Trastornos Adictivos (ALCOHOLISMO, TABAQUISMO Y TOXICOMANÍA)

Este elemento es un complemento de los cursos y guías de Lawi. Ofrece hechos, comentarios y análisis sobre Trastornos Adictivos. Puede verse también:

• Adicción a los Opioides en América
• Adicción al Trabajo
• Efectos de la Pornografía

Trastornos Adictivos

El consumo de sustancias psicoactivas, comúnmente llamadas «drogas», está muy extendido en todo el mundo. Los hombres las han consumido durante miles de años en muchos lugares del planeta. Así, algunos de los primeros escritos sumerios atestiguan el uso del opio en la antigua Mesopotamia; en los Andes se han encontrado rastros de consumo de hojas de coca que datan de hace más de dos mil años; el vino, bebida dionisíaca, se cita más de 400 veces en la Biblia. A partir de estos primeros consumos bastante aislados, religiosos, festivos o medicinales, el uso de estas sustancias se ha desarrollado progresivamente a lo largo de las expansiones comerciales, científicas y humanas, especialmente en el siglo XX. El aumento masivo y difuso del consumo ha ido acompañado de consecuencias sociales y sanitarias que han llevado a intentos de regulación, especialmente mediante la prohibición de los productos. Hoy en día, más de una cuarta parte de la humanidad consume alcohol, de los cuales el 5 % de manera problemática, 8 millones de personas mueren cada año por las consecuencias del tabaquismo y 250 millones de personas consumen regularmente drogas como la heroína, la cocaína o el cannabis.

Estos consumos, que son la causa de problemas de salud pública, también son la causa de una próspera actividad económica. Por ejemplo, en Francia, la industria del alcohol se estima en 25 000 millones de euros y la del tabaco en 19 000 millones. El mercado del cannabis está valorado en 1100 millones de euros, dentro de un mercado nacional de drogas ilegales valorado en 2300 millones.

Ya sea tabaco, alcohol, cannabis, heroína o cocaína, estos diferentes productos tienen en común que modifican, con una intensidad variable, la forma de percibir las cosas, sentir las emociones, pensar y comportarse, lo que generalmente motiva su consumo. También tienen en común el hecho de inducir daños físicos y psicológicos que pueden producirse con un uso experimental o poco frecuente, pero sobre todo cuando el uso es regular e importante. Entre los daños más problemáticos, la aparición de una dependencia del producto es sin duda la consecuencia más conocida y temida. Históricamente, se han considerado por separado algunas dependencias como el alcoholismo o la drogadicción. Hoy en día, todas ellas se agrupan bajo el término de trastornos adictivos, con un enfoque común. Esta agrupación refleja la evolución de los conocimientos, a lo largo del siglo xx, sobre la complejidad, pero también la singularidad, de los procesos adictivos y de los fenómenos, especialmente biológicos, psicológicos o socioambientales, que los subyacen.
Para hacer un balance de estos conocimientos, se presentarán las diferentes definiciones de estos trastornos, seguidas de su epidemiología, los daños asociados, los modelos de comprensión, los enfoques de atención y prevención de las conductas adictivas, en particular las relacionadas con el alcohol y las sustancias ilícitas. Las adicciones a los medicamentos, principalmente a las benzodiazepinas, y las adicciones sin producto o conductuales, como el juego patológico, no se abordarán aquí. Sin embargo, cabe señalar que presentan numerosas similitudes con las adicciones a las sustancias tratadas aquí, desde el punto de vista de sus consecuencias, pero también de su expresión clínica y de los mecanismos biológicos o psicológicos que las subyacen.

Definiciones

Adicciones, dependencia y trastornos por consumo de sustancias

Durante mucho tiempo, los comportamientos problemáticos en el consumo de sustancias psicoactivas se han descrito con un vocabulario marcado por representaciones compartimentadas y a menudo morales. Así, las palabras drogadicción, alcoholismo o tabaquismo remitían a enfoques fragmentados en los que el producto o la debilidad del individuo parecían explicar la enfermedad. Desde finales del siglo XX, los conceptos de prácticas adictivas y adicción se han ido imponiendo gradualmente en el ámbito médico, lo que demuestra dos avances importantes en la comprensión de estos fenómenos.

El primer avance fue holístico. Condujo a considerar bajo el término de prácticas adictivas todas las modalidades de consumo de sustancias psicoactivas, desde el simple uso hasta la dependencia, y a promover un enfoque global de estos comportamientos que llamaremos biopsicosocial. Así, la visión del consumo de sustancias se ha ampliado, no solo desde el punto de vista médico, sino también sociológico y medioambiental. Esto ha permitido incluir diferentes visiones de la relación con las sustancias, a veces opuestas, pero siempre complementarias: las del campo de la salud, la sociología, la ley, pero también las de los usuarios que no son necesariamente enfermos. La cuestión de la relación del individuo con las sustancias psicoactivas se aborda entonces en un continuo de salud pública que va de lo normal a lo patológico, pasando por el no consumo, el consumo simple (o de bajo riesgo) y el consumo indebido. Este último incluye tres categorías: consumo de riesgo, consumo nocivo (abuso) y consumo con dependencia. En 2013, la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) propuso agrupar las categorías de uso nocivo/abuso y dependencia en trastorno de uso.

El segundo avance, a través del concepto de adicción, fue unificador. Se deriva de la constatación de que todas las dependencias de sustancias tienen características comunes: clínicas, socioambientales o neurobiológicas. Fue el psiquiatra estadounidense Aviel Goodman quien, en la década de 1990, abrió el camino a esta unificación al agrupar, a través de la definición de adicción, los síntomas clínicos comunes a las adicciones, independientemente del producto, para describir «un comportamiento patológico caracterizado principalmente por la alteración o incluso la pérdida de control sobre el consumo, con el objetivo de sentir placer o alivio, y la continuación del comportamiento a pesar de la constatación o el conocimiento de las consecuencias negativas inducidas por el consumo». A estos síntomas se suman preocupaciones casi permanentes por el producto, manifestaciones físicas de adicciones como la tolerancia (necesidad de una cantidad creciente de producto para obtener un efecto idéntico) o el síndrome de abstinencia.

