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Seguridad Sanitaria Mundial
Este elemento es una expansión del contenido de los cursos y guías de Lawi. Ofrece hechos, comentarios y análisis sobre este tema.
Seguridad Sanitaria Mundial y Bioseguridad
La bioseguridad como seguridad sanitaria mundial: Priorizar los riesgos y las respuestas
Más allá de la biodefensa y la censura llevada a cabo por los gobiernos individualmente, la bioseguridad puede ser también una práctica cooperativa en la que participan múltiples gobiernos en beneficio de las poblaciones que son colectivamente vulnerables a las enfermedades infecciosas. También en este caso pueden surgir dificultades cuando se institucionaliza la condición de prioridad para una gama reducida de riesgos de enfermedad (incluido el riesgo de ataques biológicos) mediante acuerdos internacionales de gobernanza sanitaria para la “seguridad sanitaria mundial”. El reto consiste en lograr una protección adicional para las poblaciones de todo el mundo contra los riesgos de enfermedad prioritarios, sin por ello descuidar otras cargas sanitarias graves y problemas de los sistemas de salud en determinadas partes del mundo.Entre las Líneas En el centro de este desafío se encuentra la tensión entre las políticas de priorización que prometen satisfacer la mayor cantidad de necesidades humanas y las que tienen más probabilidades de ser políticamente viables. David Stuckler y Martin McKee (2008) han observado que los encargados de formular políticas utilizan diferentes metáforas para la salud mundial, cada una de las cuales da lugar a que el término signifique algo más que la salud perfecta y el bienestar completo de todas las personas en todas partes. De acuerdo con la metáfora de la “salud mundial (o global) como salud pública”, por ejemplo, la atención y los recursos se dirigen a “disminuir la carga mundial (o global) de enfermedades, dando prioridad a los factores de riesgo y las enfermedades que más contribuyen a esa carga” (96). Esto puede contrastarse con la metáfora de la “salud mundial (o global) como seguridad”, según la cual la política de salud trata de “proteger a la propia población [nacional], centrándose principalmente en las enfermedades transmisibles que amenazan a esta población” (Stuckler y McKee 2008, 96). Al hacer hincapié en algunos riesgos de enfermedades infecciosas en la búsqueda de un programa de seguridad sanitaria mundial (o global) parece más probable que se atraigan compromisos políticos y financieros de los gobiernos ricos que temen esas enfermedades.
Puntualización
Sin embargo, un arreglo de ese tipo podría generar menos beneficios para la salud pública en todo el mundo que uno cuya lógica humanitaria más amplia podría ser políticamente más difícil de apoyar a largo plazo.
En 2007 un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la “seguridad de la salud pública mundial” como “las actividades necesarias, tanto proactivas como reactivas, para reducir al mínimo la vulnerabilidad a los acontecimientos graves de salud pública que ponen en peligro la salud colectiva de las poblaciones que viven a través de regiones geográficas y fronteras internacionales” (5). Esta definición trae inmediatamente a la mente brotes de enfermedades que son a la vez mortales y de rápida propagación, como el SARS y la gripe pandémica. La implicación de este encuadre es que los problemas de naturaleza no “aguda” quedan excluidos de la agenda de la seguridad sanitaria mundial, aunque la suma de esos problemas represente la mayor parte de las necesidades sanitarias en todo el mundo. Por esta razón, se ha criticado mucho el privilegio institucionalizado de ciertos riesgos de enfermedad con un estatus de seguridad conferido.Entre las Líneas En la literatura académica sobre la vinculación de la salud y la seguridad, una queja común es que las enfermedades infecciosas de alto perfil reciben demasiada atención y que se descuidan otras cargas sanitarias (como se refleja en las estadísticas de morbilidad y mortalidad). Por ejemplo, Colleen O’Manique (2012, 167) ha afirmado que “el programa actual de salud y seguridad ignora … las aburridas, persistentes, transmisibles y no transmisibles enfermedades que, de hecho, matan anualmente a más personas en todo el mundo que las enfermedades de alto perfil”. Simon Rushton (2011,: 780) ha observado que la seguridad sanitaria mundial (o global) se centra en la práctica en “la protección de Occidente frente a las amenazas que emanan del mundo en desarrollo”. Y Debra DeLaet (2015, 342) ha argumentado que la inclusión de las enfermedades en las agendas de seguridad está impulsada por “los intereses políticos, los cálculos estratégicos y la influencia de los principales actores en la salud mundial, en lugar de … una evaluación objetiva de dónde se encuentran las necesidades sanitarias más críticas”.
