prevención de enfermedades, tratamiento básico y apoyo a largo plazo a los pacientes tienen una larga historia en todo el mundo. Los trabajadores comunitarios legos (o no profesionales) reciben diferentes nombres, desde “auxiliares” hasta “trabajadores sanitarios de primera línea”, pasando por “trabajadores sanitarios legos” y “trabajadores sanitarios de la comunidad”.1 A efectos de este capítulo, el cuadro que incluye a todos los trabajadores que prestan servicios relacionados con la salud en la comunidad pero que no tienen formación en una escuela profesional (como médico, enfermero, auxiliar de enfermería, etc.) se denominará trabajadores sanitarios comunitarios. Por lo general, estos trabajadores son personas de confianza de las comunidades a las que prestan servicio, con cierto nivel de alfabetización, que son seleccionadas por la comunidad o con sus aportaciones.1 Su formación varía de unos días a unos meses, dependiendo de las tareas que se les asignen.8

Históricamente, los trabajadores sanitarios comunitarios se formaban para prestar servicios en zonas en las que no había un número suficiente de médicos, enfermeras u otros profesionales de la salud para proporcionar atención.3,9 Pero los trabajadores sanitarios comunitarios también son fundamentales para ampliar los servicios más cerca de los pacientes y ponerlos en contacto con los centros de salud.10 La abuela de los programas modernos de trabajadores sanitarios comunitarios es el programa de médicos descalzos (BFD) de China.3 Este programa comenzó con la reconstrucción rural de China en las décadas de 1920 y 1930, que precedió a la Revolución Cultural de la década de 1960. En la década de 1920, la población de China era aproximadamente un 80% rural. Sin una infraestructura moderna, la población rural sufría muchas enfermedades infecciosas causadas por las condiciones insalubres.11 Los BFD eran aldeanos a los que se formaba en los principios generales de higiene y saneamiento.12 A finales de la década de 1950, además de educar a la población sobre las enfermedades infecciosas, los BFD también construyeron letrinas y proporcionaron algunos tratamientos médicos (p.203) básicos. La intención del programa era mejorar la salud y la vida de la gente y permitirles seguir con sus medios de vida.

En 1965, el presidente Mao Zedong apoyó oficialmente el programa BFD, afirmando que China debía, tanto en “salud como en trabajo médico, poner el acento en las zonas rurales”.11,12,13 Mao amplió el programa en la década de 1970 no sólo como estrategia para llevar la atención médica a los pobres del campo, sino también para disminuir el poder del sistema médico de la élite urbana.3 La Organización Mundial de la Salud (OMS) y otros organismos atribuyeron al programa BFD una mejora significativa de la salud en China.14 También se estaba produciendo un cambio social masivo, que sin duda también tuvo repercusiones en la salud, pero el programa BFD de utilización de trabajadores comunitarios laicos fue promovido por los actores internacionales como medio de proporcionar salud para todos en la conferencia de Alma Ata de 1978.14

En Estados Unidos, los trabajadores sanitarios comunitarios también desempeñaron un papel importante en la descentralización de la atención sanitaria. En la década de 1960, se pusieron en marcha muchos programas médicos como parte de la Guerra contra la Pobreza del presidente Lyndon Johnson.15 Estos programas, como Medicaid, Medicare y el Servicio de Salud Indígena, ampliaron significativamente los servicios a las personas que antes no recibían atención.16,17,18 Con esta expansión, se necesitaba una mayor fuerza de trabajo. Se formó a los trabajadores sanitarios de la comunidad para que hicieran un seguimiento de los pacientes con enfermedades mentales, tuberculosis (TB) e hipertensión arterial. También apoyaban el seguimiento continuado de sus pacientes con medicamentos y citas en la clínica.19,20 Las poblaciones rurales -sobre todo las comunidades indígenas de Alaska- esperaban que los trabajadores sanitarios comunitarios aliviaran la carga geográfica de los pacientes llevando la atención a las personas que vivían lejos de los centros de salud.21