El término adicción, derivado del latín addicere, que puede entenderse como «adjudicar a su acreedor» y, por extensión, «quedar obligado por el cuerpo», se ha impuesto ampliamente en el lenguaje común como la caracterización de la alienación de un individuo con respecto a un producto. Sin embargo, no se utiliza en el lenguaje científico internacional, ya que se considera demasiado impreciso o con connotaciones negativas. Se prefiere el término trastornos por consumo de sustancias (substance use disorders en inglés). Los trastornos por consumo de sustancias se definieron en el DSM-5, que agrupa lo que el DSM-IV y la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) denominaban abuso (o consumo nocivo) y dependencia. Los síntomas de la adicción (o trastorno por consumo) se han agrupado en una lista de criterios cualitativos que reúnen las repercusiones físicas y psicológicas relacionadas con el consumo de sustancias. Existen once criterios diagnósticos que permiten definir un trastorno por consumo. El número de criterios presentes define la gravedad del trastorno: dos o tres criterios corresponden a un trastorno leve, cuatro o cinco a un trastorno medio y más de seis a un trastorno grave. Este enfoque, llamado dimensional, apareció a principios de la década de 2000. Anteriormente, casi a partir de los mismos síntomas, se distinguían dos categorías de trastornos adictivos, implícitamente de gravedad creciente: el abuso (o uso nocivo) asociado a síntomas que caracterizan la repercusión ambiental del consumo patológico, y la dependencia asociada a síntomas de invasión psicológica y manifestaciones físicas. Cabe señalar que la evolución en la caracterización del trastorno va en la dirección de la supresión de las consecuencias ambientales relacionadas con las repercusiones judiciales e integra fuertes especificidades clínicas como el craving (deseo irrefrenable de consumir la sustancia). Esta evolución refleja un mayor reconocimiento de la clínica a expensas de la moralidad.

Para ser exhaustivos, hay que añadir que, aparte de los trastornos del uso que, por lo tanto, corresponden globalmente a lo que se denomina adicciones, se distinguen los trastornos relacionados con el uso de sustancias que incluyen las manifestaciones inducidas por la sustancia, como la intoxicación aguda (por ejemplo, sobredosis de opiáceos), el síndrome de abstinencia o los trastornos mentales que pueden provocar ciertas sustancias (por ejemplo, trastornos psicóticos asociados al consumo de cannabis o cocaína).

Por último, es importante insistir en dos puntos: por un lado, los trastornos por consumo son manifestaciones crónicas cuya tratamiento y pronóstico deben considerarse a largo plazo; por otro lado, el policonsumo y el poligotismo son la regla, lo que significa que los individuos a menudo presentan varios trastornos por consumo asociados entre sí.

Las drogas

La palabra «droga» podría provenir del persa droa (olor aromático), del hebreo rakab (perfume) o incluso del neerlandés droog (sustancia seca). Cualquier sustancia farmacológicamente activa en el organismo puede denominarse «droga» (para los anglosajones, drug agrupa los medicamentos y las drogas). Existen varias clasificaciones de drogas (en función de sus efectos) que han evolucionado con el tiempo. Entre ellas, cabe destacar las clasificaciones según los efectos clínicos de Lewin (1924), luego de Delay y Deniker (1957), y las clasificaciones según el poder adictivo de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1971), luego de Roques (1998).

La clasificación de Louis Lewin distingue cinco grupos de psicotrópicos: Euphorica (principalmente opiáceos, pero también cocaína…), Phantastica (alucinógenos…), Inebriantia (alcohol, éter…), Excitantia (cafeína, tabaco, khat…) y Hypnotica (barbitúricos, cloral hidratado…). La clasificación de Jean Delay y Pierre Deniker distingue tres categorías de drogas según su actividad en el sistema nervioso central: sedantes psicológicos o psicolepticos como los hipnóticos, neurolépticos, tranquilizantes o ansiolíticos; psicoanalepticos o excitantes psicológicos como las anfetaminas (nooanalepticos), antidepresivos o diversos estimulantes (khat…); psicodislépticos que incluyen la mayoría de lo que llamamos comúnmente «drogas», es decir, alucinógenos (mescalina, peyote, ketamina, fenciclidina, psilocibina o setas, LSD), estupefacientes (morfina, heroína, opio), el cannabis y el alcohol.

La clasificación de la OMS, y posteriormente la del profesor Bernard Roques en 1998, se basan en el peligro relacionado con el consumo de psicotrópicos como sustancias hedonistas que pueden provocar efectos más o menos acentuados de dependencia psicológica, pero también tienen en cuenta la toxicidad individual de las drogas (lícitas o ilícitas), así como su peligrosidad social.

Por su parte, la Misión Interministerial de Lucha contra las Drogas y las Conductas Adictivas (Mildeca) define como droga cualquier sustancia psicotrópica o psicoactiva que perturbe el funcionamiento del sistema nervioso central (sensaciones, percepciones, estados de ánimo, sentimientos, motricidad) o que modifique los estados de conciencia y que pueda provocar dependencia física y/o psicológica.

