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Mortalidad Materna
Este elemento es una expansión del contenido de los cursos y guías de Lawi. Ofrece hechos, comentarios y análisis sobre este tema.
Nota: para una explicación histórica más detallada, puede consultarse la Historia de la Mortalidad Materna y, más esquemática, la Cronología de la Mortalidad Materna en América y el resto del mundo.Mortalidad Materna en América
Estados Unidos gasta más per cápita en atención sanitaria que cualquier otro país, pero unas 50.000 madres sufren lesiones o enfermedades graves durante o poco después del parto, y casi 700 mueren cada año, la tasa de mortalidad más alta entre las naciones desarrolladas. Estados Unidos es el único país industrializado en el que la tasa de mortalidad entre las nuevas madres aumenta en lugar de disminuir. Y las mujeres negras de Estados Unidos, como Shalon, perecen a un ritmo que duplica el de sus homólogas blancas, independientemente de su nivel de ingresos o de su acceso a un seguro médico. Más de dos de cada tres de esas muertes son evitables, según el propio empleador de Shalon Irving, el CDC.
“Ninguna nación tan rica y avanzada como Estados Unidos debería tener madres primerizas y bebés -especialmente mujeres y bebés de color- que mueran a las tasas que estamos viendo actualmente. Es una tragedia nacional”, dijo el senador Richard J. Durbin de Illinois, el demócrata número 2 de la cámara. “Muchas de estas muertes podrían haberse evitado con las intervenciones y la atención sanitaria adecuadas”.
Durbin forma parte de una creciente coalición bipartidista de legisladores que buscan mejorar la respuesta federal a este problema mediante, entre otras cosas, la estandarización de la recopilación de datos y una mayor asistencia federal a los estados. Mientras tanto, los investigadores y los proveedores de atención médica están trabajando para identificar y superar los obstáculos que impiden a las mujeres estadounidenses obtener la misma calidad de atención que reciben las mujeres en otros países desarrollados.
En 2018, Estados Unidos registró 17,4 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos, según el Centro Nacional de Estadísticas de Salud.Entre las Líneas En el caso de las madres negras, la tasa fue de 37,1 muertes, más del doble de las 14,7 de las madres que son blancas no hispanas y aproximadamente el triple de las 11,8 muertes de las madres hispanas.
La tasa de mortalidad materna en EE.UU. aumentó de forma constante durante dos décadas después de alcanzar un mínimo de 7,2 muertes por cada 100.000 nacimientos en 1987, se estabilizó en 2009 y luego comenzó a subir de nuevo, según los CDC.
La mortalidad materna lleva 25 años subiendo. El hecho de que una estadounidense tenga hoy un 50% más de probabilidades de morir que su propia madre al dar a luz es una estadística absolutamente impactante que ha impulsado muchas acciones.
Una de las razones por las que el problema no se ha abordado antes, es porque no se estaba rastreando sistemáticamente. Por ejemplo, las cifras de 2018, publicadas en enero, fueron las primeras desde 2007 en incluir los 50 estados y Washington D.C., una brecha de 11 años en los datos, derivada de las discrepancias en cómo y cuándo los estados registran y reportan el embarazo -o no- en los certificados de defunción, que los CDC utilizan para compilar datos sobre la mortalidad materna. Aunque los estados empezaron a añadir gradualmente una casilla uniforme de embarazo en los certificados de defunción en 2003, el proceso no se completó hasta 2017.
La brecha de información “fue una vergüenza nacional”, dijo Marian MacDorman, profesora de investigación en el Centro de Investigación de la Población de Maryland en la Universidad de Maryland. “La mortalidad materna es un indicador de salud pública centinela” utilizado en todo el mundo por las Naciones Unidas y la Organización Mundial de la Salud, dijo.
Según la Organización Mundial de la Salud, ni siquiera los nuevos datos uniformes a nivel mundial (o global) ofrecen una imagen completa.
Informaciones
Los datos excluyen las muertes de las nuevas madres mayores de 44 años y sólo cubren el periodo de hasta 42 días después de que la mujer dé a luz.
Dejando a un lado los métodos de los datos, un estudio de los CDC que examinó las estadísticas de 2008 a 2017 de 14 estados de EE.UU. concluyó que hasta el 66% de las muertes anuales de las nuevas madres estadounidenses son evitables.