En la misma época en la que el modelo de BFD se aceleraba en China y los trabajadores sanitarios comunitarios eran activos en Estados Unidos, las luchas por la liberación de África estaban reajustando las expectativas en ese continente.22 Los gobiernos de los nuevos países independientes, como Tanzania y Ghana, intentaron proporcionar una atención sanitaria moderna a sus ciudadanos como parte importante de la liberación y el autogobierno. Sin embargo, al salir del colonialismo, había poco personal médico profesional autóctono.23 Por lo tanto, en el periodo poscolonial inicial, se formó a muchos trabajadores sanitarios comunitarios para llenar este vacío, ya que los gobiernos recién soberanos se esforzaron por establecer nuevas escuelas de medicina y enfermería para formar a trabajadores sanitarios profesionales.24 Sin embargo, como se ha comentado ampliamente en los capítulos anteriores, con el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional (FMI) promoviendo el neoliberalismo, los países africanos tenían poco dinero para la expansión de la educación pública, en particular la educación superior. Esto dejó sin cumplir el objetivo de crear un cuadro autóctono de trabajadores sanitarios profesionales. En lugar de ello, ante la limitación de los presupuestos sanitarios del sector público, el SPHC de enfoque estrecho se convirtió en la norma y en una buena opción para el cuadro de trabajadores sanitarios comunitarios. Se pidió a muchos trabajadores sanitarios de la comunidad que ofrecieran su tiempo en programas de control del crecimiento, rehidratación oral, lactancia materna e inmunización (GOBI) centrados en los niños.25 Se convirtieron en el recurso humano clave para la SPHC en muchos entornos empobrecidos. Y, a medida que crecía la influencia del Banco Mundial y el FMI, y se imponía el ajuste estructural, el número de trabajadores sanitarios comunitarios voluntarios aumentó, ya que no suponían un gasto para el sector público. A finales de la década de 1990, los agentes de salud comunitarios voluntarios eran el cuadro estándar en el que se basaban las actividades sanitarias. Desgraciadamente, esto dejó a muchos países con un gran número de trabajadores sanitarios comunitarios no remunerados, formados por una variedad de programas dirigidos por organizaciones no gubernamentales (ONG): Algunas se ocupaban de la supervivencia infantil, mientras que otras dirigían programas de información, educación y cambio de comportamiento sobre el lavado de manos, la lactancia materna o la construcción de letrinas. La mayoría tenía poca o ninguna vinculación con el sistema sanitario formal.

Los TCS y el sistema sanitario
En la era de la salud mundial, la importancia de los trabajadores sanitarios comunitarios creció a medida que se movilizaban recursos y se establecían objetivos para el tratamiento del sida, la tuberculosis y la malaria; la prevención de la muerte de niños menores de 5 años; y la mejora de los resultados durante el embarazo.26,27,28,29 Los trabajadores sanitarios comunitarios representaban un cuadro preexistente y una opción de menor coste para la ampliación de los servicios esenciales.30 En 2010, se estimó que mil millones de personas no verían nunca a un profesional de la salud en su vida debido a la extrema pobreza y a la insuficiente cobertura del sistema sanitario.31 Ante esta realidad, los trabajadores sanitarios comunitarios se consideraron cada vez más como parte de la solución para prestar atención y lograr la equidad. En todo el mundo, participan en una gran variedad de sistemas y programas de salud.

