Historia de las Políticas de la Atención Médica Primaria

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Historia de las Políticas de la Atención Médica Primaria

Diferencias entre la “Atención Primaria” y la “Atención Primaria de Salud”

El segundo desafío crítico para definir e implementar la APS fue hacer una distinción entre la atención primaria y la atención primaria de salud (APS). Al igual que en el debate sobre la APC y la APS, la diferencia estaba entre una visión integral de la salud y una que se centraba, en este caso, en la prestación de un servicio de salud. La atención primaria era el nivel de un sistema de servicios de salud que proporciona entrada al sistema para todas las nuevas necesidades y problemas, proporciona atención centrada en la persona (no orientada a la enfermedad) a lo largo del tiempo, proporciona atención para todas las condiciones, excepto las muy poco comunes o inusuales, y coordina o integra la atención proporcionada en otro lugar o por otros.

El concepto se originó en un libro blanco de 1920 en el Reino Unido que definía tres niveles de servicios de salud, de los cuales los hospitales eran el primer nivel, las unidades de sub-salud eran el segundo nivel y los centros de salud de atención primaria eran el nivel más bajo (Dawson, 1920). Esta estructura se diseminó por todo el Reino Unido y se replicó en muchos países, en particular en aquellos que eran antiguas colonias inglesas. Starfield, en 1998, observó que la atención primaria tenía más resonancia en los países industriales, donde la provisión de atención médica se basaba en la tecnología y la medicina hospitalaria y había poca experiencia en la atención médica comunitaria.

Estos términos se solían utilizar indistintamente, lo que no sólo causaba confusión sino que también daba lugar a expectativas.Entre las Líneas En los Estados Unidos, a las enfermeras profesionales de la comunidad les preocupaba que, sin claridad entre los términos, no se reconociera el valor de su trabajo en comparación con el de las que prestaban servicios institucionales (Barnes et al., 1995).Entre las Líneas En Serbia, que se convirtió en un país independiente en 2006 y que se había comprometido a seguir los principios de la APS, el sistema de salud seguía luchando por alcanzar los objetivos de equidad y buena calidad de la atención de salud.

En un intento por aclarar la relación de la APS con la atención primaria, la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud incluyó esta declaración en su informe de 2008:

“La declaración de Alma Ata promovió la Atención Primaria de Salud como su medio central para lograr una salud mundial (o global) buena y justa, no sólo los servicios de salud a nivel de la atención primaria (aunque eso era importante), sino más bien un modelo de sistema de salud que actuaba también sobre las causas sociales, económicas y políticas subyacentes de la mala salud.”

Al promover la atención sanitaria universal como la política clave de la OMS en 2017, Tedros (Ghebreyesus, 2017) dejó claro que la equidad y la participación de la comunidad constituyen el marco en el que debe enraizarse un sistema de atención sanitaria.

Traducir la equidad y la participación comunitaria de la retórica a la realidad

Equidad

Las desigualdades en materia de salud se han definido como “diferencias en materia de salud que son innecesarias, evitables, injustas y no equitativas” (Whitehead, 1992). La inequidad no es lo mismo que la desigualdad porque la inequidad es un concepto ético basado en la justicia social y vinculado a los derechos humanos, mientras que la desigualdad es sólo descriptiva. La equidad puede definirse y medirse examinando los grupos que tienen diferentes ventajas según su posición en la jerarquía social, poniendo de relieve su posibilidad de acceder a una buena salud debido al medio ambiente, los ingresos, el estilo de vida y el acceso a los servicios de salud y la atención sanitaria. Medir las disparidades y desigualdades en materia de salud sin desagregar la población en función de las condiciones sociales hace imposible identificar qué grupos tienen peores resultados en materia de salud y por qué podrían tener esos resultados.

La Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud (2008), en su tercera recomendación, instó a la necesidad de medir y comprender las causas de la mala salud y evaluar el impacto de las medidas que se adopten para corregir los problemas (pág. 2). Recomendó, entre otras medidas, que los gobiernos desarrollaran un sistema de vigilancia de la equidad sanitaria en sus propios países y como contribución a un sistema de vigilancia mundial, que los presupuestos de investigación dedicaran dinero para reunir y compartir información sobre los determinantes sociales de la salud, que la capacitación de los profesionales médicos y sanitarios incorporara los determinantes sociales de la salud como capacitación obligatoria, y que los gobiernos crearan la capacidad de los planificadores y administradores para disponer de información sobre los efectos de la equidad sanitaria mediante evaluaciones del impacto (pág. 206).

Aunque se ha ampliado el apoyo y el interés por la medición de las desigualdades en materia de salud, la identificación y la adopción de medidas en las intervenciones para cambiar esas condiciones no ha sido fácil. Un examen sistemático de la forma en que se accedía a la equidad de las intervenciones en materia de salud puso de relieve la dificultad de medir la equidad debido a la falta de definiciones claras de qué condiciones de salud son evitables y qué efectos podrían estar relacionados con la equidad de la distribución de la atención de salud.Entre las Líneas En consecuencia, los autores constataron que la mayoría de los investigadores utilizaban el término “desigualdad” para evaluar los efectos de las intervenciones en los grupos desfavorecidos (Welch et al., 2009).Entre las Líneas En 2012 The Lancet publicó un artículo en el que se volvían a analizar los datos de 12 intervenciones de salud materna, neonatal e infantil de encuestas nacionales realizadas en 54 países entre el 1º de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2008.

