Historia Clínica
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El diseño y la implantación de la historia clínica electrónica
Los proyectos que implican el desarrollo y la evaluación de tecnologías clínicas se benefician de los conocimientos que los antropólogos pueden aportar en relación con el diseño del estudio, la recopilación y el análisis de datos, y la presentación de los resultados. Una perspectiva antropológica es particularmente útil para documentar la implementación de nuevas tecnologías de información sanitaria, los impactos asociados en roles específicos, la distribución y definición de las prácticas de trabajo, y el significado del trabajo para los participantes (Ash et al. 2011; Hunt et al. 2017; Novak 2007). Del mismo modo, las empresas que desarrollan tecnologías de HCE también pueden beneficiarse de estos conocimientos. Un ejemplo es la investigación sobre la implementación de la tecnología BCMA (descrita anteriormente en “Riesgo e incertidumbre”). Cuando la enfermera escanea los códigos de barras del paciente y la medicación, el sistema comprueba si la medicación se ha pedido para el paciente y también comprueba la dosis y la hora de la administración. La investigación etnográfica en dos hospitales mostró diferentes estrategias relacionadas con la gestión de las dosis “tardías” (es decir, medicamentos escaneados después de la ventana de la dosis “a tiempo”) una hora después de la hora programada. Las dosis tardías pueden producirse si el paciente está fuera (es decir, para someterse a pruebas o terapias en otra parte del hospital), dormido, o si la enfermera está ocupada con otro paciente.Entre las Líneas En un hospital, la organización respaldó firmemente una interpretación rígida de la dosis tardía basada en el sistema BCMA, e incluso incluyó una métrica derivada del sistema BCMA en las evaluaciones anuales de las enfermeras (es decir, vinculando la medida a la compensación).Entre las Líneas En el otro hospital, la organización rechazó la interpretación rígida, comunicando a las enfermeras que era aceptable tener una dosis tardía siempre que estuviera documentada. El supuesto de la dirección de este último hospital era que esta opción mejoraría la seguridad del paciente al eliminar un posible conflicto en los objetivos de la enfermera. Los métodos etnográficos pueden ayudar a los diseñadores de tecnología a comprender los factores contextuales que pueden producir conflictos relacionados con la buena flexibilidad en la atención al paciente y las limitaciones creadas por un diseño tecnológico rígido.
Los métodos antropológicos también son relevantes en los estudios sobre las consecuencias no deseadas de la HCE. Ash et al. (2007) utilizaron métodos cualitativos para documentar y crear una taxonomía de las consecuencias no deseadas de la implementación de la HCE. Hunt et al. (2017) utilizaron métodos etnográficos para describir cómo la adopción y el uso de la HCE están transformando los roles de los proveedores y los pacientes de maneras inesperadas que sirven a fines burocráticos.Entre las Líneas En particular, llaman la atención sobre la redefinición del papel del médico de experto médico a burócrata administrativo en función de la cantidad de tiempo que los médicos pasan introduciendo códigos de facturación en el registro del paciente.
Los primeros estudiosos de la informática en este ámbito hicieron hincapié en las “cuestiones relativas a las personas y a la organización” que deben tenerse en cuenta en el diseño y la implantación de la informática, y a las que se accede mejor utilizando métodos cualitativos. Otras investigaciones se han centrado en documentar y teorizar la relación entre la tecnología y las actividades cotidianas de los trabajadores sanitarios.
Los antropólogos también son activos en la investigación de servicios de salud relacionados con la organización y la prestación de la atención no específicamente relacionada con la tecnología. Este ámbito incluye la creciente área de la ciencia de la implementación que se centra en la mejora de la implementación y la adopción de la evidencia en la práctica médica. El campo de la ciencia de la implementación podría beneficiarse de herramientas conceptuales actualizadas para entender los mecanismos por los que las herramientas informáticas impactan en la implementación de las directrices médicas basadas en la evidencia.
Datos verificados por: Brooks
El régimen legal de acceso a la historia clínica y sus pruebas
En España, el antiguo artículo 61 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, definía la Historia Clínica como un “instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente”.
La Sentencia del Tribunal Supremo de 23 de marzo de 1993 indica que la Historia Clínica “no puede calificarse como un registro o papel privado según el concepto jurisprudencial del mismo”.
El artículo 61 de la Ley 14/1986, de 25 de Abril, General de Sanidad, entonces vigente, dice: En cada Area de Salud debe procurarse la máxima integración de la información relativa a cada paciente, por lo que el principio de historia clínico-sanitaria única por cada uno deberá mantenerse, al menos, dentro de los límites de cada institución asistencial. Estará a disposición de los enfermos y de los facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y el tratamiento del enfermo, así como a efectos de inspección médica o para fines científicos, debiendo quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quien, en virtud de sus competencias, tenga acceso a la historia clínica. Los poderes públicos adoptarán las medidas precisas para garantizar dichos derechos y deberes.”
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la Autonomía del Paciente y Derechos y Obligaciones en materia de información y documentación clínica la que define en el articulo 3 de dicha historia clínica como “el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e información de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial”. Ley que indica, en el Art. 15.1 que la “historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente”, y en el Art. 15.4 que “la historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración en cada institución asistencial”.
Además el artículo 16 tal Ley 41/2002 permite el acceso a la historia clínica de los profesionales que
realizan el diagnóstico o tratamiento del paciente y el Art. 17.4 añade que la misma debe estar integrada
unitariamente por todos los datos que los facultativos entiendan que son trascendentes para garantizar una
labor asistencial adecuada al paciente y además, en el caso de las Mutuas, tienen el derecho y obligación de
conocer los resultados de los reconocimientos médicos que se efectúen a los trabajadores.
Historia clínica que tiene su razón de ser en la adecuada y eficaz gestión racional de la sanidad y
prestación de la asistencia sanitaria (artículo 23 de la Ley General de Sanidad), que exige la creación y
utilización de registros, en los que se recoja la información para dicha gestión y asistencia.
En la actualidad es la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la Autonomía del Paciente y
Derechos y Obligaciones en materia de información y documentación clínica la que define en el articulo 3 de
dicha historia clínica como “el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e información
de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial”. Ley
que indica, en el Art. 15.1 que la “historia clínica incorporará la información que se considere trascendental
para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente”, y en el Art. 15.4 que “la historia
clínica se llevará con criterios de unidad y de integración en cada institución asistencial”.
Además el artículo 16 tal Ley 41/2002 permite el acceso a la historia clínica de los profesionales que
realizan el diagnóstico o tratamiento del paciente y el Art. 17.4 añade que la misma debe estar integrada
unitariamente por todos los datos que los facultativos entiendan que son trascendentes para garantizar una
labor asistencial adecuada al paciente y además, en el caso de las Mutuas, tienen el derecho y obligación de
conocer los resultados de los reconocimientos médicos que se efectúen a los trabajadores.
