Reforma Sanitaria en Asia

Este elemento es un complemento de los cursos y guías de Lawi. Ofrece hechos, comentarios y análisis sobre la reforma sanitaria. [aioseo_breadcrumbs] Puede interesar también el contenido del “Acceso a la Atención Médica“, la “Historia de las Políticas de la Atención Médica Primaria“, las “Condiciones Sanitarias” y sobre “atención sanitaria“.

Ejemplo: Reforma Sanitaria en la India

En la India funcionan al menos siete sistemas diferentes de medicina. Las habilidades profesionales en algunos sistemas tradicionales se adquieren a través del aprendizaje, y el derecho a ejercer se formaliza al convertirse en un médico registrado (RMP) ante la junta, consejo o asociación correspondiente. De ahí que la mayoría de los indios pasen libremente de un tipo de ciencia médica a otro. No obstante, la medicina alopática (occidental) es predominante en el país. Está financiada y gestionada tanto por el sector público como por el privado. La primera es gratuita para los pobres y de coste nominal para todos los demás. Supone aproximadamente el 18% del gasto sanitario global y el 0,9% del Producto Interior Bruto (PIB). Las responsabilidades son compartidas por los gobiernos local, central (federal) y estatal. Este último proporciona los servicios. El gobierno central sostiene alrededor del 25 por ciento de los gastos públicos. Se centra en desarrollar y supervisar las normas y reglamentos nacionales, vincular a los estados con los organismos de financiación y patrocinar planes para su aplicación por parte de los gobiernos estatales.

Desde la independencia en 1947 se han conseguido logros notables. La esperanza de vida aumentó de 36,7 a 64,6 años. La erradicación de la viruela (1981) y del gusano de Guinea (2000) acompañó a descensos pronunciados del kala azar (fiebre negra), la lepra, la malaria y la poliomielitis. El número de médicos aumentó de 61.800 a 503.900, y el de enfermeras de 18.054 a 737.000. En 1991 el país contaba con 22.400 centros de salud primaria, 11.200 hospitales y 27.400 dispensarios. Estas instalaciones forman un sistema escalonado que canaliza los casos complicados hacia los hospitales urbanos mientras proporciona tratamiento rutinario en el campo. En la década de 1990, el país contaba con aproximadamente 10 camas de hospital por cada 10.000 habitantes, lo que supone un crecimiento del triple en diez años, y 128 facultades de medicina, lo que supone un aumento del 300% desde 1950.

Sin embargo, el gasto per cápita en sanidad pública en India es la mitad que en otros países comparables. Sólo el 23 por ciento de los indios dispone de agua potable debido al insuficiente gasto en temas relacionados como la higiene y el saneamiento. Del mismo modo, se invierte poco en prevenir la adulteración de los alimentos o en controlar la contaminación. Además, el 20% más pobre de la población tiene más del doble de tasas de mortalidad, desnutrición y fertilidad en comparación con el quintil más rico. Una encuesta nacional realizada en 1995-1996 reveló también que el consumo de tabaco y el abuso del alcohol eran más elevados en el quintil más bajo. La difícil situación de los 90 millones de discapacitados estimados ha recibido, asimismo, poca atención.

El Movimiento de Salud de los Pueblos procuró proporcionar acceso universal a una atención de salud equitativa y asequible, haciendo hincapié en la atención a las madres y los niños. Establecido después de un programa piloto en el estado de Chattisgarh, se amplió a 18 de los estados más pobres del país. El programa proporcionó dinero para la mayoría de los programas del sector de la salud y flexibilidad en su uso para integrar la prestación de servicios con los comités de salud y saneamiento recientemente establecidos en cada aldea. Estos comités debían ser los órganos de decisión a nivel local en lo que respecta a las asignaciones de servicios de salud (Gobierno de la India, 2010). Un componente clave del programa fue la reinvención de los comités de salud comunitaria llamados Activistas de Salud Comunitaria Acreditados (ASHA). Los Activistas de Salud Comunitaria Acreditados eran mujeres elegidas por la comunidad para apoyar el nuevo programa con actividades que iban desde el transporte de las mujeres embarazadas a los centros de salud para dar a luz (en algunos estados, había una tarifa fija para este servicio) hasta la provisión de educación sanitaria y la motivación para los cambios de comportamiento. Para apoyar esta nueva prestación de servicios de salud, el gobierno anunció una asignación del 2% al 3% del producto nacional bruto, ampliando los fondos del 1,1% anterior (Gobierno de la India, 2010).

La revisión quinquenal de la NRHM mostró impresionantes avances en las mejoras de la salud. La tasa de mortalidad infantil disminuyó de 58 por cada 1.000 nacidos vivos en 2003 a 39,1 por cada 1.000 en 2018. La tasa de mortalidad materna disminuyó de 300 por 100.000 nacidos vivos a 174 por 100.100 en 2015 (Index Mundi, 2018). La mejora de la infraestructura física y la dotación de más personal dieron lugar a que el 91% de los nacimientos normales se realizaran en las unidades de salud. [rtbs name=”derecho-a-la-salud”]

Sectores sanitarios

El sector gubernamental

La piedra angular del sistema sanitario gubernamental, especialmente en el campo, donde vive el 72% de los indios, es el centro de atención primaria (APS), basado en las recomendaciones del Comité Bhore (1946). Los siguientes principios rectores del comité siguen siendo la base de la organización médica del gobierno para el país:

Ningún individuo debe carecer de acceso a la atención médica por no poder pagarla.
Especial énfasis en los métodos preventivos y en las enfermedades contagiosas.
La creación de una unidad (centro) de salud primaria por cada 10.000-20.000 habitantes con 75 camas, 6 médicos e igual número de enfermeras de salud pública.
Proporcionar una cama por cada 175 personas, un médico por cada 1.600 y una enfermera por cada 600 ciudadanos.
Construir hospitales con 650 camas a nivel de taluka (300.000 habitantes) y un hospital con 2.500 camas en cada distrito (3 millones de habitantes).
Ninguna protección de patente para los productos farmacéuticos.
Quince por ciento del gasto público en sanidad.

El lento crecimiento económico, el rápido aumento de la población y los cambios en las prioridades del gobierno fueron reconocidos quince años después por el Comité Mudaliar. En consecuencia, los objetivos del Comité Bhore se redujeron esencialmente a la mitad: la proporción de APS se redujo a uno por cada 40.000 habitantes; la dotación de camas, a una por cada 1.000; y la proporción de médicos, a uno por cada 3.000. El comité también recomendó que el gobierno central construyera una facultad de medicina por cada 5 millones de habitantes. Cediendo a la presión internacional, se instituyó la protección de patentes de proceso de hasta diez años para los productos farmacéuticos. El comité fue el primero en examinar los otros sistemas de medicina del país y concluyó que era demasiado pronto para integrarlos. El Comité Jain (1966) se concentró en la mejora de las instalaciones de maternidad, la ampliación de la cobertura del seguro médico y el aumento de los recursos mediante el incremento de las tarifas de los servicios. El activismo social fue una característica importante del Comité Srivastava (1975). Recomendó el servicio obligatorio durante dos años en una APS para cada médico entre el quinto y el decimoquinto año de carrera. También propuso la creación de una Comisión de Educación Médica y Sanitaria. Quince años después del Comité Mudaliar, Srivastava sugirió la integración selectiva de los diferentes sistemas sanitarios.

La disminución del gasto público en sanidad fue una de las principales preocupaciones del Panel Conjunto del Consejo Indio de Investigación Médica y el Consejo Indio de Investigación en Ciencias Sociales (1980). En consecuencia, abogó por destinar el 6% del producto nacional bruto a los servicios médicos. La Política Sanitaria Nacional (1983) pretendía una cobertura sanitaria primaria universal fomentando una mayor participación de los médicos privados y las organizaciones no gubernamentales (ONG) con el sector público y la utilización de trabajadores de las aldeas para tratar dolencias sencillas. Del mismo modo, la Política Nacional de Población (2000) buscaba una atención sanitaria reproductiva e infantil integral mediante la colaboración del gobierno con las ONG y el sector privado. Se pretendía descentralizar aún más la planificación y la ejecución de los programas implicando a los grupos comunitarios y a las instituciones panchayati raj. (Los panchayats son consejos autónomos de aldea con responsabilidades administrativas, cívicas, judiciales y sociales. Actualmente funcionan más de 270.000 panchayats electos).

