La Psicología de la Salud

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Psicología de la Salud: Hacia Psicologías Críticas para el Bienestar y la Justicia Social

La psicología de la salud se ha definido a menudo como el conjunto de contribuciones educativas, científicas y profesionales específicas a la disciplina de la psicología destinadas a la promoción y el mantenimiento de la salud, la prevención y el tratamiento de la enfermedad y la identificación de los correlatos etiológicos y diagnósticos de la salud, la enfermedad y las disfunciones relacionadas. Podemos ver lo que la primera generación de psicólogos de la salud consideraba importante a partir de esta definición. La intervención dirigida a las personas identificadas como de riesgo y la entrada en los servicios y políticas de atención sanitaria han sido el centro de atención de la corriente principal de la psicología de la salud, junto con el estudio de las causas de la enfermedad.

En los países “desarrollados” se ha señalado durante mucho tiempo que enfermedades como la diabetes, las enfermedades cardiacas, las enfermedades cerebrovasculares y el cáncer están relacionadas con el comportamiento de los pacientes. Se asumió que si los psicólogos podían cambiar el comportamiento que ‘causa’ dichas enfermedades, la gente podría disfrutar de una vida sana y el gasto médico podría reducirse significativamente. La psicología de la salud comenzó a crecer rápidamente a finales de la década de 1970, principalmente en EE.UU., y en Europa poco después. La psicología de la salud se ha consolidado como un área especializada que trata cuestiones de salud física en EE.UU., el Reino Unido y otros países de habla inglesa. En otros países, incluido Japón, se reconoce como una subdisciplina de la psicología en los círculos psicológicos, pero no ha sido reconocida en los círculos médicos ni en la sociedad en general.

El desarrollo de la psicología de la salud

Una historia disciplinar sirve para legitimar el papel y la autoridad de la psicología de la salud en la atención sanitaria. Aunque algunos describen sus raíces remontándose a la época de la antigua Grecia, el área se formó y se denominó “psicología de la salud” en la década de 1970, cuando el aumento del gasto y el cambio en la prestación de asistencia sanitaria se convirtieron en un importante tema de debate. La medicina del comportamiento, la sociología médica, la economía de la salud, la antropología médica y otras disciplinas habían establecido su interés por las cuestiones sanitarias de forma paralela a la psicología de la salud. La disciplina de la psicología sanitaria se construyó compitiendo con estos rivales por el estatus de experto, mostrando su utilidad a las partes interesadas y a la sociedad en general. Los psicólogos de la salud necesitaban posicionarse para ganar la lucha por la supervivencia y lo consiguieron. Las deficiencias y el desencanto con el modelo biomédico de la enfermedad, el aumento de los costes de la atención sanitaria, la epidemia del VIH, la conciencia del papel que desempeña el comportamiento en la salud y una ideología cada vez más extendida de la salud como responsabilidad del individuo facilitaron la entrada de la psicología en las cuestiones de la atención médica.

Ahora parece estar relativamente claro que la economía política, la raza, el género, la cultura y otros factores externos afectan significativamente a la salud y la enfermedad, pero que la investigación con cuestionarios de gran número de personas a veces no consigue captar la experiencia relativa a la salud. En la década de 1990, algunos psicólogos de la salud empezaron a criticar la psicología de la salud dominante y propusieron formas alternativas de hacer psicología de la salud. La psicología crítica informó estos enfoques, pero esta “psicología crítica” es tan diversa, que sería mejor referirse a las psicologías críticas. Los temas, los métodos y los recursos teóricos para la investigación y la práctica son diversos, dependiendo de en qué trabajen los psicólogos críticos. Sin embargo, los psicólogos críticos de distintas partes del mundo comparten en líneas generales las dos posturas siguientes respecto a la psicología. Por un lado, los psicólogos críticos intentan conseguir una psicología que contribuya a la felicidad y al bienestar de las personas, especialmente de aquellas que sufren el abuso de la psicología y que se encuentran en posiciones débiles en las relaciones de poder. Por otro lado, esta psicología aporta nueva teoría, investigación, metodología, terapia, educación y formas de relacionarse con la sociedad para resolver los problemas que se derivan de los enfoques dominantes existentes en materia de salud, incluidos los enfoques de la psicología sanitaria dominante.