Jurisprudencia española sobre la HISTORIA CLÍNICA COMO MEDIO DE PRUEBA
1. Sentencia Tribunal Constitucional STC 292-2000 de 30 de noviembre
2. Auto del Tribunal Supremo. Sala de lo Civil 190/2013. ATS I 1ª 8-ene-2013
3. Auto del Tribunal Supremo. Sala de lo Penal 3544/2012. ATS II 1ª 29-mar-2012
4. Sentencia del Tribunal Supremo. Sala de lo Contencioso 6965/2012. STS III 4ª 29-oct-2012
5. Sentencia del Tribunal Supremo. Sala de lo Contencioso 7889/2012 STS III 4ª 27-nov-2012
Esta sentencia considera:
el reproche de irracionalidad de la valoración de la prueba se sustenta en la falta de
coincidencia de las apreciaciones de la Sala de instancia con los informes de resúmenes clínicos obrantes en
el expediente o, de manera más precisa, con la valoración que de los mismos propone la recurrente, como es
que la anotación del sustantivo “recidiva” en la historia clínica (obrante en los folios 492 y 498 del expediente)
por el médico que asiste a la paciente, acredita la relación causal del nuevo cáncer con el precedente, y que,
por ello, infringe la sentencia el artículo 319.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, en cuanto que establece que
se tendrán por ciertos los hechos, actos o estados de cosas que constan en los documentos administrativos,
salvo que otros medios de prueba desvirtúen la certeza de lo documentado. Este razonamiento no puede
prosperar, por cuanto aquella expresión del artículo 319 de la Ley de Enjuiciamiento civil quiere significar
que el documento hace prueba de la declaración de voluntad o de conocimiento que en ellos se contiene,
pero no que de fe de la verdad intrínseca de lo que documenta su otorgante, como es en este caso una
máxima de conocimiento técnico, a la que de manera profusa y detallada se han dedicado los dictámenes
periciales propuestos por las partes procesales, que fueron pormenorizadamente valorados por la sentencia
ahora impugnada.Entre las Líneas En este sentido, en reciente Sentencia de 24 de enero de 2.012 (recurso 1.052/2.009),
reiterando la de 6 de abril de 2.011 (recurso 186/2.007), hemos expresado que <>
6. Sentencia del Tribunal Supremo. Sala de lo Contencioso 6351/2009 STS III 6ª 20-oct-2009
En cuanto a la historia clínica, es cierto que los arts. 14 y siguientes de la Ley de Autonomía del Paciente
favorecen “la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente” a fin de lograr una
adecuada asistencia sanitaria. Tal vez ello justifique hablar, como hace la sentencia impugnada, de un principio
de unidad de la historia clínica. Dicho esto, es preciso inmediatamente señalar que esa integración de la historia
clínica, tendente a evitar la dispersión de la información sanitaria sobre cada paciente, tiene como beneficiario
al propio paciente. El inciso inicial del art. 16 de la Ley de Autonomía del Paciente es paladinamente claro a
este respecto: “La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia
adecuada al paciente.” Las historias clínicas no deben tener carácter unitario, como pretende la sentencia
impugnada, para facilitar su misión a las mutuas de prevención de riesgos laborales, ni menos aún a los
empresarios. Ciertamente, permiten prestar una asistencia sanitaria mejor; pero esta mejora no se justifica por
el ahorro de esfuerzo para terceros (personal sanitario, Administración, empresarios, etc.), sino por el bienestar
del paciente. Este punto es de crucial importancia, porque la información sobre la salud de las personas forma
parte del objeto protegido por el derecho fundamental a la intimidad, tal como ha aclarado, entre otras, la
sentencia del Tribunal Constitucional 196/2004. De aquí que toda excepción a la confidencialidad que pesa
sobre dicha información solo pueda justificarse por el beneficio que reporte al propio paciente o, en su caso,
por ineludibles y superiores exigencias de interés general debidamente ponderadas, que de ningún modo
pueden consistir en un funcionamiento más ágil de las mutuas de prevención de riesgos laborales. Tan es así
que el art. 18 de la Ley de Autonomía del Paciente solo confiere el derecho de acceso a la historia clínica al
paciente, no a terceros; y el sucesivo art. 19 de ese mismo texto legal obliga a establecer “un mecanismo de
custodia activa y diligente de las historias clínicas”.
En resumen, en esta materia rige incuestionablemente la máxima confidencialidad posible, sin que haya
elemento alguno en la Ley de Prevención de Riesgos Laborales o en la Ley de Autonomía del Paciente que
permitan afirmar que la comunicación de datos no consentida llevada a cabo por Fremap estaba autorizada
por una ley.
7. Sentencia del Tribunal Supremo. Sala de lo Civil 742/2006 STS I 1ª 14-feb-2006
No es necesario, en consecuencia, señalar, no aceptando la posición del recurrente -que refleja la
opinión de un sector doctrinal-, que la historia clínica, aun cuando sea elaborada por médicos ligados por una
relación jurídica de naturaleza pública con los servicios de salud, no tiene un carácter asimilable al de los
papeles o libros privados, pero tampoco ostenta el carácter de documento público determinante de plenitud
de prueba respecto de los extremos que dispone la ley, pues, aunque quien la emita tenga la condición de
funcionario, en ella se plasma la realización de actos médicos y se recogen valoraciones de reconocimiento
o diagnóstico como elemento de la actividad médica para cumplir con la lex artis, y no en función del carácter
funcionarial o no del facultativo, ni para conseguir una finalidad de constancia propia del ejercicio de la función
pública, ni como expresión de la competencia o facultades reconocidas a la unidad orgánica administrativa
en que se integra el titular con virtualidad para producir formalmente efectos jurídicos frente a terceros (STS
de 28 de diciembre de 1979, que niega a la historia clínica, a efectos del recurso de casación, el requisito
de la literosuficiencia como documento auténtico y, a efectos argumentativos, SSTS, Sala Tercera, de 17 de
abril de 1996 y 10 de junio de 2003).
El historial médico, con esto, no hace fe por sí mismo de los datos que contiene, los cuales pueden ser
contrastados con los demás medios probatorios, pues no tienen carácter intocable, como declara la STS de
5 de junio de 1998, ya que la historia no es más que el relato de un proceso médico, que puede o no ser
verídico, y debe ser confrontado con los demás medios probatorios, incluso, a falta de norma específica, si se
les reconoce el carácter de documentos administrativos, como reconoce hoy el art. 319.2 LEC 2000.
8. Sentencia del Tribunal Supremo. Sala de lo Civil 3675/1998 STS I 1ª 5-jun-1998
9. Sentencia de la Audiencia Nacional. Sala de lo Contencioso. 1412/2012 SAN
CºAvº 1ª 15-mar-2012
10. Sentencia de la Audiencia Nacional. Sala de lo Contencioso 4419/2011 SAN
CºAvº 1ª 6-oct-2011
En cuanto a la historia clínica, es cierto que los arts. 14 y siguientes de la Ley de Autonomía del Paciente
favorecen “la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente” a fin de lograr una
adecuada asistencia sanitaria. Tal vez ello justifique hablar, como hace la sentencia impugnada, de un principio
de unidad de la historia clínica. Dicho esto, es preciso inmediatamente señalar que esa integración de la historia
clínica, tendente a evitar la dispersión de la información sanitaria sobre cada paciente, tiene como beneficiario
al propio paciente. El inciso inicial del art. 16 de la Ley de Autonomía del Paciente es paladinamente claro a
este respecto: “La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia
adecuada al paciente.” Las historias clínicas no deben tener carácter unitario, como pretende la sentencia
impugnada, para facilitar su misión a las mutuas de prevención de riesgos laborales, ni menos aún a los
empresarios. Ciertamente, permiten prestar una asistencia sanitaria mejor; pero esta mejora no se justifica por el ahorro de esfuerzo para terceros (personal sanitario, Administración, empresarios, etc.), sino por el bienestar
del paciente. Este punto es de crucial importancia, porque la información sobre la salud de las personas forma
parte del objeto protegido por el derecho fundamental a la intimidad, tal como ha aclarado, entre otras, la
sentencia del Tribunal Constitucional 196/2004. De aquí que toda excepción a la confidencialidad que pesa
sobre dicha información solo pueda justificarse por el beneficio que reporte al propio paciente o, en su caso,
por ineludibles y superiores exigencias de interés general debidamente ponderadas, que de ningún modo
pueden consistir en un funcionamiento más ágil de las mutuas de prevención de riesgos laborales. Tan es así
que el art. 18 de la Ley de Autonomía del Paciente solo confiere el derecho de acceso a la historia clínica al
paciente, no a terceros; y el sucesivo art. 19 de ese mismo texto legal obliga a establecer “un mecanismo de
custodia activa y diligente de las historias clínicas”.
