Sanidad
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Sanidad: Consideraciones Generales
Visualización Jerárquica de Sanidad
Sanidad
A continuación se examinará el significado.
¿Cómo se define? Concepto de Sanidad
Véase la definición de Sanidad en el diccionario.
Características de Sanidad
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Recursos
Traducción de Sanidad
Inglés: Health
Francés: Santé
Alemán: Gesundheit
Italiano: Salute
Portugués: Saúde
Polaco: Zdrowie
Tesauro de Sanidad
Véase También
- Análisis económico
- Econometría
- Indicador económico
- Macroeconomía
- Microeconomía
- Estructura económica
- Estudio de impacto
- Consecuencia económica
- Análisis de input-output
- Encuesta económica
- Valor económico
- Ciencia económica
- Previsión económica
- Economista
- Investigador en ciencias económicas
- Economista empresarial
- Analista económico
Estados Unidos se encuentra en una encrucijada: está luchando por encontrar la forma de pagar la asistencia sanitaria. Hoy en día, el sistema de pago por servicio (el modelo de pago dominante en EE. UU. y en muchos otros países) está reconocido como, seguramente, el mayor obstáculo para mejorar la prestación de servicios de salud.
Necesitamos encontrar una mejor forma para pagar la atención médica, una que recompense a los proveedores por brindar un valor superior a los pacientes. Es decir, por lograr mejores resultados de salud a un menor precio. El movimiento hacia el “reembolso basado en el valor” se está acelerando, haciendo que sea una tendencia alentadora. Y, gracias a su fama, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) lideran el sector en Estados Unidos.
Sin embargo, eso no significa que la atención médica esté hallando en una solución. La frase “reembolso basado en el valor” abarca dos enfoques de pago radicalmente diferentes: por capitación y por pagos agregados. En los pagos por capitación, la organización de atención médica recibe un pago fijo por año por vida cubierta y debe satisfacer todas las necesidades de una amplia población de pacientes. Por el contrario, en un sistema de pago integrado se paga a los proveedores por el cuidado de la condición médica de un paciente durante todo el ciclo de atención. Es decir, se pagan todos los servicios, procedimientos, pruebas, medicamentos y dispositivos utilizados para tratar a un paciente con una enfermedad, por ejemplo, con insuficiencia cardíaca, con una cadera artrítica que necesita reemplazo o con diabetes. Si esto suena familiar, es porque es la forma en la que generalmente pagamos por otros productos y servicios que compramos.
Las tasas por persona, también conocido como capitación, y el pago basado en la población no son una idea nueva. En Estados Unidos se introdujo con cierta ostentación en la década de 1990, pero no tardó en encontrarse con críticas generalizadas y el sistema se redujo significativamente. Hoy en día, se han introducido una serie de enfoques de transición como pasos hacia este modelo, que incluyen organizaciones de atención responsable (ACO, por sus siglas en inglés), planes de ahorro compartidos y contratos alternativos de calidad. En el modelo de las ACO, la organización de cuidado gana bonificaciones o multas en función de cómo los cargos totales de la tarifa por servicio (FFS, por sus siglas en inglés) para todos los tratamientos de la población durante el año se comparan con los precios históricos. En la capitación, la organización de atención absorbe la diferencia entre la suma de los pagos por capitación y su coste real.
El problema es que, al igual que el sistema fallido de pago de tarifa por servicio, la capitación crea competencias en el nivel equivocado y en las cosas incorrectas, en lugar de que crearlas en lo que realmente les importa a los pacientes y al sistema de atención médica en general.
La cuota por servicio recompensa la cantidad, pero no la calidad ni la eficiencia de la atención médica. El sistema de pago alternativo más común en la actualidad (presupuestos fijos por año para los proveedores) no es mucho mejor, ya que los presupuestos están desconectados de las necesidades reales del paciente que surgen durante el año. Los presupuestos fijos conducen de forma inevitable a un aumento en los tiempos de espera para la atención no urgente y crean presión para aumentar los presupuestos cada año.