La salud es una cuestión que nos concierne a todos. Tiene que ver con nuestra experiencia del cuerpo y está estrechamente relacionada con nuestra subjetividad. Sin embargo, la salud y la regulación del cuerpo para la “salud” son objeto de administración por parte de las autoridades, lo que plantea una serie de exigencias a las psicologías críticas. La psicología crítica de la salud puede informar a la psicología sanitaria en muchas dimensiones importantes y, dado que es una recién llegada a los círculos psicológicos en general, la corriente dominante aún no se ha movilizado para excluir las tendencias críticas emergentes. Ha quedado claro que la corriente principal de la psicología de la salud no puede alcanzar el objetivo de “salud para todos”, y la psicología crítica de la salud ha sido reconocida ahora como uno de los cuatro enfoques principales, junto con la psicología clínica de la salud, la psicología de la salud pública y la psicología de la salud comunitaria.

La revista “Journal of Health Psychology” (lanzada en 1996) se comprometió a promover la psicología crítica de la salud como una de sus políticas editoriales. Muy pronto se publicaron libros de texto. Las conferencias bienales de la Sociedad Internacional de Psicología Crítica de la Salud atraen a estudiosos que trabajan en una amplia gama de áreas relacionadas con la salud procedentes de múltiples culturas para debatir nuevas investigaciones.

La psicología crítica de la salud y sus aportaciones

La psicología de la salud se ha desarrollado rápidamente en EE.UU. y Europa, basándose en las teorías y métodos existentes de la psicología social, clínica y cognitiva. Pero en la década de 1990, algunos psicólogos vieron claro que no había alcanzado el objetivo de “salud para todos” debido a las limitaciones de su metodología cognitivo-conductista. La psicología crítica de la salud empezó a cuestionar el individualismo, el cognitivismo, el positivismo, el reduccionismo y otros postulados básicos de la psicología de la salud. La psicología estadounidense logró su paradigma o metodología dominante basada en los principios del neoconductismo con las categorías de variables (variables independientes, intervinientes y dependientes) y la definición operativa en la década de 1930.

Esto se aceptó ampliamente en muchos países después de la Segunda Guerra Mundial, sobre todo en lugares donde Estados Unidos tenía una fuerte influencia. En aquella época, la psicología se consideraba una psicología del organismo, por lo que los procesos mentales de humanos y animales se trataban de la misma manera. El neoconductismo se convirtió en cognitivoconductismo con el auge de la informática y la psicología cognitiva, que se hizo más popular en las décadas de 1950 y 1960. Se ha convertido en la corriente dominante en EE.UU. y en los países donde la psicología estadounidense domina la investigación y la aplicación. Sin embargo, la psicología ya no puede considerarse simplemente como la psicología del organismo porque la diferencia entre los seres humanos y los animales, en particular sobre el uso del lenguaje, se ha convertido en un foco de atención en diferentes campos de la psicología (incluida la psicología discursiva y crítica). La psicología ha pasado a ser considerada como una psicología de la persona en general, ya sea tratada como tal de forma explícita o implícita. Sin embargo, incluso aquí se presumió durante mucho tiempo que el género, la cultura, la etnia, el estatus socioeconómico, la sexualidad y otras dimensiones de la persona no suponen una diferencia significativa en el proceso mental de un individuo.

Una consecuencia de ello es que esta psicología ostensiblemente “general” es en realidad la psicología de los individuos varones, blancos, de clase media y heterosexuales -a los que se trata como la norma invisible en la investigación- y esto es algo que cuestionan, por supuesto, las distintas formas de psicología crítica. La psicología crítica atiende a la forma en que la cultura y los valores dominantes en una sociedad entran de una forma u otra en los enfoques, métodos y productos psicológicos. Si echamos un vistazo a la historia de la psicología y a la producción y aplicación del conocimiento psicológico, queda claro que la psicología no ha sido una mera búsqueda intelectual de la mente. También ha sido una herramienta para el control social y la gestión de la conducta de los individuos, y ha funcionado como una “tecnología del yo” (según la describió Foucault en 1976). La psicología de la salud, lanzada como una nueva rama de esta psicología dominante en EE.UU., difundió estos supuestos sobre el ser humano a los países no occidentales, incluido Japón.