De modo que la empresa responsable del fichero que contenía los datos médicos de sus trabajadores,
organizados como un servicio médico propio y distinto de los servicios médicos de las demás empresas del
grupo, no podía permitir el acceso a estos sin el consentimiento del afectado fuera de los supuestos legalmente
permitidos y, en todo caso, tomando siempre como interés preferente la salud del paciente.
El artículo 11.f) del LOPD dispone que el consentimiento del interesado no será necesario “cuando
la cesión de datos de carácter personal relativos a la salud sea necesaria para solucionar una urgencia
que requiera acceder a un fichero o para realizar estudios epidemiológicos en los términos establecidos en
la legislación sobre sanidad estatal y autonómica”. De modo que si bien bajo determinadas circunstancias,
especialmente en casos de urgencia, era admisible el acceso a los datos de salud de aquellos trabajadores
que bien de forma eventual o de forma más continuada desarrollasen sus funciones en la sede de Repsol en
Madrid no queda amparado en esta previsión que la empresa matriza tuviera acceso a los datos de salud de los
trabajadores de toda la plantilla de la empresa Petronor Este acceso podría ser necesaria y estaría justificado
si el tratamiento medico de un trabajador en los servicios médicos sitos en Madrid exigiese tener conocimiento
de su historial clínico, pero no está justificado un acceso indiscriminado y al margen de su atención médica,
que se producía con independencia de las situaciones de urgencia médica, e incluso desconectado de que el
trabajador se hubiese desplazado o no al centro de trabajo de Madrid.
Ninguna influencia tiene para el supuesto que nos ocupa el invocado artículo 7.6 de la LOPD, precepto
que permite el tratamiento de datos de carácter personal relativos a la ideología, afiliación sindical religión,
creencias, origen racial y a la salud cuando resulte necesario para la prevención o diagnóstico médico, la
prestación de asistencia sanitaria o tratamientos médicos o la gestión de servicios sanitarios, siempre que se
realice por un profesional sanitario. Este precepto no permite un acceso generalizado por parte de todo el
personal médico a todo eventual dato sanitario de una persona sino que se enfrenta a la necesidad de poder acceder a tales datos ante un tratamiento puntual derivado de una asistencia concreta a una persona pero no
abarca el acceso indiscriminado a los datos de la salud de toda una plantilla de trabajadores con independencia
de que sea necesario o no su tratamiento en otro centro diferente y al margen de las circunstancias concretas
que el tratamiento requiera.
Por ello, tal y como afirma la resolución sancionadora, el acceso de Repsol YPF a los datos de salud
de todos los trabajadores de Petronor no es una medida necesaria ni proporcional a la necesidad planteada.
La atención médica de los trabajadores de Petronor desplazados a Madrid no justificaba el acceso a los datos
de salud de toda la plantilla (unos 700 trabajadores). Los responsables en principio del tratamiento de los
datos de salud de los trabajadores de la empresa Petronor son el personal médico incardinado en el servicio
propio de dicha empresa y cualquier otro acceso a los mismos, deberá contar con el consentimiento expreso (véase su concepto jurídico, así como el del consentimiento absoluto)
del afectado, sin perjuicio de poder solicitar caso por caso los datos médicos si se plantease una situación
de urgencia médica o la necesidad de realizar un tratamiento médico puntual mientras el trabajador estuviera
desplazado en las oficinas centrales de Repsol en Madrid.
Tampoco la alegación consistente en la necesidad de elaborar unos mejores estudios epidiomiológicos
justificaba el tratamiento generalizado y nominal de los datos de salud de los trabajadores de todas las
empresas, pues el responsable de esta función es el Servicio de Prevención Propio de Petronor y a este
respecto, el artículo 37.3.f) del reglamento de prevención de riesgos laborales establece que, ” el personal
sanitario del servicio deberá analizar los resultados de la vigilancia de la salud de los trabajadores y de la
evaluación de los riesgos, con criterios epidemiológicos y colaborará con el resto de los componentes del
servicio, a fin de investigar y analizar las posibles relaciones entre la exposición a los riesgos profesionales y
los perjuicios para la salud y proponer medidas encaminadas a mejorar las condiciones y medio ambiente de
trabajo.” este precepto atribuye esta función al personal médico del servicio de prevención, que en este caso
es el del Servicio Propio de Petronor, por cuanto esta función no cabe ejercerla por un servicio de prevención diferente del de la entidad donde trabaja. Esta función que se pretende atribuir a los Servicios Médicos
Centrales de Repsol YPF resulta desproporcionada por cuanto para la realización de estudios epidemiológicos
no es preciso el acceso a los datos personales relativos a la salud de todos los trabajadores de Petronor,
bastando a tal fin con que los servicios propios de cada empresa remitiesen a la central o a las autoridades
sanitarias, según los casos, los datos anonimizados necesarios que permitan tales estudios a los que no sería
aplicable derecho a la protección alguno. Finalmente el artículo 16.3 de la Ley 41/2002, básica reguladora de
la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica,
establece que para la realización de estudios epidemiológicos, entre otros usos, los datos de identificación
del paciente deben estar anonimizados, salvo que se cuente con el consentimiento del afectado, remitiendo
a la LOPD entre otras.
11. Sentencia del Tribunal Superior de Justicia. Sala de lo Contencioso 3813/2012. STSJ Castilla y León 13-jul-2012
En relación con el valor probatorio de los informes médicos obrantes en la historia clínica, la doctrina
jurisprudencial -por todas, SSTS de 10 de junio de 2003, 24 de septiembre de 2004, ó 22 de octubre de
2009 – sobre la base de considerar que un centro o establecimiento sanitario público no es un órgano de la
Administración pública en sentido jurídico y, por tanto, que los informes médicos que se emiten en el mismo
por funcionario público no pueden tener la consideración de documento público administrativo, entiende, en
definitiva, que no son encuadrables en ninguno de los seis supuestos del artículo 317 LEC, no tratándose pues
de documentos fehacientes -pues no los expide un fedatario público- a los que les sea aplicable el artículo
319.1 -prueba plena del hecho, acto o estado de cosas que documenten, de la fecha en que se produce esa
documentación y de la identidad de los fedatarios y demás personas que intervengan-, sin perjuicio de estar a
lo que dispone el inciso segundo del número 2 de ese artículo 319 (“… los hechos, actos o estados de cosas
que consten en los referidos documentos se tendrán por ciertos, a los efectos de la sentencia que se dicte,
salvo que otros medios de prueba desvirtúen la certeza de lo documentado “), referencia clarísima al principio
de la apreciación conjunta de la prueba conforme a las reglas de la sana crítica, cuya incorporación a este texto
guarda perfecta adecuación a la jurisprudencia constitucional y ordinaria, tanto contenciosa- administrativa
como civil, añadiendo en este sentido la STS de 30 de junio de 2009 que ” es absolutamente evidente que
los informes de la inspección médica y del perito de la compañía aseguradora son dictámenes periciales en
el sentido de los arts. 335 y siguientes LEC, pues examinan hechos relevantes del asunto sobre la base
de los conocimientos científicos de quienes los emiten. De aquí que constituyan medio de prueba válido en
derecho. Y en cuanto a su valoración, rige, como no podría ser de otra manera, el principio de libre formación
de la convicción del juez. El órgano judicial deberá darles el peso que estime pertinente a la luz del conjunto
de las pruebas practicadas y de las circunstancias del caso. Lo que es exigible al juez, en virtud del art. 218
LEC, es que motive la apreciación que le merecen las distintas pruebas practicadas, algo que se ha hecho
en el presente caso “, pudiendo incluso el órgano judicial optar por el informe de la Inspección Médica frente
al del perito judicialmente designado (STS de 7 de noviembre de 2009; ” La Sala de instancia se atuvo
esencialmente al informe de la Inspección Médica cuya conclusión sigue, sin que la ausencia de referencia al
otro informe pericial conculque disposición o jurisprudencia alguna, dada la función soberana del Tribunal de
instancia para valorar el material probatorio “), señalando la STS de 11 de octubre de 2011 que ” Los informes
obrantes en el expediente administrativo, emitidos por la Inspección Médica del INSALUD, o por el Jefe de
Administración y Servicios de aquella Clínica, o por la Dirección Médica de ésta, no dejan por ello de ser
también “pruebas” incorporadas al proceso y utilizables, por ende, para formar, fundadamente, la convicción
judicial sobre los hechos acaecidos y objeto de enjuiciamiento. Una cosa es la mayor o menor prevención con
que hayan de ser valorados esos informes, y otra, distinta, es su naturaleza procesal de medios de prueba
en sentido jurídico, hábiles por tanto para que un pronunciamiento judicial, siempre que esté razonado, se
sustente en ellos sin vulnerar, ni aquel derecho fundamental a obtener tutela judicial efectiva sin producción
de indefensión, ni las dos normas de la LEC que cita el motivo “.