Una característica importante de la atención sanitaria rural son los “campamentos” específicos organizados por facultades de medicina, ONG y hospitales de beneficencia. Se organizan campamentos totalmente autónomos de tres a cinco días de duración. Los médicos operan cataratas, arreglan huesos, realizan cirugía plástica de labio leporino, etc. Normalmente se celebran en invierno, cuando los días son cortos y frescos y las horas de trabajo largas y estimulantes, los campamentos tienen un aire festivo. En algunas partes del país son habituales y los aldeanos esperan con impaciencia su regreso.

A pesar de años de planificación, la infraestructura sanitaria pública es modesta debido a una financiación insuficiente. De ahí que el equipamiento hospitalario sea a menudo obsoleto o inservible, los edificios ruinosos y abarrotados, y la disponibilidad de medicamentos esenciales, caprichosa. Además, la escasez crónica de especialidades como la anestesiología y la radiología provoca deficiencias críticas en los servicios de salud pública. Los cuidados de enfermería son inadecuados, ya que existe una proporción muy baja de personal de enfermería con respecto a médicos y camas. La baja moral del personal se refleja en la mala calidad del servicio y el absentismo. Estos problemas se ven agravados por una movilización inadecuada de los médicos privados y las ONG y una atención excesiva a la esterilización para cumplir los objetivos de planificación familiar.

El sector privado

La dependencia de India del gasto privado en sanidad es una de las más altas del mundo. En consecuencia, la atención primaria, secundaria y terciaria se ofrece principalmente a través de médicos independientes. Este sector carece en gran medida de regulación y está poco limitado por consideraciones médico-legales. Por ejemplo, los indios reciben tres veces más inyecciones (3,4 al año) que los pacientes occidentales porque para el médico es más lucrativo administrar inyecciones que recetar medicamentos orales. Alrededor del 40% de los indios piden dinero prestado o venden activos para pagar la hospitalización. El sector privado representa el 78 por ciento del gasto total en sanidad y el 4,5 por ciento del PIB.

La sociedad civil

Desde la década de 1980, la mayor participación de las ONG y otras instituciones civiles ha mejorado considerablemente la aplicación de los programas nacionales de control de enfermedades. Además, los activistas civiles y las organizaciones de voluntarios estimulan la concienciación y el debate sobre diversos temas sanitarios y toman importantes iniciativas en medicina preventiva y ayuda en caso de catástrofe. Las ONG destacan en la financiación de campamentos rurales.

Seguro sanitario

Alrededor del 15% de los indios disfrutan de algún tipo de seguro sanitario, ya sea social o privado. Este último es reducido. La mayor aseguradora de este tipo, Mediclaim, apenas cuenta con 2,5 millones de suscriptores. Los planes sociales como el Employee State Insurance Scheme y el Central Government Health Scheme cubren a otros 30 millones. También se proporciona una asistencia sanitaria completa a los empleados del gobierno, en activo o jubilados, y a las personas a su cargo. Las grandes empresas hacen lo mismo.

Un éxito notable fue la Ley ESI (Seguro Estatal de los Empleados) de 1948. El ESI es un seguro integrado basado en las necesidades que proporciona baja por maternidad, ayuda económica por incapacidad física tanto temporal como permanente, rehabilitación profesional y salarios para los supervivientes de los trabajadores fallecidos por accidente laboral. Las fábricas con al menos diez trabajadores y las empresas con veinte o más empleados están cubiertas por la ley. En marzo de 2001 había 238.486 empresas en el programa. Sus hospitales, dispensarios y otros servicios son eficaces y están bien gestionados. Sus beneficiarios son casi 33 millones de trabajadores y sus familias. Sin embargo, los pobres de las zonas urbanas y rurales dependen en gran medida del sistema de sanidad pública descrito anteriormente.

Ayuda exterior

Asia meridional recibe la ayuda oficial al desarrollo per cápita más baja del mundo, y menos del 7% de ella se destina al sector sanitario. La ayuda se destina en gran parte a la planificación familiar, la atención a la maternidad y la salud infantil. A excepción de la erradicación de la malaria y la lepra, los programas de control de otras enfermedades apenas recibieron atención. Desde 1995, la ayuda exterior aumentó en parte como respuesta a la pandemia del VIH/SIDA y al aumento de otras enfermedades contagiosas. Otro factor fue la decisión del Fondo Monetario Internacional y del Banco Mundial de participar en programas con “rostro humano”. Este último trató de colaborar con la Asociación Internacional de Fomento (AIF) para establecer una vigilancia nacional de los controles de calidad de alimentos y medicamentos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) es la única agencia cuya financiación está fuera de los mecanismos presupuestarios normales. Esta flexibilidad permite a la OMS centrarse en la ayuda en caso de catástrofe, el control del tabaco y la identificación de parámetros que aumenten la capacidad de respuesta de los sistemas sanitarios a las necesidades de los pobres.

Las Naciones Unidas (ONU) defienden el privilegio de una buena salud como uno de los derechos fundamentales de todo ser humano. En India, la ONU se ha limitado en gran medida a un fondo mundial para el control de las enfermedades contagiosas.

Los gobiernos del G-8 (Gran Bretaña, Canadá, Francia, Alemania, Italia, Japón, Rusia y Estados Unidos) ayudan con proyectos de agua potable y saneamiento. Los gobiernos también trabajan en acuerdos mutuamente satisfactorios para que las industrias farmacéuticas de India y de los países del G-8 promuevan la disponibilidad y asequibilidad de medicamentos que salvan vidas.

Las comunidades indias en el extranjero donan activamente medicamentos y equipos, y crean hospitales y clínicas en India. Además, los médicos regresan al país para enseñar, formar y prestar servicios especializados.

India mantiene acuerdos bilaterales en materia de sanidad con varios países. USAID apoya tres grandes proyectos bilaterales: VIH/SIDA en Tamil Nadu, control de la población en Uttar Pradesh y creación del Instituto Nacional de Productos Biológicos para garantizar la calidad de las vacunas. Del mismo modo, la Agencia Japonesa de Cooperación Internacional está creando un hospital infantil en Delhi y colaborando en la investigación básica sobre el cólera. Varias agencias europeas y canadienses también participan activamente.

Cuestiones sanitarias clave en India

Enfermedades contagiosas

El resurgimiento de enfermedades transmisibles como la malaria y la tuberculosis y la aparición de nuevas infecciones como el VIH/SIDA, nuevas cepas de cólera y diferentes formas de hepatitis vírica plantean serios desafíos a India. Las siguientes infecciones tienen un gran impacto en la ecología y la economía del país:

Malaria

Se ha desarrollado una creciente resistencia a los insecticidas en los vectores de la malaria. El impacto a largo plazo de los insecticidas químicos en la cadena alimentaria y la ecología es motivo de gran preocupación. Mientras tanto, la incidencia de la malaria P-Falciparum, más mortal, ha aumentado cerca de un 50%.

Tuberculosis

El sur de Asia alberga cerca del 38% de los enfermos de tuberculosis de todo el mundo. Anualmente se producen 2,5 millones de nuevos casos y 600.000 muertes. También existe una amenaza creciente de coinfección con el VIH/SIDA. El coste financiero y humano es evidente.

VIH/SIDA

Ocho millones de indios podrían estar infectados, pero las estimaciones varían mucho.

Enfermedades transmitidas por el agua

Las infecciones comunes transmitidas por el agua -gastroenteritis, cólera y algunas formas de hepatitis- contribuyen a elevar los niveles de morbilidad de la población. Los recientes informes sobre la contaminación química de las aguas subterráneas, especialmente en Bengala Occidental, pueden causar importantes problemas médicos en el futuro.

Ayuda en caso de catástrofe

Cincuenta millones de indios sufren sequías cada año. La mitad se inundan anualmente. Además, ciclones, terremotos y desastres naturales y provocados por el hombre azotan a millones de personas. En 1980 se estableció por fin un Programa de Preparación y Respuesta ante Emergencias del Sector Sanitario. Es evidente que aún queda mucho por hacer.