Detalles

Los autores utilizaron el índice de riqueza estándar y la riqueza de los hogares para sus cálculos, y luego utilizaron indicadores específicos de salud infantil al hacer sus evaluaciones.Entre las Líneas En 2013, la OMS publicó un manual para medir las desigualdades en materia de salud centrado en los países de ingresos bajos y medios.Entre las Líneas En él se afirmaba que la medición de las desigualdades en materia de salud era un medio indirecto para evaluarlas, y se elaboraba una lista de factores que debían tenerse en cuenta al evaluar la equidad y que modificarían las conclusiones de los datos sobre la desigualdad. Denominados por la sigla PROGRESS, estos factores incluían Lugar de residencia (urbano, rural, etc.), Raza/etnia, Ocupación, Género, Religión, Educación, Condición socioeconómica y Capital o recursos sociales (OMS, 2013)

Participación de la comunidad

El principio de equidad encontró tracción para su implementación en la política y programas de APS; sin embargo, el principio de la participación de la comunidad luchó. Mientras que la equidad podía examinarse con datos cuantificables que mostraran qué grupos de población recibían qué servicios, así como el impacto de determinantes sociales específicos de la salud como el ingreso y la educación, la participación comunitaria carecía de marcos para identificar y evaluar su impacto. Una de las razones era que era difícil llegar a un acuerdo sobre las definiciones de “comunidad” y “participación”.Entre las Líneas En la esfera de la salud, el término comunidad se ha definido con mayor frecuencia como las personas que viven dentro de un límite geográfico específico.

Puntualización

Sin embargo, la experiencia y el sentido común demuestran que las comunidades también pueden ser personas que comparten un objetivo o una creencia común, personas que comparten una cultura o un sistema de valores comunes y personas que, según los planificadores, tienen intereses comunes (MacQueen et al., 2001). Estos obstáculos dificultaron la aplicación del marco científico tradicional de los ensayos controlados aleatorios para estandarizar su valor . Los ensayos controlados aleatorios son útiles para evaluar las intervenciones que adoptan un enfoque replicable para resolver un problema.Si, Pero: Pero se ha argumentado que la participación de la comunidad es un proceso que depende del contexto y, por lo tanto, está sujeto a resultados impredecibles (Rifkin, 2014).

Otra razón por la que la participación de la comunidad carecía de marcos de identificación y evaluación fue que el valor de la participación comunitaria se basaba en una serie de supuestos de los que había pruebas escasas y cuestionables. Estos supuestos incluían que (a) no era necesario definir “comunidad” y “participación” antes de que comenzara una intervención de salud; (b) las personas querían involucrarse en las decisiones que afectaban su salud y su atención médica; (c) el hecho de dar información a las personas sobre cómo mejorar su salud daba como resultado un cambio positivo de comportamiento; y (d) el suministro de información empoderaría a las personas y daría como resultado los comportamientos que los profesionales que daban la información esperaban ver (Rifkin, 2009, 2012). El Banco Mundial publicó un estudio sobre las contribuciones de la participación comunitaria en los programas de desarrollo, incluida la salud en los países de ingresos bajos y medios. Concluyó que, a pesar de la inversión del banco de unos 85.000 millones de dólares en una década (2003-2013), las expectativas de mejora de los resultados “podría decirse que siguen siendo impulsadas por la ideología y el optimismo más que por el análisis sistemático, ya sea teórico o empírico” (Mansuri & Rao, 2013, p. 3).

Otra importante deficiencia en la reunión de pruebas para relacionar los beneficios de la participación de la comunidad con las mejoras de la salud era que rara vez se consideraban las cuestiones relacionadas con el poder y el control. La investigación en materia de salud se centraba con mayor frecuencia en los mecanismos técnicos de participación en lugar de investigar de manera más inclusiva los factores sociales y políticos. El debate sobre si la participación era un medio o un fin en el mejoramiento de la salud (Morgan, 2001) puso de relieve la cuestión de si el valor de la participación consistía en movilizar a las comunidades para que adoptaran medidas definidas por los profesionales o si el valor consistía en habilitar a las comunidades para que adoptaran sus propias decisiones sobre la forma de mejorar la salud. [rtbs name=”derecho-a-la-salud”] Pocas publicaciones examinaron el poder y el control en los programas de salud participativos con las comunidades. Y los encargados de la formulación de políticas rara vez abordaron explícitamente esta cuestión. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). Sólo recientemente, en el Boletín de las Organizaciónes Mundiales de la Salud (Marston et al., 2016), los funcionarios de la OMS han examinado este tema. Llegaron a la conclusión de que es necesario identificar el poder en las comunidades si se quiere que la transformación hacia acciones y programas de salud sostenibles tenga éxito.

Trabajadores de la salud de la comunidad

Estos desafíos se hicieron evidentes a medida que se desarrollaron programas para incorporar el principio de participación en la APS. Uno de los primeros focos de atención, en la estela de Alma-Ata, fue la creación de programas nacionales de Trabajadores de la Salud Comunitaria (CHW). Inspirados por los “médicos descalzos” de China, la gente local a la que se le enseñó la atención sanitaria básica y que fueron vistos como “agentes de cambio” en la nueva República Popular China, los CHW se convirtieron en un mantra y a menudo se utilizaron indistintamente con el término APS (Mburu, 1994).

Puntualización

Sin embargo, los primeros programas no eran sostenibles. Las razones incluían los costos inesperados de la capacitación y el mantenimiento de este nuevo cuadro de proveedores de salud y la cuestión de si serían considerados empleados del gobierno.