Durante la guerra civil española, la Legión Cóndor de la fuerza aérea alemana, que apoyaba a los “nacionalistas” sublevados, bombardeó la ciudad vasca de Guernica, un acontecimiento conmemorado en el cuadro “Guernica” de Pablo Picasso, en varias películas y en numerosos libros y estudios. Véase más acerca de los efectos y consecuencias de esa guerra. Y hace 38 años se produjo el accidente nuclear de Chernóbil. En la madrugada del 26 de abril de 1986 se produjo una devastadora catástrofe medioambiental cuando una explosión y un incendio en la central nuclear de Chernóbil (Ucrania) liberaron grandes cantidades de material radiactivo a la atmósfera. Los efectos se notaron incluso en Alemania.
La sugerencia parece ser que se salvarían más vidas y se satisfaría una mayor cantidad de necesidades sanitarias si la atención política se desviara de las enfermedades consideradas de interés para la seguridad y se dirigiera a los riesgos sanitarios que actualmente son “los grandes asesinos”. Un argumento en contra de esto es que no basta con reunir estadísticas de salud que demuestren la carga real de los diversos riesgos de enfermedad y en un momento dado contrastar esto con la no ocurrencia de, por ejemplo, un brote de Ebola. Esto se debe a que cualquier establecimiento de prioridades basado únicamente en esa evaluación no tendría en cuenta la posibilidad de que el futuro pudiera diferir del presente. Desde la perspectiva de los gobiernos de los países en desarrollo, la preparación para futuros ‘acontecimientos agudos de salud pública’ (Organización Mundial de la Salud 2007, 5) podría parecer, en efecto, que en el presente conlleva la relativa desatención de las graves cargas de salud de carácter permanente.
Puntualización
Sin embargo, las poblaciones más pobres suelen ser más vulnerables a los efectos de las epidemias transnacionales cuando éstas llegan a producirse. Así pues, aunque el nivel de preocupación de los países desarrollados por la propagación de enfermedades infecciosas mortales parezca excesivo en ocasiones, podría argumentarse que los gobiernos del mundo en desarrollo tienen un interés a largo plazo en seguir el juego.
El programa de seguridad sanitaria mundial, institucionalizado mediante el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) revisado de 2005, hace hincapié en la vigilancia local y mundial (o global) para detectar brotes de enfermedades infecciosas mortales y contagiosas, y pide respuestas rápidas a cualquier “emergencia de salud pública de interés internacional” (Organización Mundial de la Salud 2008). Los RSI imponen a los Estados la obligación legal de informar a la OMS sobre este tipo de brotes en un plazo de veinticuatro horas y de mantener sus propias capacidades básicas de vigilancia de enfermedades y de respuesta rápida. La idea es que con sistemas de vigilancia altamente sensibles y bien conectados, los brotes de enfermedades se detectarán y contendrán rápidamente en cualquier lugar del mundo en que se produzcan. A este respecto, es particularmente preocupante la necesidad de responder rápidamente a una pandemia de gripe emergente que, de ser grave, podría causar enfermedades y muertes en gran escala, en una zona amplia, en un corto espacio de tiempo.Entre las Líneas En virtud de los RSI, la aparición de un nuevo subtipo de gripe humana es automáticamente notificable a la OMS, que hace un decenio describió la gripe pandémica como “la amenaza más temida para la seguridad” (Organización Mundial de la Salud 2007, 45).
El principal beneficio que se obtendrá de la vigilancia mundial (o global) de los virus de la gripe es una alerta temprana a todos los gobiernos de la aparición, en cualquier parte del mundo, de un virus con propiedades pandémicas. Esa advertencia del comienzo de la transmisión viral entre seres humanos es valiosa porque supuestamente permite a todos disponer de más tiempo para, de ser posible, organizar y poner en práctica una respuesta.
Puntualización
Sin embargo, el valor de una advertencia puede verse disminuido por la continua incapacidad de muchos países de asegurar un suministro adecuado de vacunas contra la gripe pandémica. Un problema fundamental y persistente es que la cantidad total de vacuna contra la gripe que puede producirse anualmente dista mucho de ser suficiente para proteger a todos en todas partes. La disponibilidad de una vacuna contra la pandemia no es verdaderamente mundial, a pesar de que la gripe pandémica ha adquirido carácter prioritario como enfermedad que plantea un riesgo para la seguridad sanitaria mundial.