Así pues, sobre la naturaleza y fuerza probatoria en el proceso de la historia clínica podemos señalar que
aún cuando sea elaborada por médicos ligados por una relación jurídica de naturaleza pública con los servicios
de salud, no tiene un carácter asimilable al de los papeles o libros privados, pero tampoco ostenta el carácter
de documento público determinante de plenitud de prueba respecto de los extremos que dispone la Ley, pues,
aunque quien la emita tenga la condición de funcionario, en ella se plasma la realización de actos médicos y
se recogen valoraciones de reconocimiento o diagnóstico como elemento de la actividad médica para cumplir
la lex artis, y no en función del carácter funcionarial o facultativo, ni para conseguir una finalidad de constancia propia del ejercicio de la función pública, ni como expresión de la competencia o facultades reconocidas a la unidad orgánica administrativa en que se integra el titular con virtualidad para producir formalmente efectos
jurídicos frente a terceros.
Es decir, el historial médico no hace fe por sí mismo de los datos que contiene, los cuales pueden ser contrastados con los demás medios probatorios, pues no tienen el carácter de intocables ya que la historia no es más que el relato de un proceso médico, que puede o no ser verídico.
Sobre la carga probatoria cabe señalar que la falta de historia clínica invierte la carga de la prueba
respecto de la parte que tiene mejor acceso a tal medio, es decir, al médico, lo que, en su caso, junto a la
desproporción del resultado puede determinar la apreciación de responsabilidad, criterio ya mantenido por la
STS, Sala 1ª, de 2 de diciembre de 1996 (” en los casos en que se obstaculiza la práctica de la prueba o no
se coopera de buena fe por las partes, sean actoras o demandadas, a facilitar su producción, cabe que se
atenúe el rigor del principio que hace recaer la prueba de los hechos constitutivos de la demanda sobre el
actor, desplazándola, en su lugar, hacia la parte, aunque sea la demandada, que se halle en mejor posición
probatoria por su libertad de acceso a los medios de prueba. Asimismo debe establecerse que, no obstante,
sea la profesión médica una actividad que exige diligencia en cuanto a los medios que se emplean para la
curación o sanación, adecuados según la “lex artis ad hoc”, no se excluye la presunción desfavorable que
pueda generar un mal resultado, cuando este por su desproporción con lo que es usual comparativamente,
según las reglas de la experiencia y el sentido común, revele inductivamente la penuria negligente de los
medios empleados, según el estado de la ciencia y las circunstancias de tiempo y lugar, o el descuido en su
conveniente y temporánea utilización “), y hoy consagrado en el artículo 217.6 de la Ley de Enjuiciamiento
Civil, en cuya virtud para la aplicación de los principios generales sobre carga probatoria -corresponde al
actor la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda el efecto jurídico
correspondiente a su pretensión- el tribunal deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que
corresponde a cada una de las parte del litigio, lo que hace recaer sobre la Administración sanitaria o, en
su caso, sobre el facultativo que desarrolla su actividad en el ámbito privado, las negativas consecuencias
derivadas de una eventual infracción del deber de custodia y conservación de la historia clínica, y en todo
caso sobre el facultativo el incumplimiento de la obligación del principio de existencia misma e integridad de
la historia clínica habida cuenta que ” deberá quedar constancia de toda la información sobre su proceso
asistencial de modo que permita el conocimiento veraz y actualizado de su estado de salud ” (artículo 4.1
del Decreto 101/2005, de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León, por el que se regula la
historia clínica), y en el mismo sentido el artículo 14.1 de la Ley 41/2002 (” máxima integridad posible de la
documentación “), al margen de que la falta de custodia, pérdida o extravío de la historia clínica provoca,
como consecuencia casi general, que al médico le resulte muy difícil probar sus afirmaciones y su actuación
conforme a las reglas de la lex artis.
Por lo que se refiere por otro lado a la doctrina sobre el consentimiento informado las SSTS de 13 de
julio y 23 de octubre de 2007 y 1 de febrero de 2008 resumen la doctrina sobre la cuestión declarando que
” A efectos teóricos haremos referencia a la reiterada jurisprudencia de esta Sala respecto a la exigencia de
consentimiento informado estando vigente la Ley General de Sanidad 14/86. Por todas, citaremos la Sentencia
de 20 de abril de 2.007 donde decimos:
“El art. 10 de la Ley General de Sanidad 14/86, expresa que toda persona tiene con respecto a las
distintas Administraciones públicas sanitarias, entre otros aspectos, derecho «a que se le dé en términos
comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita,
sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento» (apartado 5); «a la libre
elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo
consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención», (apartado 6) excepto, entre
otros casos que ahora no interesan, «cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso, el
derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas» (letra b)); y, finalmente, «a que quede
constancia por escrito de todo su proceso» (apartado 11).
Se da así realidad legislativa al llamado «consentimiento informado», estrechamente relacionado, según
la doctrina, con el derecho de autodeterminación del paciente característico de una etapa avanzada de la
configuración de sus relaciones con el médico sobre nuevos paradigmas.
Respecto del consentimiento informado en el ámbito de la sanidad se pone cada vez con mayor énfasis
de manifiesto la importancia de los formularios específicos, puesto que solo mediante un protocolo, amplio y
comprensivo de las distintas posibilidades y alternativas, seguido con especial cuidado, puede garantizarse
que se cumpla su finalidad.