Puntualización

Sin embargo, la experiencia inicial de los trabajadores comunitarios no desalentó a los encargados de la formulación de políticas, los administradores y los proveedores de salud a abandonar la idea. Durante los siguientes 40 años, los gobiernos, las organizaciones internacionales y las organizaciones no gubernamentales (ONG) continuaron experimentando, buscando formas de llevar la prestación de servicios esenciales y la propiedad de la comunidad a estos programas de salud. Hubo una crisis creciente en el personal sanitario, particularmente en África, documentada en el Informe sobre la salud en el mundo 2006 (OMS, 2006b) y relacionada con la pérdida de personal debido a la epidemia de VIH/SIDA y la migración de profesionales a zonas donde era posible mejorar los salarios. Ello dio lugar a una aceleración del impulso para capacitar y emplear a los trabajadores de la salud. [rtbs name=”derecho-a-la-salud”] En una reunión celebrada en Etiopía en 2015, varias organizaciones de las Naciones Unidas, entre ellas la OMS y el UNICEF, formularon recomendaciones para ampliar e institucionalizar los programas de formación de trabajadores comunitarios de los gobiernos nacionales como clave para alcanzar los objetivos de desarrollo sostenible (Dessalegn et al., 2015).

Los programas de CHW se enfrentaron a múltiples cuestiones (USAID y MCHIP, 2013). Entre ellas figuraban las siguientes a) ¿Quién era un trabajador de la salud de la comunidad? Las cuestiones relacionadas con el género (aunque la mayoría eran mujeres), la edad, la educación y la selección fueron fundamentales para esta respuesta. No hubo una definición consensuada, en buena parte, porque las elecciones locales reflejaban las situaciones locales. También había cuestiones relativas a la forma en que se elegía a los trabajadores porque podían ser elegidos por el gobierno o los profesionales de la salud, por los dirigentes de la comunidad o por la gente de la comunidad. b) ¿Qué capacitación y apoyo necesitan? Los programas de CHW respondían al contexto en el que fueron concebidos. Esta situación se daba tanto en los programas gubernamentales que servían a diferentes zonas del país como en los programas de las ONG, que en comparación servían a zonas más pequeñas.Entre las Líneas En realidad, esta situación significaba que los tipos de capacitación variaban; no había una norma en cuanto al tiempo y la duración de la capacitación, y el respaldo y la supervisión variaban. c) ¿Cuáles fueron las consecuencias financieras para un programa de CHW? En muchos de los primeros programas, los CHW se consideraban voluntarios y no recibían remuneración financiera.

Puntualización

Sin embargo, la experiencia demostró que este enfoque no era sostenible. El fracaso de estos programas en los años ochenta ilustró que era necesario definir claramente el apoyo monetario necesario para estos trabajadores, incluidos los costos de inversión iniciales, incluida la capacitación, los costos de funcionamiento y la educación de las comunidades para que aceptaran y apoyaran a los TSC y los costos recurrentes, incluida la supervisión y el apoyo en términos de orientación y reconocimiento del valor del sistema de salud existente y la supervisión y evaluación del programa. d) ¿Podrían los trabajadores comunitarios del sector de la salud ser a la vez proveedores de servicios y facilitadores de las mejoras de la salud en la comunidad? Cristalizado en un artículo de David Werner (1981) titulado “The Village Health Worker”: esta pregunta resaltaba la tensión entre limitar el papel de la gente local siendo meramente extensores de servicios y o hacer que sirvan como facilitadores en el empoderamiento de las comunidades para tomar decisiones por sí mismos sobre la salud y la atención sanitaria. El desafío se centró en el papel de la comunidad en los programas de CHW porque el empoderamiento de la gente de la comunidad se reconocía cada vez más como la clave para la mejora y la sostenibilidad de la atención sanitaria (Black et al., 2017)

Responsabilidad social

Las cuestiones de poder y control se han centrado más recientemente en cuestiones relacionadas con la responsabilidad social, concretamente en la prestación pública de servicios de atención de la salud a los ciudadanos, en particular a los pobres y a menudo marginados. Las protestas públicas fueron la forma anterior de esta rendición de cuentas, un enfoque que tal vez se haya hecho más público con el derrame químico de Union Carbide en Bhopal (India) en 1984. El derrame mató oficialmente a 5.295 personas. Hasta la fecha, no se han sufragado los gastos de indemnización por este desastre en lo que respecta a la atención médica, la destrucción del medio ambiente y el castigo de Union Carbide. Una protesta en 2014 encabezada por activistas sociales siguió llamando la atención sobre estas demandas (Suderarajan, 2016).

En el contexto de la APS, un enfoque más matizado de la responsabilidad social entre los proveedores de servicios de salud pública y sus pacientes han sido los Comités de Establecimientos Sanitarios (HFC), creados para formalizar la interacción de estos dos grupos. Un examen de esos comités en el África occidental y el África central puso de manifiesto que se habían celebrado debates sobre los problemas de la prestación de servicios y que algunos resultados mostraban mejoras en la presencia de personal en el establecimiento y en la sustitución del personal que no tenía un desempeño adecuado. El estudio determinó que el éxito de estos HFC dependía de las personas que se encontraban en el establecimiento, de la dirección de los HFC y del funcionamiento de los comités con otras estructuras comunitarias.

Otros Elementos

Además, como no había una estructura formalizada ni un mandato claro para los HFC en la planificación, vigilancia y supervisión de los servicios, se perdían oportunidades para maximizar su potencial e incluir a los grupos marginados.

Las organizaciones no gubernamentales han ampliado el contexto de la responsabilidad social centrándose más en el papel de los miembros de la comunidad y su potencial para influir en los proveedores de servicios de salud pública. Las Fundaciones de la Sociedad Abierta han apoyado los esfuerzos para que las comunidades pasen de las protestas públicas a la participación con los proveedores de servicios con los que interactúan (Headley, 2014). Como parte de este proceso, se ha elaborado una serie de instrumentos para las personas de la comunidad. Entre los más populares se encuentran

• Tarjetas de puntuación comunitaria utilizadas por los miembros de la comunidad que realizan ellos mismos evaluaciones cualitativas relativas a los servicios, instituciones o proyectos públicos y luego se reúnen con los proveedores de servicios para compartir sus conclusiones.
• Tarjetas de calificación ciudadana utilizadas por los miembros de la comunidad en encuestas que proporcionan resultados cuantitativos sobre la calidad y la accesibilidad de los servicios por parte de los usuarios.
• Auditorías sociales utilizadas por los miembros de la comunidad para evaluar el impacto de los proyectos y servicios gubernamentales y examinar las diferencias entre los beneficios propuestos y los reales, a fin de identificar los retos inesperados y los efectos negativos de la ejecución de los proyectos.