En el lenguaje común, los términos «droga» o «estupefaciente» se asocian con frecuencia a sustancias ilegales como el cannabis, la heroína, la cocaína o incluso las anfetaminas. El término «toxicomanía» se ha utilizado durante mucho tiempo para referirse a estos problemas de consumo de sustancias ilícitas, aunque, por definición, puede caracterizar una apetencia anormal y prolongada por cualquier tipo de sustancia psicoactiva. El cannabis ocupa un lugar aparte, ya que su consumo, muy extendido en todo el mundo, a menudo se considera menos problemático que el de otras drogas como la heroína o el cocaína. En realidad, todas las sustancias psicoactivas (incluidos el tabaco y el alcohol) deberían considerarse drogas, es decir, sustancias cuyo consumo puede ser psicológicamente problemático y ser la causa de una adicción o toxicomanía. Además, no existen drogas «blandas» o «duras», ya que la adicción es el resultado de interacciones complejas en las que la implicación directa del producto, sea cual sea, es variable.

Durante el siglo xx, bajo la influencia de representaciones morales o sociales, la regulación del consumo de drogas ha evolucionado constantemente hacia su prohibición (ilegalidad) y el endurecimiento de las sanciones contra los consumidores o traficantes. Si bien las sustancias psicoactivas han sido prohibidas y luego autorizadas en diferentes épocas (como el alcohol, prohibido en los Estados Unidos entre 1919 y 1933, y luego nuevamente autorizado), el término droga ha designado gradualmente a sustancias ilícitas como los opiáceos, la cocaína o las anfetaminas. Esto es especialmente cierto a partir de la década de 1970, período durante el cual su consumo aumentó considerablemente en Occidente, con una explosión paralela de problemas sanitarios y sociales que condujeron a respuestas prohibicionistas y represivas hacia su uso, en contraste con principios de siglo, cuando los intereses económicos, políticos y comerciales habían demostrado ser reguladores influyentes a favor del acceso al consumo. Hoy en día, aunque la tendencia mundial sigue siendo la prohibición de las drogas, desde principios del siglo XXI se están llevando a cabo experimentos de despenalización o legalización de algunas de estas sustancias. Es el caso, por ejemplo, del cannabis, cuyo consumo se legalizó por primera vez en Uruguay en 2013 y cuyo uso médico está permitido en un número creciente de países. ¿Debemos ver en ello una mejor comprensión y consideración de los conocimientos y usos? ¿Una derrota anunciada de la guerra contra las drogas iniciada por el presidente estadounidense Richard Nixon en la década de 1970 y cuyo fracaso y consecuencias devastadoras denunció en 2011 la Comisión Mundial sobre Políticas de Drogas? ¿O simplemente una evolución pragmática de los conocimientos y las regulaciones? La discusión sigue abierta y las respuestas a menudo son demasiado maniqueas…

Epidemiología y especificidades clínicas

En el ámbito de las prácticas adictivas, la epidemiología permite describir la frecuencia de consumo de productos (desde la experimentación hasta el consumo regular), los factores psicosociales asociados a este consumo, como la edad, la situación económica, el entorno, o incluso los factores más médicos asociados a las adicciones, como las enfermedades físicas y mentales.

Hay una serie de elementos que dificultan la elaboración de estas descripciones. En primer lugar, está la definición de los umbrales de consumo de los productos. Si bien los trastornos por consumo pueden caracterizarse mediante criterios precisos, los niveles establecidos de consumo de riesgo (del tipo «dos copas al día y no todos los días», en el caso del alcohol) no son realmente consensuados. ¿Y cómo definir el nivel de consumo de riesgo de los opiáceos, si no es, por defecto, en el primer consumo? Algunas franjas de edad suscitan un interés particular en la observación de los comportamientos de consumo. La adolescencia es un período especialmente importante de estudio, ya que a menudo es el período de los primeros consumos. Pero la aparición de la enfermedad es insidiosa y la cronicidad de los trastornos adictivos hace que su observación sea compleja, ya que es difícil recopilar datos a largo plazo. Además, la recopilación de datos se basa a menudo en declaraciones de los encuestados, que pueden estar sesgadas debido al carácter ilícito de algunos productos.

En Francia, se pueden consultar varias fuentes para obtener información sobre el consumo de sustancias y sus consecuencias, en particular las publicaciones periódicas de Santé publique France, el Observatorio Francés de Drogas y Tendencias Adictivas (OFDT) y el Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías (OEDT). Estas dos últimas agencias publican regularmente la encuesta internacional ESPAD (European School Survey Project on Alcohol and other Drugs). Iniciada en 1995, esta encuesta pregunta a adolescentes de 16 años escolarizados sobre su consumo de sustancias psicoactivas. En Estados Unidos, la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias publica los datos de una encuesta anual sobre el consumo de drogas (Encuesta Nacional sobre el Consumo de Drogas y la Salud).

Tabaco

En Francia, por ejemplo, se venden cerca de 50 000 toneladas de tabaco al año. Desde finales de los años 70, se ha producido un descenso gradual de las ventas y el consumo, debido en particular a las medidas de lucha contra el tabaco. Entre 2014 y 2017, el consumo diario de los jóvenes de 18 a 75 años disminuyó del 29 % al 27 % y afecta al 30 % de los hombres y al 24 % de las mujeres. En 2018, en la escuela secundaria, uno de cada cinco alumnos (21 %) había probado el tabaco, frente al 28 % en 2014. Del mismo modo, el número de personas que siguen un programa de ayuda para dejar de fumar está en constante evolución, especialmente desde la creación del «Mes sin tabaco» en 2016.

El consumo de tabaco es la principal causa de mortalidad evitable en el mundo: se estima que más de 75 000 muertes al año en Francia se deben al tabaco. Según la OMS, causa más de 8 millones de muertes al año (más de 7 millones de consumidores o ex consumidores; alrededor de 1,2 millones de no fumadores expuestos al humo). El cáncer (de pulmón, vejiga, tracto aerodigestivo superior, etc.) es la principal causa de mortalidad relacionada con el tabaco. El tabaquismo también causa enfermedades bronquiales y pulmonares, enfermedades cardiovasculares, y esto es aún más cierto cuando se asocia a otros factores de riesgo socioambientales, como los problemas con el alcohol, por ejemplo.