Los expertos citan una variedad de razones para la alta tasa de muertes. Algunos citan prejuicios raciales y de género arraigados, como los estudios que muestran que los médicos son menos propensos a recetar analgésicos a las mujeres que a los hombres o son más propensos a desestimar los síntomas de las mujeres. Y décadas de investigación, incluyendo un estudio de la Universidad de Virginia de 2016, encontraron que persiste el mito de que las mujeres negras pueden tolerar más dolor, un legado que persiste desde la esclavitud.
Algunos expertos afirman que la mayor tasa de mortalidad de los afroamericanos nativos en general se debe a que son más propensos a sufrir ataques cardíacos, enfermedades cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares que los blancos o los inmigrantes negros.
Durante la guerra civil española, la Legión Cóndor de la fuerza aérea alemana, que apoyaba a los “nacionalistas” sublevados, bombardeó la ciudad vasca de Guernica, un acontecimiento conmemorado en el cuadro “Guernica” de Pablo Picasso, en varias películas y en numerosos libros y estudios. Véase más acerca de los efectos y consecuencias de esa guerra. Y hace 38 años se produjo el accidente nuclear de Chernóbil. En la madrugada del 26 de abril de 1986 se produjo una devastadora catástrofe medioambiental cuando una explosión y un incendio en la central nuclear de Chernóbil (Ucrania) liberaron grandes cantidades de material radiactivo a la atmósfera. Los efectos se notaron incluso en Alemania.
En cuanto a las altas tasas de mortalidad en general, algunos expertos culpan a la formación inadecuada, que puede llevar a los profesionales médicos a pasar por alto señales de advertencia como las hemorragias incontroladas y la preeclampsia, una complicación del embarazo señalada por la presión arterial alta y los signos de daño hepático o renal. Algunos expertos señalan también que la madre primeriza media de hoy en día, independientemente de su raza, es mayor, y por tanto tiene un historial médico más complicado, que las nuevas madres del pasado.
Además, el porcentaje de partos realizados mediante cesárea, que es más arriesgado que los partos vaginales, aumentó en un 60% en Estados Unidos entre 1996 y 2011. Algunos estudios también muestran que el código postal de una mujer y el acceso a una atención sanitaria asequible y a un seguro médico de precio razonable también pueden tener un impacto dramático en los resultados del embarazo, ya que una atención sanitaria prohibitiva puede impedir que algunas mujeres obtengan una atención prenatal constante.
Otros Elementos
Además, la consolidación de los hospitales ha hecho que haya menos hospitales, especialmente en las zonas rurales, lo que dificulta que las mujeres encuentren servicios.
En 2015, según un estudio de la Universidad de Michigan, las mujeres con un seguro médico de empresa y un parto vaginal sin complicaciones pagaron una media de 4.314 dólares de su bolsillo, frente a los 2.910 dólares de 2008. Los costes de los partos por cesárea aumentaron de 3.364 a 5.161 dólares durante el mismo periodo.
Para las madres de bajos ingresos que reciben un seguro médico subvencionado por el gobierno en virtud de la política especial de embarazo de Medicaid, el panorama es complicado.Entre las Líneas En más de una docena de estados que se negaron a ampliar sus programas de Medicaid en virtud de la Ley de Asistencia Asequible (ACA), la ley de seguros médicos aprobada bajo el mandato del presidente Barack Obama, la cobertura del embarazo dura sólo 60 días después del nacimiento del bebé. Después de eso, las madres de muchos estados que no pueden acogerse al Medicaid ordinario porque sus ingresos superan el límite estatal o permitirse otro tipo de cobertura suelen acabar sin seguro. Si no pueden permitirse pagar de su bolsillo, esas madres tienen menos probabilidades de acudir al médico, y las complicaciones posparto pueden quedar sin diagnosticar, con consecuencias mortales.
Además, en los últimos meses, millones de estadounidenses han perdido sus puestos de trabajo y sus seguros de salud basados en la empresa debido a las consecuencias económicas de la pandemia de coronavirus. Los estados se encuentran bajo una mayor presión para ampliar sus programas de Medicaid para cubrir a los nuevos no asegurados.
Las implicaciones totales de las consecuencias del coronavirus en la salud materna son difíciles de calibrar sin datos más sólidos, dicen los médicos. Al igual que la nación no estaba haciendo un seguimiento adecuado de la mortalidad materna, dice Shah, el profesor de Harvard, “no sabemos cuáles son las tasas de casos [de COVID-19] porque no estamos haciendo pruebas”.