La psicología de la salud se ha desarrollado rápidamente en Japón desde finales de la década de 1980. El número de afiliados a la Asociación Japonesa de Psicología de la Salud ascendió a más de 2000 en 2014. Pero las teorías y los métodos que utilizan los psicólogos de la salud japoneses están totalmente introducidos de la corriente principal de la psicología de la salud en EE.UU. y Europa. La investigación y la práctica desde una perspectiva japonesa original o desde la perspectiva de la psicología sanitaria crítica son escasas, aunque las disparidades económicas y sociales y la pobreza entre los débiles, especialmente las mujeres, las familias monoparentales y los niños, se han convertido en graves objetos de preocupación pública en la última década. Se necesita seriamente una investigación y una práctica de la psicología de la salud que apliquen la cultura y los valores japoneses reales, que puedan contribuir a la salud y el bienestar de las personas en su vida real.

La corriente principal de la psicología de la salud se dedica a investigar las cogniciones y los comportamientos relativos a la mala salud, intentando predecir comportamientos específicos mediante la adopción de métodos cuantitativos en el marco de un modelo denominado biopsicosocial (véase muchos más detalles). Esta forma aún dominante de psicología de la salud tiende a reducir las cuestiones de salud y enfermedad a problemas instrumentales y técnicos de gestión y control. No se ha enfrentado activamente a los problemas de la sociedad contemporánea. Más bien, ha tendido a perpetuar estos problemas proporcionando medidas provisionales.

La psicología crítica de la salud se ha esforzado por superar estas deficiencias de las siguientes maneras:

Más allá del individualismo

Es natural que el cognitivoconductismo explique el comportamiento y la mente de una persona a nivel de la persona y, por tanto, también es natural que la psicología sanitaria dominante trate la salud y la enfermedad a nivel de la persona. La psicología sanitaria dominante ha concentrado su práctica en el desarrollo de paquetes de tipo educativo individualistas y racionalistas, diseñados por los expertos para cambiar los comportamientos individuales. Pero los psicólogos de la salud críticos señalan que el comportamiento de los individuos no está determinado únicamente en su mente, sino que está influido en gran medida por la familia, la comunidad, las instituciones, los medios de comunicación y la economía política. El modelo “bio-psico-social”, nacido en los años 70, se ha desplegado como eslogan para impulsar la psicología de la salud, y esta estrategia ha tenido éxito hasta cierto punto. Pero, de hecho, la psicología de la salud no ha incluido en gran medida lo ‘social’. La relación entre lo biológico y lo psicológico y lo social no se ha teorizado con eficacia, y el modelo ha sido criticado por su tratamiento superficial de los tres componentes. Ya no hemos sido capaces de entender la salud y la mala salud utilizando ese eslogan.

Debemos tomarnos en serio los factores sociales o externos para comprender las cuestiones de salud, como hace, por ejemplo, la teoría de los sistemas ecológicos. El comportamiento en materia de salud está relacionado con el estilo de vida, y éste se forma en un contexto personal, familiar, social, cultural, político, económico y global.

La pobreza como principal causa de mala salud y muerte

La desigualdad sanitaria y la pobreza son temas importantes en los que trabajar para alcanzar el objetivo de “salud para todos”. A finales del siglo XX, la Organización Mundial de la Salud ya informó de que las personas que viven en la pobreza absoluta tienen cinco veces más probabilidades de morir antes de cumplir los cinco años, y dos veces y media más probabilidades de morir entre los 15 y los 59 años, que las que pertenecen a grupos con mayores ingresos (Organización Mundial de la Salud 1999). Según estudios de 1999-2002, una décima parte de las muertes en los países en desarrollo (alrededor de 1,6 millones) están causadas por enfermedades como el sarampión, la difteria y el tétanos, contra las que se vacuna en los países desarrollados. Las principales causas de muerte en los países en desarrollo, como las enfermedades diarreicas, la tuberculosis, las infecciones neonatales, el nacimiento prematuro y el bajo peso al nacer, están asociadas a la pobreza, como la malnutrición y la baja inmunidad, y a unos servicios sanitarios deficientes (Organización Mundial de la Salud 2002). Los principales efectos de la pobreza en la salud se deben a la ausencia de agua potable, saneamiento, dieta adecuada, vivienda segura, educación básica, oportunidades de generación de ingresos y acceso a medicamentos y atención sanitaria.