Sin embargo, el papel de los trabajadores sanitarios comunitarios ha evolucionado desde los tiempos de la SPHC. En muchos países, los agentes de salud comunitarios están más estrechamente vinculados a los sistemas y, en algunos lugares, son remunerados. Sin embargo, su trabajo no es monolítico. En países de todo el mundo, los agentes de salud comunitarios desempeñan diversas funciones a lo largo de la cadena de valor de la atención sanitaria, como la educación sanitaria, la prevención, la búsqueda activa de casos, el seguimiento de enfermedades crónicas y la derivación de pacientes (figura 9.1).32,33,34 En los países rurales empobrecidos también se recurre cada vez más a los agentes de salud comunitarios para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades, especialmente las infantiles.33,35 Lo más importante es que los agentes de salud comunitarios representan la parte más próxima del sistema sanitario. Son profesionales de la medicina social porque comprenden los retos a los que se enfrentan los pacientes en términos de vivienda, seguridad alimentaria, acceso al agua, dinámica de género y economía. Este conocimiento crítico puede fomentar conexiones significativas entre los pacientes y el sistema de salud, ya que los trabajadores sanitarios comunitarios pueden informar al equipo de atención sanitaria sobre las necesidades de sus pacientes y comunicar la información médica a sus comunidades.36,37 En este sentido, los trabajadores sanitarios comunitarios son una parte única y crítica del personal sanitario necesario para lograr la cobertura sanitaria universal.

Los TCS son más eficaces cuando están bien formados, están vinculados a un sistema de atención y son supervisados con regularidad.38,39 Sin embargo, en décadas anteriores, debido a la falta de recursos humanos y de infraestructuras sanitarias básicas, los trabajadores sanitarios comunitarios a menudo sólo tenían una formación básica y llevaban a cabo programas de TCS sin ninguna supervisión ni conexión con un sistema sanitario.40,41 Incluso en la era de la salud global, los programas de formación para los trabajadores comunitarios de la salud carecen de estandarización y tienden a aumentar y disminuir con la financiación de los donantes.40 Los programas son inconsistentes en términos de duración, contenido y metodología en todo el mundo.42 Además, como se menciona en el capítulo 7, los trabajadores comunitarios de la salud a menudo reciben una enseñanza didáctica y son apoyados por un pago por día en lugar de apoyo y tutoría en persona. Estos incentivos financieros alejan a los trabajadores comunitarios de la salud de sus comunidades y privilegian los conocimientos teóricos basados en el aula en lugar de la formación práctica en el servicio y la tutoría.43 A menudo se ofrecen sesiones de formación didáctica a los mejores trabajadores comunitarios de la salud con el fin de formar al formador o planificar (p.205) la formación en cascada, previendo que la persona que recibió la nueva información formará a otros.44 Esta estrategia suele fracasar, especialmente cuando no se compensa a la mano de obra y la cascada de conocimientos de una persona a otra no está adecuadamente tutelada.45

Aunque no se ha definido un paquete de formación ideal para los trabajadores sanitarios comunitarios, su formación suele estar vinculada a su ámbito de trabajo y puede ser en apoyo de un programa de donantes a corto plazo.46 En 2013, UNICEF analizó los programas de formación de los trabajadores sanitarios comunitarios e identificó 37 cuadros de trabajadores sanitarios comunitarios en 21 países de África oriental y meridional. La mayoría de los programas de trabajadores comunitarios de la salud fueron financiados externamente (por USAID, el Banco Mundial, la OMS, etc.). Los programas de formación duraban una media de 7 días.47 Los trabajadores sanitarios de la comunidad se han utilizado para llevar a cabo la educación sobre el SIDA, la administración de la terapia de la tuberculosis y las terapias para las enfermedades infantiles, la búsqueda de casos de niños con desnutrición e incluso la educación y el rastreo de contactos relacionados con el ébola.48,49,50,51,52

