Historia de la Mortalidad Materna
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Historia de la Mortalidad Materna
Tasas de mortalidad temprana
Por muy alta que sea la tasa de mortalidad materna en los Estados Unidos hoy en día, tener hijos en la América colonial era mucho más arriesgado, tanto para la madre como para el niño. Las mujeres solían dar a luz entre cinco y ocho veces. Algunos historiadores extrapolan que entre el 1% y el 1,5% de las mujeres podrían haber muerto durante el embarazo, durante o después del parto, aunque los expertos consideran que los datos sobre mortalidad materna son poco fiables hasta el siglo XX.
Algunos pueblos de Nueva Inglaterra registraron una tasa de mortalidad pública de más de 150 niños por cada 1.000, aunque en las colonias había más niños que llegaban a los 21 años que en Inglaterra.
“Las mujeres jóvenes percibían que sus cuerpos, incluso cuando estaban sanos y vigorosos, podían dar un bebé muerto o podían llevar las semillas de su propia destrucción”, escribe la historiadora Judith Waltzer Leavitt en Brought to Bed, Childbearing in America 1750-1950.
Hasta principios del siglo XX, prácticamente todos los partos se producían en el hogar, normalmente atendidos por comadronas y por familiares y amigas. Algunas de estas mujeres se quedaban durante días para ayudar a la nueva madre si el parto era tranquilo, y para ayudar con el duelo (véase más información, y sobre sus dos significados) si no lo era. Aunque podía ser mortal, el parto se consideraba en gran medida un ritual femenino, y no médico.
Los médicos, en su mayoría formados en Europa, no solían asistir a los partos en las colonias norteamericanas hasta la segunda mitad del siglo XVIII.Entre las Líneas En 1762, William Shippen regresó a Filadelfia tras su formación médica en Escocia y Francia para impartir las primeras conferencias conocidas sobre anatomía a médicos y comadronas. También formó a los primeros comadronas masculinos, una idea que algunos consideraron tan aborrecible que la gente tiraba piedras a través de las ventanas de su laboratorio y las turbas asaltaban sus salas de disección.
Los médicos varones recién formados asistieron a los partos con más frecuencia después de que las mujeres blancas de clase alta empezaran a pedirles consejo, en parte con la esperanza de que las nuevas técnicas ayudaran a aliviar el dolor y a aumentar la supervivencia. A los conservadores les preocupaba la desintegración moral que suponía la presencia de un hombre en lo que se conocía como la cámara de “reposo”, nombre que recibía la habitación donde una mujer daba a luz en su casa.
Para superar estas objeciones, los médicos argumentaban que el parto era un proceso peligroso y patológico que requería intervención médica.
Los datos sobre los niveles de mortalidad materna antes de principios del siglo XX son erráticos e inconsistentes, y la mayoría de los registros proporcionaban los resultados sólo para las mujeres blancas. Aunque la Constitución de EE.UU. exigía la realización de un censo cada 10 años a partir de 1790, no se registraban regularmente todos los nacimientos, muertes y matrimonios. Massachusetts fue el primer estado en hacerlo en 1842, pero estas estadísticas vitales no se recopilaron de manera uniforme en todo Estados Unidos hasta 1933.
Dado que las muertes relacionadas con el embarazo no solían registrarse a menos que la mujer muriera durante el parto o poco después, los historiadores no conocen los detalles de las mujeres que murieron mientras estaban embarazadas o en el año siguiente al parto, un problema que aún hoy afecta a las estadísticas oficiales.
Lavarse las manos
La fiebre del parto, una infección mortal (también conocida como fiebre puerperal) que provocaba fuertes dolores abdominales, fiebre y debilidad, empezó a extenderse por Europa y Estados Unidos a mediados del siglo XIX. Por lo general, mataba a las mujeres en los tres primeros días después del parto y solía tratarse con sangrías, es decir, drenando la sangre a través de una incisión quirúrgica en un receptáculo de espera, lo que entonces se consideraba terapéutico.