Los vínculos entre pobreza y mala salud no se limitan a los países en desarrollo. Las desigualdades sanitarias en los países “desarrollados” también son significativas. Es ampliamente conocido que el estatus socioeconómico y la posición en la jerarquía social afectan en gran medida a la salud de la clase trabajadora y los marginados. Las desigualdades sanitarias se basan en el estatus socioeconómico en todas las sociedades; las personas ricas pueden tener fácilmente una buena salud, pero las pobres tienen más probabilidades de tener una mala salud. Además, el hecho de que una persona sea rica o no no es la única causa de las desigualdades sanitarias. Debemos considerar las desigualdades en términos de clase, género, etnia, sexualidad y otros atributos. Éstas están asociadas a la explotación social y material que sufren los débiles o las minorías. Tenemos que considerar los efectos del racismo institucional, la discriminación de género, la globalización empresarial, la degradación del medio ambiente, la destrucción del sector público, las peligrosas condiciones laborales y las características de los barrios. No debemos olvidar nunca que vivimos en un mundo en el que la pobreza y las desigualdades de riqueza y acceso a los recursos son las principales causas de mala salud. Al tratar estas cuestiones estructurales, tenemos que abordar de lleno los problemas que la globalización y la economía mundial tienen sobre la salud y la mala salud.

Más allá del cognitivismo y el positivismo

La corriente principal de la psicología de la salud se ha centrado en la cognición y su relación con los comportamientos de salud de los individuos (por ejemplo, fumar, beber, la dieta, el ejercicio, las relaciones sexuales de riesgo), junto con la medición positivista, en gran medida con cuestionarios de autoinforme y elaborados análisis estadísticos para validar sus conclusiones. Los de la corriente dominante creen que los psicólogos pueden especificar las variables cognitivas y las creencias, que se supone que causan determinados comportamientos, como hacen el “modelo de creencias sobre la salud” y la “teoría del comportamiento planificado”. Tras el mapeo y la medición de estas cogniciones de enfermedad, se procedió a su cosificación mediante el desarrollo de cuestionarios estandarizados.

Tras la identificación de las causas psicológicas de los comportamientos poco saludables, se desarrollaron intervenciones dirigidas a estas variables con el objetivo de reducir estos comportamientos, como hace la “terapia cognitivo-conductual”. Como tal, la corriente principal de la psicología de la salud se basa en la corriente principal de la psicología social y clínica. En cierto sentido, la psicología de la salud ha sido más bien una “psicología de la mala salud”, como ya se señalara a mediados de los años 90. En cambio, los psicólogos de la salud críticos consideran que con ese enfoque positivista no podemos comprender la experiencia vivida o la subjetividad de estar sano o enfermo y cómo éstas se construyen social y culturalmente.

Nuevas metodologías y nueva filosofía de la psicología sanitaria

Las limitaciones de la corriente principal de la psicología de la salud y de su metodología han sido cada vez más evidentes. Se ha criticado su dependencia de las medidas de autoinforme y su capacidad para evaluar la complejidad del comportamiento sanitario.

La psicología crítica de la salud, por su parte, ha buscado nuevas metodologías para explorar los significados de las experiencias relativas a la salud. En la década de 1990, la psicología crítica de la salud comenzó a investigar con métodos cualitativos como entrevistas, grupos de discusión, análisis del discurso y otros enfoques, apartándose de la dependencia de la psicología de la salud dominante de los métodos cuantitativos, especialmente los cuestionarios. Las presunciones de cognitivismo, reduccionismo, positivismo e individualismo que subyacen a la investigación, la intervención y la teoría de la psicología sanitaria dominante y sus métodos fueron puestas bajo escrutinio. Visto desde la perspectiva de la historia de la psicología, esto constituye una parte del movimiento de investigación cualitativa que se inició en áreas de las ciencias sociales, incluida la psicología, en la década de 1980.