Medicamentos genéricos y vacunas

Los medicamentos genéricos y las vacunas de fabricación nacional a bajo precio están ampliamente disponibles. Es probable que tanto la globalización como el sistema de derechos de propiedad intelectual relacionados con el comercio provoquen un aumento del coste de los medicamentos. El papel líder de India en el desarrollo de software y ciencias de la computación puede mantener los costes bajos al provocar innovaciones en el desarrollo, las pruebas y la comercialización de nuevos medicamentos. Los costes pueden disminuir entre un 50% y un 70% respecto a la media actual de 250-500 millones de dólares por el desarrollo de un nuevo fármaco, y el plazo desde el descubrimiento de un medicamento hasta su introducción en el mercado puede reducirse de doce años a cinco. El desarrollo de vacunas puede ser incluso más barato, con un plazo de entrega más corto. La colaboración indo-estadounidense en curso para el desarrollo de una vacuna contra el SIDA puede ser la primera de muchas empresas de este tipo.

Atención geriátrica

Se espera que la atención geriátrica aumente sustancialmente como consecuencia del aumento de la esperanza de vida, la desintegración de la familia extensa, las presiones sobre la familia nuclear y el aumento de la urbanización.

Investigación sanitaria
El Consejo Indio de Investigación Médica se creó en 1911. Durante más de noventa años, la investigación sanitaria en India se enfrentó a los mismos dos grandes problemas: el escaso gasto en investigación (300 millones de dólares tanto en el sector público como en el privado en 2001); y el abandono por parte de las empresas farmacéuticas internacionales de la investigación médica sobre fármacos terapéuticos y vacunas para enfermedades tropicales debido a su escasa rentabilidad.

Información, educación y comunicación

Se necesitan iniciativas para la difusión de las directrices curativas en evolución para enfermedades como la tuberculosis, la malaria, la lepra, la ceguera por cataratas, así como para provocar cambios de comportamiento para prevenir el VIH/SIDA y otras enfermedades relacionadas con el estilo de vida.

Enfermedades relacionadas con el estilo de vida

Desde la década de 1980, existe un notable aumento de la mortalidad por enfermedades relacionadas con el estilo de vida como la diabetes, la obesidad, las dolencias asociadas al consumo de cigarrillos, el cáncer y las enfermedades cardiovasculares.

Deficiencias de macro y micronutrientes

La persistencia de carencias de macro y micronutrientes, especialmente entre las mujeres y los niños, provoca morbilidad crónica. Las carencias tienen un efecto multiplicador, ya que dan lugar a una mayor incidencia de bebés con bajo peso al nacer, lo que a su vez provoca retraso mental y físico.

Salud mental

Los pacientes suelen ser recluidos en hospitales psiquiátricos y la terapia farmacológica es la norma. La psicoterapia y la rehabilitación siguen teniendo un papel limitado en el tratamiento de estos pacientes. Por otra parte, la sociedad india es generalmente tolerante con sus “excéntricos y lunáticos”.

Enfermedades no transmisibles

Más del 10% de los indios urbanos padecen enfermedades coronarias. Desde la década de 1970, la edad media del primer infarto de miocardio en la India ha disminuido en diez años, y cerca del 50% de todos los infartos de miocardio en varones indios se producen antes de los 55 años, con un 25% por debajo de los 40 años. Estas sorprendentes estadísticas no se dan en ninguna otra población. Del mismo modo, la incidencia de derrames cerebrales e hipertensión ha aumentado drásticamente durante los últimos treinta años.

Control de la población

Durante el siglo XX, la población india aumentó de 238 millones a más de 1.000 millones a pesar de casi cincuenta años de intentos de control demográfico; fue el primer país del mundo (1952) en lanzar un programa nacional de planificación familiar. Sin embargo, tras los excesos cometidos durante la emergencia de 1975, el programa no se llevó a cabo con vigor. No obstante, la tasa total de fecundidad descendió de 6,0 en 1951 a 3,3 en 1997. En consecuencia, la Política Nacional de Población (2000) reafirmó el compromiso del gobierno con el control voluntario e informado de la población y fijó el ambicioso objetivo de alcanzar niveles netos de reemplazo de la población para 2010.

Medicina preventiva

A finales de los años noventa, el gobierno central adoptó un programa integrado de enfermedades no transmisibles. Consistía principalmente en la educación sanitaria de los ciudadanos y el desarrollo de protocolos para la formación de médicos en medicina preventiva.

Traumatismos

El aumento de los traumatismos causados por la violencia (política, doméstica o de otro tipo), los accidentes de tráfico, los accidentes industriales o las calamidades naturales es una carga importante para los sistemas sanitarios. Como en otros lugares, las mujeres y los niños se llevan la peor parte.

Enfermedades prevenibles mediante vacunación

Infecciones como el sarampión, la difteria y la tos ferina siguen suponiendo riesgos importantes para los niños. Aunque los esfuerzos para erradicar la poliomielitis han progresado enormemente en India, en 2001 todavía se produjeron 268 casos.

Sistemas tradicionales de medicina

En marzo de 1995 se creó el Departamento del Sistema Indio de Medicina y Homeopatía en el Ministerio de Sanidad y Bienestar Familiar. Con ello se dio un reconocimiento tardío a los sistemas tradicionales de medicina india que proporcionan al menos el 40% de la atención sanitaria del país, especialmente entre los pobres y en las zonas rurales. Con la creación de un departamento independiente, el gobierno pretendía mejorar la cooperación entre los diversos sistemas de medicina y regular mejor los tradicionales.

Estos sistemas se orientan generalmente hacia el tratamiento de dolencias simples o crónicas. La base científica de la terapia reside en el restablecimiento del equilibrio entre el paciente, los biofactores (naturaleza, ecología) y los humores corporales (secreciones). De ahí que los sistemas sean holísticos y estén orientados al estilo de vida en lugar de centrarse en órganos o enfermedades específicas. Las intervenciones quirúrgicas y las pruebas diagnósticas son escasas. Los medicamentos son invariablemente baratos, proceden de fuentes naturales y tienen pocos efectos secundarios.

El Āyurveda es el mayor de los sistemas tradicionales indios de medicina. Sus orígenes se remontan a dos de los cuatro Vedas: el Rig Veda y el Atharva Veda (c. 1400-600 a.C.). Unos sesenta tratados antiguos forman el corpus del conocimiento ā yurvédico. Los dos textos más destacados son el Caraka Samhita y el Susruta Samhita, atribuidos respectivamente al epónimo Caraka, médico, y a Susruta, cirujano plástico. Susruta se formó supuestamente con el legendario Dhanvantari en Kashi (Varanasi), el centro tradicional de la pericia quirúrgica en la India. Dhanvantari es reconocido como el “padre de la medicina india”. Relacionados con el Āyurveda están el Siddha (una versión tamil) y la naturopatía (que se basa en las dietas prescritas en el ā yurveda). El practicante se denomina vaidya, y la profesión era antiguamente hereditaria. El Āyurveda moderno sigue haciendo hincapié en sus ocho disciplinas tradicionales de kayachikitsa (medicina interna), salya tantra (cirugía), salakya (otorrinolaringología), kaumarabhrtya (pediatría, obstetricia y ginecología), bhutvidya (psiquiatría), agada tantra (toxicología), rasayana tantra (nutrición, rejuvenecimiento, geriatría) y vajikarana (sexología). La aplicabilidad universal y atemporal de estos temas es un tributo a la relevancia actual de este antiguo sistema de medicina. En el siglo XXI había 98 facultades de medicina ā yurvédica en la India.

Otros tres sistemas -unani, homeopatía y medicina tibetana- proceden de fuentes no indias. El unani es de origen griego y se basa en los conceptos galénicos de que la buena salud depende del equilibrio de los cuatro humores (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra). En la India funcionan diecisiete escuelas. Sus practicantes se conocen como hakims. La homeopatía se originó en Alemania. El tratamiento se basa en observaciones empíricas de que una materia muy diluida alivia a menudo los síntomas causados por esa misma sustancia en su forma concentrada. Por ejemplo, las pequeñas mordeduras repetidas de serpientes venenosas protegen a los encantadores de serpientes de la muerte tras una mordedura grave. La educación se imparte en 132 colegios. Con más de 182.000 practicantes, la homeopatía es el segundo sistema más importante de la India. La medicina tibetana se asemeja al Āyurveda. Se estableció en la India en 1961 después de que el Dalai Lama huyera del Tíbet a la India.

Los servicios médicos como industria internacional

Al parecer, la India atrae cada año a unos 100.000 pacientes del extranjero, ya que algunos hospitales ofrecen una atención de nivel internacional a precios asequibles. El grupo Apollo, la mayor cadena de la India (38 hospitales), fue pionero en este concepto al establecer instalaciones médicas de vanguardia en los centros metropolitanos de la India y otras grandes ciudades como Pune, Kochi y Ahmedabad. La mayoría de los hospitales también están vinculados a buenos hoteles y centros comerciales, que atienden a las familias de los pacientes. En A 2003, la Confederación de la Industria India, presintiendo oportunidades comerciales, se implicó activamente, ofreciendo instalaciones indias al asediado Servicio Nacional de Salud británico como alternativa rápida y de bajo coste para los pacientes británicos.