California, donde se produce uno de cada ocho nacimientos al año en EE.UU., ha sido pionera en un modelo exitoso de lucha contra la mortalidad materna.Entre las Líneas En 2006, empezó a investigar el creciente número de muertes maternas formando un comité de mortalidad materna para revisar las circunstancias que rodean cada muerte y elaborar estrategias para prevenir las muertes y las lesiones y enfermedades extremas, conocidas como morbilidad. Ese mismo año, se formó la California Maternal Quality Care Collaborative, un grupo de asesores (véase qué es, su concepto jurídico; y también su definición como “assessors” en derecho anglo-sajón, en inglés) y funcionarios de la sanidad pública y privada. Su sede está en la Universidad de Stanford.
“Adoptamos un enfoque un poco diferente, no sólo [contar y clasificar] las muertes maternas, sino examinarlas realmente en profundidad”, dice el Dr. Elliot Main, director médico de la colaboración. “Nos preguntamos: ‘¿Cuáles eran las oportunidades de mejora que representaba el caso? ¿Qué podríamos haber hecho mejor? ¿Qué se nos escapó? ¿Cómo podemos mejorar la atención?”.
Con la enorme población de California -la mayor del país-, el estado disponía de suficientes casos para determinar los puntos comunes entre las muertes maternas, algo que los estados más pequeños no podían hacer, dice Main. La colaboración también examina información más detallada sobre las pacientes que los CDC, dice, que sólo recogen certificados de nacimiento y de defunción.
La colaboración ha desarrollado protocolos integrales de formación, seguridad y actuación para los hospitales. El primero de ellos, denominado “kit de herramientas”, se elaboró para hacer frente a las hemorragias y la preeclampsia, que se encuentran entre las principales causas de muerte materna. Entre 2006 y 2013, la tasa de mortalidad materna de California se redujo en un 55%, a pesar de que la tasa nacional siguió aumentando. Casi tres docenas de estados cuentan ahora con comités de mortalidad materna.
En 2014, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, con financiación (o financiamiento) de la Administración Federal de Recursos y Servicios de Salud, comenzó a administrar la Alianza para la Innovación en Salud Materna, un consorcio de seguridad del paciente formado por estados y asociaciones profesionales. La alianza ofrece a los hospitales, a los funcionarios de salud estatales y a otros guías, llamadas paquetes, algunos de los cuales incorporan partes de los conjuntos de herramientas de California, pero permiten flexibilidad para que los proveedores desarrollen sus propios enfoques para mejorar la atención materna.
En diciembre de 2018, el Congreso promulgó la Ley de Prevención de Muertes Maternas, que destinó unos 50 millones de dólares a subvenciones de cinco años para que los estados y territorios formen comités de mortalidad materna para mejorar la recopilación de datos, evaluar cada muerte materna en profundidad y recomendar acciones. La financiación (o financiamiento) es un “paso crucial” para revertir la creciente tasa de mortalidad, dice la Dra. Lisa Hollier, ex presidenta del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.
Mientras los médicos, los hospitales, los defensores de los pacientes y los científicos examinan cómo reducir las tasas de mortalidad materna en Estados Unidos, estas son algunas de las cuestiones que se debaten:
¿Contribuyen los prejuicios raciales a la mayor tasa de mortalidad entre las madres negras?
La estrella afroamericana del tenis Serena Williams, ganadora de 23 grandes títulos de tenis y considerada una de las mejores atletas de todos los tiempos, declaró a la revista Vogue que tuvo que luchar por los tratamientos médicos posparto que cree que le salvaron la vida tras el nacimiento de su hija por cesárea en 2017.
Con un historial previo de coágulos de sangre en los pulmones, Williams reconoció los síntomas cuando sintió repentinamente que le faltaba el aire al día siguiente del parto.
Otros Elementos
Además, sabía que un cambio en su régimen diario de anticoagulantes debido a la cirugía de cesárea podría suponer un riesgo. Así que pidió un TAC y un goteo intravenoso del anticoagulante heparina. Una enfermera le dijo que probablemente estaba confundida por los fuertes analgésicos y le hizo una ecografía. La ecografía no reveló nada inusual.
“¡Os he dicho que necesito un TAC y un goteo de heparina!”. recuerda Williams haber repetido a su equipo del hospital (se puede estudiar algunos de estos asuntos en la presente plataforma online de ciencias sociales y humanidades). Finalmente, cedieron y el escáner reveló pequeños coágulos de sangre en sus pulmones. Le pusieron un goteo de heparina para disolverlos. “Yo estaba como, ¡escucha a la Dra. Williams!”, dijo a Vogue.