Una Conclusión
Por lo tanto, sólo los países más ricos, cuyos gobiernos han ordenado previamente dosis de vacuna, pueden aprovechar plenamente la vigilancia mundial (o global) de la gripe como práctica de bioseguridad. A mediados de 2009, por ejemplo, los Estados Unidos ya habían pedido 40 millones de dosis de vacuna contra el virus de la gripe porcina pandémica H1N1; el Reino Unido había pedido 90 millones y Francia 50 millones (Hayden 2009). A los seis meses de esa pandemia, solo se disponía de 534 millones de dosis en todo el mundo, y al cabo de un año había 1.300 millones. Así pues, mientras duró la pandemia, la gran mayoría de la población mundial (o global) (incluida la de los países con alta incidencia de infección) permaneció desprotegida por la vacunación.
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Esa pandemia de gripe porcina resultó ser leve, pero los gobiernos de algunos países en desarrollo, temerosos de la posibilidad de una pandemia de gripe aviar por el H5N1, habían planteado antes la preocupación por la disponibilidad de la vacuna.Entre las Líneas En enero de 2007, el Gobierno de Indonesia señaló a la atención sus preocupaciones al retirar abruptamente muestras del virus H5N1 de la Red Mundial de Vigilancia de la Gripe de la OMS.Entre las Líneas En ese momento Indonesia seguía experimentando muchos más casos de infección humana por el virus H5N1 que cualquier otro país.
Una Conclusión
Por lo tanto, Indonesia era una fuente vital de información sobre las propiedades de ese virus de la gripe y sobre si podía estar mutando en una forma pandémica. El Ministro de Salud de Indonesia, Siti Supari, utilizó este hecho para ejercer presión política en favor de los intereses de su país en materia de salud.Entre las Líneas En una reunión con funcionarios de la OMS celebrada en marzo de 2007, pidió garantías de que Indonesia recibiría vacunas si se producía una pandemia, y describió el plan mundial (o global) de suministro de vacunas vigente en ese momento como más peligroso que la amenaza de una pandemia de H5N1 en sí. El Subdirector General de la OMS, David Heymann, acusó a Indonesia de “poner en peligro la seguridad de la salud pública de todo el mundo” al no compartir los datos de vigilancia del virus de la gripe (Roos 2007).
Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características y el futuro de esta cuestión):
Puntualización
Sin embargo, lo que Indonesia afirmaba esencialmente era que los países más pobres ya estaban experimentando un alto grado de inseguridad sanitaria y que la cooperación con los investigadores de la gripe en todo el mundo parecía inútil si esos países no podían beneficiarse de las vacunas resultantes de esa cooperación.
Una Conclusión
Por consiguiente, esta afirmación planteaba un desafío fundamental a la práctica de la bioseguridad en cuanto a la seguridad sanitaria mundial; el logro de la protección contra determinados riesgos de enfermedades infecciosas sólo se produciría si hubiera una cooperación internacional en materia de vigilancia de las enfermedades.
En reconocimiento oficial de la preocupación que representaba la drástica actuación de Indonesia, cuatro años más tarde la Asamblea Mundial de la Salud aprobó el Marco de Preparación para la Gripe Pandémica, en el que se reconoce que “los beneficios derivados del intercambio de virus H5N1 y otros virus de la gripe con potencial pandémico humano deberían compartirse” y que “la capacidad mundial (o global) de producción de vacunas contra la gripe sigue siendo insuficiente para satisfacer las necesidades previstas en caso de pandemia” (Organización Mundial de la Salud 2011a, 3-4).
Aviso
No obstante, la FIPF no es jurídicamente vinculante, sino que ofrece simplemente un estímulo para actuar, a diferencia de los RSI, que institucionalizan el programa de seguridad sanitaria mundial. Por ejemplo, el PIPF establece que “los Estados Miembros [de la OMS] deberían instar a los fabricantes de vacunas a reservar una parte de cada ciclo de producción de la vacuna contra la gripe pandémica para su uso en los países en desarrollo” (Organización Mundial de la Salud 2011a, 20; cursiva añadida).