El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede
condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos… Véase también:
- Riesgo Legal
- Riesgo País
- Aversión al Riesgo
- Riesgo Subjetivo
- Riesgo Percibido
- Riesgo Objetivo
- Riesgo Funcional
- Riesgo Comparativo
- Conductas de Riesgo
- Caracteres del Riesgo
- Riesgo Moral
No cabe, sin
embargo, olvidar que la información excesiva puede convertir la atención clínica en desmesurada –puesto que
un acto clínico es, en definitiva, la prestación de información al paciente– y en un padecimiento innecesario
para el enfermo. Es menester interpretar en términos razonables un precepto legal que, aplicado con rigidez,
dificultaría el ejercicio de la función médica –no cabe excluir incluso el rechazo por el paciente de protocolos
excesivamente largos o inadecuados o el entendimiento de su entrega como una agresión–, sin excluir que
la información previa pueda comprender también los beneficios que deben seguirse al paciente de hacer lo
que se le indica y los riesgos que cabe esperar en caso contrario.
Por ello la regulación legal debe interpretarse en el sentido de que no excluye de modo radical la validez
del consentimiento en la información no realizada por escrito.
Puntualización
Sin embargo, al exigir que el consentimiento
informado se ajuste a esta forma documental, más adecuada para dejar la debida constancia de su existencia
y contenido, la nueva normativa contenida en la Ley General de Sanidad tiene virtualidad suficiente para
invertir la regla general sobre la carga de la prueba, (según la cual, en tesis general, incumbe la prueba
de las circunstancias determinantes de la responsabilidad a quien pretende exigirla de la Administración).
La obligación de recabar el consentimiento informado de palabra y por escrito obliga a entender que, de
haberse cumplido de manera adecuada la obligación, habría podido fácilmente la Administración demostrar
la existencia de dicha información. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). Es bien sabido que el principio general de la carga de la prueba sufre
una notable excepción en los casos en que se trata de hechos que fácilmente pueden ser probados por la
Administración. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). Por otra parte, no es exigible a la parte recurrente la justificación de no haberse producido la
información, dado el carácter negativo de este hecho, cuya prueba supondría para ella una grave dificultad.
Esta Sala igualmente ha señalado con absoluta nitidez que el defecto del consentimiento informado
se considera como incumplimiento de la “lex artis” y revela una manifestación de funcionamiento anormal
del servicio sanitario, pero obviamente se requiere que se haya ocasionado un resultado lesivo como
consecuencia de las actuaciones médicas realizadas sin tal consentimiento informado “.
Sobre la exigencia de que el consentimiento conste por escrito la STS, Sala 1ª de 29 de julio de 2008,
señala que ” el consentimiento informado, por su propia naturaleza, como ha quedado expuesto al examinar
el motivo primero de casación, integra un procedimiento gradual y básicamente verbal, por lo que la exigencia
de forma escrita por parte de la LGS tiene la finalidad de garantizar la constancia del consentimiento y de las
condiciones en que se ha prestado, pero no puede sustituir a la información verbal, que es la más relevante
para el paciente.
En consonancia con este principio, la jurisprudencia de esta Sala viene declarando que la exigencia de
la constancia escrita de la información tiene, para casos como el que se enjuicia, mero valor ad probationem
(a los efectos de la prueba) (SSTS 2 de octubre de 1997, 26 de enero de 1998, 10 noviembre 1998; 2 de
noviembre de 2000; 2 de julio de 2002) y puede ofrecerse en forma verbal, en función de las circunstancias
del caso (SSTS 2 de noviembre 2000, 10 de febrero de 2004, 10 de febrero de 2004, rec. 768/1998 y 29
de septiembre de 2005 rec. 189/1999), siempre que quede constancia en la historia clínica del paciente y en
la documentación hospitalaria que le afecte (STS de 29 de mayo de 2003), como exige hoy la LAP. La falta
de forma escrita no determina por sí, en consecuencia, la invalidez del consentimiento en la información no
realizada por escrito, en la forma que previene el art. 10.5 y. 6 LGS.”
12. Sentencia del Tribunal Superior de Justicia. Sala de lo Contencioso 2474/2006. STSJ Madrid 28-feb-2006
Regulación en el Derecho español
Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.
Art. 37.1 “Los ciudadanos tienen derecho a acceder
a los registros y a los documentos que, formando parte
de un expediente, obren en los archivos administrativos,
cualquiera que sea la forma de expresión, gráfica,
sonora o en imagen o el tipo de soporte material en que
figuren, siempre que tales expedientes correspondan a
procedimientos terminados en la fecha de solicitud.
Art. 37.2: “El acceso a los documentos que
contengan datos referentes a la intimidad de las
personas estará reservado a éstas, que, en el supuesto
de observar que tales datos figuran incompletos o
inexactos, podrán exigir que sean rectificados o
completados, salvo que figuren en expedientes
caducados por el transcurso del tiempo, conforme a los
plazos máximos que determinen los, diferentes
procedimientos, de los que no pueda derivarse efecto
sustantivo alguno”.
Art. 37.6: “Se regirán por sus disposiciones
específicas: apartado b) El acceso a documentos y
expedientes que contengan datos sanitarios personales
de los pacientes”.
El artículo 10.2 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica
reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en materia de consentimiento informado señala que:
2. El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de
una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente”, y el artículo 4 señala
que “1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud,
toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley.
Otros Elementos
Además, toda
persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla
general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la
finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.
Luis Sarrato Martínez, en su artículo “El régimen legal de acceso a la historia clínica y sus garantías”, publicado en la REVISTA JURÍDICA DE CASTILLA Y LEÓN. N.º 17. ENERO 2009, escribe lo siguiente:
El Derecho español ha resuelto el problema relativo al acceso de los pacientes a sus historias clínicas en sentido afirmativo, pero con algunas restricciones, tal y como veremos a continuación.
En un primer momento, la Ley General de Sanidad, en su artículo 61, contemplaba
que la historia clínica «estará a disposición de los enfermos» y que
«los poderes públicos adoptarán las medidas para garantizar dichos derechos
y deberes».
El Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, del Ministerio de Sanidad y Consumo,
sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud,
también se hizo eco de esta posibilidad disponiendo en su Anexo I «la
comunicación o entrega, a petición del interesado, de un ejemplar de su historia
clínica o de determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de
la obligación de su conservación en el Centro sanitario».
Por su parte, la LRJ-PAC, en su artículo 35.h), consagró, con carácter general,
el derecho de los ciudadanos «al acceso a los registros y archivos de las
Administraciones Públicas en los términos previstos en la Constitución y en ésta
u otras leyes», derecho que aparece desarrollado en su artículo 37 que, sin
embargo, en su apartado 6.b) establece que «se regirán por sus disposiciones
específicas: (…) b) El acceso a documentos y expedientes que contengan
datos sanitarios personales de los pacientes».
Con la aprobación posterior de la Ley 41/2002 de autonomía del paciente, el
artículo 61 de la LGS quedó derogado, y la nueva Ley, en su artículo 18, estableció
el derecho del paciente a acceder a la documentación de su historia
clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella; quedando a cargo
de los centros sanitarios la regulación de este derecho:
«El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas señaladas en
el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica
y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios
regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos
derechos».
El apartado 3 del mismo precepto dispone que el derecho al acceso del paciente
a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio
del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que
constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio
del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales
pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas
(inclusión de indicaciones ajenas a la prestación sanitaria por parte de los
profesionales clínicos que atienden al paciente). De ello se deduce que, si el
médico o profesional sanitario que haya participado en la elaboración de la
historia clínica no hubiese opuesto al derecho de acceso la reserva de sus
anotaciones subjetivas, éstas también quedarán integradas en la copia de la
documentación a entregar al paciente.