Los defensores de la salud de la mujer citan las experiencias de Williams y de otras mujeres negras de alto nivel como ejemplo de cómo las madres negras, independientemente de su estatus socioeconómico, mueren a un ritmo más del doble que sus homólogas blancas. Y estas disparidades continúan incluso en lugares como California, donde las tasas de mortalidad materna han disminuido en general.
“Uno de los principales factores que influyen en las experiencias de atención de las mujeres es la cuestión de los prejuicios inconscientes que tienen los proveedores contra las mujeres de color y, en particular, contra las mujeres morenas y negras”, dijo la Dra. Patience Afulani, investigadora principal de un estudio en curso que examina la experiencia de las pacientes a través de la Universidad de California, San Francisco. “Por ejemplo, la suposición de que las mujeres negras tienen umbrales de dolor más altos podría llevar a los proveedores a ser menos propensos a proporcionar analgésicos a las mujeres negras en el parto”.
Sin embargo, otros señalan que los afroamericanos nativos tienen en general más ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y otras enfermedades cardiovasculares en comparación con los blancos y los inmigrantes negros.
Detalles
Los afroamericanos también tienen tasas más altas de presión arterial alta (también conocida como hipertensión), obesidad y diabetes, según la Asociación Americana del Corazón.
Un estudio de 2019, por ejemplo, descubrió que las mujeres negras embarazadas tenían más probabilidades de padecer hipertensión crónica que las mujeres blancas embarazadas. “Las mujeres negras han tenido sistemáticamente un aumento de dos o tres veces en muchas complicaciones obstétricas, y ahora podemos añadir la hipertensión crónica a esa literatura”. Aunque no se trata de un hallazgo sorprendente, sí que nos ha sorprendido”, dijo Cande V. Ananth, jefe de la división de epidemiología y bioestadística de la Facultad de Medicina Robert Wood Johnson de Rutgers.
Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características y el futuro de esta cuestión):
Algunas investigaciones demuestran que las afecciones subyacentes, como las enfermedades cardíacas, son el resultado del estrés de ser negro en Estados Unidos, que puede aumentar el riesgo de una mala salud cardiovascular, según la profesora de comportamiento y educación sanitaria de la Universidad de Michigan, Arline Geronimus (se puede estudiar algunos de estos asuntos en la presente plataforma online de ciencias sociales y humanidades). Fue pionera en el concepto de “weathering”, o desgaste acumulativo del cuerpo para envejecer prematuramente a las mujeres negras, debido al estrés de la discriminación diaria.
“Esto no es algo de lo que podamos comprar o educar para salir con un mayor acceso al dinero, al seguro médico o a la educación”, dijo Geronimus. “Una mujer negra con un título universitario tiene más probabilidades de morir durante el parto o por complicaciones relacionadas con el embarazo que una mujer blanca [que] abandona la escuela secundaria…. Todas las mujeres negras son vulnerables a esta crisis”.
La disparidad en los resultados de los partos se agrava en los barrios urbanos de bajos ingresos y en las comunidades de color, según un estudio de mayo de 2020 publicado en Health Affairs. Según el estudio, las mujeres negras de los barrios pobres de la ciudad de Nueva York tienen el doble de probabilidades de sufrir resultados graves que las mujeres de las zonas blancas ricas, debido a las condiciones preexistentes entre las mujeres pobres y a la menor calidad de la atención prestada en el hospital donde dan a luz.
“Creo que es un mensaje poderoso para mostrar a la gente que las mujeres [negras y pobres] van a hospitales que tienen peores resultados, que realmente tenemos que trabajar más para elevar el barco”, dijo la doctora Elizabeth Howell, una vicepresidenta del Sistema de Salud del Monte Sinaí y coautora del estudio de la ciudad de Nueva York.
Las mujeres de todas las razas de las zonas rurales también experimentan mayores tasas de mortalidad y morbilidad materna, en parte porque menos del 10% de los obstetras estadounidenses ejercen en zonas rurales, que constituyen casi la mitad de los condados del país.Entre las Líneas En algunos estados del sureste, hay más estadounidenses de raza negra que viven en zonas rurales que en ciudades.
Los políticos y los profesionales de la salud están trabajando para abordar la crisis de la mortalidad materna. Una nueva guía de la alianza, por ejemplo, se centra en la reducción de las mayores tasas de mortalidad de las madres negras, empezando por la recopilación de datos precisos. La guía pide a los sistemas de atención sanitaria que documenten con precisión la raza, la etnia y el idioma principal de la paciente.