El alcohol

Gracias a los diferentes programas de lucha contra el alcohol, las cantidades de alcohol vendidas y consumidas en Francia han disminuido mucho desde principios de los años 60. Así, el consumo de alcohol puro, por año y por habitante (de 15 años o más), pasó de 25 litros en los años 60 a 11,5 litros en 2018. Este descenso global no debe ocultar el hecho de que no todas las personas se ven afectadas de la misma manera. De hecho, existe un grupo de bebedores muy empedernidos: el 10 % de las personas de entre 18 y 75 años beben por sí solas el 58 % del alcohol consumido en el país.
Se observa una gran heterogeneidad en las modalidades de consumo, en particular en función de la edad y el género. Así, desde el punto de vista de la disparidad de género, en 2017 el consumo diario de bebidas alcohólicas afectaba al 15 % de los hombres y al 5 % de las mujeres de entre 18 y 75 años (el 10 % de los adultos). En cuanto a los jóvenes, el consumo precoz de alcohol es motivo de preocupación para la salud pública: al salir del instituto, el 60 % de los alumnos franceses ya han bebido alcohol; a los 17 años, el 8,4 % de los adolescentes son bebedores habituales (el 12 % de los chicos y el 5 % de las chicas); por último, en 2017, el 19 % de los jóvenes de entre 18 y 24 años se emborrachaba con regularidad, es decir, al menos diez veces en los últimos doce meses (frente al 1 % de los mayores de 55 años). Para los mayores, el consumo regular de alcohol, más frecuente, suele ser preocupante; el consumo diario se observa principalmente en las personas de 65 a 75 años (26 %), con un riesgo de aumento de este consumo en situaciones negativas de la vida, especialmente en las mujeres.

Para ayudar a detectar situaciones problemáticas y poner en marcha campañas de prevención, los expertos sanitarios y las autoridades públicas han establecido unos límites de consumo de bajo riesgo: no consumir más de diez bebidas estándar a la semana (y no más de dos bebidas estándar al día) y respetar los días de la semana sin consumir. En 2017, casi el 24 % de las personas de entre 18 y 75 años, es decir, 10,6 millones de personas, de las cuales el 33 % eran hombres y el 14 % mujeres, superaron estos límites.

Los efectos de una intoxicación etílica aguda son variados. El alcohol relaja y desinhibe en pequeñas dosis, y luego induce una ralentización psico-comportamental. Se pueden distinguir tres fases de embriaguez en función de la cantidad de alcohol ingerida: una fase de excitación psicomotora (alcoholemia entre 1 y 2 g); una fase de descoordinación (más de 2 g); y, por último, una fase comatosa (más de 3 g), que puede evolucionar hacia un colapso cardiovascular mortal. Al igual que el tabaco, los trastornos relacionados con el consumo de alcohol provocan una morbilidad y mortalidad importantes. Se estima que en Francia hay 41 000 muertes al año atribuibles al consumo crónico de alcohol (30 000 en hombres y 11 000 en mujeres). De estas muertes, el 39 % se debe a cáncer (especialmente en la zona orofaríngea), el 24 % a enfermedades cardiovasculares, el 17 % a enfermedades digestivas, el 13 % a accidentes o suicidios y el 7 % a otras causas. El consumo excesivo y continuado de alcohol también favorece la aparición de enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares o incluso daños hepáticos (cirrosis del hígado, por ejemplo). Los trastornos neurológicos son frecuentes y se traducen en daños en los nervios periféricos o en el sistema nervioso central a través de crisis epilépticas (convulsiones) durante el síndrome de abstinencia o incluso daños cognitivos (por ejemplo, de la memoria) a veces irreversibles.

El consumo de alcohol puede estar relacionado con problemas psiquiátricos como episodios depresivos, ansiedad grave o insomnio, que pueden ser tanto la causa como la consecuencia del consumo. Las manifestaciones psiquiátricas y neurológicas aparecen especialmente durante el síndrome de abstinencia, que se produce en un 50-70 % de los casos al dejar de beber alcohol en un paciente dependiente. Se producen normalmente entre seis y veinticuatro horas después de la última ingesta de alcohol y se traducen en trastornos psicocognitivos (ansiedad, agitación, irritabilidad, insomnio, pesadillas), trastornos neurovegetativos (sudoración, temblores, taquicardia, hipertensión arterial) y trastornos digestivos (anorexia, náuseas, vómitos). Este cuadro a veces se complica con la aparición de delirio, que puede evolucionar a demencia precoz o ser mortal, con signos de confusión, alucinaciones visuales (el paciente ve animales tipo insectos o reptiles), convulsiones e hipertermia.

La prevención del síndrome de abstinencia en pacientes con un trastorno de consumo de alcohol mediante benzodiazepinas asociadas a la hidratación es un imperativo de salud pública. Por último, entre las numerosas consecuencias del consumo de alcohol, el síndrome de alcoholismo fetal debe ser objeto de una marcada prevención («cero alcohol durante el embarazo»), ya que las consecuencias de esta intoxicación son perjudiciales para el feto.
Los daños relacionados con el consumo de alcohol también son socioambientales, ya que es la sustancia psicoactiva más implicada en los daños infligidos a uno mismo o a los demás. Cabe mencionar en particular el alto número de víctimas mortales por alcohol en accidentes de tráfico, peleas, relaciones sexuales no consentidas y violencia perpetrada en el ámbito familiar. Por su lugar social y cultural, sus efectos psicológicos y de comportamiento, el alcohol se encuentra en la encrucijada de problemas sanitarios, humanos y sociales, de los que a menudo es el catalizador sin ser la única causa.