La supervisión y el apoyo continuo son aspectos importantes de los programas de trabajadores sanitarios comunitarios. Por lo general, hay una supervisión escalonada, que comienza con un líder de los trabajadores sanitarios de la comunidad o un trabajador no especializado de nivel superior.53,54 Cada vez más, la supervisión de los trabajadores sanitarios de la comunidad se realiza en el nivel del centro de salud, a menudo por un trabajador sanitario del gobierno. Esto ayuda a integrar el trabajo de los trabajadores sanitarios comunitarios en el sistema de salud.28 En este nivel, las enfermeras, a menudo formadas en salud pública, supervisan el trabajo de los trabajadores sanitarios comunitarios controlando el número de pacientes que visitan, evaluando su cumplimiento de los protocolos establecidos y confirmando su asistencia a las reuniones de seguimiento.28 Estas evaluaciones de gestión pueden estar vinculadas al apoyo salarial de los trabajadores sanitarios comunitarios en lo que se denomina financiación basada en el rendimiento.55 La supervisión y la tutoría se han citado en muchos estudios como un reto importante para el rendimiento de los trabajadores sanitarios comunitarios. Además, cuando las clínicas carecen de personal y funcionan mal, la capacidad del trabajador sanitario comunitario para prestar una buena atención se ve debilitada.56

Remuneración del personal sanitario comunitario
La remuneración de los trabajadores sanitarios comunitarios también sigue siendo un reto constante. Incluso si el gobierno de un país empobrecido tuviera los recursos para pagar a los trabajadores sanitarios comunitarios, muchos gobiernos actúan bajo las restricciones impuestas por el Banco Mundial y el FMI para reducir su nómina del sector público. Por lo tanto, cuando incluso el personal médico y de enfermería profesional está mal pagado y es irregular, no hay espacio fiscal para asumir la nómina de un gran cuadro de trabajadores sanitarios comunitarios como funcionarios.57 Como resultado, han proliferado los programas de trabajadores sanitarios comunitarios voluntarios o a tiempo parcial.58 Se han estudiado los incentivos no monetarios para el rendimiento, como el altruismo, la autonomía, el dominio, el propósito y la conexión.59,60,61 Sin embargo, la tasa de deserción de los trabajadores sanitarios comunitarios en los programas voluntarios es bastante alta.5 La mayoría de los trabajadores sanitarios comunitarios quieren que se les pague1 y desean un salario en lugar de un estipendio.62 Los programas en los que se anima a los trabajadores sanitarios comunitarios a vender productos para obtener ingresos suelen promoverse porque pueden mantener a un trabajador sanitario voluntario. Sin embargo, en estos programas, las actividades del trabajador sanitario de la comunidad suelen centrarse más en el trabajo de generación de ingresos que en el trabajo no remunerado de promoción de la salud o prevención de enfermedades.63 (p.206) (p.207)

(p.208) La compensación justa por el trabajo es un derecho humano básico. Los gobiernos, las ONG y las comunidades de todo el mundo están luchando por conseguir un salario digno para este grupo de trabajadores. Muchas ONG, como Partners In Health (PIH), pagan a los trabajadores sanitarios comunitarios un salario vinculado al salario mínimo del país.55 Dado que esto lo hace una ONG, a menudo se critica la práctica como insostenible, dada la capacidad restringida de los gobiernos para asumir el coste. Sin embargo, los programas de las ONG pueden servir como prueba piloto para lograr mejores resultados que luego pueden ser adaptados por los gobiernos.10 Los gobiernos y otros están buscando cada vez más formas de compensar a los trabajadores sanitarios comunitarios. Por ejemplo, Ruanda desarrolló un sistema de cooperativas en el que cada grupo de trabajadores sanitarios comunitarios recibe dinero inicial para formar una empresa cooperativa que financie su trabajo.64 Algunas cooperativas han conseguido generar ingresos; otras no. Entre los grupos que no tienen ingresos, la rotación es alta. En 2005, el grupo de trabajo de la OMS para la consecución de los ODM también se centró en el importante papel de los trabajadores sanitarios comunitarios y en la necesidad de compensarlos.65 Recientemente, el grupo de trabajo de los ODM de la ONU creó la Alianza de Financiación para la Salud,66 encargada de investigar y poner a prueba nuevos mecanismos de financiación, como los bonos de impacto social y las cooperativas, para pagar a los trabajadores sanitarios comunitarios a nivel nacional.67,68