Necesitamos una forma de pagar la atención médica que fomente la entrega de un valor superior para los pacientes.
Se está librando una batalla, en gran parte desconocida por el público en general, entre los defensores de estos dos enfoques. Hay muchas cosas en juego y el resultado definirá la forma del sistema de atención médica durante muchos años, para bien o para mal. Si bien reconocemos que las tasas por persona pueden lograr ahorros modestos en corto plazo, creemos que no es la solución correcta. Este sistema de pago amenaza la elección del paciente y la competencia, y no cambiará fundamentalmente la trayectoria de un sistema roto. Sin embargo, un sistema de pago integrado realmente transformaría la forma en que brindamos atención y finalmente colocaría la atención médica en el camino correcto.
Bajo la capitación, a diferencia del modelo FFS, el pagador (asegurador) ya no reembolsa a varios proveedores por cada servicio entregado. Más bien, realiza un único pago por cada suscriptor (generalmente por paciente al mes) a una sola organización de entrega. El enfoque recompensa a los proveedores por reducir el precio general del tratamiento de la población, haciendo que esto sea un paso hacia adelante. Sin embargo, bajo este sistema, la reducción de costes gravita hacia enfoques a nivel poblacional dirigidos a áreas genéricas de alto coste, tales como limitar el uso de costosas pruebas y medicamentos, reducir los reingresos, acortar la duración de la hospitalización y dar de alta a los pacientes en sus hogares en lugar de mantener las costosas instalaciones de rehabilitación. Como respuesta a la experiencia fallida con la capitación en la década de 1990, los enfoques de capitación actuales incluyen alguna responsabilidad del proveedor hacia la calidad. Sin embargo, la “calidad” se mide a través de amplias métricas a escala de la población, como la satisfacción del paciente, el cumplimiento del proceso y los resultados generales, como las tasas de complicaciones y de readmisión.
La capitación y sus variantes recompensan la mejora a nivel de la población, pero a los pacientes no les importan los resultados globales (como las tasas generales de infección), les importan los tratamientos que reciben para abordar sus necesidades particulares. Los resultados que les importan a los pacientes con cáncer de mama difieren a los que preocupan a los pacientes con insuficiencia cardíaca. Incluso para la Atención Primaria y preventiva, donde el concepto de salud de la población enfatiza correctamente, la atención adecuada depende en gran medida de las circunstancias de cada paciente: estado de salud, comorbilidades, discapacidad, etcétera. Y administrar la salud general de una población diversa con alta rotación (como lo hacen las ACO) es extremadamente difícil.
Debido a que el modelo de la capitación paga a los proveedores una tarifa por persona cubierta, cambia el riesgo del coste del conjunto real de las necesidades médicas de la población –sobre las cuales tienen un control limitado– a los proveedores. Algunas grandes aseguradoras privadas solo favorecen la capitación por esta razón. Pero el riesgo actuarial de las necesidades médicas de una población es lo que las aseguradoras deberían hacer, ya que cubren una población de pacientes mucho más grande y diversa sobre la cual pueden extender este riesgo. Los proveedores deben asumir solo los riesgos relacionados con la atención real que brindan, a los que pueden afectar directamente.
Un problema más importante es que los pagos por capitación son extremadamente difíciles de ajustar para que reflejen el riesgo de salud general de cada paciente, sin mencionar el ajuste correcto para este riesgo en una población más amplia y diversa. Los riesgos se entienden y se manejan mucho mejor en una condición médica particular, como, por ejemplo, en los efectos probables de la edad o las comorbilidades en los costes y los resultados para el reemplazo articular, como es el caso en los pagos agregados.
Por lo tanto, los pagos por capitación no están alineados con una atención que sea mejor o más eficiente para la condición particular de cada paciente. En cambio, la capitación se enfoca en limitar la cantidad total de atención brindada sin vincular los resultados a pacientes o proveedores individuales. Se crean los incentivos incorrectos, como es el caso de la tarifa por servicio, que reembolsa el volumen de servicios, pero no el valor.