Sin embargo, la expresión «anotaciones subjetivas», utilizada por la norma, es
del todo genérica e imprecisa, y requiere necesariamente de su concreción, ya
que es un concepto jurídico indeterminado. A mi entender, no debería permitirse
que el profesional sanitario pueda oponer sus reservas a las anotaciones
subjetivas, ya que esta opción implica una ruptura de la unidad de la historia clí-
nica (integrada por el elemento objetivo y el subjetivo), y deja abierta la posibilidad
de que el facultativo, a su plena conveniencia, pueda retirar o hurtar de la
historia clínica los datos que pudieran perjudicarle ante una posible demanda
por responsabilidad médica (5).Entre las Líneas En palabras de GALÁN CORTÉS, si se suprimen
estas anotaciones, se estaría suprimiendo aproximadamente un 90% de
la historia clínica, por lo que se anularía el derecho primordial del paciente a acceder
a los datos del documento, y supondría un perjuicio desde el punto de vista
de la investigación o de una futura asistencia, ya que el historial puede tener
trascendencia para abordar los futuros tratamientos de ese mismo paciente,
por lo que deberían mantenerse en el historial clínico (6).
Por otra parte, la normativa de protección de datos también ampara el acceso
del paciente a la información sobre sus datos de carácter personal sometidos
a tratamiento. Así lo contempla la LOPD (7), en su artículo 15.1:
«El interesado tendrá derecho a solicitar y obtener gratuitamente información
de sus datos de carácter personal sometidos a tratamiento, el
origen de dichos datos, así como las comunicaciones realizadas o que
se prevén hacer de los mismos».
A propósito de estos preceptos, y en lo que se refiere al derecho del paciente
a obtener copia de su historia clínica, esta posibilidad, como bien advierte
CRIADO DEL RÍO (8), ha sido muy cuestionada y en los últimos años se han
llevado a cabo grandes esfuerzos dialécticos con el objetivo de determinar
quién ostenta verdaderamente la propiedad de la historia clínica. Con todo, la
respuesta no ha sido clara para todos, ni todos están de acuerdo, ya que siempre
ha habido tesis contrapuestas, tales como las que pretendían sostener la
propiedad del paciente (los datos que se incluyen en la historia clínica se obtienen
del propio paciente y, en algún sentido, pueden considerarse suyos), del
médico (entendiendo que la historia clínica es una creación intelectual o científica
del médico), o del centro sanitario (en base a que la conservación de la
historia clínica corresponde al centro sanitario que la custodia, y que es el que
proporciona el soporte del mismo) (9).
Sin negar que en la historia clínica confluyan derechos e intereses del médico,
del paciente y de la institución sanitaria, no debe plantear duda alguna que
la historia clínica se redacta en beneficio del paciente, y éste es la fuente de
toda información contenida en ella, precisamente por la finalidad asistencial de
la historia clínica, en los términos que ya hemos visto.
En la actualidad, la cuestión de la propiedad de la historia clínica es un tema
irrelevante y de escasa importancia a nivel práctico, siendo realmente lo significativo a quién corresponde la posesión y quién tiene derecho de acceso (10).
El tenor literal de la Ley 41/2002, que no habla en términos de «propiedad»,
zanja todas las discusiones doctrinales encaminadas a clarificar quién ostenta
la propiedad de la historia clínica, y de la redacción de la norma se desprende
inequívocamente el derecho de todo paciente a acceder a su historia
clínica y a obtener copia de los datos que en ella se contienen (11).
El derecho de acceso implica el de obtener una copia de los datos que figuran
en la historia clínica con independencia de que pueda establecerse la obligación
de compensar por los gastos generados para la obtención de las copias
de la historia clínica solicitada.
En la Comunidad Autónoma de Castilla y León existen tres normas que abordan
la cuestión relativa al acceso del paciente a su historia clínica:
A) La Ley 8/2003, de 8 de abril, sobre derechos y deberes de las personas
en relación con la sanidad (12), en su artículo 39, apartado 3 dispone:
«Las Administraciones Sanitarias de Castilla y León intervendrán dentro de
sus respectivas competencias para garantizar que el tratamiento, la cumplimentación,
el contenido, los usos, la conservación así como el ejercicio
de los derechos de acceso y custodia de las historias clínicas en los centros, servicios y establecimientos respondan a las previsiones de la normativa
aplicable, especialmente la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ley
básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones
en materia de información y documentación clínica».
B) La Orden SBS/1325/2003, de 3 de septiembre, por la que se publican las
cartas de derechos y deberes de las guías de información al usuario, también
contempla, entre otros, el derecho del paciente a obtener copia de
su historia clínica (13):
«Derechos relativos a la documentación sanitaria:
1. Derecho a que quede constancia de forma legible, por escrito o en soporte
técnico adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos
asistenciales.
2. Derecho de acceso a la historia clínica y a obtener copia de los datos
que figuren en la misma, en las condiciones previstas legalmente».
C) El Decreto 101/2005, de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla
y León, de 22 de diciembre, por el que se regula la historia clínica (14), dedica
su artículo 14 a la misma cuestión, contemplando el acceso por el
paciente o usuario a los datos que figuran en su historia clínica.
El TSJ de Castilla y León, en su sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo,
de fecha 29 de mayo de 2007 señala que «los enfermos o sus familiares tendrán derecho a una copia completa
de toda su historia clínica, que incluya pruebas practicadas tales como
radiografías, TAC, gammografías y similares».
EL ACCESO POR TERCEROS
A LA HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
3.1. ACCESO DE LOS FAMILIARES, ALLEGADOS,
REPRESENTANTES LEGALES Y SIMILARES
En un primer momento, la LGS abordó la cuestión del acceso a la historia clí-
nica de un paciente por parte de sus familiares o personas allegadas:
Artículo 10.5 de la LGS(15): «Los pacientes tienen derecho a que se les
dé en términos comprensibles a él y a sus familiares o allegados, información
completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo
diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento».
Posteriormente, la Ley 41/2002, de autonomía del paciente, en su artículo 5.1,
clarificó la redacción dada por la LGS en los siguientes términos:
Artículo 5.1 de la Ley 41/2002: «El titular del derecho a la información
es el paciente. También serán informadas las personas vinculadas a él,
por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita
de manera expresa o tácita».
Por otra parte, el Código de Deontología de la OMC, en su artículo 114, también
recoge la obligación de informar a los familiares o allegados del paciente:
«El médico comunicará al paciente el diagnóstico de su enfermedad y
le informará con delicadeza, circunspección y sentido de la responsabilidad,
del pronóstico más probable. Lo hará también al familiar o allegado
más íntimo o a otra persona que el paciente haya designado para
tal fin».
El artículo 15.1 del Decreto
101/2005, de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León, de
22 de diciembre, por el que se regula la historia clínica, al señalar que «la
historia clínica de un menor, cuando tenga dieciséis años cumplidos, no se
facilitará al representante legal de éste, salvo que cuente con su autorización
expresa o cuando aquél deba completar o sustituir la capacidad del
menor en los supuestos contemplados en la normativa vigente».
3.2. ACCESO DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS
El artículo 16 de la Ley 41/2002
(apartados 1 y 2) establece:
«[…] Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico
o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica
de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.
Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento
el acceso a la historia clínica de cada paciente por los profesionales
que le asisten».
En el artículo 13, apartado 1, del Decreto 101/2005 de la Consejería
de Sanidad de la Junta de Castilla y León, de 22 de diciembre, por el que
se regula la historia clínica:
«El personal sanitario que de modo directo esté implicado en el diagnóstico
y tratamiento del paciente tendrá acceso pleno a la historia
clínica».
El artículo 197.2 del CP establece penas
a quien, sin estar autorizado, se apodere, utilice o modifique, en perjuicio
de un tercero, datos reservados de carácter personal que se hallen registrados
en ficheros informáticos, electrónicos o en cualquier otro tipo de archivo
o registro, público o privado.