Alcance del trabajo
A pesar del reto que supone la remuneración, los trabajadores sanitarios comunitarios son eficaces en una variedad de funciones. La transferencia de tareas a los agentes de salud comunitarios ha mejorado el alcance de una gran variedad de intervenciones sanitarias mundiales, ya que el número de médicos y enfermeras es insuficiente. Sin embargo, los trabajadores sanitarios comunitarios también tienen un impacto porque, para algunas tareas, la perspectiva comunitaria que aportan al trabajo da lugar a una mejor comprensión de las necesidades del paciente.31,33,69 Los trabajadores sanitarios comunitarios siguen siendo fundamentales en la realización de las actividades de SPHC conocidas como GOBI33,36 , así como en otros servicios preventivos, como la distribución de vitamina A (para prevenir la ceguera), tabletas antiparasitarias (para prevenir la anemia), vitaminas prenatales y planificación familiar.33

Los CHW también ayudan a los pacientes a cumplir con las terapias a largo plazo. Su papel en los programas contra la tuberculosis para garantizar que los pacientes completen los regímenes terapéuticos de 6 meses ha sido apreciado desde hace tiempo.76 Esta labor de acompañamiento, o de caminar con los pacientes durante toda la duración de su enfermedad para proporcionarles apoyo emocional (Figura 9.2), produce altas tasas de retención en la atención tanto para el tratamiento de la tuberculosis como del VIH.77,78 Los trabajadores sanitarios comunitarios han sido fundamentales en la ampliación mundial del tratamiento del SIDA79 y también apoyan la atención de la diabetes y los servicios de salud mental.

Otros trabajadores sanitarios de la comunidad apoyan a las mujeres embarazadas para asegurarse de que acuden a las visitas de atención prenatal, al parto en los centros de salud y a la atención posparto.82 Los trabajadores sanitarios de la comunidad que prestan apoyo durante el embarazo también desempeñan un papel importante en la derivación a la atención. Los trabajadores de la salud materna pueden estar capacitados para reconocer los signos de peligro y facilitar el transporte a un centro de salud u hospital si una mujer tiene una emergencia obstétrica.83

En la era de la salud global, cada vez se confía más en los trabajadores sanitarios comunitarios para que realicen tareas más complejas, como la gestión comunitaria integrada de casos de enfermedades infantiles (iCCM).51 En los programas de iCCM, los trabajadores sanitarios comunitarios prestan servicios de diagnóstico y curación a los niños.52,84 Utilizan algoritmos sencillos para detectar y tratar la diarrea, la neumonía y el paludismo, así como herramientas novedosas como las pruebas de diagnóstico rápido del paludismo. Se ha demostrado que poner estas herramientas en manos de trabajadores sanitarios comunitarios formados y supervisados mejora el diagnóstico, el tratamiento y la derivación a tiempo de los niños enfermos y disminuye la mortalidad infantil.33,54

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

Por último, el papel de los trabajadores sanitarios comunitarios como agentes culturales y embajadores en la localización de contactos y la búsqueda de casos se ha documentado en situaciones delicadas, desde el VIH hasta la salud mental y la crisis del ébola de 2014.85 Una persona local de confianza es fundamental para combatir el estigma y mantener la confidencialidad. En una evaluación del trabajo realizado por los trabajadores sanitarios comunitarios en la reforma sanitaria nacional de Lesotho en 2016, los trabajadores sanitarios comunitarios tuvieron un impacto documentado en cada etapa de la cadena de valor y para una variedad de condiciones (Tabla 9.1).36,70,71 Los trabajadores sanitarios comunitarios amplían significativamente la cobertura de estas importantes intervenciones.