Los precios de la sanidad india son bastante bajos. Por ejemplo, una operación de corazón cuesta 8.000 dólares en India, frente a los 30.000 dólares de Estados Unidos; un trasplante de hígado, que cuesta 300.000 dólares en Estados Unidos, cuesta 45.000 dólares en India; del mismo modo, la cirugía ortopédica suele estar disponible por entre una décima y una tercera parte de su precio en Occidente.

Tanto el gobierno indio como el sector privado participan activamente en los crecientes servicios globales de telemedicina. Inicialmente, la telemedicina estaba disponible en radiología, cardiología y patología. Los avances tecnológicos han añadido la estetoscopia electrónica, la oftalmoscopia y la espirometría.

Revisor de hechos: Rodrick

Ejemplo: Reforma Sanitaria en Malasia

Nota: Visión de Prosperidad Compartida 2030 (abreviado SPV 2030 o WKB 2030) es un anteproyecto gubernamental publicado en 2020 por el Gobierno de Malasia para el periodo de 2021 a 2030 con el fin de aumentar los ingresos de todos los grupos étnicos, en particular de los bumiputeras que componen el B40 (grupo de ingresos más bajos), los pobres empedernidos, los económicamente pobres, los que se encuentran en transición económica, los orang asli, los bumiputeras de Sabah y Sarawak, los discapacitados, los jóvenes, las mujeres, los niños y los ancianos. El plan para la visión de prosperidad compartida había sido abordado y lanzado oficialmente el 5 de octubre de 2019 por el Primer Ministro Mahathir Mohamad a raíz de la gran brecha económica sin resolver entre los bumiputera con el fracaso del desarrollo y la distribución justos hacia la demografía del país debido a las prácticas de corrupción generalizadas y al abuso de poder entre los políticos bumiputera y los funcionarios del Estado que posteriormente obstaculizaron muchas visiones pasadas para el desarrollo del país. Sin embargo, aquí hablaremos del plan “1Care” de unos años antes (véase más).

La política de la atención médica en malasia

Dos eslóganes enfrentados, “1Care for 1Malaysia” y “Tak Nak [Rechazar] 1Care”, ofrecen una representación sucinta de lo que puede considerarse el tema más polémico en materia de atención médica para la sociedad malasia en las últimas tres décadas. El eslogan “1Care para 1Malasia” invoca el plan de salud elaborado por el Ministerio de Sanidad (MDS) para el Décimo Plan de Malasia (2011-2015). El plan de salud es un documento de política general exhaustivo que establece la visión y la dirección del sector médico de la nación. Era un proyecto para reformar y reestructurar el sistema sanitario de Malasia sustituyendo el actual sistema financiado a base de impuestos por un régimen obligatorio de seguro social de enfermedad.

Entre los diversos programas descritos en el documento ocupa un lugar central una declaración de intenciones para un “sistema sanitario malasio reestructurado” que gira en torno al establecimiento de un plan de seguro sanitario social largamente esperado.

1Care’ se refiere a este plan nacional de financiación (o financiamiento) sanitaria propuesto. Su anuncio por parte del Ministerio de Sanidad en la Décima Conferencia sobre el Plan Sanitario de Malasia, celebrada el 2 de febrero de 2010, suscitó diversas respuestas, y la resistencia más ruidosa provino de la Coalición Ciudadana por la Asistencia Médica (CHC), que organizó una serie de seminarios entre febrero y junio de 2012 para recabar apoyos en contra del plan, y una campaña “Tak Nak 1Care” iniciada a través de Internet.

No es la primera vez que se informa a la opinión pública malasia de una propuesta de este tipo para reformar la financiación de la atención médica. Los planes para establecer un plan nacional de financiación sanitaria se han dado a conocer públicamente varias veces en las últimas tres décadas. La primera vez que se anunció un estudio sobre la financiación sanitaria nacional fue en la revisión a medio plazo del Cuarto Plan de Malasia (1981-1985). El Sexto Plan de Malasia (1990-1995) proponía el apoyo gubernamental al crecimiento de los servicios sanitarios privados, pero seguía abordando la cuestión de la financiación con cautela, informando de que el estudio nacional de financiación sanitaria que se había realizado en el marco del Quinto Plan de Malasia se revisaría de nuevo a la espera de que se completara un Estudio del Plan Sanitario Nacional en 1992 (EPU 1991). Sin embargo, en la época del Séptimo Plan de Malasia (1996-2000), la política oficial trazaba inequívocamente la dirección de la atención médica hacia la privatización, la corporativización y el establecimiento de un plan nacional de financiación sanitaria (EPU 1996). Por tanto, “1Care” no es más que un cambio de nombre de lo que antes se denominaba fondo nacional de seguridad sanitaria, con la marca “1Malasia” de la entonces administración del primer ministro Najib Razak.

Políticas de la Atención Médica

A lo largo de todo el proceso político, se han encargado numerosos informes a consultores que nunca se han hecho públicos, y los anuncios oficiales han carecido de detalles. No obstante, desde el principio quedó claro que el sistema de financiación se basaría en un modelo de seguro sanitario social. Desde la década de 1980, organizaciones internacionales como la OMS y el Banco Mundial han defendido firmemente el seguro social de enfermedad como el mecanismo de financiación mediante el cual los países deberían lograr la cobertura universal de sus poblaciones (según informes del Banco Mundial de 1987 y 1993). Visto así, la institución de un régimen de seguro social de enfermedad en Malasia habría sido congruente con las tendencias internacionales. Además, si se compara con países como Taiwán y Tailandia, lo que sorprende es el retraso en la puesta en marcha más que su enunciado. ¿Cómo podemos entender la justificación oficial para reestructurar la financiación médica en este país y, concomitantemente, las fuerzas y tensiones subyacentes que la mantienen en suspenso?

Se utiliza esta pregunta central para llegar a comprender la situación actual de la atención médica en Malasia. Comenzamos ofreciendo una visión general de la transformación de la prestación y la financiación de la atención médica en el último medio siglo aproximadamente, centrándonos sobre todo en los cambios que se han producido con la política de privatización de mediados de la década de 1980. A continuación, analizamos con más detalle las cuestiones y los argumentos controvertidos en torno a la propuesta de reestructuración de la financiación sanitaria nacional. En tercer lugar, investigamos las tensiones y los intereses creados que subyacen a las impugnaciones en el contexto de la política médica. Por último, señalamos las deficiencias normativas en la configuración actual de la sanidad malasia que corren el peligro de ser pasadas por alto mientras se desarrolla la política sobre la cuestión de la financiación de la sanidad.

Cambios transformadores en la atención médica malasia
La justificación oficial del “sistema nacional de salud reestructurado” basado en el seguro social de enfermedad se presenta en gran medida como la necesidad de lograr un “sistema de prestación integrado que permita obtener servicios tanto del sector público como del privado” (según informe del Ministerio de Sanidad de 2010). La prestación de servicios médicos en Malasia estuvo dominada durante mucho tiempo (durante los años sesenta y setenta) por los servicios sanitarios gubernamentales financiados con fondos del tesoro central. Su amplia red de clínicas sanitarias públicas hace que la atención primaria esté disponible en la mayor parte del país, incluidas las zonas rurales. Mientras que los médicos de cabecera (MG) del sector privado son el pilar de la atención primaria en las zonas urbanas, los hospitales y los servicios especializados corrían en su mayor parte a cargo del gobierno.

Este patrón empezó a cambiar a partir de la década de 1980, paralelamente a la institución de la política de privatización del gobierno, que condujo a la privatización del centro gubernamental de fabricación, adquisición y distribución de medicamentos en 1994, y de cinco servicios de apoyo hospitalario en 1996. Mientras tanto, el entorno económico y político permitió un rápido crecimiento de los servicios hospitalarios y especializados privados. En 1980, por ejemplo, la proporción de camas hospitalarias del sector privado era del 5,8% (Ministerio de Sanidad, 1980); en 2000 había crecido hasta el 24,8%, estabilizándose en la década siguiente en torno al 25%. Mientras que antes los servicios especializados se concentraban en el sector público, el porcentaje de especialistas en el sector privado creció hasta alcanzar el 43,2 por ciento en 2008-09. El desequilibrio es especialmente agudo en determinadas especialidades; por ejemplo, sólo una quinta parte de los cardiólogos trabajan en el sector público.