A algunos expertos les preocupa que, aunque la publicidad sobre la disparidad racial, amplificada por importantes investigaciones de organizaciones de noticias como USA Today y ProPublica, sea crucial, también podría disuadir a las mujeres negras de acudir a sus médicos.
“El hecho de que le prestemos atención proporciona, sin duda, algún beneficio”, afirma el doctor John Thoppil, presidente de la Asociación de Obstetras y Ginecólogos de Texas. Pero, “¿casi empeoramos ese sesgo institucional” al sacarlo a relucir constantemente, se pregunta.Entre las Líneas En otras palabras, “¿confían menos los pacientes en el sistema [porque] escuchan constantemente cómo el sistema los maltrata?”
¿Debe ampliarse Medicaid para reducir las tasas de mortalidad materna?
Medicaid cubre el 42% de los nacimientos en Estados Unidos, aunque el porcentaje de nacimientos que cubre en cada estado varía mucho debido a la demografía y al hecho de que cada estado administra el programa de forma diferente. Por ejemplo, Medicaid cubre el 71% de los nacimientos en Nuevo México y el 20% en Vermont, según la Kaiser Family Foundation
En virtud de la Ley de Asistencia Asequible, los estados deben ofrecer la denominada cobertura de Medicaid para embarazadas a las madres de bajos ingresos -aquellas cuyos ingresos sean inferiores al 138% del nivel federal de pobreza anual (21.720 dólares para una familia de tres miembros en 2020)-, aunque la mayoría de los estados establecen umbrales de ingresos más elevados.Si, Pero: Pero esa cobertura sólo se exige hasta 60 días después del nacimiento, momento en el que el niño sigue estando cubierto durante un año, pero la mujer es clasificada como madre y debe cumplir los requisitos para recibir el Medicaid normal o buscar otro seguro.
Después de esa fecha límite de 60 días, muchas madres acaban sin seguro durante el resto del primer año tras el nacimiento, un periodo cargado de peligros para la salud materna. Para ahorrar dinero, las madres acaban saltándose las revisiones o ignorando los problemas de salud hasta que se agravan.
“Nuestra política de expulsar a las nuevas madres de Medicaid solo ocho semanas después de dar a luz está aumentando la mortalidad y la morbilidad materna en Estados Unidos”, escribe la representante Robin Kelly, demócrata de Illinois, que ha propuesto una medida bipartidista para ampliar la cobertura de Medicaid postnatal para las mujeres embarazadas a un año completo.
Desde 2014, tres docenas de estados y el Distrito de Columbia han aprovechado los incentivos de la ACA para ampliar la cobertura del embarazo de Medicaid. Una vez que el período de 60 días termina, la mayoría de las mujeres continúan calificando para Medicare como padres adultos regulares bajo el umbral de ingresos del 138% de la ACA.Si, Pero: Pero en los 14 estados que no ampliaron el Medicaid, las madres deben volver a solicitarlo, y los umbrales de muchos de esos estados para poder optar a él son significativamente más bajos que el 138%. Para poder optar al Medicaid normal en Texas, por ejemplo, un padre no puede tener unos ingresos superiores al 17% del nivel de pobreza federal, es decir, 3.692 dólares al año para una familia de tres miembros.
Kelly señala que en los 36 estados y el Distrito de Columbia que han ampliado Medicaid, el aumento de las tasas de mortalidad materna se ha ralentizado, disminuyendo en unas 7 muertes por cada 100.000 nacidos vivos, según un estudio publicado en febrero en la revista Women’s Health Issues. Además, un estudio realizado en 2019 por el Instituto de Política Sanitaria de la Universidad de Georgetown descubrió que las madres que obtuvieron un seguro en el marco de los programas de Medicaid ampliados gozan de mejor salud en general que antes de la ampliación de Medicaid.
“Las mujeres están obteniendo una mejor cobertura de salud antes del embarazo, lo que lleva a una mejor nutrición prenatal y atención prenatal”, escribieron los investigadores de Georgetown. “Y la cobertura posparto ha mejorado para las mujeres, ayudándolas a obtener la atención que necesitan después del nacimiento de su hijo”.
Tener cobertura de seguro durante todo el primer año después del parto “es increíblemente importante porque vemos muchas de estas complicaciones o complicaciones graves que ocurren después de 60 días”, dice Hollier del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, que también es el director médico del Plan de Salud del Texas Children’s en Houston. “Los CDC descubrieron que, de hecho, un tercio de toda la mortalidad relacionada con el embarazo se produce entre una semana y un año después del parto”.