El cannabis

El cannabis ocupa un lugar singular entre las sustancias psicoactivas. Esta planta anual de la familia del cáñamo contiene numerosos compuestos con propiedades psicotrópicas variables, como el tetrahidrocannabinol (también llamado THC) o el cannabidiol (también llamado CBD). Es la primera sustancia psicotrópica ilícita consumida en el mundo. El cannabis puede fumarse (es la forma más común de consumo) en forma de hierba seca (marihuana) o pasta de resina (hachís), mezclada o no con tabaco y colocada en un cigarrillo liado (porro) o en una pipa de agua (bong). También puede ingerirse después de añadirlo a pasteles (space cake).

En 2017, se contabilizaron 188 millones de consumidores de cannabis en todo el mundo. Su estatus de sustancia legal o ilegal varía según el país. Su uso médico está en aumento y, desde la década de 1990, varios estados de Estados Unidos y algunos países de Europa han autorizado su uso regulado con fines terapéuticos. Otros han ido más lejos al autorizar también su uso con fines recreativos, al tiempo que han regulado su uso, desde la despenalización hasta la legalización.
En Francia, en 2019, casi el 40 % de los jóvenes de 17 años ya habían probado el cannabis y el 7 % de ellos son fumadores habituales. El consumo problemático de cannabis afecta al 3 % de las personas de entre 18 y 64 años (el 4 % de los hombres y el 1 % de las mujeres), es decir, a algo más de un millón de personas. Entre los jóvenes de 17 años, el consumo ha aumentado progresivamente desde finales de la década de 2000 y afecta al 25 % de los consumidores, es decir, a unos 60 000 jóvenes de esta edad.

El consumo de cannabis provoca un ligero estado de embriaguez, eufórico y onírico, con una sensación de felicidad, bienestar físico y alegría, asociado a somnolencia. Este estado de embriaguez es de corta duración y generalmente sin consecuencias. Con dosis elevadas de cannabis o en sujetos más sensibles a los efectos de los cannabinoides, las alteraciones neuropsicológicas pueden ser más importantes. En función de la dosis y la sensibilidad individual, se puede destacar la aparición de alteraciones sensoriales con disociación mental y errores de apreciación del tiempo y el espacio y, por último, manifestaciones psicóticas (delirios).

Cada vez hay más conocimientos sobre las patologías agudas o crónicas inducidas por el cannabis. Así, ahora se sabe que existe una clara asociación entre el consumo de cannabis y una serie de trastornos mentales: psicosis, trastornos depresivos con riesgo de suicidio, ansiedad, trastornos del sueño… El consumo crónico de cannabis provoca daños cognitivos en el cerebro, especialmente en los consumidores jóvenes, que a menudo se manifiestan en una pérdida de la motivación (síndrome de desmotivación). Desde el punto de vista físico, los efectos adversos incluyen un aumento de los problemas respiratorios, cardiovasculares y gastrointestinales, así como el riesgo de cáncer (en particular de pulmón y testículos). Además, el consumo de cannabis es un importante factor de riesgo de accidentes de tráfico y violencia intrafamiliar.
Otras drogas

El uso problemático de drogas, definido por el Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías como el uso regular o intravenoso de opiáceos, cocaína o anfetaminas, afectaría a 350 000 personas al año de entre 15 y 64 años en Francia. Afectan al 0,2 % de los jóvenes de entre 18 y 64 años en el caso de la heroína; al 0,9 % de esta población en el caso de la cocaína; al 0,3 % en el caso del éxtasis (o MDMA para 3,4-metilendioximetanfetamina) y al 0,2 % en el caso de las anfetaminas.

Los opioides

Los opioides son productos de origen natural obtenidos a partir del opio (látex de adormidera), como la morfina y la codeína, productos semisintéticos, como la heroína (obtenida a partir de la morfina) y la oxicodona, o productos sintéticos (medicamentos opioides como el fentanilo o la metadona). Todos ellos tienen la propiedad común de actuar sobre los receptores opioides endógenos (también llamados receptores de opiáceos) que intervienen en varias funciones, como la respuesta al dolor, al estrés y el control de las emociones. Estos productos pueden ingerirse (medicamentos), fumarse (heroína, «cazar al dragón»), esnifarse o inyectarse por vía intravenosa. Además de sus importantes propiedades analgésicas (actúan sobre los receptores de endorfinas naturales del cerebro), producen efectos psicotrópicos: sensación de calma, euforia y sensación de placer intenso (flash). A esta fase aguda le sigue una fase de estupor acompañada de náuseas, mareos, disminución del ritmo cardíaco e hipotensión. En casos de sobredosis (exceso de producto durante una intoxicación que puede existir, en teoría, para cualquier sustancia, pero que es especialmente peligrosa para los opiáceos y el alcohol), el estado de la persona puede evolucionar a un estado de coma letal con estrechamiento de las pupilas, respiración lenta, colapso cardiovascular, y más aún si la ingesta se asocia con la de alcohol o ansiolíticos. El riesgo de sobredosis aumenta el riesgo de muerte de seis a veinte veces en esta población. Además, con cada toma, el consumo crónico de opiáceos va acompañado de consecuencias físicas y psicológicas cada vez más importantes a medida que se instala la adicción. Los problemas físicos se refieren en particular a los riesgos infecciosos (hepatitis C y B, VIH) relacionados con las inyecciones intravenosas, mientras que los riesgos psicológicos se refieren a trastornos cognitivos (pérdida de motivación) y manifestaciones psiquiátricas (depresión en particular). El consumo y la dependencia de otras sustancias son frecuentes en pacientes heroinómanos con una esperanza de vida a menudo limitada.

En Estados Unidos, en la década de 2010, una ola sin precedentes de adicción a los opiáceos se abatió sobre el país. Esta «epidemia» hizo que las autoridades tomaran conciencia de la necesidad de regular y supervisar estrictamente la prescripción de estos tratamientos, que siguen siendo opciones terapéuticas indispensables para el tratamiento de ciertos dolores. También ha puesto de manifiesto la evolución de las modalidades de consumo desviado de drogas con la aparición en el mercado de productos sintéticos mucho más potentes que los opiáceos naturales, como el carfentanilo (10 000 veces más potente que la morfina), procedentes del mercado farmacéutico o de laboratorios clandestinos. Por último, ha puesto de manifiesto la necesidad imperiosa de organizar el acceso a las terapias de sustitución de opiáceos para las personas dependientes, a fin de limitar el consumo de drogas sintéticas y el riesgo de sobredosis.