Aunque el uso de los instrumentos se está ampliando y las comunidades están encontrando formas de hacer valer sus preocupaciones ante los proveedores de servicios de salud, los instrumentos no ofrecen un modelo de responsabilidad social en materia de salud. Una investigación de 37 programas de responsabilidad social en 15 países reveló que la receptividad de los proveedores de salud a las demandas de los ciudadanos de una mejor atención sanitaria está mediada por las percepciones de los proveedores de salud sobre la legitimidad de los grupos de ciudadanos y por la medida en que los grupos de ciudadanos prestan apoyo personal y profesional a los proveedores de salud. Un contexto en el que el proveedor de salud es un activista del cambio, cree que su función puede provocar ese cambio y se alía con los grupos comunitarios para crear un entorno que haga posible el cambio. No hay recetas para el éxito.

Financiación de la APS

Ayuda de los donantes

En todos los países, la capacidad de prestar servicios de atención de la salud y de salud depende del compromiso político y la financiación. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto).Entre las Líneas En los 40 años transcurridos desde la declaración de Alma-Ata, este desafío se ha vuelto más apremiante porque las poblaciones han aumentado, y la tecnología médica y las intervenciones resultantes, incluidos los productos farmacéuticos, han permitido que las personas vivan más tiempo y con mejor salud. El principio de equidad de la APS se centró en poner las intervenciones al alcance de todos, independientemente de la capacidad de pago. Alcanzar este objetivo significa, en parte, disponer de los recursos para prestar servicios y atención. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto).Entre las Líneas En comparación con los países de ingresos bajos y medios, los países de ingresos altos asignan una mayor proporción de sus presupuestos a la salud. [rtbs name=”derecho-a-la-salud”] Se ha estimado que en 2015 los países de bajos ingresos gastaron 0,03 dólares por cada dólar gastado en los países de altos ingresos y que para 2040, sólo el 3% de 34 países de bajos ingresos y el 37% de 98 países de medianos ingresos alcanzarán el objetivo de Chatham House de gastar el 5% del producto interno bruto en salud (Deileman et al., 2016a).Entre las Líneas En los países de bajos ingresos, en los que los presupuestos son inferiores al 5%, la ayuda de los donantes ha sido fundamental. Entre 2000 y 2009, la ayuda de los donantes aumentó a una tasa del 11,3%.

Puntualización

Sin embargo, entre 2010 y 2015, la contribución anual creció en un 2% (Dieleman et al., 2016b)

La ayuda se ha inclinado hacia el enfoque vertical, a menudo dirigida a enfermedades específicas como el VIH/SIDA, una de las principales preocupaciones de los países africanos. Una de las razones es que este enfoque tiene objetivos claros, lo que hace que los progresos sean visibles a corto plazo. Los enfoques horizontales necesitan más tiempo para demostrar su éxito, y es más difícil probar que los inventos producen directamente mejoras en la salud. [rtbs name=”derecho-a-la-salud”] La financiación (o financiamiento) de la atención de la salud sigue siendo un desafío que domina las políticas y los programas y exige un pensamiento creativo.

Cobertura de salud universal

En el contexto de la APS, el UNICEF, junto con la Iniciativa de Bamako, emprendió uno de los primeros planteamientos para prestar apoyo financiero a los países de ingresos bajos y medianos. La idea era dar botiquines de medicamentos a las comunidades pobres y que éstas los vendieran con fines de lucro. El dinero obtenido se invertiría luego en proyectos de desarrollo comunitario. Plagada de problemas de infraestructura local deficiente, falta de apoyo del gobierno y corrupción, la Iniciativa ganó poca tracción para su expansión o ampliación, y las tarifas de los usuarios redujeron la utilización de los servicios (McPake, 1993). Una alternativa viable que atrajo un interés creciente fue el seguro médico de base comunitaria (CBHI).Entre las Líneas En un intento por reducir los catastróficos pagos de bolsillo de los pobres, el CBHI proporcionó un plan voluntario sin fines de lucro en el que los miembros de la comunidad contribuyeron a obtener cobertura de una unidad de salud local. El pago se hacía en efectivo o en especie y se basaba en la mancomunación de riesgos y la confianza y solidaridad mutuas de los miembros del grupo. Este plan se hizo popular en África, donde se identificó a las comunidades rurales pobres como posibles beneficiarios.

Puntualización

Sin embargo, las pruebas indican que la mayoría de estos programas tenían una cobertura limitada y pequeños consorcios de riesgo y estaban expuestos a la quiebra. Los programas de CBHI sólo eran posibles cuando eran complementarios de otros programas de financiación (o financiamiento) de la salud más establecidos (Ekman, 2004).