Shah, de Harvard, dice: “Una de las características más crueles de todo nuestro sistema de atención médica es que si estás asegurada públicamente a los dos meses de tener un bebé, generalmente cuando estás en el pico de privación de sueño y estás… a menudo en un nadir sólo en términos de estrés y desafíos, es exactamente cuando tiramos de la alfombra debajo de ti y te quitamos el seguro de salud.”
Los republicanos, que en general se oponen a la ACA, están a cargo de los gobiernos de la mayoría de los 14 estados que no ampliaron Medicaid. Esos estados rechazaron unos 305.000 millones de dólares en fondos federales que habrían cubierto el 100% del coste de esa ampliación hasta 2020, cuando los estados deben asumir el 10% del coste.
Quienes se oponen a la expansión de Medicaid dicen que la atención médica financiada por el gobierno sofoca la innovación, aumenta los precios y da a los pacientes menos control, al tiempo que aumenta el déficit de la nación. La administración de Trump, que también se opone a la ACA, se ha unido a una demanda presentada por estados liderados por el Partido Republicano para que la ley sea declarada inconstitucional.
Michael Cannon, director de estudios de política sanitaria del Instituto Cato, un think tank libertario de Washington, reconoce que la ampliación de Medicaid daría inicialmente a los estados más fondos con los que proporcionar atención a la maternidad, y que “hay investigaciones persuasivas que encuentran una asociación entre la cobertura de Medicaid y los resultados neonatales.” Pero la ampliación de Medicaid desalentaría “la búsqueda de formas mejores y más baratas de proporcionar atención prenatal, neonatal y de maternidad”, afirma. “La cobertura no es igual al acceso. Tampoco la cobertura equivale a la calidad”.
Tratar de mejorar la calidad de la atención o reducir el coste de la misma a través de programas gubernamentales no funcionará, añade, porque amenazaría “los flujos de ingresos de los proveedores de baja calidad y/o alto coste”, entre los que se encuentran ciertos hospitales, médicos y grupos de pacientes “que presionarán [al gobierno] para bloquear cualquier innovación que pueda interrumpir su flujo de ingresos.”
Además, argumenta, la ampliación de Medicaid pondría en peligro a los beneficiarios vulnerables, incluidas las mujeres embarazadas, porque el Congreso, que paga dichas ampliaciones mediante préstamos, acabará por detener el “atracón” de préstamos, dice, y “el primer programa en el tajo será Medicaid, precisamente porque es un programa para los pobres.” Así que, aunque la ampliación de Medicaid pueda parecer una buena idea ahora mismo, dice, “millones de personas más [verán] amenazado su acceso a la atención médica cuando llegue ese ajuste de cuentas.”
De hecho, dice, en 2020, por primera vez, a los estados que ampliaron Medicaid bajo la ACA se les está exigiendo que paguen el 10% del coste de la expansión, justo cuando la recesión económica causada por el coronavirus ha diezmado los presupuestos estatales.
Shah, que apoya la ampliación del Medicaid para las madres, reconoce que la pandemia está creando desafíos para los gobiernos estatales.
“En medio de esta pandemia, esperamos que uno de cada cinco estadounidenses se quede sin trabajo en los próximos meses y que decenas de millones de estadounidenses abandonen su seguro patrocinado por el empleador y se pasen a Medicaid, al mercado individual o a nada”, dice Shah, y añade que esto ocurre en un momento en que el seguro médico es menos asequible que en cualquier otro momento del último medio siglo.
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología está apoyando el proyecto de ley del representante Kelly para ampliar la cobertura de Medicare para las nuevas mamás a un año, llamado la Ley de Ayuda a las Mamás. Un proyecto de ley de Texas de 2019 para extender Medicare en ese estado por un año fue aprobado en la Cámara estatal, pero nunca obtuvo una audiencia en el Senado. Alrededor del 53 por ciento de todos los nacimientos en Texas son pagados por Medicaid.
“Más del 70 por ciento de las madres tendrán alguna complicación en el plazo de un año después de dar a luz”, dijo Kelly en declaraciones de mayo de 2019 ante la Cámara de Representantes. “Estas madres deberían poder ver a sus médicos y recibir la atención que necesitan”.
¿Deberían más estados moverse rápidamente para adoptar un enfoque similar al de California?