Los historiadores saben ahora que los propios médicos a menudo infectaban a sus pacientes con la enfermedad porque no se lavaban las manos entre pacientes, o incluso después de las autopsias. Esto hizo que las tasas de mortalidad materna se mantuvieran altas, ya que las mujeres y los bebés sucumbían a la infección por Streptococcus pyogenes, la bacteria que causa la fiebre de parto y una multitud de otras afecciones.
Dos médicos, uno en Estados Unidos y otro en Austria, fueron los primeros en promover el lavado de manos como forma de detener la fiebre del parto. El Dr. Oliver Wendell Holmes Sr., un médico de Boston cuyo hijo llegaría a ser juez del Tribunal Supremo de Estados Unidos, argumentó en un ensayo de 1855, “La fiebre puerperal, como peste privada”, que los médicos que no se lavaban las manos eran responsables de la propagación de la fiebre de parto de paciente a paciente.
Por la misma época, el médico austriaco Ignaz Philipp Semmelweis llegó a la misma conclusión. Observó que una clínica de maternidad del Hospital General de Viena tenía una tasa de mortalidad materna del 10%, mientras que otra clínica del hospital tenía una tasa del 4%. ¿La diferencia? Los médicos llevaban lo que él llamaba “partículas cadavéricas” desde las salas de autopsia a las mujeres examinadas en la primera clínica. Las matronas, que no participaban en las autopsias, atendían a las mujeres en la segunda clínica. También él tuvo fuertes detractores y acabó perdiendo su trabajo por esta cuestión.
Medio siglo después, algunos médicos empezaron a lavarse las manos, aunque la práctica no se extendió ampliamente hasta el siglo siguiente. Tuvieron que pasar décadas para que la fiebre del parto se convirtiera en algo raro.
La mayoría de las mujeres seguían dando a luz en sus casas con la ayuda de comadronas o de sus médicos de cabecera. Según los CDC, las intervenciones quirúrgicas excesivas e “inapropiadas”, como la inducción del parto, el uso de fórceps y las episiotomías, se hicieron más comunes a principios del siglo XX.
Las comadronas gozaban por lo general de una mejor posición profesional y social en sus comunidades que los médicos, e incluso las que carecían de formación formal solían tener un alto grado de habilidad y conocimiento.
Las convenciones sociales dictaban la preocupación por la virtud de las mujeres.Entre las Líneas En 1873, el Congreso aprobó la Ley Comstock, que prohibía el envío por correo de medicamentos o dispositivos destinados a impedir la concepción o ayudar al aborto. A principios de la década de 1880, todos los estados habían penalizado el aborto, excepto en algunos casos excepcionales, como el de salvar la vida de la mujer.
A medida que un mayor número de médicos atendía los partos durante la segunda mitad del siglo XIX, comenzó a aumentar el uso de fórceps, así como de cloroformo y otros anestésicos. Algunos médicos varones no estaban bien formados para el parto, lo que provocaba la muerte de la madre y del bebé, según un informe de los CDC sobre la historia del parto. Más comadronas y médicos varones empezaron a atender los partos.
Alrededor de 1910, a medida que el campo de la obstetricia se desarrollaba más, los médicos empezaron a presionar para restringir drásticamente el uso de las comadronas. La mayoría de los estados instituyeron requisitos que las comadronas no podían cumplir o prohibieron por completo la partería.80 A medida que avanzaba el siglo, una tasa de mortalidad materna en Estados Unidos más alta que en otras naciones reforzó el cambio hacia la nueva especialidad obstétrica.
En 1912, el gobierno federal creó la U.S. Children’s Bureau (Oficina de la Infancia de Estados Unidos) con el fin de investigar formas de reducir la mortalidad infantil y materna.Entre las Líneas En 1913, la agencia publicó “Prenatal Care”, un folleto educativo sobre el embarazo y el cuidado de los bebés, que rápidamente se convirtió en el panfleto más popular de la agencia.Entre las Líneas En 1942, se distribuían 25 millones de ejemplares al año.