El impacto de la crisis financiera mundial (o global) de 2008 en la atención médica en todos los países se convirtió en un punto central de los debates sobre la financiación (o financiamiento) de la atención médica. Tras el llamamiento a la renovación de la APS en el Informe sobre la salud en el mundo 2008 (OMS, 2008), en 2010 se presentó en el Informe sobre la salud en el mundo evidencia de la necesidad de proporcionar a las personas una atención sanitaria accesible, asequible y aceptable: Financiación de los sistemas de salud: El camino hacia la cobertura universal (OMS, 2010). Utilizando como base los principios de participación comunitaria y equidad, en el informe se pedía que los Estados Miembros se comprometieran a hacer frente a los siguientes obstáculos a) la falta de recursos para la atención de la salud, b) los pagos directos, que empobrecían a los ya pobres, y c) el uso ineficiente y no equitativo de los recursos disponibles. La solución era que los países abordaran las cuestiones relativas a la recaudación ineficaz de impuestos, las prioridades presupuestarias y los enfoques limitados de la recaudación de ingresos.Entre las Líneas En el informe también se pedía que se prestara asistencia a los países de ingresos bajos y medianos en un esfuerzo por ayudarles a elaborar programas de financiación (o financiamiento) sostenibles. Se pedía la creación de programas de seguros nacionales que reflejaran los contextos de los países y crearan una mancomunación de riesgos para garantizar que los pobres dejaran de ser vulnerables a los gastos catastróficos, hicieran obligatorios los pagos anticipados y permitieran las subvenciones cruzadas, lo que permitiría recaudar dinero de organizaciones de los sectores público y privado. Los enfoques innovadores basados en la equidad y la participación de la comunidad eran fundamentales para el éxito. Uno de los resultados fue que los programas de la Iniciativa de Salud Comunitaria comenzaron a parecer atractivos como una forma de avanzar. Tanto Ghana (Blanchet y Acheampong, 2013) como Ruanda (Shimeles, 2010) desarrollaron programas de IHBC que se convirtieron en la base de la cobertura sanitaria universal (Hong y Peilemeir, 2012).

Sin embargo, como destacó Kutzin (2012) en un artículo del Boletín de la Organización Mundial de la Salud, la aplicación de la ICS plantea problemas. Los pagos voluntarios pueden ser una parte del plan de UHC de un país, pero no son suficientes para garantizar la sostenibilidad. Los ingresos del gobierno procedentes de los impuestos generales, así como los ingresos destinados a la UHC deben ser la base de un programa exitoso. Y aunque los grandes fondos comunes de contribuyentes son importantes cuando los fondos comunes comprenden grupos específicos dentro del país, como la población activa, existe un gran riesgo de desigualdad. Los que no forman parte de la población activa serán excluidos de las prestaciones.Entre las Líneas En los países en que existe esa fragmentación, es necesario que los gobiernos complementen los fondos explícitamente marcados para garantizar la equidad. La UHC sólo puede funcionar cuando un país tiene las estructuras, las competencias y los datos necesarios para garantizar la cobertura de todas las personas. Su conclusión es que el contexto es importante y que, aunque se pueden extraer enseñanzas de las experiencias de los distintos países, no existe un plan de acción.

De la política a la práctica: Ejemplos de África, Asia y América Latina

La búsqueda de pruebas

Los desafíos que se discuten aquí presentan obstáculos para implementar la APS como política nacional de los gobiernos. Como se ha destacado en muchas publicaciones, se necesita una “voluntad política” para superar esos obstáculos (Organización Mundial de la Salud, 1978, pág. 5), que se define como la intención o deseo político (en un primer momento no como una colocación fija); (más tarde) específicamente la firme intención o compromiso por parte de un gobierno de llevar a cabo una política, especialmente una que no sea inmediatamente exitosa o popular.

La voluntad política es contextual y también depende de un proceso dinámico que permita nuevos enfoques de viejos problemas.Entre las Líneas En el caso de la APS, este proceso incluye la movilización de apoyo a nivel local para aportar pruebas para el cambio de políticas. También ha incluido las experiencias de los gobiernos que han tratado de aplicar la APS como política nacional. Los ejemplos de éxitos y fracasos proporcionan ilustraciones concretas del proceso de puesta en práctica de las políticas (Bababanova, McKee, & Mills, 2011).

Desde que aceptaron la APS como política nacional, los gobiernos y las ONG de todo el mundo han asumido el reto de convertir la visión de la APS en programas viables y sostenibles. Donde la APS ha encontrado un terreno más fértil para sus semillas ha sido en los países de bajos y medianos ingresos que llevan la mayor carga de enfermedades y tienen menos recursos para abordar los problemas de salud en general. También se puede argumentar, como sugirió Starfield (1998), que es en estos países donde las circunstancias y la experiencia han creado el entorno y la necesidad de aprovechar la participación de la comunidad, en lugar de los hospitales, para buscar mejoras sostenibles de la salud.

En el ámbito de la salud, en el que la biomedicina es la base necesaria pero no suficiente para mejorar el estado de salud, la voluntad política depende en buena medida de que se disponga de pruebas que respalden nuevas formas de realizar intervenciones sanitarias.Entre las Líneas En el ámbito de la política mundial, dos grupos han sido particularmente importantes en la recopilación de pruebas que apoyan el enfoque de la APS. El primero es un grupo de trabajo de la Asociación Americana de Salud Pública, denominado Grupo de Trabajo de Atención Primaria de Salud Basada en la Comunidad (CBPHC), que se inició en 1997. Definiendo la APS de base comunitaria como un proceso mediante el cual los programas de salud y las comunidades buscan conjuntamente formas de mejorar la salud y controlar las enfermedades, el grupo se centró en la experiencia mundial (o global) en la prestación comunitaria de APS fuera de los centros de salud para abordar los problemas de salud de las madres y los niños (Perry et al., 2017). El grupo estableció un grupo de trabajo y un panel de expertos en 2006 y encontró financiación (o financiamiento) para ampliar sus investigaciones y su recopilación de pruebas a fin de incluir la salud materna, neonatal e infantil. Las conclusiones se publicaron en 2017 en el Journal of Global Health (Tema de investigación 1, 2017).