Asimismo, en las últimas tres o cuatro décadas, la parte privada de la financiación médica ha aumentado incluso a medida que crecía el gasto sanitario total. En 1983, el gasto sanitario privado representaba el 24% del gasto sanitario total, que se estimaba en el 2,8% del PNB. En 2004, el gasto privado superó al público y, en 2009, alcanzó el 55,4 por ciento del gasto sanitario total; mientras tanto, el gasto sanitario total como porcentaje del PIB creció del 2,9 por ciento en 1997 al 4,6 por ciento en 2009 antes de descender de nuevo al 3,6 por ciento en 2011.

El aumento de la proporción del gasto sanitario privado se debe en gran medida al crecimiento de los pagos directos y de los seguros sanitarios privados. En los diez años transcurridos entre 2002 y 2011, el porcentaje del gasto sanitario total procedente de los pagos directos creció del 28,7 al 41,7 por ciento, mientras que el de los planes privados de prepago pasó del 5,6 al 8,0 por ciento, ambos en paralelo a la expansión del gasto sanitario privado del 40,2 al 54,3 por ciento (OMS 2013). El aumento de la frecuencia y la extensión del uso de los seguros sanitarios privados se refleja claramente en los datos de las encuestas representativas a nivel nacional realizadas sobre el terreno. Utilizando datos de encuestas nacionales de salud y morbilidad, un informe publicado en 2012 estimaba que los pagos por atención médica que se realizan total o parcialmente mediante seguros aumentaron del 4,2 por ciento (del número total de observaciones) en 1996, al 20 por ciento en 2006.

Los cambios en la prestación y la financiación de la asistencia médica esbozados anteriormente están en consonancia con el cambio que se produjo en la política nacional a mediados de la década de 1980, que pasó de estar orientada a la asistencia social a la “sociedad del cuidado”. Contrariamente a las imágenes de solidaridad social que podría suscitar el apelativo de “sociedad asistencial”, se trata en realidad de una enunciación de la reducción del papel asistencial del Estado, concomitante con una exhortación a que la asistencia social “no gire en torno al Estado o al individuo, sino en torno a un sistema familiar fuerte y resistente”. Es el séptimo de los nueve retos esbozados en “Visión 2020”, presentado en 1991 por el entonces primer ministro, Mahathir Mohamad. Titulado originalmente “El camino a seguir”, el documento de visión articulaba los objetivos de Malasia para convertirse en una nación plenamente desarrollada en el año 2020. Véase Oficina del Primer Ministro de Malasia (2013).

La RNB per cápita pasó de 1.820 dólares en 1980 a 9.800 dólares en 2012 (Banco Mundial 2013); la población urbana de 2,79 millones de personas o el 26,7% en 1970 (Ministerio de Sanidad 1980) a 20,09 millones de personas o el 71,0% en 2010 (Departamento de Estadística 2010); los ancianos, definidos como los mayores de 65 años, pasaron de 602.734 personas o el 3,84% en 1985 (Departamento de Estadística 1985) a 2,02 millones o el 6,95% en 2011 (Departamento de Estadística de Malasia 2013). Junto con otros cambios en la sociedad malasia, en particular el aumento de la renta nacional, el incremento de la población urbana y el envejecimiento de la población, el entorno político gubernamental y su corolario de acción e inacción condujeron a una transformación del sistema médico, que pasó de estar esencialmente subvencionado de forma cruzada a través de los impuestos nacionales a estar financiado cada vez más a través de medios privados y, por tanto, no sujeto a subvenciones cruzadas. La reducción política de la función asistencial gubernamental se ha traducido en una retirada de la prestación sanitaria gubernamental (declarada en el Séptimo Plan Malasio), lo que ha conducido a una dependencia cada vez mayor del sector privado, donde el acceso a la asistencia sanitaria está diferenciado por la capacidad de pago, sobre todo para la atención hospitalaria y especializada.

El plan 1Care y las respuestas de los médicos

Los documentos oficiales han expuesto en repetidas ocasiones los principales problemas a los que se enfrenta el sector sanitario gubernamental, a saber, la escasez de personal cualificado, el desplazamiento de profesionales sanitarios del sector público al privado, la falta de conocimientos especializados en algunas áreas críticas y la dificultad para colocar y retener a médicos y enfermeras en las zonas más remotas. Los diferentes niveles de remuneración de los médicos y especialistas en los sectores público y privado no pueden conciliarse, lo que conduce al intratable problema de que los médicos abandonen el sector público por el privado. La propuesta de reestructuración del sistema nacional de asistencia sanitaria pretende ante todo abordar este problema de la bifurcación entre los servicios sanitarios públicos y privados, y aspira a una integración entre ambos (Ministerio de Sanidad 2010).

El sistema unificado de financiación de la atención médica que se ha anunciado será esencialmente un fondo único centralizado que funcionará como un seguro social de enfermedad. Las primas de las contribuciones del Empleador y el Empleado serán obligatorias, mientras que el gobierno pagará las primas de los pobres registrados, los discapacitados, los ancianos (a partir de sesenta años), los pensionistas del gobierno y los funcionarios y las personas a su cargo, hasta un máximo de cinco. Al precisar algunos de estos detalles, la subdirectora general de Sanidad en 2010 tranquilizó a la opinión pública afirmando que las primas serán comunitarias y se estructurarán progresivamente, en función de los ingresos.

Un sistema médico basado en la financiación a través del seguro de enfermedad con un mecanismo de pago por servicio está ligado a la escalada de costes.

El documento político del Ministerio de Sanidad aborda esta preocupación explicando que el fondo 1Care sustituirá el actual sistema de pago por servicio por otros tipos de mecanismos de pago basados en grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) y/o la capitación para controlar la escalada de costes por el lado de la oferta. El argumento es que los proveedores de asistencia sanitaria a los que se paga en función de una tarifa por servicio tendrán un incentivo para aumentar la utilización de sus propios servicios, lo que pueden hacer porque tienen más conocimientos médicos que el usuario/paciente. Los mecanismos de pago basados en DRG o capitación eliminan este incentivo.

Para controlar el lado de la demanda, estos nuevos sistemas de pago estarán vinculados a un sistema de derivación para racionalizar la utilización de la atención especializada. Además, el nuevo sistema incorporará copagos, que podrán pagarse de bolsillo o mediante la opción de adquirir una cobertura adicional de un seguro médico privado (Ministerio de Sanidad 2010). Aunque no se explicita, el mecanismo de copago pretende desincentivar el “uso excesivo” de los servicios médicos, pero parece que este mecanismo perdería su eficacia como tal si los copagos también están cubiertos por los seguros privados.

Aunque el plan nacional de salud (MdS 2010) ofrece la exposición más detallada del esquema de financiación hasta la fecha, todavía hay muchas cosas que no están claras. La preocupación pública gira obviamente en torno al importe de la prima que se extraería de la deducción salarial. Dado que este detalle no se detalló cuando se presentó el fondo 1Care, el malestar público se manifestó cuando una filtración dio lugar a especulaciones, situándolo en el 10%, con un tope máximo de seis visitas al médico de cabecera al año. Un funcionario del Ministerio de Sanidad tuvo que aclarar que el 10 por ciento era en realidad una cifra aproximada del gasto sanitario medio actual de los malasios cada año y que seis era el número medio de veces que una persona acudía a un centro médico, al tiempo que subrayaba que la aplicación del plan aún no era inminente y que once grupos de trabajo técnicos con miembros procedentes de organismos profesionales, el gobierno y el mundo académico seguían inmersos en la elaboración de un anteproyecto para su aprobación por el gabinete.

Una de las organizaciones de la coalición que encabeza la campaña “Tak Nak 1Care” es la Federación de Asociaciones de Médicos Privados de Malasia (FPMPAM). 6 Fundada en 1989, es la mayor asociación de médicos privados, con más de 5.000 miembros, y la más ampliamente representada, con siete asociaciones miembros a nivel estatal. Según explica su presidente, su postura es conservadora y aboga por una “reforma limitada” que mejore la gestión de la asistencia médica pública, pero que por lo demás mantenga el statu quo. Se opone al sistema de financiación 1Care basándose en que sigue el modelo del Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido, citando los problemas de accesibilidad (largas listas de espera), falta de elección (los pacientes tienen que inscribirse con los médicos para recibir atención) y fracaso en la contención de los costes. Según los argumentos de la Federación de Asociaciones de Médicos Privados de Malasia, el organismo asegurador propuesto, que funcionará como un “intermediario”, añadirá una capa de burocracia, lo que aumentará los costes, mientras que las primas serán una carga fiscal adicional para los ciudadanos.