En 1915, más estados y agencias federales estaban recopilando datos sobre la mortalidad infantil y materna. El Sistema Nacional de Estadísticas Vitales comenzó a publicar datos sobre la mortalidad materna, que mostraba las tasas más altas de cualquier país desarrollado, según el historiador médico Irvine Loudon.
Loudon advirtió que el aumento de las cifras puede estar distorsionado porque se pudieron registrar más muertes en general.
Aviso
No obstante, las tasas eran elevadas: en 1930, había 700 muertes por cada 100.000 nacidos vivos.
“En los países desarrollados, hasta mediados de la década de 1930, las tasas de mortalidad materna eran elevadas”, afirmó Loudon, y culpó al “nivel de atención al parto” y a la presencia generalizada de Streptococcus pyogenes.
Una excepción podría encontrarse en la zona rural de Kentucky, donde Mary Breckinridge, una enfermera de salud pública formada en Boston y Washington, D.C., estableció el Servicio de Enfermería de Frontera. La tasa de mortalidad materna e infantil en la zona rural que ella atendía era muy inferior a la media nacional. Su éxito llevó a la fundación de la Asociación Americana de Enfermeras Parteras en 1929.
Y muchas mujeres negras del sur de Estados Unidos preferían a las comadronas, a veces etiquetadas como “abuelas comadronas”, que aceptaban pagos más bajos que los médicos, blancos o negros, escribieron las investigadoras Sheena M. Morrison y Elizabeth Fee en un artículo publicado en 2010 en The American Journal of Public Health. Las madres negras también preferían los partos en casa a los hospitales porque podían evitar la discriminación que decían encontrar en la sociedad blanca, escribieron las investigadoras.
En 1921, el Congreso aprobó la Ley Sheppard-Towner de Protección de la Maternidad y la Infancia, que proporcionaba fondos de contrapartida a los estados para formar a las comadronas en el uso de procedimientos estériles y en el registro de nuevos nacimientos.
Un informe federal de 1933 puso de manifiesto cómo el mal control de las infecciones y las intervenciones médicas asépticas y excesivas en los partos contribuían a la muerte de las nuevas madres. Denominado Informe de la Casa Blanca sobre la protección de la salud infantil, la mortalidad y la morbilidad fetal, neonatal y materna, impulsó a estados y ciudades como Filadelfia y Nueva York a formar comités para revisar las tasas de mortalidad materna.
En 1935, el presidente Franklin D. Roosevelt promulgó la Ley de Seguridad Social. El Título V de la ley se diseñó para mejorar la salud de las madres, los bebés y los niños y las mujeres embarazadas mediante subvenciones en bloque para proporcionar “acceso a servicios de salud materno-infantil de calidad”, según la ley.
Mientras tanto, las mujeres empezaron a pasar de tener a sus bebés en casa a tenerlos en el hospital. Las comadronas empezaron a recibir formación médica formal como enfermeras.
Entre 1939 y 1948, la mortalidad materna se redujo en un 71%, según los CDC, que atribuyeron el descenso a la introducción y el uso generalizado de los antibióticos, las transfusiones de sangre seguras y el tratamiento de la hipertensión, una enfermedad que suele complicar el embarazo.
En 1950, el prestigioso Journal of the American Medical Association declaró en un editorial que el largo esfuerzo del país por acabar con las muertes maternas había tenido éxito. “El Journal se enorgullece de anunciar que, por primera vez en la historia, la tasa de mortalidad materna de una gran nación, los Estados Unidos de América, se ha situado ligeramente por debajo del mínimo aparentemente irreductible de una muerte materna por cada 1.000 nacidos vivos”, decía el editorial.
Las tasas de mortalidad materna se mantuvieron relativamente bajas. Algunos estados legalizaron el aborto en la década de 1960, y la sentencia del Tribunal Supremo de 1973 en el caso Roe contra Wade legalizó el procedimiento en todo el país. Las muertes por sepsis relacionadas con procedimientos ilegales se redujeron en un 89% entre 1950 y 1973, según los CDC.