La cocaína y el crack

La cocaína es una sustancia alcaloide extraída de las hojas de la coca. Existe en forma de clorhidrato de cocaína (polvo), que se suele esnifar o inyectar, o en forma de base (free base o crack), es decir, transformada para ser fumada. Ambas formas están muy extendidas en todo el mundo, lo que convierte a la cocaína en la segunda sustancia psicotrópica ilícita más consumida después del cannabis. Los efectos sobre el sistema nervioso central se producen mediante el bloqueo de la liberación de dopamina e inducen intensos síntomas psíquicos (que varían, sin embargo, según el modo de administración), como euforia, aumento de la energía, aceleración del pensamiento y de la actividad motora, sensación de omnipotencia con desinhibición e hipervigilancia y disminución del sueño y del apetito. Esta fase, que puede evolucionar hacia un acceso delirante, va seguida de una fase de abstinencia (o «bajón») marcada por una sensación de intensa tristeza (riesgo de suicidio) y una disminución, o incluso pérdida, de energía. A nivel físico, el consumo agudo de cocaína se acompaña de efectos cardiovasculares como taquicardia (aceleración de la frecuencia cardíaca) y hipertensión arterial. Las consecuencias a largo plazo incluyen riesgos infecciosos (relacionados con inyecciones o «esnifadas» con pajitas no esterilizadas), manifestaciones psiquiátricas de tipo paranoia o depresión (que pueden conducir a conductas suicidas) y numerosas complicaciones somáticas relacionadas en particular con las propiedades vasoconstrictoras de la cocaína. Cabe mencionar, por ejemplo, los riesgos de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, lesiones de la tabique nasal, así como los riesgos obstétricos (hematoma retroplacentario, retraso del crecimiento intrauterino, etc.). Los trastornos cognitivos no son infrecuentes en los consumidores crónicos (alteración de la memoria a corto plazo y deterioro de los mecanismos de toma de decisiones). Por último, en los pacientes cocainómanos, el craving (deseo intenso de consumir) es importante.

Las anfetaminas o metanfetaminas

Las anfetaminas o metanfetaminas (ice, speed, crystal meth) son psicoestimulantes del tipo de las feniletilaminas derivadas de la efedrina con efectos entactógenos (aumento de la sensación de intercambio) especialmente apreciados en los ambientes festivos. El éxtasis (MDMA) puede compararse con estas sustancias. Se consumen en forma de comprimidos, polvo o cristales. Sus efectos son psicoestimulantes, eufóricos, anorexígenos y alucinógenos, relacionados en particular con una potente acción serotoninérgica. Las consecuencias y complicaciones relacionadas con su consumo son afecciones cardiovasculares (como en el caso de la cocaína), infecciosas, pulmonares (hipertensión arterial pulmonar, edema pulmonar), neurocognitivas (memoria, atención) y psiquiátricas (trastornos psicóticos delirantes). Por último, cabe señalar que el consumo de estas sustancias favorece la erección, prolonga la actividad sexual y aumenta el placer. Se observa su uso, al igual que el de las catinonas, en situaciones de prácticas sexuales con búsqueda de sensaciones intensas y toma de riesgos, donde es frecuente el recurso al «slam» (inyección intravenosa de productos psicoactivos con el fin de prolongar la actividad y la intensidad del acto sexual).

Los nuevos productos de síntesis

Desde principios de la década de 2000, han aparecido en el mercado de las drogas nuevos productos de síntesis procedentes de laboratorios clandestinos, principalmente asiáticos. Se trata de sustancias psicoactivas (que corresponden a catinonas (principio activo de la hoja de khat) o cannabinoides sintéticos) que se comercializaron primero de forma legal bajo la denominación de «sales de baño» o «euforizantes legales» para las catinonas y «incienso» para los cannabinoides. Estas sustancias ocupan un nuevo espacio, el de la síntesis química clandestina rápida que escapa a la regulación (porque son productos nuevos, por lo tanto, no están catalogados) y cuya oferta y disponibilidad se basa en Internet. Los efectos y consecuencias de estos nuevos productos son similares a los de las anfetaminas en el caso de las catinonas y a los del cannabis en el caso de los cannabinoides sintéticos, con una concentración de THC hasta diez veces superior a la de los productos del cannabis cultivado. Estas sustancias son los marcadores de la evolución de la difusión de las drogas en todo el mundo. En Europa, entre 1997 y 2020, se identificaron más de 450 nuevos productos sintéticos, de los cuales más de dos tercios aparecieron entre 2008 y 2020.

Las sustancias alucinógenas

Algunas sustancias alucinógenas ocupan un lugar aparte en el campo de las adicciones. Se han utilizado durante miles de años con fines espirituales, pero también recreativos. Se distingue entre alucinógenos naturales (plantas, como la estramonio (Datura) o el peyote, que contienen mescalina, y hongos alucinógenos) y alucinógenos sintéticos, como el LSD. Estas sustancias son especialmente populares entre los jóvenes, como el popper, consumido en Francia por uno de cada diez adolescentes de 17 años. Sus efectos consisten en una amplificación de las sensaciones y la aparición de ilusiones sensoriales (visuales, auditivas…) de tipo alucinatorio asociadas a experiencias de despersonalización y perturbación de la relación con el tiempo, como en el caso del LSD. Las manifestaciones llamadas «psicodélicas» —sensación de «dilatación de la psique»— asociadas a una intensa sensación subjetiva de acceso al inconsciente y de mejora de la introspección han llevado a considerar el uso de estos productos con fines terapéuticos en patologías mentales (en Suiza, en particular). Estas sustancias, aunque se consideran poco adictivas, pueden tener consecuencias como complicaciones agudas relacionadas con hipoxias (colapso de la oxigenación de la sangre, con el poppers, por ejemplo) o crónicas, debido a su neurotoxicidad. Además, las consecuencias psiquiátricas no son infrecuentes.