Citando un informe de consultoría de 2002, el presidente de la Federación de Asociaciones de Médicos Privados de Malasia abogó por la externalización de las consultas ambulatorias de los hospitales públicos al “sólido sistema de médicos de cabecera existente, liberando así al sistema público para que se concentre en la atención secundaria y terciaria”. El NHS británico tiene un sistema similar de externalización de la asistencia a los médicos de cabecera. Por tanto, parece que la objeción de la Federación de Asociaciones de Médicos Privados de Malasia no es al “modelo del NHS” per se, sino que se centra más en el mecanismo de pago por capitación que el NHS utiliza para remunerar a los médicos de cabecera. Además, en términos de costes globales de la asistencia sanitaria, el tipo de sistema sanitario del NHS da lugar a costes inferiores en comparación con los sistemas sanitarios que se basan en el seguro social de enfermedad, mientras que tanto el NHS como los sistemas de seguro social de enfermedad dan lugar a costes inferiores que el tipo de sistema sanitario, en gran medida de mercado privado, que prevalece en Estados Unidos. Aunque el énfasis de las críticas de la Federación de Asociaciones de Médicos Privados de Malasia se centra en la eliminación de la capacidad de elección de los pacientes (para aquellos que pueden permitírselo) y en el aumento de los costes, su principal objeción se refiere más concretamente a la parte del plan 1Care que se prevé que imponga controles y limitaciones al sector de los pacientes externos privados (tanto médicos de cabecera como especialistas) a través del mecanismo de pago propuesto.

Los distintos grupos de médicos se verían afectados de diferentes maneras por un plan de seguros sociales, por lo que el apoyo o la oposición de los médicos al plan propuesto podría depender de sus distintas posiciones y obedecer a diferentes motivos. 7 Como se ha visto anteriormente, los médicos del sector privado se han mostrado en contra debido a su interés en mantener el sistema mixto público-privado existente, en el que los médicos del sector privado cobran por sus servicios.

Del mismo modo, los especialistas que creen que se benefician de la actual falta de un sistema de derivación en el sector privado (que hace que los pacientes pasen por alto a los médicos de cabecera para consultar a los especialistas a cambio de honorarios) se opondrían al plan propuesto. En el sistema del 2012, los médicos que tienen un certificado de especialista pueden funcionar como médicos de cabecera y como especialistas, es decir, como médicos de cabecera, pueden remitir pacientes a otros especialistas, mientras que como especialistas, también pueden ser remitidos pacientes por otros. Según un informante clave, estos médicos especialistas temen perder el privilegio de esta doble función en el sistema de derivación que se instaurará en el nuevo régimen de financiación.

Por otro lado, los médicos de los servicios gubernamentales que pudieran esperar mayores niveles de remuneración en un nuevo esquema de financiación probablemente lo apoyarían.

De ahí que la Asociación Médica de Malasia (MMA), que cuenta con unos 13.000 miembros de los sectores público y privado, tanto médicos de cabecera como especialistas, haya adoptado una postura diferente a la de la Federación de Asociaciones de Médicos Privados de Malasia. La entonces presidenta de la MMA, había admitido en febrero de 2012 a la prensa que había sido un proceso difícil para la MMA llegar a una posición debido a los diferentes tipos de médicos que son miembros.

La postura de la Asociación Médica de Malasia se expone en su documento “Salud para todos”, de 1999, que en principio apoya el plan nacional de financiación de la atención médica y pide una participación activa en el proceso político para ejercer influencia y garantizar la buena gobernanza del nuevo plan.

Tres posturas discernibles
La oposición actual al fondo propuesto es sólo la última de una larga serie de oposiciones de la sociedad civil a las medidas gubernamentales de privatización de los servicios sanitarios públicos y de reforma de la financiación nacional de la atención médica. El Manifiesto Ciudadano por la Salud de 1997, publicado por la Iniciativa Ciudadana por la Salud, una agrupación informal iniciada por la MMA, la Asociación de Consumidores de Penang (CAP) y académicos de la Universiti Sains Malaysia, y respaldada por una larga lista de ONG, sindicatos y particulares, había pedido una moratoria de la privatización de la atención médica y una mayor transparencia gubernamental y una mayor participación de la sociedad civil en el proceso político de reforma de la financiación de la sanidad nacional.

En vísperas de las elecciones generales de 1999, se llevó a cabo con éxito una campaña contra la corporatización de los hospitales públicos. La coalición de la oposición se opuso entonces a la creación de un fondo nacional de seguridad médica basándose en que el fondo creado, que se calcula que sería el segundo en tamaño después del Fondo de Previsión de los Empleados (EPF), podría ser objeto de abusos por parte del régimen gobernante, que había sido acusado de utilizar el Fondo de Previsión de los Empleados para rescatar a empresas vinculadas políticamente. Además, durante todo el periodo de tiempo en el que parecía que la gestión del fondo nacional de seguridad sanitaria podía externalizarse, empresas políticamente bien relacionadas -algunas apoyadas por la contratación de funcionarios jubilados anteriormente muy bien situados en el ministerio de sanidad- compitieron por este papel de gestión. La afirmación de que el fondo de salud 1Care será de gestión pública puede leerse como una respuesta estratégica a una antigua crítica de que beneficiará a otra corporación de gestión “de tipo rentista” políticamente bien relacionada (Ministerio de Sanidad 2010).

En 2004, los medios de comunicación informaron sobre una serie de medidas que introducían la práctica privada en los hospitales públicos, incluida la creación de alas privadas y la autorización a los especialistas del gobierno para atraer a la práctica privada fuera del horario de oficina, así como sobre un estudio de consultoría para la puesta en marcha del fondo nacional de seguridad sanitaria que incorporaría un papel para los seguros privados. En respuesta, ochenta y un miembros de la sociedad civil formaron la Coalición contra la Privatización de la Atención Sanitaria (CAHCP)10 y publicaron la Propuesta del Pueblo, que pedía la consulta y la plena divulgación por parte del gobierno en su formulación del plan nacional de financiación sanitaria; un aumento del presupuesto sanitario gubernamental al 5% del PIB; que la autoridad sanitaria nacional propuesta se creara mediante una ley del parlamento; el fortalecimiento del sector sanitario público; y que cualquier paquete sanitario esencial proporcionado por el fondo nacional del seguro de enfermedad incluyera como mínimo todas las opciones de tratamiento actualmente disponibles en las clínicas y hospitales gubernamentales.

En respuesta a las actuales propuestas de 1Care, la Coalición contra la Privatización de la Atención Sanitaria ha adoptado ahora una posición más firme, pidiendo un retroceso de la privatización. Esto implicaría una congelación de la expansión de los hospitales privados (es decir, el gobierno no debería aprobar ningún nuevo hospital privado ni ningún aumento del número de camas en los hospitales privados existentes), y la recuperación por parte del gobierno de los servicios técnicos y de limpieza de hospitales subcontratados; la fabricación, el suministro y la distribución de medicamentos y suministros farmacéuticos; y el examen médico obligatorio de los trabajadores extranjeros. Paralelamente a estas reivindicaciones, la Coalición contra la Privatización de la Atención Sanitaria también pide que se aumente el presupuesto gubernamental para sanidad y que se mejoren las condiciones de servicio de los trabajadores sanitarios – en particular, pide que se cree una comisión de servicios independiente para que la remuneración de los médicos pueda liberarse de las limitaciones del Departamento de Servicios Públicos y aumentarse sustancialmente.

Resumiendo, por tanto, ahora hay tres posturas discernibles en respuesta a las propuestas de 1Care, a saber, la postura de la Federación de Asociaciones de Médicos Privados de Malasia de rechazar 1Care y mantener el statu quo; la postura de la Coalición contra la Privatización de la Atención Sanitaria de no sólo rechazar 1Care sino ir más allá, para hacer retroceder la privatización; y la postura de la Asociaciones de Médicos Privados de Malasia de apoyar las propuestas y atraer el proceso de formulación del plan de financiación. Estamos delimitando y etiquetando aquí de forma heurística estas tres posturas con el fin de afinar los temas de debate y análisis. No implicamos que no existan otras posturas frente al plan nacional de financiación médica propuesto, ni suponemos que no haya otras organizaciones o personas que defiendan estas u otras posturas, ni que no pueda haber otros encuadres alternativos.