En 1978, el nivel de mortalidad materna en EE.UU. era de 9,6 por cada 100.000 nacidos vivos, y la tasa alcanzó un punto mínimo de 7,2 muertes por cada 100.000 en 1987.
Desde que se financió el Título V en la década de 1930, las tasas de mortalidad materna en EE.UU. se redujeron de forma constante, disminuyendo una media del 8,6% anual hasta la década de 1980.
Puntualización
Sin embargo, en 1983, los CDC y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología formaron la Colaboración para la Mortalidad Materna, un grupo de 16 estados y otras tres jurisdicciones para examinar voluntariamente en profundidad las muertes maternas entre 1980-85 para “definir mejor la incidencia, las causas y los factores de riesgo asociados a las muertes maternas”, según un informe de los CDC.
Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):
Según el informe, durante ese periodo se registraron unas 14,1 muertes por cada 100.000 nacimientos al año. La colaboración hizo otro descubrimiento: el 11% de las muertes maternas se produjeron entre 42 días y un año después del parto, lo que significa que algunas muertes no se clasificaron correctamente como vinculadas al embarazo o a sus complicaciones.
Y según un estudio federal publicado en 2010, las mujeres negras morían a un ritmo entre tres y cuatro veces superior al de sus homólogas blancas desde 1935 hasta 1982, una proporción que persiste en la actualidad.
Las tasas de mortandad vuelven a aumentar
Los avances logrados con tanto esfuerzo en los resultados maternos no fueron duraderos. Hubo una “declaración de victoria prematura”.
Las tasas de mortalidad materna notificadas comenzaron a aumentar de nuevo en 1999, lo que algunos expertos atribuyeron en parte a los nuevos criterios de los CDC para la recogida de datos. Las nuevas normas se diseñaron para ajustarse a los estándares internacionales de datos, incluyendo una nueva casilla de verificación en los certificados de defunción para saber si la fallecida estaba embarazada.
Sin embargo, el lento aumento de la tasa apenas ocupó los titulares nacionales, ya que la profesión médica se decantó por la atención al feto y al bebé, especialmente con la evolución de la tecnología, como la ecografía de alto nivel, que permitía realizar procedimientos delicados en el feto en el útero. Todo giraba en torno al bebé.
En 2010, se registraron 16 muertes por cada 100.000 nacidos vivos.
Puntualización
Sin embargo, muchos profesionales de la medicina -y el público en general- no eran conscientes del aumento del riesgo de muerte hasta que los reporteros de investigación de ProPublica y USA Today comenzaron a publicar informes en 2017.
La veracidad de los datos nacionales también siguió siendo un problema. Las tasas de mortalidad materna en la primera mitad de la década de 2000 fueron más altas de lo que se informó, dicen algunos expertos, en parte debido a la forma inconsistente en que se recopilaron los datos.
📬Si este tipo de historias es justo lo que buscas, y quieres recibir actualizaciones y mucho contenido que no creemos encuentres en otro lugar, suscríbete a este substack. Es gratis, y puedes cancelar tu suscripción cuando quieras: Qué piensas de este contenido? Estamos muy interesados en conocer tu opinión sobre este texto, para mejorar nuestras publicaciones. Por favor, comparte tus sugerencias en los comentarios. Revisaremos cada uno, y los tendremos en cuenta para ofrecer una mejor experiencia.En California, las autoridades sanitarias ya habían detectado el problema. Las muertes habían pasado de 7,7 por cada 100.000 nacidos vivos en 1999 a 16,9 en 2006. El estado creó su primer comité de revisión de la mortalidad materna para examinar por qué las mujeres embarazadas morían a un ritmo tan alarmante y formalizó la Colaboración para la Calidad de la Atención Materna de California para aplicar las recomendaciones.
La colaboración no sólo pudo encontrar similitudes entre las muertes, sino también examinar datos más detallados de las pacientes que los que tenían los CDC, que se limitan a los certificados de nacimiento y defunción. “Desde el principio sentí que teníamos la obligación de profundizar porque éramos, con mucho, la mayor jurisdicción que podía analizar las muertes maternas en detalle”, dice Main. “Los CDC no pueden hacerlo: no tienen autoridad para obtener los historiales médicos ni los informes del forense”.