Los conjuntos de herramientas elaborados por la California Maternal Quality Care Collaborative incluyen recomendaciones de protocolos antes, durante y después del parto que están diseñados para reducir la mortalidad materna.
La prevención de las hemorragias -las hemorragias excesivas después del parto, una de las principales causas de muerte de las madres primerizas- surgió rápidamente como la “oportunidad más evidente” para abordar las causas evitables de la muerte materna, dice Christine Morton, socióloga médica de la colaboración. La colaboración desarrolló un protocolo antihemorrágico que incluye la medición de la pérdida de sangre y la disponibilidad de un carro -similar al “carro de paradas” utilizado en cardiología- para ayudar a los médicos a detener rápidamente la hemorragia.
El trabajo de la colaboración dio sus frutos. El kit de herramientas contra la hemorragia se publicó en 2010, y otros le siguieron.Entre las Líneas En 2013, la tasa de mortalidad materna de California se había reducido a más de la mitad, incluso cuando la tasa nacional seguía aumentando. Alrededor del 95% de los hospitales de California utilizan los kits de herramientas de la colaboración. Los sistemas de datos maternos de Washington y Oregón también son gestionados por la colaboración de California.
Los kits de herramientas pueden ser modificados por cada sistema para ayudar a disminuir la mortalidad y las complicaciones maternas. California y los demás estados, los hospitales y los sistemas de atención sanitaria inscritos en la Alianza para la Innovación en Salud Materna también personalizan sus paquetes de seguridad, que abordan todo tipo de temas, desde la hemorragia hasta la preeclampsia, pasando por la adicción a los opioides y los prejuicios raciales. La alianza también ofrece simulacros, revisiones y procedimientos para informar a los médicos después de un incidente.
Como resultado, la concienciación es cada vez mayor. Los médicos del Hospital de la Universidad de Utah de Salt Lake City, por ejemplo, tardaron en darse cuenta de que su enfoque podría haber contribuido a una tasa de hemorragias tres veces superior a la media nacional en 2013.
“Al principio lo racionalizamos”, dijo la doctora Erin Clark, directora de medicina materno-fetal del hospital, al personal de maternidad de otros hospitales en una sesión de formación de 2015, según USA Today. “Diagnosticábamos las hemorragias demasiado tarde. Y no las tratábamos con la suficiente rapidez o agresividad”. Después de que el hospital adoptara las medidas recomendadas en el paquete AIM, las tasas de hemorragia se redujeron en un tercio.
Sin embargo, muchos hospitales son reacios a publicar datos o a abordar abiertamente los problemas que provocan la muerte de las mujeres, como la lentitud en la reacción a la hemorragia.58 Main, director médico de la colaboración de California, califica estas actitudes de “negación y retraso”: negación de que una nueva madre esté tan enferma y la suposición, en el caso de la hemorragia, de que ésta acabará por detenerse.
Uno de los problemas, según la investigación de USA Today, es que los hospitales no están obligados a revelar gran parte de la información que podría conducir a mejoras, incluso a nivel estatal. El periódico se puso en contacto con 75 hospitales de partos, revisó 500.000 páginas de registros internos y examinó los casos de más de 150 mujeres cuyos partos tuvieron complicaciones graves. La mitad de los hospitales con los que se puso en contacto el periódico se negaron a facilitar datos detallados o a hacer comentarios.59
Los hospitales o centros de partos son reacios a hablar de una muerte, dice Main, porque es poco frecuente y traumatizante para el equipo materno. “La gente está realmente a la defensiva. Y están muy afligidos”, dice Main. “Para todos, incluido el personal del hospital, es un trauma enorme. Evidentemente, para la familia, que se lleva a alguien en la flor de la vida que es madre, pero también es algo enorme para las enfermeras y los médicos. Así que es muy crudo. Y muchos de estos casos se convierten rápidamente en casos médicos legales”.
Muchos estados afirman que no disponen de fondos para pagar la recopilación de datos necesaria para hacer un seguimiento de estas muertes. El año 2019 los CDC otorgaron subvenciones de entre 150.000 y 600.000 dólares a 25 estados para ayudar a aumentar o iniciar los esfuerzos para combatir la mortalidad materna en el marco de la nueva Ley de Prevención de Muertes Maternas de 2018.60 Pero sin el tipo de datos robustos que California pudo recopilar, algunos estados o administradores de hospitales se han mostrado reacios a asignar recursos.