El grupo examinó 12.666 informes publicados y de literatura gris y, mediante una metodología rigurosa, seleccionó 700 que cumplían los criterios de inclusión. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). La investigación encontró pruebas que apoyaban el valor del enfoque CBPHC (Black et al., 2017). A partir de estos resultados, se estimó que el número de muertes perinatales, maternas, neonatales e infantiles que podían evitarse anualmente mediante paquetes sanitarios comunitarios era de 2,3 millones; en los centros de atención primaria de la salud, el número era de 0,8 millones; y en los hospitales, de 0,9 millones.Entre las Líneas En el informe también se destacó el importante papel de los centros de atención de la salud tanto en el apoyo como en la promoción de un mejor uso de los servicios y de los cambios de comportamiento.

Puntualización

Sin embargo, los encargados de la formulación de políticas no tuvieron en cuenta las pruebas presentadas por el proyecto CBPHC. El objetivo 3 de los objetivos de desarrollo sostenible de la OMS y el UNICEF es para 2030, reducir la tasa de mortalidad materna mundial (o global) a menos de 70 por cada 100.000 nacidos vivos; para 2030, poner fin a las muertes evitables de recién nacidos y niños menores de 5 años, y que todos los países se propongan reducir la mortalidad neonatal a un mínimo de 12 por cada 1.000 nacidos vivos y la mortalidad de los niños menores de 5 años a un mínimo de 25 por cada 1.000 nacidos vivos. No se reconoció el papel de la CBPHC (Black et al., 2017).

Un segundo actor mundial (o global) en la promoción del enfoque de la APS fue el Movimiento de Salud de los Pueblos. Establecido como una organización de diversos grupos nacionales tanto en los países industrializados como en los menos industrializados, la carta del grupo de 2000 vincula a la sociedad civil y a estas organizaciones mediante el compromiso de defender los principios de la APS de la declaración de Alma-Ata que define la salud como un derecho humano y la equidad, la participación de las personas y la colaboración intersectorial como fundamentales para apoyar este derecho (People’s Health Movement, 2000). Con financiación (o financiamiento) del Gobierno del Canadá y de los asociados de la coalición en el Canadá y otros países, entre 2007 y 2011 se llevó a cabo un proyecto de investigación de 20 equipos de investigación en 15 países de ingresos bajos y medianos.

Más Información

Los objetivos eran: a) fortalecer la capacidad de investigación en los países de ingresos bajos y medios, b) investigar los progresos realizados en materia de atención primaria de la salud en esos países, y c) establecer vínculos entre los investigadores y los encargados de la adopción de decisiones en cada país (Labonte et al., 2014).

Reconociendo las diferencias contextuales, la investigación identificó características específicas del sistema de salud que podrían transferirse para apoyar y mantener las prácticas de CPHC. Entre ellas figuraban la presencia de trabajadores de atención sanitaria comunitaria bien capacitados y con apoyo adecuado para mejorar la salud en las comunidades marginadas; mecanismos eficaces para la participación de la comunidad, tanto formal, en organizaciones estructuradas, como informal, en proyectos, programas y consultas; coparticipaciones de organizaciones y gobiernos locales que podrían aportar conocimientos y financiación, pero manteniendo la toma de decisiones en las comunidades locales; y el apoyo de la comunidad a la promoción de la toma de decisiones en los sistemas sociales y sanitarios.

Una Conclusión

En conclusión, la síntesis de la investigación aborda algunos de los desafíos discutidos en la sección titulada Definición y puesta en práctica de la APS. Se argumenta que con el avance hacia la cobertura universal de salud, el compromiso político con la APS basada en la comunidad es necesario para sostener y avanzar sobre la base de las contribuciones identificadas en la investigación y para revitalizar los principios clave de la APS de equidad y participación basados en los derechos humanos para la salud (Labonte et al., 2014).

Además de la experiencia de la APS en proyectos comparativamente pequeños, varios gobiernos nacionales han tomado medidas para crear un enfoque de APS para la prestación de servicios de salud. Sus experiencias son también contextuales y, por lo tanto, no pueden proporcionar planos.

Puntualización

Sin embargo, sus experiencias identifican áreas de éxito y desafíos.

Detalles

Las experiencias de los programas de tres gobiernos nacionales de tres regiones geográficas diferentes proporcionan ejemplos de cómo el compromiso del gobierno influye en el enfoque de la APS para las mejoras de la salud.

Brasil

En Brasil, la historia de la reforma sanitaria que desarrolló elementos clave de un enfoque de APS se remonta a la oposición al gobierno militar (1964-1985). Durante este período, se creó una coalición vagamente organizada llamada Movimiento de Reforma de la Salud Pública, que se centró en la reforma democrática del sector de la salud y comenzó a realizar este objetivo con la caída del gobierno militar (Collins, Araujo y Barbosa, 2000). Un programa de CHW que comenzó en la década de 1990 se integró en la Estrategia de Salud Familiar desarrollada después de que el gobierno ordenara que las universidades adoptaran un nuevo plan de estudios como parte de un esfuerzo para abordar las necesidades de salud de la mayoría de los pobres del país. La Estrategia de Salud Familiar, de la que los Equipos de Salud Familiar fueron el núcleo, se adoptó en 2007 e incorporó programas intersectoriales para abordar las necesidades de salud.Entre las Líneas En 2012, estos equipos cubrieron el 52% de la población y se desplegaron en base a las prioridades del gobierno. Los equipos de Salud Familiar están formados por un médico, un enfermero, un asistente de enfermería y entre cuatro y seis trabajadores de la salud. [rtbs name=”derecho-a-la-salud”] Los equipos se ocuparon de temas clínicos, de salud pública, de promoción de la salud y de asuntos sociales. Los equipos realizaron visitas a los hogares y participaron en los consejos de salud locales. Todos los proveedores que emprendían estas tareas se regían por un conjunto de normas estándar. El gobierno pagó el 48% del presupuesto; el resto de la financiación (o financiamiento) provino de proveedores privados. No se exigían cuotas de usuario ni pagos informales en los centros (Equipo del proyecto HEPCAPS1, 2012).