En enero de 2020, Estados Unidos publicó la primera cifra nacional de mortalidad materna desde 2007, un retraso causado en parte por los cambios ordenados por los CDC en 2003 sobre cómo recopilar los datos de mortalidad materna. Ahora los datos son en su mayoría uniformes.
Datos verificados por: Dewey
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Condiciones Sociales, Condiciones y organización del trabajo, Control sanitario, Costumbres Sociales, Derecho Médico, Enfermedades, Guía de Salud Pública, Historia Social, Medicina Legal, Organización sanitaria, Política sanitaria, Salud Pública, Sanidad, Guía de las Mujeres,
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El Dr. Oliver Wendell Holmes Sr. advirtió en 1855 sobre la importancia de lavarse las manos para ayudar a prevenir infecciones mortales durante el parto. Sus opiniones fueron consideradas radicales.
¿Mejoraría la atención materna, evitándose numerosos casos de mortalidad materna, si se ampliara Medicaid? La expansión de Medicaid de la Ley de Asistencia Asequible es impopular. La democracia es la idea de que el gobierno no debe hacer cosas que los votantes no apoyan. Si los votantes apoyaran los impuestos necesarios para financiar la expansión de Medicaid, los estados la habrían promulgado y pagado ellos mismos sin que los federales asumieran el 90% del coste. Si los votantes de todo el país apoyaran la ampliación de Medicaid, el Congreso no tendría que pedir prestado dinero para pagarla. Si los votantes no quieren pagar algo, no es popular.
Es peligroso para los pobres. El Congreso no puede seguir pidiendo dinero prestado para siempre. La Oficina Presupuestaria del Congreso prevé que a finales de 2020 la deuda federal superará el tamaño de la economía estadounidense. Cuando, inevitablemente, el Congreso se encuentre con un límite de endeudamiento, recortará el gasto. Lo primero que se recortará será la ampliación de Medicaid, porque nunca fue popular en primer lugar. Ampliar el Medicaid significa poner millones de cuellos en la guillotina.
La expansión de Medicaid de la ACA favorece a las personas sin discapacidad en lugar de a los verdaderamente necesitados. La ampliación de Medicaid anima a los estados a proporcionar una mejor atención a los adultos sin hijos y a recortar los servicios para las mujeres embarazadas, los niños y los ancianos.
La ampliación de Medicaid desalentaría la búsqueda de formas mejores y más baratas de prestar atención a sus poblaciones objetivo. La cobertura no es sinónimo de acceso. Tampoco equivale a calidad. La cobertura gubernamental bloquea los sistemas de prestación de servicios existentes y reprime la innovación. Fue necesaria una crisis internacional para que los proveedores descubrieran las ventajas de la telemedicina, en gran medida porque Medicare y Medicaid no innovan.
Cualquier programa que gaste cientos de miles de millones de dólares beneficiará a alguien. Las investigaciones persuasivas encuentran una asociación entre la cobertura de Medicaid y los resultados neonatales, por ejemplo. Pero si la ampliación de Medicaid aporta mejoras sanitarias, es sólo dentro de los límites de, y sin reformar, un sistema que es extremadamente caro y a menudo proporciona una atención peligrosamente de baja calidad.
Para mejorar la cobertura y la atención de los estadounidenses con bajos ingresos es necesario enfrentarse a los intereses especiales que han encarecido el sector sanitario estadounidense, incluido el propio gobierno. Requiere hacer permanentes y ampliar las recientes acciones bipartidistas de los gobernadores para eliminar las barreras proteccionistas a la atención. La ampliación de Medicaid sólo aporta más dinero a los intereses especiales que han causado el problema.
La reforma no será fácil. Pero no importa lo que digan los defensores de la ampliación de Medicaid u otros vendedores de aceite de serpiente, la reforma sanitaria nunca lo es.