Programas nacionales de trabajadores sanitarios comunitarios
Algunos gobiernos, como los de Ruanda, Etiopía y Pakistán, están avanzando en la incorporación de trabajadores sanitarios comunitarios en la cadena de valor de la prestación de cuidados.31,33,86 En Ruanda, el Ministerio de Sanidad aprobó en 1995 un sistema de trabajadores sanitarios comunitarios basado en el voluntariado. Una vez que el gobierno logró obtener fondos del Fondo Mundial y de otras fuentes, el cuadro aumentó a más de 45.000 personas en 2005. Después de 2005, se pusieron en marcha planes de compensación (p.210) (p.211) (p.212) (p.213) y se codificaron los programas de desarrollo de capacidades dirigidos a las principales enfermedades. En 2009, cada pueblo eligió a un hombre y a una mujer como binomios de trabajadores sanitarios comunitarios. Los binomios de trabajadores sanitarios comunitarios prestan servicios de promoción de la salud, prevención de enfermedades y curativos en todo el país. Cada pueblo tiene dos tipos de trabajadores sanitarios comunitarios:

– Un tipo se especializa en la iCCM. En los programas de iCCM de Ruanda, los miembros de la comunidad que tienen un niño enfermo acuden a la casa del binomio. A los binomios de iCCM también se les enseña a reconocer cuándo hay que enviar a un niño enfermo a una clínica. También dirigen campañas educativas para promover la salud.

– El segundo tipo es un agente de salud materna (ASM). Los ASM son responsables de la salud materna y neonatal y fomentan la atención prenatal y postnatal en los centros de salud.53

Etiopía emplea un modelo similar. El país cuenta con 38.000 trabajadores sanitarios comunitarios, denominados agentes de extensión sanitaria (HEW).87 Cada pueblo selecciona a dos HEW. Se centran en la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades y la gestión integrada de las enfermedades, y están ubicados en puestos de salud fijos en cada pueblo88.

A pesar del éxito de la ampliación de los programas de trabajadores sanitarios de la comunidad en Ruanda y Etiopía, estos sistemas siguen presentando problemas. Algunos programas se enfrentan a una baja utilización de los servicios de los trabajadores sanitarios comunitarios. Los estudios han demostrado que la baja utilización de los trabajadores comunitarios de la salud que realizan la iCCM se debe a la falta de disponibilidad de medicamentos, a las tarifas de los servicios de los trabajadores comunitarios de la salud y a la gran distancia geográfica hasta los hogares de los trabajadores comunitarios de la salud o los puestos de salud fijos.43,89 En Burkina Faso, la gente pasó por alto a los trabajadores comunitarios de la salud para buscar consultas en instalaciones que consideraban superiores y que ofrecían servicios de salud profesionales.90 Estos impedimentos para el éxito de los programas de trabajadores comunitarios de la salud reflejan los desafíos estructurales de la financiación de la salud en general y los determinantes sociales adversos que socavan la utilización de la atención de la salud en general. Estos estudios son un potente recordatorio de que los programas de trabajadores sanitarios de la comunidad no pueden por sí solos saltar por encima de los sistemas rotos. Para mejorar la utilización de la atención sanitaria se necesita urgentemente un apoyo adecuado a las cadenas de suministro, la tutoría y la minimización de los gastos de bolsillo.