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

La experiencia brasileña tuvo cierto éxito en la creación de un modelo de atención sanitaria basado en los principios de la APS. El modelo ha avanzado hacia la equidad y en la participación de la comunidad. Tiene una de las integraciones más fuertes en el servicio nacional de salud de cualquier país (Perry, 2016). También se ha enfrentado a desafíos. La resistencia de la profesión médica a formar trabajadores de nivel inferior en servicios de salud accesibles y aceptables para la comunidad sigue siendo un obstáculo, al igual que la financiación (o financiamiento) del modelo. Entre los desafíos específicos figuran:

• Integrar los programas de salud verticales tradicionales en el nuevo modelo horizontal, con el resultado de que algunos de estos programas se entregan fuera de las actividades del equipo.
• Gestionar equipos en 5.500 municipios en los que la capacidad de un sistema de gobierno descentralizado está todavía en sus primeras etapas.
• Formar al personal necesario para prestar atención primaria cuando las universidades que se resisten a los cambios todavía no tienen departamentos de medicina familiar, a pesar de que el gobierno financia estos estudios.
• Incentivar a las familias en mejor situación económica para que inviertan en planes de seguros estatales y no apoyen la salud del sector privado, lo que ha dado lugar a una superposición de la cobertura sanitaria y a gastos innecesarios (Equipo del proyecto HEPCAPS1, 2012).

A largo plazo, se plantean los problemas de una creciente escasez de médicos y se cuestiona el compromiso del gobierno de centrar los gastos sanitarios en la equidad y la calidad de la atención (Perry, 2016). La actual crisis política que comienza en 2014 con cargos de corrupción contra el Presidente en ejercicio es un factor que complica el futuro del programa.

Etiopía

Etiopía, al igual que el Brasil, experimentó avances positivos en la atención sanitaria y la prestación de servicios basados en la APS. La historia del país, como la de Brasil, es una historia en la que una dictadura militar existente fue reemplazada por un gobierno elegido democráticamente, en el caso de Etiopía en 1995, lo que dio lugar a que el nuevo gobierno tomara medidas para hacer frente a la desigualdad existente en el acceso de la población a la atención de la salud y a una mejora de la calidad de los servicios. Una de las claves de la estrategia sanitaria fue la creación del Programa de Extensión Sanitaria basado en Trabajadores de Extensión Sanitaria (HEW), elegidos por las comunidades locales, con el fin de comprometer y capacitar a esas comunidades para que demanden y participen en el desarrollo de la atención sanitaria y los servicios de salud. Iniciado en 2004, en 2012 el programa había capacitado a 38.000 HEW, de los cuales 34.000 se encontraban en zonas rurales y 4.000 en zonas urbanas. Su trabajo fue apoyado por voluntarios, que eran “familias modelo” dispuestas a adoptar cambios de salud y de comportamiento, y a quienes la oficina del distrito promovió como “ejemplos” a otros miembros de la comunidad. Estos voluntarios, que eran principalmente mujeres, son conocidos como el Ejército de Desarrollo de la Salud y aumentan los HEW.

Antes de eso, en 1988, se elaboró una nueva estrategia de financiación (o financiamiento) de la salud que permitía a las unidades sanitarias retener los ingresos y utilizarlos para mejorar la calidad del servicio; también estableció juntas directivas de las instalaciones sanitarias, honorarios basados en la voluntad de pago y un sistema de exención de pago para los pobres (Feleke, Mitiku, Zelelew y Ashagari, 2015). Ese mismo año, los planes de salud pública comenzaron a generar ingresos adicionales muy necesarios. Esos planes tenían por objeto aumentar los recursos para el sector de la salud, fortalecer la participación de la comunidad en el servicio de salud y crear la capacidad nacional para llevar la cobertura de los seguros médicos a quienes se encontraban en el sector no estructurado (Equipo del proyecto HEPCAPS1, 2012).

La experiencia de Etiopía ha recibido mucha atención. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). El actual director general de la OMS fue el ministro de salud de Etiopía de 2005 a 2012, un período de grandes reformas. El éxito de Etiopía pone de relieve tanto las formas en que se ha abordado la equidad como la ampliación de la participación de la comunidad en la atención de la salud, no sólo en lo que respecta a los trabajadores de salud comunitarios, sino también la participación en la promoción y la adopción de decisiones. Etiopía cumplió algunos de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, logrando una reducción del 67% de la mortalidad de los niños menores de cinco años, una reducción del 90% de las infecciones por el VIH, una reducción del 73% de las muertes relacionadas con el paludismo y una disminución del 50% de la mortalidad debida a la tuberculosis. Assefa, Van Damme, Williams y Hill (2017) sostienen que esto fue posible gracias a la colaboración intersectorial y a los progresos que se están realizando para alcanzar los demás objetivos, en particular con respecto a la educación, el agua y el saneamiento y la reducción de la pobreza. La estabilidad del gobierno de Meles Zenawi (1995-2012), que murió en el cargo en 2012, y su sucesor en funciones, Hailemariam Desalegn, también fue un factor.