Aunque las posiciones de la Coalición contra la Privatización de la Atención Sanitaria y de la Federación de Asociaciones de Médicos Privados de Malasia parecen similares porque ambas rechazan las propuestas de 1Care, sin embargo, la diferencia entre ellas se refleja claramente en las alternativas que proponen y en las consecuencias que se derivan de cada una.

La postura de la Federación de Asociaciones de Médicos Privados de Malasia pide básicamente que se mantenga el statu quo, cuya consecuencia es que continuará la tendencia actual de privatización y mercantilización de la prestación y la financiación de la atención médica. La Federación de Asociaciones de Médicos Privados de Malasia se opone a la corporativización de los hospitales públicos y apoya la supervisión y el control del coste de la asistencia hospitalaria privada mediante “las fuerzas del mercado y la maquinaria reguladora adecuadas”, pero no se pronuncia sobre la postura del CAHCP de hacer retroceder la privatización.

Dado que las fuerzas de la sociedad no permanecen estáticas, el crecimiento del mercado de la asistencia médica sólo puede conducir a una mayor fuerza de los proveedores hospitalarios privados y de los seguros de enfermedad privados. Las desigualdades aumentarán ante la brecha cada vez mayor entre la asistencia médica pública y la privada. A diferencia de la Federación de Asociaciones de Médicos Privados de Malasia, la Coalición contra la Privatización de la Atención Sanitaria aboga de hecho por revertir treinta años de privatización y cerrar la brecha entre los servicios sanitarios públicos y privados poniendo freno a la asistencia hospitalaria privada. Al mismo tiempo, destinaría más recursos a los servicios sanitarios públicos para mejorar las condiciones de servicio y los salarios de los médicos y demás personal sanitario.

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

Es importante señalar que mientras países como Tailandia y Corea del Sur han recurrido al seguro social de enfermedad desde un sistema de financiación más dominado por el sector privado, Malasia está llegando a él desde el otro extremo, es decir, desde una financiación basada en los impuestos. Los analistas han señalado que, en comparación con otros países y con los criterios de la OMS, el gasto médico gubernamental sigue siendo bajo en relación con el PIB. Vista en este contexto, la propuesta de la Coalición contra la Privatización de la Atención Sanitaria es totalmente viable, aunque habrá que seguir examinando los detalles. No obstante, requiere voluntad política, y ahí radica el quid de la cuestión. Una reversión de la privatización es posible pero muy poco probable, al menos en un futuro previsible, debido a los numerosos retos que conllevaría.

Los obstáculos a la reversión de la privatización de la atención médica los presentarían los intereses creados que se benefician del statu quo. La tendencia privatizadora de las últimas décadas ha dado lugar a la creación de organismos corporativos con intereses en contratos gubernamentales externalizados, entidades gubernamentales privatizadas y el sector privado de prestación de servicios médicos con sus industrias corolarias. Los intereses creados se alojan no sólo en la propiedad capitalista y la gestión profesional de estos organismos del sector privado, sino también en las fuerzas capitalistas estatistas, como los fondos soberanos que poseen instalaciones médicas privadas. Por ejemplo, la agencia de inversiones Khazanah de Malasia posee la mayoría de las acciones de Parkways, una de las mayores empresas transnacionales que poseen y gestionan hospitales en toda Asia, incluida Malasia, y la corporación de desarrollo económico del estado de Johor es propietaria de KPJ Healthcare, otra gran entidad propietaria y gestora de hospitales.

Sin embargo, no sólo el brazo inversor del Estado tiene participaciones en corporaciones médicas privadas. Los responsables políticos de los gobiernos federal y estatal y al menos una parte de la burocracia del Ministerio de Sanidad ven la industria del turismo médico como un instrumento de desarrollo económico y una fuente de divisas. La industria del turismo médico sirve para ampliar el mercado sanitario privado y es una fuente importante de ingresos para un número considerable de proveedores sanitarios privados. Por lo tanto, los intereses en el crecimiento del turismo médico están entrelazados con los intereses en el crecimiento de los servicios sanitarios privados; de ahí que una moratoria en la expansión de los hospitales privados también desacelerará la tendencia actual de aumento del número de pacientes extranjeros.

Dos opciones viables

A partir de nuestra lectura de las distintas respuestas, hemos presentado tres posturas frente a la propuesta de sistema nacional de financiación de la asistencia médica 1Care. Desde la perspectiva de los ciudadanos-usuarios de la sanidad pública, realmente sólo hay dos opciones viables, a saber, rechazar 1Care y hacer retroceder la privatización y el crecimiento del sector privado, o aceptar el plan y atraer activamente el proceso para luchar por unas mejores condiciones en el plan sanitario. La postura de la Federación de Asociaciones de Médicos Privados de Malasia de mantener el statu quo no ofrece una solución sostenible, porque significa que continuará la actual tendencia de crecimiento de la sanidad privada. Con la expansión del mercado sanitario gracias a los esfuerzos de la industria del turismo médico, la brecha entre el sector privado y el público será cada vez mayor, con efectos perjudiciales para quienes dependen de la sanidad pública.

La solución de la Coalición contra la Privatización de la Atención Sanitaria de hacer retroceder la privatización y poner un límite al crecimiento de los hospitales privados significa que habría que aumentar y reforzar el papel del gobierno en la prestación de asistencia médica. Al menos en teoría, si la asistencia médica gubernamental de calidad aceptable es fácilmente accesible, con tiempos de espera aceptables, el sector privado seguirá siendo pequeño, y las tarifas presumiblemente bajas del sector gubernamental actuarán como precios mínimos, para mantener bajas las tarifas en el sector privado. Se ha argumentado que la provisión gubernamental de atención hospitalaria y especializada en un sistema médico actúa como un mecanismo eficaz de contención de costes para el gasto sanitario total. Desde la perspectiva del coste total, el acceso equitativo y la cobertura universal, esta opción es la más deseable para la mayoría de los ciudadanos usuarios de la atención médica, pero es políticamente difícil de conseguir.

Un régimen de seguro social de enfermedad implicará unos costes globales más elevados en comparación con el sistema público actual, porque necesariamente implicará más administración y regulación, así como una remuneración más alta a los médicos de los servicios públicos. Por otro lado, en las propuestas provisionales del plan 1Care, el control de los precios en el sector privado se ejercerá no sólo directamente a través de la legislación, sino también a través de los mecanismos de financiación y pago del fondo del seguro social de enfermedad, que actuará como pagador único.

El sistema de derivación propuesto, así como los métodos de pago por capitación y DRG, son mecanismos esenciales para ayudar a prevenir el uso inadecuado y excesivo de la asistencia médica que se ha demostrado que se produce en los regímenes de seguro social de enfermedad. El uso excesivo de la asistencia médica se atribuye en gran medida a la demanda inducida por los proveedores. Los pacientes, al no tener tantos conocimientos y experiencia como los médicos y encontrarse en una posición más vulnerable cuando enferman, dependen de las recomendaciones de sus médicos para “demandar” o utilizar la asistencia sanitaria; mientras que los médicos tienen una tendencia interesada a aumentar la demanda en nombre de sus pacientes.

Si no se controla, el uso excesivo provocará una escalada de los costes y, finalmente, volverá a recaer sobre los usuarios, en forma de primas más elevadas.

La imposición de primas médicas supondrá una carga financiera adicional para los hogares a corto e inmediato plazo. Sin embargo, si se planifica y aplica bien, debería dar lugar a una regulación de los precios de los servicios sanitarios, así como de los medicamentos, que aliviaría las presiones inflacionistas sobre los costes sanitarios a largo plazo.

En comparación con la actual tendencia de facto de una dependencia cada vez mayor de los seguros privados para paliar los crecientes pagos de bolsillo, un seguro médico social proporcionará un sistema más equitativo de financiación de la atención médica. En un seguro social de enfermedad (y también en un servicio nacional de salud financiado con impuestos) existe una subvención cruzada a escala nacional que está ausente en un sistema médico dominado por los seguros privados y los pagos de bolsillo. El concepto de subvención cruzada, de los sanos a los enfermos, a través del tiempo y de la nación, es la base fundamental de la solidaridad en un sistema médico nacional.