Una Conclusión
Por lo tanto, a pesar de que cada vez se presta más atención política a la cuestión del suministro mundial (o global) de vacunas contra la gripe pandémica, la Federación Internacional de Productores de Vacunas podría caracterizarse como un instrumento débil que desvía esta cuestión al margen del programa mundial (o global) de seguridad sanitaria. De ser así, y si los gobiernos de algunos países perciben una brecha continua entre las expectativas de vigilancia de la enfermedad y los beneficios para la salud pública, la posibilidad de que se produzca otra controversia sobre el intercambio de virus sigue siendo un desafío para esta forma de práctica de bioseguridad.
La bioseguridad como seguridad fronteriza: El contagio transnacional y las restricciones de viaje
En la sección anterior se examinó un enfoque de la seguridad biológica a nivel internacional que es (o debería ser) inclusivo y cooperativo. Esto puede contrastarse con la cuestión excluyente y potencialmente divisoria de la bioseguridad basada en las fronteras.
Puntualización
Sin embargo, también es posible que el programa de seguridad sanitaria mundial (o global) y las restricciones a los viajes internacionales (con fines de control de enfermedades) sean dos caras de la misma moneda de la bioseguridad. Vale la pena recordar que la “salud mundial”, como disciplina de la ciencia médica, es la descendencia sociotécnica de lo que antes se llamaba medicina “imperial” o “tropical”. Esta última etiqueta aludía a la seguridad en el sentido de que en Europa, en el siglo XIX, referirse a partes del mundo como “los trópicos” era una forma de que las potencias imperiales definieran algo culturalmente ajeno, ambientalmente distinto e incluso amenazador para Europa y otras regiones templadas. De acuerdo con este punto de vista, Scott Watson (2011, 163) ha observado que el discurso y la práctica de la medicina ‘tropical’ efectivamente ‘definía grandes porciones de la tierra como zonas de peligro para los europeos’. Entre las zonas de peligro y las zonas de seguridad, existe teóricamente una línea divisoria (frontera) que puede ser trazada y luego vigilada como una forma de proteger la salud de una población en un lado de la línea de la exposición a los cuerpos enfermos de las poblaciones en el otro lado. Las fronteras entre los estados han sido durante mucho tiempo lugares de prácticas de seguridad excluyentes. Para los gobiernos que se enfrentan a riesgos de muchos tipos, existe una fuerte y comprensible tentación de pensar primero en los territorios de los que son responsables. Cuando se trata de enfermedades infecciosas, y debido a que los cuerpos humanos pueden albergar microorganismos causantes de enfermedades, resistir a un contagio mortal y temible puede a veces parecer que requiere mantener a la gente fuera. Las medidas de bioseguridad relacionadas con la migración y basadas en las fronteras pueden, por lo tanto, servir un útil propósito de política interna para calmar la ansiedad de las poblaciones dentro de un territorio determinado.
Puntualización
Sin embargo, la prevención de los viajes hacia adentro (y hacia afuera) es una medida que potencialmente hace más daño que bien, especialmente si una respuesta eficaz a un brote de enfermedad depende de manera crítica de la libre circulación de personas a través de las fronteras internacionales.
Un principio clave desde los acuerdos internacionales de gobernanza sanitaria del siglo XIX, que se repite en los RSI contemporáneos, es que los Estados que responden a la propagación de enfermedades deben “evitar interferencias innecesarias en el tráfico y el comercio internacionales” (Organización Mundial de la Salud 2008, 10). La razón de ello es que las restricciones excesivamente severas a los viajes transfronterizos pueden exacerbar, en lugar de mitigar, los efectos adversos de un brote de enfermedad transnacional.
Otros Elementos
Además, en el mundo actual, altamente interconectado, en el que los microorganismos son tan móviles como sus huéspedes humanos, se reconoce ampliamente que la vigilancia de las fronteras para prevenir incursiones microbianas suele ser inútil. Aun así, pueden darse circunstancias en las que los recursos farmacéuticos (antibióticos, vacunas, etc.) no estén disponibles o sean insuficientes.Entre las Líneas En estos casos, un gobierno consciente podría decidir que no hay otra alternativa que adoptar el enfoque secular y no farmacéutico de contener el contagio limitando el movimiento y la interacción humanos (“distanciamiento social”). Este fue el caso cuando, en 2014, los gobiernos de Guinea, Liberia y Sierra Leona se enfrentaron al mayor brote de Ébola de la historia, una enfermedad que en ese momento no podía prevenirse ni tratarse con ninguna droga. Los gobiernos de algunos otros países, dentro y fuera del África occidental, respondieron prohibiendo unilateralmente los viajes hacia y desde la zona del brote, con la esperanza de que la exclusión extrema evitara un mayor contagio.