Los modelos explicativos

En la actualidad, se acepta que las adicciones son enfermedades complejas y multifactoriales que implican, en particular, un mal funcionamiento del sistema nervioso central. Desde principios de la década de 2000, los trabajos de George Koob y Michel Le Moal, en el enfoque fundamental, y de Nora Volkow, en el de la imagen, han aportado contribuciones sólidas a la comprensión de estos trastornos. El modelo explicativo se basa en la vulnerabilidad socioambiental para la iniciación a las drogas y en la vulnerabilidad individual para el desarrollo de la adicción. La fórmula consagrada para este modelo podría resumirse así: las conductas adictivas son el resultado de una triple interacción entre individuo (I), producto (P) y entorno. El conocimiento de la implicación de estos tres factores en la aparición de una práctica adictiva y el establecimiento de una adicción presenta dos intereses principales: por un lado, en la implementación de acciones de prevención y, por otro, en el tratamiento de los pacientes.

Producto, individuo, entorno

La implicación del producto en la aparición de la adicción se conoce desde hace mucho tiempo. La idea de que «la droga crea al drogadicto» y que basta con eliminar la sustancia del entorno no es nueva y ha dado lugar a políticas prohibicionistas. Este enfoque se encuentra, por otra parte, en las diversas clasificaciones históricas de las drogas.
No se puede ocultar que las sustancias psicoactivas tienen propiedades intrínsecas que favorecen la adicción. Según el psiquiatra Alain Morel, estas propiedades pueden clasificarse en tres ejes:

– el potencial tóxico, es decir, la capacidad de provocar daños somáticos fisiológicos;
– el potencial de modificación psíquica, es decir, la capacidad de perturbar las percepciones, las cogniciones, los afectos y la motivación;
– el potencial adictivo, es decir, la capacidad de crear dependencia mediante una acción sobre el sistema cerebral de recompensa.

No todas las sustancias son equivalentes en estos potenciales. Por ejemplo, el potencial adictivo del tabaco es alto, así como su potencial tóxico a nivel somático, mientras que es poco activo desde el punto de vista psicológico.
Los factores relacionados con el entorno deben considerarse de manera muy amplia. Pueden ser socioculturales, familiares, relacionados con el entorno. El acceso al producto es variable, según las sociedades o culturas, tanto desde un punto de vista macroscópico (a escala de un país) como microscópico (grupo familiar, entorno deportivo, escolar…), y cuanto mayor es la exposición, mayor es el riesgo de consumo. Según las sociedades y las culturas, las representaciones, tolerancias, usos y costumbres relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas son diversos. Podemos citar el caso del alcohol en Francia, cuyo arraigo histórico y simbólico (festivo) es particularmente importante, con importantes implicaciones económicas (empleos relacionados con la viticultura…), sanitarias y, por tanto, políticas en cuanto a la regulación de su presencia en el entorno público (publicidad, venta de bebidas) y privado. La presencia de una sustancia psicoactiva en el entorno sociocultural también puede evolucionar con el tiempo: es el caso, por ejemplo, del tabaco en muchos países en los que el legislador, desde la década de 1970, ha restringido progresivamente el acceso a este producto y la posibilidad de consumirlo en lugares públicos. Desde el punto de vista del entorno familiar, los hábitos de consumo de productos por parte del entorno (aceptación, rechazo) y los acontecimientos y funcionamiento familiar (estabilidad o no) influyen en el consumo de sustancias. Por último, los compañeros (entorno, amigos) son actores importantes en la regulación del acceso a los productos, especialmente durante la adolescencia. Es en este período, especialmente en la escuela secundaria, cuando tienen lugar las iniciaciones y las (poli)experimentaciones. En realidad, la implicación del aprendizaje social en la experimentación con sustancias y la continuación del consumo se ha sugerido desde hace mucho tiempo en todas las categorías sociales y, en particular, entre los jóvenes (iniciación al tabaco, consumo de alcohol por entrenamiento…). Desde este punto de vista, las acciones de prevención deben centrarse especialmente en los determinantes de las relaciones psicosociales a esta edad y favorecer el desarrollo de competencias que permitan modular la influencia del grupo.

Los factores individuales asociados con el inicio de la adicción corresponden a los determinantes genéticos, la edad de inicio del consumo, la personalidad y las comorbilidades psiquiátricas. En cuanto a los factores genéticos, intervendrían en más del 50 % de los casos en la susceptibilidad a desarrollar una adicción. Estos factores, que contribuyen a la etiología de los trastornos adictivos, pero también psiquiátricos, no corresponden a genes propiamente dichos, sino a asociaciones de mutaciones genéticas complejas que se encuentran con mayor frecuencia en los sujetos enfermos y en sus familias. Sin embargo, estas variaciones genéticas tendrían un papel relativo, ya que están fuertemente moduladas por la exposición ambiental, especialmente familiar. La edad de inicio del consumo refleja tanto la vulnerabilidad familiar (exposición, falta de protección) como una posible predisposición genética al producto. Cuanto más temprano se inicie el consumo de una sustancia psicoactiva, más perjudicial será para el sistema nervioso, que continúa desarrollándose hasta la edad adulta, y mayor será el riesgo de desarrollar una adicción. Los rasgos que caracterizan el funcionamiento de los individuos (rasgos de personalidad), ya sean innatos (temperamentales) o adquiridos (carácter), intervienen en la aparición de un trastorno relacionado con el consumo de sustancias. Por ejemplo, se pueden citar rasgos que reflejan una sensibilidad a los efectos positivos (placer) de los productos (búsqueda de sensaciones, baja evitación del peligro, búsqueda de novedades) o rasgos que reflejan una sensibilidad a los efectos calmantes de los productos (alta reactividad emocional, baja autoestima, autodesprecio, dificultad para resolver problemas interpersonales). Estos rasgos a veces se agrupan en trastornos de personalidad patológicos, como la personalidad antisocial o límite (borderline). Por último, las enfermedades psiquiátricas están fuertemente asociadas a problemas de adicción. Los estudios epidemiológicos muestran que una de cada tres personas que padecen una enfermedad mental presenta un trastorno adictivo asociado. El consumo de sustancias tanto durante la aparición de una patología mental en la adolescencia como más tarde en la edad adulta da cuenta de su uso con fines de autoalivio. Estas modalidades de consumo son frecuentes. Son testimonio de la simultaneidad de los efectos paradójicos de las drogas: por un lado, una eficacia indiscutible en el alivio de manifestaciones psicopatológicas, como la ansiedad y la tristeza, relacionadas, por ejemplo, con recuerdos traumáticos; por otro, una toxicidad psíquica que favorece la exacerbación de los propios trastornos mentales.