La psicología crítica de la salud comparte el interés por diversas ideas teórico-críticas, como el posestructuralismo, el construccionismo social, el feminismo, el marxismo, el psicoanálisis y el poscolonialismo. Se exploran nuevos métodos de investigación que contribuyan a la comprensión de las subjetividades y al cambio social. Algunos psicólogos que trabajan en entornos comunitarios investigan con la investigación-acción participativa, por ejemplo.

Más allá de la psicología del varón, blanco, de clase media y heterosexual

Para alcanzar el objetivo de “salud para todos”, los psicólogos de la salud deben ir más allá del etnocentrismo, en realidad una forma de egocentrismo que impide ponerse del lado de los que padecen mala salud y desigualdad sanitaria. Al rastrear la historia de la disciplina de la psicología, podemos ver que no ha sido una disciplina científica neutral, objetiva y pura. En cierto sentido, la psicología dominante puede describirse como la psicología masculina, blanca, de clase media y heterosexual que ha sido la corriente dominante de los círculos psicológicos y de la sociedad en general, y quienes no pertenecen a tales categorías pueden padecer mala salud y desigualdad sanitaria con mucha más facilidad que quienes pertenecen a la corriente dominante o mayoritaria. Esto significa que necesitamos psicologías más diversas desde las perspectivas de las culturas no occidentales, las mujeres, los pobres, las minorías étnicas, las minorías sexuales y otras.

Los retos de la psicología sanitaria crítica

La psicología crítica puede informar a la psicología sanitaria en aspectos importantes. Hacer psicología de la salud de forma crítica incluye un compromiso ético, ideológico, metodológico, filosófico y profesional con las cuestiones relacionadas con la salud. Podemos ver esto en relación con ejemplos prácticos. El 11 de marzo de 2011, un megaterremoto y un tsunami asolaron el este de Japón, y estos sucesos provocaron el accidente de la central nuclear de Fukushima nº 1. Muchas personas sufrieron las consecuencias del tsunami y de la catástrofe nuclear. El accidente fue clasificado en el nivel siete, el peor accidente grave en la Escala Internacional de Sucesos Nucleares y Radiológicos, la misma clasificación que el accidente de Chernóbil. Los psicólogos empezaron a prestar servicios psicológicos, especialmente de atención a la salud mental, poco después del terremoto. Pero los que trabajan en el tema de la amenaza para la salud de las víctimas de la catástrofe por la contaminación radiactiva siguen siendo muy pocos, aunque los efectos psicológicos son considerados los más importantes por los expertos en protección radiológica, junto con los efectos físicos, los efectos genéticos y otros. Es un tema candente en la sociedad. El gobierno central y los gobiernos locales, los políticos conservadores, una gran mayoría de los empresarios y los líderes del círculo de la ingeniería de la energía nuclear y áreas afines hacen alarde de la seguridad de la generación de energía nuclear, afirmando que el nivel de contaminación por radiación es bajo y no causará daños sustanciales a la salud. Pero ni siquiera los expertos en protección radiológica pueden decirnos qué efectos tendrá la contaminación por radiación de bajo nivel en la salud a largo plazo. Aún no se ha descubierto “la verdad científica objetiva” sobre los efectos de la contaminación por dosis bajas. Sólo se establecerá tras los estudios de salud a lo largo de toda la vida de los residentes de la zona contaminada. Lo que está claro ahora es que el desastre de Fukushima es el caso de prueba que el mundo está observando. Visto desde la perspectiva del análisis del discurso, los que quieren promover la generación de energía nuclear y los que se oponen a ella están construyendo diferentes versiones de las realidades relativas a la generación de energía nuclear y a los efectos de la exposición a la radiación sobre la salud. Parece difícil que los psicólogos japoneses trabajen del lado de los que sufren la catástrofe. Hasta ahora, sólo unos pocos psicólogos sanitarios han llevado a cabo investigaciones o prácticas de este tipo. Se necesita una intervención psicológica crítica.