Regulación
Cuando el gobierno anunció la implantación de un sistema de financiación sanitaria, junto con su retirada de la prestación de servicios médicos, su intención declarada era aumentar sus funciones reguladoras y de ejecución (EPU 1996). Esto refleja el reconocimiento de que con el cambio propuesto en la financiación médica, así como con el aumento de la privatización, incluida la corporativización de los hospitales públicos, el ejercicio de la supervisión reguladora sería más exigente y complejo.

La Ley de Instalaciones y Servicios Sanitarios Privados de 1998 (Ley 586) y el Reglamento de 2006 (PHFSA) sólo se aplicaron después de más de veinte años de rápido crecimiento del sector privado. Un estudio publicado en 2011 que evaluaba su aplicación en el sector hospitalario privado concluyó que “el pleno cumplimiento de estos hospitales privados corporativos regulados seguía siendo un reto”. En virtud de esta ley, el poder estatutario del director general de sanidad para conceder una licencia de funcionamiento o cerrar un centro sanitario se ha ampliado enormemente en comparación con la legislación anterior. Este estudio constató, sin embargo, que las facultades del Ministerio de Sanidad para llevar a cabo una intervención reguladora eficaz son limitadas debido a la falta de capacidad de ejecución, en términos no sólo de mano de obra, sino también de información adecuada para regular la práctica médica en los hospitales privados corporativos, y que el equipo de ejecución del Ministerio de Sanidad estaba sobrecargado y excesivamente estresado física y mentalmente, según tal estudio.

Dos observaciones empíricas de este estudio sirven para ilustrar, sin embargo, que estas dificultades se derivan de conflictos de intereses que se derivan estructuralmente. La primera observación se refiere a la normativa del Reglamento de 2006 que responsabiliza al hospital o centro sanitario privado de la contratación de profesionales sanitarios cualificados. Para cumplirla, el hospital tiene que nombrar a un director médico de entre sus consultores principales para que sea el titular de la licencia o la “persona encargada”. Los investigadores de este proyecto descubrieron que, aunque el cargo conlleva incentivos materiales, los médicos senior son reacios a asumir esta tarea porque supone un reto para la persona encargada ejercer una toma de decisiones independiente que puede estar (y suele estar) en conflicto con las políticas corporativas y las decisiones empresariales. En uno de los hospitales de su estudio, el clínico senior que había sido anteriormente la persona a cargo dimitió del puesto y fue sustituido por un médico-empleado junior debido a consideraciones de contención de costes. Finalmente, se descubrió que el hospital había infringido la ley por permitir que un facultativo no registrado (que no disponía de un certificado anual de ejercicio) ejerciera la medicina en sus instalaciones. Independientemente de la razón real que condujo a este caso concreto de infracción legal, es obvio que el médico-empleado se habría encontrado en una situación aún más difícil para conseguir que los hospitales dieran prioridad a las consideraciones médicas sobre las empresariales.

Una segunda observación empírica de este estudio ilustra que una regulación eficaz requiere un contexto más amplio de buena gobernanza. Los investigadores citan el caso de un destacado clínico propietario de un centro médico privado que infringía el código deontológico de la profesión médica debido a sus iniciativas empresariales de venta dura. Cuando se suspendió temporalmente su solicitud de renovación de licencia por incumplimiento de la normativa, el centro siguió funcionando durante un año sin licencia válida, hasta que ésta fue renovada por “manos invisibles”, es decir, a través de conexiones políticas. Este caso refleja los intereses políticos y creados entrelazados que pueden funcionar para confundir los intentos estatales de regulación.

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Incluso mientras se debate el plan de financiación de la atención médica y se aplican lentamente las normas del Reglamento de 2006, el sistema médico, en rápida evolución, está siendo moldeado por prácticas que están en proceso de institucionalizarse. Un ejemplo que ilustra cómo esto puede ser problemático es la cuestión del sobretratamiento en los hospitales privados. El sobretratamiento puede estar motivado por diversas razones, como la maximización del beneficio o la práctica de la medicina defensiva para evitar litigios. Los incentivos para tratar en exceso pueden incorporarse aún más al sistema si no existen mecanismos reguladores que lo impidan. Un ejemplo de ello serían las situaciones en las que los especialistas consultores de los hospitales privados también tienen intereses de propiedad en equipos caros (como los escáneres de resonancia magnética) que les reportan un rendimiento monetario sobre la base de honorarios por servicio. El hecho de que se encuentren en una posición en la que pueden aumentar directamente el uso de estos equipos da lugar a un conflicto de intereses con un incentivo para sobretratar.

El conflicto está entre su papel como médicos, que deben garantizar que el equipo se utiliza sólo cuando es médicamente necesario, y el interés del inversor en recuperar los costes. Algunos hospitales, pero no todos, tienen políticas y buenas prácticas para protegerse de este tipo de situaciones. Damos este ejemplo para ilustrar que hay áreas que requieren urgentemente la atención de las autoridades reguladoras. En la actualidad (escribimos esto en 2015) no existe ninguna regulación o mecanismo para evitar la proliferación de equipos médicos caros en el país o para racionalizar su uso. La adquisición de equipos caros no está controlada en el sector privado. En 2010, 122.135 de un total de 170.010 procedimientos de IRM se realizaron en el sector privado. La tasa de utilización en el centro urbano de Kuala Lumpur es la más elevada: en 2010 se realizaron un total de 37.481 procedimientos de IRM, es decir, 224 procedimientos de IRM por cada 10.000 habitantes. Esta tasa de uso es veinte veces superior a la de la zona rural de Terengganu, donde se realizaron nueve procedimientos de IRM por cada 10.000 habitantes en el mismo año.

Posturas

El plan nacional de financiación sanitaria 1Care propone cambiar la estructura de financiación basada en los impuestos por otra basada en un seguro sanitario obligatorio y social. Existen, en conclusión, tres posturas en respuesta a esta propuesta:

• rechazar el cambio y mantener la actual financiación basada en los impuestos en el sector público, dejando el sector privado a la financiación privada (seguro o de bolsillo);
• rechazar el cambio y hacer retroceder la privatización, es decir, reforzar la actual financiación basada en los impuestos del sector público y controlar la expansión del sector privado; y
• aceptar el cambio y atraer activamente el proceso político.

Se ha argumentado que la primera postura de mantener el statu quo no es viable, porque la actual tendencia de expansión del sector privado seguirá provocando una erosión de la asistencia médica pública. Para hacer realidad una atención médica equitativa y accesible con cobertura universal a través de un sistema sanitario basado en los impuestos, hay que controlar la expansión de la atención secundaria y terciaria privada. Si esto no puede lograrse, la opción de un seguro sanitario social sería más equitativa que el crecimiento de facto de la financiación privada (seguros y gastos de bolsillo).

El argumento de que un fondo de sanidad social está abierto a los abusos de las fuerzas corruptas en el poder sólo puede abordarse mediante fuertes salvaguardias vinculadas al propio fondo y a los procesos institucionales de contabilidad y auditoría nacionales. Como ya se ha comentado, incluso la aplicación directa de la normativa legal puede ser burlada por la intervención política corrupta. Las salvaguardias institucionales son necesarias sea cual sea el sistema de financiación que se establezca, y deben protegerse a través del proceso político. Es muy posible que un sector sanitario público dominante basado en los impuestos sea mejor y esté menos sujeto a abusos que un régimen de seguro social de enfermedad. Sin embargo, si no se produce una transformación fundamental en las estructuras políticas y económicas, es posible que los malasios dejen de tener el privilegio de elegir.

Datos verificados por: Conrad
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Recursos

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Véase También

• Reforma institucional
• Política energética
• Gestión del cambio
• Gestión de calidad total en la administración pública
• Mejora de procesos
• Política ambiental
• Protección del medio ambiente
• Transformación
• Novedad
• Revolución
• Administración de la Seguridad social
• Ecología urbana
• Reestructuración organizativa
• Política de transporte
• Salud pública
• Servidores públicos
• Administración local
• Liderazgo transformacional
• Transparencia en la administración pública
• Racismo en la administración pública
• Invención
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• Reforma política
• Registros públicos
• Planificación política
• Gestión de personal
• Administración militar
• Reorientación

Política de salud, Atención Primaria, Determinantes sociales, Justicia social, Cobertura universal de salud, Capacidad de participación, Participación comunitaria, Trabajadores comunitarios, Profesionales de la salud
Enfermedades en el Trabajo, Política Social, Salud, Seguro Médico,

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