3.3. ACCESO CON FINES ADMINISTRATIVOS, DE GESTIÓN O DE INSPECCIÓN
El artículo 16.5 de la Ley 41/2002, de autonomía del paciente, establece:
«El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de
inspección, evaluación, acreditación y planificación, tiene acceso a las
historias clínicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobación
de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o
cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes y usuarios
o la propia Administración sanitaria».
Asimismo, el artículo 13 del Decreto 101/2005 de la Consejería de Sanidad
de la Junta de Castilla y León, de 22 de diciembre, por el que se regula la historia
clínica, señala:
«El personal no sanitario solo podrá acceder a los datos de la historia clínica imprescindibles para realizar las funciones que tiene encomendadas».
La Sentencia de la Audiencia Provincial de Segovia, de 19 de diciembre de
2000, sostuvo que «resulta evidente la necesidad en la distribución horizontal y vertical
del trabajo sanitario de que exista acceso al historial médico por personal auxiliar
o superior jerárquico en orden a la evaluación o supervisión de su trabajo,
quienes por una parte no pueden ser considerados como terceros a efectos del
conocimiento por razones profesionales, pero a quienes lógicamente también es
predicable la condición de confidentes necesarios, determinante de la obligación
de sigilo y reserva de lo conocido por este medio».
3.4. ACCESO CON FINES JUDICIALES
El artículo 17
del Decreto 101/2005 de la Comunidad de Castilla y León, de 22 de diciembre, por el que se regula la historia clí
nica, dice:
«En los supuestos de investigación por la autoridad judicial solo se facilitarán
documentos relacionados con el proceso asistencial afectado
que deberá especificarse claramente en la petición. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). Con carácter particular,
y solo cuando se solicite expresamente y se justifique, se podrá
suministrar cualquier otro documento o información de la misma historia
clínica. Se preservará la identidad del titular de los datos, salvo que
resulte imprescindible unificar los identificativos con los clínico-asistenciales
en los casos que determine el solicitante».
Esta cesión ya está considerada en el artículo 11.2.d) de la LOPD.
El artículo 256 de la LEC cuenta con un apartado
específico (1.5 bis) dedicado a la petición expresa de la historia
clínica:
«Todo juicio podrá prepararse… por la petición de la historia clínica
al Centro sanitario o profesional que la custodie, en las condiciones
y con el contenido que establece la Ley»
En el ámbito penal están en juego dos principios contrapuestos en relación a esta cuestión:
A) El deber de secreto profesional, que se recoge de forma global en el artículo
18 de la CE.
B) El deber de prestar la colaboración a los Jueces y Tribunales, contemplado
en diferentes preceptos:
— El artículo 118 de la CE, que recoge la obligación de «prestar la colaboración
requerida por éstos [los Jueces y Tribunales] en el curso de un
proceso y en la ejecución de lo resuelto».
— El artículo 17 de la LOPJ, que establece que «todas las personas y entidades
públicas y privadas están obligadas a prestar la colaboración requerida
por los Jueces y Tribunales…».
— El artículo 262 de la LECrim, que señala: «los que por razón de sus
cargos, profesiones u oficios tuvieren noticia de algún delito público, estarán
obligados a denunciarlo inmediatamente, al Ministerio Fiscal, al
Tribunal competente, al Juez de Instrucción…».
Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):
Si la historia clínica fuera considerada cuerpo del delito y sea requerida, como en caso de posible falsificación de una historia clínica, si «por tratarse de un delito de falsificación
cometida en documentos o efectos existentes en dependencias del Estado, hubiere imprescindible necesidad
de tenerlos a la -dispone el artículo 335 de la LECrim, párrafo 2.º- vista para su reconocimiento pericial y examen por parte del Juez o Tribunal, se reclamarán a
las correspondientes Autoridades, sin perjuicio de devolverlos a los respectivos Centros oficiales, después de
terminada la causa».
3.5. ACCESO CON FINES EPIDEMIOLÓGICOS, DE SALUD PÚBLICA, DE INVESTIGACIÓN O DE DOCENCIA
el artículo 44 de la Ley 16/2003, de cohesión y calidad del Sistema
Nacional de Salud (BOE de 29 de mayo de 2003, núm. 128 [p. 20567]), que dice lo siguiente: «Es responsabilidad
del Estado en materia de investigación en salud, y sin perjuicio de las competencias de las comunidades
autónomas: a) Establecer las medidas para que la investigación científica y la innovación contribuyan a mejorar
de manera significativa y sostenible las intervenciones y procedimientos preventivos, diagnósticos, terapéuticos
y rehabilitadores […]; c) Garantizar la observancia y el cumplimiento de los derechos, la protección
de la salud y la garantía de la seguridad de la sociedad, los pacientes y los profesionales involucrados en la actividad
de investigación […]».
El artículo 17.2 del Decreto 101/2005, de la Consejería de Sanidad
de la Junta de Castilla y León, de 22 de diciembre, por el que se regula la
historia clínica, establece que «cuando se utilice la historia clínica con fines epidemiológicos,
de salud pública, de investigación o de docencia, como regla general,
se preservará el anonimato, salvo que el paciente haya consentido
expresamente lo contrario. Sólo se facilitará la documentación necesaria para
el caso y solo se podrá utilizar con esos fines».
El artículo 15.4 del Código Deontológico de la OMC señala:
«El análisis científico y estadístico de los datos contenidos en las historias
clínicas y la presentación de algunos casos concretos pueden
proporcionar informaciones muy valiosas, por lo que su publicación es
autorizable desde el punto de vista deontológico, con tal de que se respete
el derecho de los pacientes a la intimidad».
4. OTROS ACCESOS A LA HISTORIA CLÍNICA
4.2. EL CASO DE LAS INCAPACIDADES LABORALES
El artículo 5. 1 a) del Real
Decreto 1300/1995, de 21 de julio (39), por el que se desarrolla, en materia de
incapacidades laborales del sistema de la Seguridad Social, la Ley 42/1994,
de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y de Orden Social dice:
«1. La instrucción de los procedimientos para la evaluación de la incapacidad
en orden al reconocimiento del derecho a las prestaciones
económicas a que se refiere el artículo anterior, requerirá los siguientes
actos e informes preceptivos:
a) Aportación del alta médica de asistencia sanitaria y del historial
clínico, previo consentimiento del interesado o de su representante
legal, remitido por el servicio de salud o, en su caso, por
la Mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales
de la Seguridad Social o empresa colaboradora, cuando se
trate de afiliados que tengan cubierta la incapacidad temporal
por dichas entidades o, en su defecto, informe de la Inspección
Médica de dicho Servicio de Salud.
Los funcionarios o demás personal que, en razón de la tramitación
del oportuno expediente de invalidez, conozca el historial
clínico del interesado, están obligados a mantener la confidencialidad
del mismo […]».
4.3. LAS COMPAÑÍAS DE SEGUROS
El artículo 106 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS) establece que «los seguros
de enfermedad y de asistencia sanitaria quedarán sometidos a las normas
contenidas en la sección anterior en cuanto sean compatibles con este
tipo de seguros», previendo el artículo 103, dentro de dichas disposiciones,
que «los gastos de asistencia sanitaria serán por cuenta del asegurador, siempre
que se haya establecido su cobertura expresamente en la póliza y que tal
asistencia se haya efectuado en las condiciones previstas en el contrato».
…..