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

Los psicólogos sanitarios críticos se han centrado en los problemas de la pobreza como la causa más importante de la mala salud en el mundo. Pero hasta el momento, no podemos decir que hayan conseguido realizar cambios sustanciales ni en los países desarrollados ni en los países en vías de desarrollo. Las cuestiones de disparidad de poder en las esferas económica, política y cultural están estrechamente relacionadas con la pobreza. Seguimos necesitando nuevas teorías y metodologías innovadoras para la investigación, la práctica y la educación que puedan abordar estos duros problemas estructurales y la filosofía de la psicología que los sustenta.

Vista desde la perspectiva de la psicología teórica como una metadisciplina de la psicología que incluye la historia, la filosofía y la sociología de la psicología, la psicología de la salud tiene el potencial de realizar cambios en la corriente principal de la psicología norteamericana más allá de su papel como área especializada en el tratamiento de la salud y la enfermedad. Para lograr un cambio social en favor de la salud, los psicólogos de la salud tienen que ser capaces de conciliar su papel como profesionales de la salud con su papel como agentes críticos.

Tenemos que encontrar la manera de conciliar los dos conjuntos de competencias y objetivos. Algunos autores, por ejemplo, instan a los psicólogos sanitarios críticos a que se planteen tres preguntas importantes desde la perspectiva del profesional sanitario: ¿cómo informa nuestro conocimiento especial del bienestar a nuestro trabajo de justicia social? ¿Cómo informa nuestra práctica ameliorativa a nuestra práctica transformadora? ¿Y cómo informa nuestro papel interno de promotor del bienestar en el sistema de ayuda a nuestro papel externo de crítico social? Es tarea de los psicólogos sanitarios críticos reflexionar sobre estas cuestiones en su actividad diaria.

Es un reto difícil lograr un cambio social para la salud y el bienestar, pero una psicología que tenga como objetivo principal contribuir a resolver los problemas sociales y aumentar la justicia social sería una nueva disciplina revolucionaria en este mundo. Además de la dicotomía entre individuo y sociedad que dificulta un enfoque psicológico de las cuestiones sociopolíticas, podemos señalar otras presuntas dicotomías en la psicología dominante estadounidense, como la división entre mente y cuerpo, entre cognición y emoción, entre teoría y práctica, y entre persona y entorno.

La psicología crítica de la salud se centra en las cuestiones del cuerpo y la corporeidad para comprender la experiencia y la subjetividad en relación con la salud y el comportamiento sanitario. Resulta perjudicial dividir artificialmente la mente del cuerpo, la cognición de la emoción y la mente de una persona de su sociedad. En la actualidad, algunos historiadores de la psicología opinan que la psicología dominante estadounidense es un ejemplo de psicología indígena propia de la sociedad y la cultura estadounidenses. Los hallazgos obtenidos de la investigación y la práctica realizadas desde una perspectiva indivisa aportarían en el futuro una teoría y una metodología innovadoras.

Reflexividad: hacer psicología de la salud de forma crítica

La reflexividad (social o no) es un tema candente para los psicólogos críticos, pero el término se interpreta de varias maneras.

La reflexividad social es indispensable para hacer psicología de la salud de forma crítica, y esto también tiene implicaciones políticas (véase más). La psicología puede utilizarse tanto para promover la salud como para quebrantarla. Las aplicaciones de la psicología que causan mala salud violan los principios éticos de cualquier profesional sanitario. La psicología crítica de la salud necesita al menos empezar por abordar su propia disciplina, y las formas en que esa disciplina colude en la mala salud, si quiere ser capaz de construir alternativas genuinas.

Revisor de hechos: Brooks

Recursos

Véase También

Ciencia Psicológica, Estrés, Gestión de la Salud, Salud Mental, Salud, Terapias, Trauma, Psicología de la Salud, Psicología Crítica, Bienestar, Justicia Social

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