Sin embargo, sigue habiendo problemas. Aunque la expansión de los trabajadores calificados ha sido loable, todavía no se presta suficiente atención a la mejora de la calidad de la atención (Bogale, 2017). La atención prestada a la ampliación del número de trabajadores calificados no se ha repetido en los niveles superiores de contratación de personal, en particular de trabajadores de nivel medio, personal técnico y médicos. La financiación (o financiamiento) sigue siendo un gran problema, lo que crea una necesidad continua de depender de la financiación (o financiamiento) externa (Equipo del proyecto HEPCAPS1, 2012). Tal vez lo más preocupante acerca de la forma en que se entiende la experiencia de Etiopía y la APS es que en muchas publicaciones no se tiene en cuenta el contexto político.Entre las Líneas En un artículo titulado “The Silencing of Political Context in Health Research in Ethiopia: Why It Should Be a Concern”, los autores sostienen que el cuadro positivo de los logros sanitarios rara vez refleja la gobernanza del país por un Estado autoritario que desafía, entre otros valores, los ideales de justicia social de la APS. Para comprender la realidad del éxito etíope, dicen, es necesario investigar la complejidad de estos logros para evaluar cómo se obtuvieron y a qué costo.

India

Nota: Respecto a la reforma médica en este país, y otros países de Asia, véase más en otro lado.
La búsqueda india de los principios de equidad y participación de la APS se remonta a 2004 y antes, a la elección de la coalición de izquierda Alianza Progresista Universal. Citando una gran preocupación por la salud y el compromiso de mejorar la vida de la población rural de la India, principalmente pobre, que en ese momento era alrededor del 70% de la población de todo el país, el gobierno estableció en 2005 la Misión Nacional de Salud Rural (NRHM). El desarrollo y la gestión de la NRHM surgió de un acuerdo único que incluía tanto a burócratas del gobierno como a miembros de ONG. Los miembros de las ONG pertenecían a una coalición bajo el paraguas del Movimiento de Salud de los Pueblos, cuyo compromiso con la justicia social y el empoderamiento de los beneficiarios previstos de la atención sanitaria se describe en la sección sobre la política a la práctica y ejemplos de África, Asia y América Latina. Sobre Asia, véase también las “Políticas de la Atención Médica en Malasia“.

El Movimiento de Salud de los Pueblos procuró proporcionar acceso universal a una atención de salud equitativa y asequible, haciendo hincapié en la atención a las madres y los niños. Establecido después de un programa piloto en el estado de Chattisgarh, se amplió a 18 de los estados más pobres del país. El programa proporcionó dinero para la mayoría de los programas del sector de la salud y flexibilidad en su uso para integrar la prestación de servicios con los comités de salud y saneamiento recientemente establecidos en cada aldea. Estos comités debían ser los órganos de decisión a nivel local en lo que respecta a las asignaciones de servicios de salud (Gobierno de la India, 2010). Un componente clave del programa fue la reinvención de los comités de salud comunitaria llamados Activistas de Salud Comunitaria Acreditados (ASHA). Los Activistas de Salud Comunitaria Acreditados eran mujeres elegidas por la comunidad para apoyar el nuevo programa con actividades que iban desde el transporte de las mujeres embarazadas a los centros de salud para dar a luz (en algunos estados, había una tarifa fija para este servicio) hasta la provisión de educación sanitaria y la motivación para los cambios de comportamiento. Para apoyar esta nueva prestación de servicios de salud, el gobierno anunció una asignación del 2% al 3% del producto nacional bruto, ampliando los fondos del 1,1% anterior (Gobierno de la India, 2010).

La revisión quinquenal de la NRHM mostró impresionantes avances en las mejoras de la salud. [rtbs name=”derecho-a-la-salud”] La tasa de mortalidad infantil disminuyó de 58 por cada 1.000 nacidos vivos en 2003 a 39,1 por cada 1.000 en 2018. La tasa de mortalidad materna disminuyó de 300 por 100.000 nacidos vivos a 174 por 100.100 en 2015 (Index Mundi, 2018). La mejora de la infraestructura física y la dotación de más personal dieron lugar a que el 91% de los nacimientos normales se realizaran en las unidades de salud (Gobierno de la India, 2010).

Puntualización

Sin embargo, a pesar del compromiso del gobierno, tanto en la acción como en las finanzas, no había un modelo universal para las estructuras organizativas, el compromiso de la comunidad y la financiación (o financiamiento) en el funcionamiento de la NRHM. Uno de los principales desafíos fue llegar a un acuerdo sobre la forma de definir los logros de la Misión. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). Los burócratas querían evaluaciones cuantitativas de las mejoras en la salud que la asistencia sanitaria comunitaria estaba proporcionando. Las ONG querían valorar las intervenciones en términos de empoderamiento de la comunidad.

Volviendo a la cuestión de si la participación comunitaria era un medio o un fin para la mejora de la salud, la cuestión de si una evaluación del programa sólo debía identificar las lagunas en la prestación de servicios o si debía cambiar la relación de poder entre el gobierno y la población local para permitir a la comunidad decidir la mejor manera de satisfacer las necesidades que habían definido. El desafío a las normas institucionales del sector de la salud sugería que el enfoque comunitario necesitaba más tiempo para realizar su potencial.

Otros Elementos

Además, un nuevo gobierno, encabezado por Narendra Modi del partido conservador Bharatiya Janata, redujo la financiación (o financiamiento) del sector de la salud al 1,5% del producto nacional bruto. Aunque una definición consensuada de la APS centrada en la equidad y la participación de la comunidad había creado un entendimiento mutuo entre el gobierno y diversos grupos que trabajan en el sector sanitario, la puesta en práctica de los valores de la APS no ha tenido el tiempo ni el dinero necesarios para afianzarse como un enfoque aceptado para satisfacer las necesidades sanitarias.

Datos verificados por: Conrad
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Recursos

Véase También

Política de salud, Atención Primaria, Determinantes sociales, Justicia social, Cobertura universal de salud, Capacidad de participación, Participación comunitaria, Trabajadores comunitarios, Profesionales de la salud

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