El reembolso de tarifa por servicio (FFS, por sus siglas en inglés), el método dominante utilizado para pagar la atención de la salud en los Estados Unidos y en otros lugares, ha frenado las mejoras en la calidad de la atención y ha llevado a un aumento de los costes. Revertir el status quo no es fácil, pero aquí argumentamos por qué es esencial hacerlo.
Recompensas por resultados deficientes: debido a que sistema de tarifa por servicio reembolsa a los proveedores según el volumen de atención, los proveedores son recompensados no solo por realizar servicios innecesarios, sino por los resultados deficientes. Las complicaciones, revisiones y recurrencias derivan en la necesidad de servicios adicionales, así que los proveedores reciben reembolsos, de nuevo.
Fomenta la duplicación y la falta de coordinación. FFS realiza pagos por procedimientos y servicios individuales, en lugar de por el tratamiento de la afección de un paciente durante todo el ciclo de atención. En respuesta, los proveedores se han organizado en torno a especialidades funcionales (como la radiología). En la actualidad, múltiples proveedores independientes participan en el tratamiento de cada paciente y esto da como resultado una atención mal coordinada, servicios duplicados y ninguna responsabilidad por los resultados de salud.
Perpetúa la ineficiencia. Los pagos del modelo FFS de hoy reflejan reembolsos históricos con ajustes de inflación arbitrarios, no costes reales. Los niveles de reembolso varían ampliamente, causando subsidios cruzados entre especialidades y servicios particulares. La desalineación significa que los proveedores ineficientes pueden sobrevivir, e incluso prosperar, a pesar de los altos costes y los malos resultados.
Reduce el enfoque. FFS motiva a los proveedores a ofrecer servicios completos para todo tipo de condiciones para aumentar los ingresos totales, incluso cuando la fragmentación interna hace que los pacientes pasen de una especialidad a otra. Al tratar de atender a una población diversa de pacientes, los proveedores no pueden desarrollar las capacidades especializadas y la experiencia en cualquier condición necesaria para la entrega de una atención excelente.
Debido a que los factores de riesgo a la escala de la población son tan complejos, los sistemas de salud bajo capitación tienen un incentivo para reclamar tantas comorbilidades como sea posible con el fin de aumentar sus ingresos y rentabilidad. Ha surgido un segmento completo de proveedores de IT de asistencia sanitaria para ayudar a los proveedores a “codificar” a los pacientes en categorías de mayor riesgo. Este tipo de juegos de ajuste de riesgo se convirtió en un problema durante la era de capitación sanitaria administrada en la década de 1990 y actualmente sigue siendo un impedimento.
Como ahora los proveedores tienen un riesgo actuarial, también tienen un fuerte incentivo para acumular el mayor número de personas que sea posible. Esto acelerará la reciente tendencia de los proveedores de comprar otros hospitales y prácticas médicas y sistemas de fusión, reduciendo así la competencia. Para compensar el creciente poder de negociación de los sistemas de salud, las aseguradoras sentirán presión para fusionarse. Las dos dinámicas se reforzarán mutuamente a medida que la consolidación del proveedor genere aún más consolidación de la aseguradora.
La conclusión es que la capitación es la forma incorrecta de pagar por la atención médica. Es un enfoque de arriba hacia abajo que logra ahorrar algunos costes al enfocarse en productos que son fáciles de vender como las tasas de readmisión, medicamentos caros y un mejor manejo de la atención de cuidados intensivos. Sin embargo, en realidad no cambia la prestación de servicios de salud, ni responsabiliza a los proveedores por la eficacia y por los resultados que importan a los pacientes en el tratamiento de su afección particular. Los ahorros que se obtienen por el sistema de capitación también tienen el alto coste de restringir la elección del paciente e inhibir la competencia del proveedor.