Trabajadores sanitarios comunitarios, confianza y pandemias
Quizá el aspecto más importante de los trabajadores sanitarios comunitarios sea la “C”: Representan a la comunidad y tienen un conocimiento específico de las luchas de un paciente individual y su familia. En las rondas de un hospital, por ejemplo, si un paciente con VIH va mal, apoya la práctica de la medicina social hablar con la trabajadora sanitaria de la comunidad y preguntarle qué está ocurriendo en el hogar del paciente y cuáles cree que son los retos a los que se enfrenta (por ejemplo, ¿hay comida? ¿hay violencia en el hogar?). Si se practica un enfoque biosicosocial, los conocimientos que aportan los agentes de salud comunitarios pueden educar a los médicos, las enfermeras y otros miembros del equipo de atención. Un médico o una enfermera pueden aprender importantes lecciones escuchando las preocupaciones del agente de salud comunitario y acompañándolo a visitar a los pacientes. Ver a los pacientes y a los trabajadores sanitarios comunitarios en sus comunidades proporciona una lección crítica sobre los determinantes sociales del paciente y fomenta la humildad de los trabajadores sanitarios profesionales, que a menudo pertenecen a una clase social diferente, aunque sean locales. Este tipo de aprendizaje ayuda a descolonizar el conocimiento y a romper la jerarquía opresiva inherente a la medicina (véase el capítulo 13). Con demasiada frecuencia, no se valoran los conocimientos de la comunidad. Por el contrario, el trabajador sanitario comunitario está formado para ofrecer información sanitaria sin preguntar lo que los pacientes ya saben; en lugar de la “C”, se prioriza la “H”. Cuando los trabajadores sanitarios comunitarios representan realmente las preocupaciones de su comunidad, y cuando el equipo de prestación de cuidados valora ese conocimiento y actúa en consecuencia, se puede generar confianza en el sistema sanitario.

De este modo, las respuestas comunitarias sólidas que se integran en el equipo de prestación de atención y son respetadas por éste, apoyan las respuestas equitativas. La confianza y la equidad integradas en el sistema sanitario favorecen una respuesta óptima a las epidemias, desde el ébola92,93,85 hasta el cólera94 y el COVID-19.95 Dado que los trabajadores sanitarios comunitarios suelen proceder de grupos marginados y comunidades empobrecidas, conocen lo que la población debe afrontar durante una epidemia. La falta de recursos materiales, desde la alimentación hasta la vivienda o el transporte a un centro sanitario, es uno de los factores que impulsan las epidemias en las comunidades pobres. La figura 9.3 muestra a los trabajadores sanitarios de la comunidad de Carabayllo (Perú), que tienen décadas de experiencia viviendo y sirviendo a esta comunidad empobrecida. Han acompañado a la gente durante décadas a través de enfermedades que van desde la tuberculosis resistente a los medicamentos hasta la esquizofrenia. Debido (p.215) a la confianza que han establecido en la comunidad, cuando COVID-19 llegó a Perú, pudieron ocuparse inmediatamente de los más vulnerables participando en la búsqueda activa de casos de COVID-19 y tuberculosis y proporcionando apoyo psicosocial a los enfermos, comida a los que estaban aislados y transporte al hospital para los enfermos.

Los CHW son importantes cuando aparece una nueva enfermedad en una comunidad. Las nuevas enfermedades suelen ser recibidas con miedo, sospechas y rumores, sobre todo si las vidas y los medios de subsistencia están amenazados. Cuando miembros de la comunidad con conocimientos y de confianza imparten educación, responden a las preguntas y apoyan a las personas vulnerables, es más fácil combatir las comprensibles preocupaciones que puedan tener las comunidades. Cuando Estados Unidos se convirtió en el epicentro del COVID-19, quedó claro que el miedo, la desigualdad y la desinformación alimentaron la propagación del virus. Además, la profunda desigualdad en Estados Unidos provocó diferencias significativas en la capacidad de las personas para protegerse (que se analiza con más detalle en el capítulo 12). Sin embargo, los sistemas comunitarios en Estados Unidos son débiles y carecen de fondos, y el sistema sanitario, debido a factores de reembolso monetario, se centra en los hospitales, no en la atención comunitaria. Hay notables excepciones en las que los trabajadores sanitarios comunitarios han apoyado a los más vulnerables, como en la Nación Navajo97 y en Nueva York95 y Alaska.98 Durante la pandemia de COVID-19, los cuadros de trabajadores sanitarios comunitarios existentes en estas zonas y en otras han trabajado para dar respuestas más equitativas, apoyando a los que no tienen vivienda, están empobrecidos y son marginados por otros motivos para conseguir el apoyo que necesitan para la cuarentena o el aislamiento. Sin un profundo conocimiento local, no se pueden abordar las desigualdades.