En el artículo PROBLEMAS MÉDICO LEGALES DEL MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA, Revista Latinoamericana de Derecho Médico y Medicina Legal, de Aurelio Luna Maldonado, de la Universidad de Murcia, se señala:
“(…) resulta
claro, a nuestro juicio, que la solicitud de la
historia clínica por parte de la
Administración de Justicia en sus diferentes
Instancias, es el resultado a veces de las
carencias estructurales prácticas en la
obtención de ciertos datos y en el
desconocimiento por parte de los propios
abogados de la trascendencia y
características de este Documento. Por otra
parte la Administración Hospitalaria carece
de sensibilidad y conocimiento en este
terreno y asume que cualquier petición
judicial relacionada con la Justicia es en el
100% de los casos una solicitud correcta.
La solución a este problema requiere
fundamentalmente información a los
afectados para que conozcan los riesgos y
limitaciones en el uso de este Documento.
La ausencia de conocimientos médicolegales
en los propios Juristas facilita la
presencia de lagunas prácticas como la que
hemos detectado en la petición de historias
clínicas.
Un efecto nocivo derivado de las
presiones de la Administración de Justicia a
través de las peticiones de la historia clínica
junto al inherente de la litigiosidad, es el
descenso cualitativo y cuantitativo de la
información recogida en la historia clínica.
En este sentido debemos recordar la
necesidad y la conveniencia de la
cumplimentación de la mejor manera
posible de este documento que será el
mejor abogado defensor si se realizan
denuncias contra la actuación profesional.
Me gustaría recordar un hecho que
ocurre en todos los Servicios de
Documentación Clínica y es la perdida de
una Hª Clínica. Se admite como normal una
tasa de pérdida de historias clínicas
en torno al 0,5 por mil, Fernández- Valdivia
(1995). Intentar evitar al 100% la pérdida de
la historia clínica supone una misión
imposible, pero puede corregirse
parcialmente con un sistema de control de
flujo de documentos lo más estricto posible
que permita conocer quién fue el último que
tuvo en su poder la historia y en su caso
sería a quién habría que exigir
responsabilidades. No sería de aplicación la
infidelidad en la custodia de documentos,
Titulo XIX -capítulo 40- del Código Penal,
157 en el caso de la pérdida fortuita, pero
en el supuesto de un incumplimiento de las
normas de manejo de la información, según
el Reglamento de uso de la historia clínica
que debe tener elaborado cada Servicio de
Documentación clínica, o de una
negligencia en su custodia, podría incurrir
en una falta de imprudencia contemplada en
el actual Código Penal.
La falta de custodia ha sido considerada
como responsabilidad civil (STS de 27 de
enero de 1997) Esta conservación de la
historia ha sido considerada por la A. P. de
Barcelona (15 de abril de 1996) como un
deber consustancial a la praxis médica y por
tanto como parte de la “Lex artis”. Carrasco
Gómez (1998).
La custodia y conservación de la
información contenida en la historia clínica,
según las conclusiones del Grupo de
Expertos en Información y Documentación
Clínica, Ministerio de Sanidad y Consumo
(1997), debe asegurarse durante el tiempo
necesario para alcanzar el propósito que
justificó su recogida y en cualquier caso, la
conservación debe orientarse a preservar la
información clínica y no necesariamente el
soporte original.”
Historia Clínica
Historia clínica (documento privado) en Argentina
Acotaciones de Interés Pericial Relacionadas con Artículos del Código de Procedimientos en Materia Penal y del Código Procesal Penal de la Provincia de Buenos Aires
Resumen
Según opinión generalizada, la historia clínica constituye un documento público; sin embargo, el análisis detenido de la legislación conduce a lo contrario.Entre las Líneas En primer lugar, el artículo (argentino) 254, CPPP, establece que “los medios de prueba estableció dos en materia civil para la comprobación de los documentos privados, rigen también en lo criminal en cuanto no estén limitados o en oposición con lo que se determina en este código”. Cuando el Código Civil habla de los instrumentos públicos, se encarga, en su artículo (argentino) 979, de enumerar los documentos que revisten dicho carácter, no figurando en ninguno de su diez enunciados la historia clínica, como así tampoco los certificados médicos, los cuales, por lo tanto, deben catalogarse de instrumentos privados. Si se admite que la historia clínica agregada en autos es un documento privado, es válida la incorporación al proceso por la vía de un pedido de informes, ya que, aunque no está reglado específicamente este medio en el rito penal, el artículo (argentino) 254 CPPP reenvía a los medios probatorios en materia civil (C 3a La Plata, S-III-1976, p. 181). “La historia clínica si bien no es un instrumento público según la noción técnica pertinente y lo dispuesto por el artículo (argentino) 979 del Código Civil, no hay duda de que de todos modos asume los relieves de un documento dotado de los caracteres para valer como tal” (C 3^ La Plata, S-III-1976, Reg. 181).[1]
Recursos
[rtbs name=”informes-jurídicos-y-sectoriales”][rtbs name=”quieres-escribir-tu-libro”]Notas y Referencias
- Descripción de acotaciones de interés pericial relacionadas con artículos del código de procedimientos en materia penal y del código procesal penal de la provincia de buenos aires, de Vicente Cabello, Psiquiatría Forense en el Derecho Penal, Editorial Hammurabi, Buenos Aires (Argentina)
Véase También
Recursos
[rtbs name=”informes-jurídicos-y-sectoriales”][rtbs name=”quieres-escribir-tu-libro”]Véase También
- Confidencialidad
- Datos de salud
- Derecho a la protección de la salud
- Derecho a la intimidad
- Derechos del paciente
- Protección de datos de salud
- Secreto
- Bioderecho
Bibliografía
- Cantero Rivas, R., Cuestiones Relativas a la Historia Clínica (i y Ii) en la Ley, Números 4125 y 4126, del 18 y 19 de Septiembre de 1996; de Ángel, Ricardo, «problemática de la Historia Clínica», Información y Documentación Clínica (vol. I), Consejo General del Poder Judicial, Madrid, 1997; de Lorenzo y Montero, r. / Herrera Rodríguez, A., Manual de Documentación Sobre Consentimiento Informado en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Editores Médicos, s. A., Madrid, 2002; Fernández Hierro, José Manuel, la Historia Clínica, Serie Biblioteca de Derecho y Ciencias de la Vida, Comares, Granada, 2002; González Salinas, Pedro, et Al., Autonomía del Paciente, Información e Historia Clínica: (estudios Sobre la Ley 41-2002, de 14 de Noviembre), Thomson-civitas, Madrid, 2004; Querejeta Casares, Luis Miguel, «historia Clínica y Problemas Judiciales», en Responsabilidad Médica y Sanitaria, Departamento de Justicia, Empleo y Seguridad Social del Gobierno Vasco,vitoria, 2003; Romeo Casabona, c. M,. Información y Documentación Clínica. su Tratamiento Jurisprudencial (1990-1999), Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, 2000; Sánchez Caro, Javier / Abellán, Fernando, la Historia Clínica, Fundación Salud, Madrid, 2000.
Recursos
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A continuación se examinará el significado.
¿Cómo se define? Concepto en Derecho Médico de Historia clínica
Registro sistematizado de todos los datos y conocimientos relativos a un enfermo que tienen importancia para su salud física y mental.
Recursos
[rtbs name=”informes-jurídicos-y-sectoriales”][rtbs name=”quieres-escribir-tu-libro”]Véase También
- Historia clínica en la Etiqueta de Medicina Legal del Diccionario Legal
- Más sobre Derecho Médico en el Diccionario Legal
- Derecho Sanitario
- Responsabilidad Civil Médica
- Derecho del Paciente
- Deontología Médica
- Guía sobre la Responsabilidad Médica
Bibliografía
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