Sin embargo, esta práctica de bioseguridad resultó ser contraproducente para derrotar el brote del Ébola. El virus del Ebola no se transmite fácilmente, por lo que es relativamente fácil de contener utilizando medidas básicas de control de la infección.
Una Conclusión
Por consiguiente, a falta de una vacuna o una droga terapéutica segura y eficaz, el mejor enfoque para el alivio del Ebola en el África occidental fue insertar en la situación un gran número de personal médico capaz y adecuadamente suministrado para tratar la enfermedad y prevenir la infección. Con ese fin, a fines de julio de 2014 la directora general de la OMS, Margaret Chan, anunció un plan de 100 millones de dólares para enviar más expertos y suministros médicos a la región.
Puntualización
Sin embargo, este enfoque se vio obstaculizado por las decisiones unilaterales de algunos gobiernos de restringir o prohibir los viajes hacia y desde los países más afectados.
El 8 de agosto de 2014, cuando la OMS declaró que el brote de Ébola era una “emergencia de salud pública de interés internacional”, su consejo a todos los estados fue: “No debería haber una prohibición general de los viajes internacionales” (Organización Mundial de la Salud 2014a).
Puntualización
Sin embargo, en ese momento, varios países estaban tratando de establecer obstáculos fronterizos internacionales a la propagación del Ébola. Nigeria, Kenya, Costa de Marfil y el Senegal prohibieron todos los viajes hacia y desde Guinea, Liberia y Sierra Leona. Air France suspendió los vuelos a Sierra Leona por recomendación del Gobierno francés, y el Gobierno de Sudáfrica anunció que no se permitiría la entrada en el país a los no ciudadanos procedentes de las zonas de África occidental afectadas por el Ébola. El razonamiento que subyace a la imposición de prohibiciones de viaje parece ser que si algunas personas que viajan desde África occidental pueden ser portadoras del virus del Ébola, la prevención de los viajes de entrada de todas esas personas reduciría a cero el riesgo de importación del Ébola.
Puntualización
Sin embargo, no había ninguna base científica para adoptar este enfoque extremadamente adverso a los riesgos, y por ello la OMS aconsejó repetidamente que no se prohibieran los viajes (Organización Mundial de la Salud 2014b). Cuando se aplicaron de todos modos, esas prohibiciones equivalían a una interferencia en el tráfico internacional que no sólo era innecesaria sino también contraproducente.
Las restricciones de viaje dificultaban la introducción de personal y suministros médicos en los países afectados por el ébola, lo que aumentaba el riesgo de que la población local tratara de salir de esos países en busca de seguridad o tratamiento. A su vez, esto aumentaba el riesgo de que la enfermedad se propagara a otros países mal equipados para hacer frente al Ébola. A finales de agosto de 2014, los presidentes de Guinea, Liberia y Sierra Leona pedían que se levantaran las prohibiciones de viajes internacionales.Entre las Líneas En una carta dirigida al Secretario General de las Naciones Unidas, los tres presidentes se quejaron de que las prohibiciones acabarían agravando el efecto económico adverso del brote del Ébola y sofocarían los intentos de controlarlo (Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas 2014a). La respuesta del Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas, el 18 de septiembre de 2014, fue la aprobación de la Resolución 2177, en la que expresó su preocupación por “el efecto perjudicial del aislamiento de los países afectados como resultado de las restricciones al comercio y los viajes” (Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas 2014b).Entre las Líneas En consecuencia, el Consejo de Seguridad exhortó a todos los Estados a que “levanten las restricciones generales de viaje y de fronteras” y “faciliten la prestación de asistencia, incluido personal y suministros calificados, especializados y capacitados, en respuesta al brote de Ebola, a los países afectados” (Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas 2014b).Entre las Líneas En aras de la salud pública dentro y fuera del África occidental, el Consejo de Seguridad había actuado para contrarrestar el efecto de una práctica de bioseguridad contraproducente basada en las fronteras.
Revisión de hechos: Cristian
[rtbs name=”salud-publica-global”]Recursos
[rtbs name=”informes-jurídicos-y-sectoriales”][rtbs name=”quieres-escribir-tu-libro”]Véase También
Salud Global, Salud Pública Mundial, Infecciones, Bioseguridad, armas biológicas, bioseguridad, fronteras, salud mundial, priorización, investigación, riesgos, seguridad
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