En Massachusetts, el PIH apoyó la expansión del rastreo de contactos en todo el estado durante el primer año de la pandemia de COVID-19 (2020-2021). Los investigadores de casos y los rastreadores de contactos (véase el capítulo 12) recopilaron información epidemiológica y educaron a las personas que tenían COVID-19 o estaban en contacto con pacientes de COVID-19. Pero desde la perspectiva de la medicina social, y con más de 30 años de experiencia en el trabajo multidisciplinar, el PIH sabía que muchas personas no tendrían la capacidad de ponerse en cuarentena o aislarse sin apoyo social y económico. PIH creó un cuadro denominado coordinadores de recursos asistenciales, que, al igual que los trabajadores sanitarios comunitarios de todo el mundo, eran locales en las comunidades a las que servían. Los CRC hablaban 23 idiomas y recibían remisiones de los rastreadores de contactos si se necesitaba una persona. Ponían en contacto a las personas afectadas o expuestas al COVID-19 con alimentos, apoyo legal, solicitud de prestaciones federales y estatales, alojamiento, transporte, atención médica y apoyo psicológico. Poner en contacto a las personas con los recursos materiales en el momento de una pandemia es un paso en una respuesta equitativa. Los trabajadores sanitarios de la comunidad que están vinculados con la prestación de atención y pueden responder a las necesidades de los más vulnerables no sólo son una piedra angular del enfoque de la medicina social en la respuesta a las pandemias, sino que también pueden desempeñar un papel clave en el fin de las epidemias, ya que los últimos casos pueden ocurrir en comunidades de difícil acceso o entre personas que temen al sistema de salud.99

Conclusión
Los trabajadores sanitarios comunitarios generan confianza con el tiempo y al vincular a las personas con los sistemas que funcionan para que se satisfagan sus necesidades. Los trabajadores sanitarios de la comunidad son más eficaces si son una parte valorada del personal sanitario interdisciplinario. Su proximidad a las comunidades y su conocimiento de las mismas son fundamentales para lograr la equidad sanitaria. Aunque los trabajadores sanitarios comunitarios pueden recibir formación en diversas áreas técnicas, su contribución más importante a un equipo interdisciplinario es su experiencia sobre la propia comunidad. Este conocimiento local es la piedra angular de la respuesta de la medicina social.

La labor de los agentes de salud comunitarios se ha asociado a resultados sanitarios positivos, en particular para las poblaciones vulnerables. Los agentes de salud comunitarios desempeñan diversas funciones en toda la cadena de valor. Se encargan de la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y la educación, y pueden proporcionar tratamiento, atención y seguimiento. Los trabajadores sanitarios comunitarios suplen las carencias del personal sanitario profesional y desempeñan un papel esencial en el éxito de la ampliación del tratamiento del VIH y de los servicios de salud infantil en entornos empobrecidos. Y lo que es más importante, los trabajadores sanitarios de la comunidad son agentes del conocimiento de la comunidad y sirven como miembros críticos del equipo en el enfoque biosocial de la prestación de la atención sanitaria.

Sin embargo, queda mucho trabajo por hacer. En la mayoría de los sistemas de salud, los trabajadores sanitarios comunitarios no reciben una remuneración adecuada. Además, el suministro inadecuado de medicamentos, las barreras económicas a la atención y la falta de tutoría inhiben su trabajo. Se necesitan inversiones para apoyar a este cuadro mediante la tutoría y la compensación. Si reciben el apoyo adecuado, los trabajadores sanitarios comunitarios serán fundamentales para la consecución de la cobertura sanitaria universal y, en particular, para un programa de equidad sanitaria.

Recursos

Véase También

Equidad en la Atención Médica, Atención Sanitaria

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