“En última instancia, hasta que no tengamos una revisión exhaustiva de los datos de muerte materna, no podremos responder a la importantísima pregunta de ‘por qué’ cuando una madre muere”, dijo el doctor John Meigs, presidente de la Asociación Médica del Estado de Alabama, un estado con la tercera tasa de mortalidad más alta detrás de Arkansas y Kentucky en 2018. “Entonces (podemos) tomar las medidas necesarias para disminuir y, con suerte, eliminar las muertes maternas”.
Alabama formó un comité de mortalidad materna voluntario el año 2019, que en mayo recibió la aprobación de la Legislatura estatal de 478.000 dólares para financiar su trabajo.
Texas estableció su propio programa estatal en 2013 y comenzó a utilizar los paquetes de la alianza en 2018, primero para la hemorragia, luego para la hipertensión, y planea lanzar un paquete que aborda el uso de opioides.
“El modelo de California es exactamente lo que queremos copiar. Y a mí, como tejano, me resulta difícil admitir que queremos copiar a California en algo”, dice Thoppil, de la Asociación de Obstetras y Ginecólogos de Texas. “Pero en esto sí lo haríamos, ya que sus cifras no estaban tan lejos de las nuestras antes de que empezaran a buscar, a darse cuenta del problema y a instituir el cambio. Sabemos que hay un camino hacia la mejora”.
La colaboración de California abordó inicialmente el tema de las hemorragias porque era el menos controvertido y “un tema en el que todo el mundo de la maternidad está de acuerdo”, dice Morton. “Hay muchas cosas que son controvertidas y sobre las que la gente adopta posiciones muy firmes.Si, Pero: Pero la hemorragia… nadie va a decir, ‘oh, pero tienes que tener algo de hemorragia’ como podrían hacerlo con las cesáreas, por ejemplo”.
Datos verificados por: Dewey
[rtbs name=”salud-publica”] [rtbs name=”mujeres”]Recursos
[rtbs name=”informes-jurídicos-y-sectoriales”][rtbs name=”quieres-escribir-tu-libro”]Véase También
Condiciones Sociales, Condiciones y organización del trabajo, Control sanitario, Costumbres Sociales, Derecho Médico, Enfermedades, Guía de Salud Pública, Historia Social, Medicina Legal, Organización sanitaria, Política sanitaria, Salud Pública, Sanidad, Guía de las Mujeres,
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Recuerdo las escenas de la superestrella del tenis Serena Williams y su hija Alexis Olympia tras la victoria de Williams en un torneo en Nueva Zelanda en enero. Como dice este texto, la discusión de Williams sobre su experiencia negativa al dar a luz a su hija en 2017 ha ayudado a llamar la atención sobre las desigualdades en el tratamiento de las mujeres negras durante el parto.
La pandemia está obligando a la estructura política y administrativa del sistema sanitario de Estados Unidos a tener en cuenta sus limitaciones y defectos, afirman médicos, matronas, políticos y defensores. También está dando la oportunidad de repensar todo el sistema, incluida la forma en que las mujeres embarazadas se mueven por él.
Utilizar la telemedicina con más frecuencia podría ser uno de esos cambios. En medio de la pandemia, cada vez más pacientes y proveedores recurren a la telemedicina, un experimento que puede cambiar el enfoque de la atención. Las citas rutinarias que no requieren visitas en persona podrían hacerse por teléfono o por ordenador, ahorrando horas tanto a las mujeres como a sus proveedores de atención sanitaria.
Los partidarios de la telemedicina se apresuran a señalar que el acceso generalizado a la banda ancha es imprescindible para que este cambio funcione para las mujeres pobres y rurales.
Mientras los legisladores siguen impulsando la legislación para ampliar la cobertura del seguro de embarazo, hay algunos indicios de progreso para atacar el sesgo racial. Más estados están creando comités de mortalidad materna utilizando los fondos que el Congreso asignó en 2018. Y unos 33 estados están utilizando los paquetes de la Alianza para la Innovación en Salud Materna de diversas maneras.
Con información más detallada de cada estado, es más probable que se actúe, dicen los médicos y los administradores. Esto es importante, en parte, porque cada vez hay más mujeres de más de 40 años que dan a luz, mientras que las que están en la adolescencia, los 20 y los 30 años tienen menos bebés. Las madres de más de 40 años corren un mayor riesgo de sufrir complicaciones.
Un estudio publicado en enero demostró que la aplicación generalizada en California del paquete de hemorragias de la alianza y el conjunto de herramientas conexas redujo los incidentes relacionados con las hemorragias, así como la diferencia de morbilidad y mortalidad entre las mujeres blancas y las negras.