Todos estos elementos reflejan la complejidad de los mecanismos que originan las conductas adictivas y las adicciones. En particular, destaca el carácter patológico adaptativo de estos trastornos en una dinámica de evolución de las sociedades calificadas a veces como «adictógenas», es decir, donde el marketing pulsional, la mercantilización de las emociones y la búsqueda de un aumento inmediato del rendimiento favorecen el consumo de productos cuyo acceso, en un mundo abierto, es cada vez más fácil.

Mecanismos neurobiológicos de la adicción

La segunda mitad del siglo xx se caracterizó por la evolución de los conocimientos en neurobiología. En el campo de las adicciones, dos etapas importantes han contribuido a su comprensión. La primera, en 1954, corresponde al descubrimiento por parte de los psicólogos y neurocientíficos James Olds y Peter Milner de un «circuito de recompensa» (mesocortico-limbico, por el nombre de las tres zonas del cerebro implicadas) , que implica diferentes estructuras cerebrales como el área tegmental ventral, el núcleo accumbens y la corteza prefrontal, a través de conexiones dopaminérgicas, implicadas en la obtención de placer o alivio. En el segundo paso, en 1988, se demostró un efecto común de las sustancias psicoactivas en el cerebro, en particular a través de la liberación de dopamina en el circuito de recompensa. A partir de entonces, la adicción pudo conceptualizarse como la consecuencia de la activación repetida en el tiempo del circuito de recompensa, al obtener placer (refuerzo positivo) o alivio (refuerzo negativo) y la memorización, facilitación y posterior automatización de esta activación.

Más concretamente, la progresiva instalación de la adicción se basa en diferentes mecanismos que han podido ser identificados. En particular, podemos mencionar la progresiva sensibilización motivacional (mediada por las vías dopaminérgicas mesocorticales y de las extremidades) que aumenta la necesidad del producto con el tiempo sin aumentar el placer de tomarlo y la atribución de la prominencia (la sobrevaloración de la recompensa), lo que provoca un aumento progresivo de la motivación para consumir el producto. A estos mecanismos se añade una progresiva automatización del comportamiento a través de una hiperactivación del estriado dorsal, así como un progresivo déficit de la inhibición clásicamente ejercida por el córtex prefrontal. Este proceso se traduce en un conflicto interno que pone en tensión dos sistemas opuestos: uno que busca automatizar el consumo acentuando su atractivo; y otro que intenta controlarlo. Las expresiones clínicas de este conflicto son la ambivalencia hacia la conducta, la lucha inútil (compulsión) contra el deseo (craving) y la automatización y la evasión motivacional. La adicción sería, en cierto modo, un aprendizaje desviado basado en la activación del circuito de recompensa y su «pirateo» en beneficio de las drogas que ponen en juego el sistema dopaminérgico mesocortical, pero también los sistemas inhibitorios excitadores del cerebro (GABAérgicos y glutamatérgicos) o incluso los sistemas opioideérgicos.

Basado en la experiencia de varios autores, mis opiniones, perspectivas y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros lugares de esta plataforma, respecto a las características en 2026 o antes, y el futuro de esta cuestión):

Prevención y cuidados

Los comportamientos adictivos pueden aparecer temprano en la vida de las personas y conducir a riesgos inmediatos y a largo plazo, en particular la aparición de una adicción. La prevención de los comportamientos adictivos debe basarse en los factores de riesgo identificados (productos, personas, entorno) y su tratamiento implica acciones a largo plazo. Todas estas intervenciones se basan en una lógica global llamada de reducción de riesgos y daños. Por último, las acciones de reducción de la oferta, la aplicación de leyes y reglamentos, así como la represión del tráfico, también forman parte de una estrategia global de protección de la población.

La prevención de conductas adictivas

La prevención tiene como objetivo impedir el nacimiento y/o el desarrollo del consumo de sustancias psicoactivas (alcohol, tabaco, drogas…). Más concretamente, la prevención de las adicciones implica enfoques que tengan en cuenta los factores de riesgo. Se dirige especialmente a los jóvenes, que son los más propensos a experimentar. Durante mucho tiempo, los modelos de prevención han sido bastante simplistas, basándose en la «amenaza percibida» de las consecuencias del consumo de sustancias, es decir, en el miedo inducido por los peligros de consumir. Estos enfoques han evolucionado gradualmente hacia una difusión más objetiva de los conocimientos sobre los efectos de los productos, hasta el punto de compartir conocimientos con los usuarios. Los avances en el conocimiento del comportamiento de las personas en relación con su salud han llevado a desarrollar modelos de prevención que tienen en cuenta su capacidad para adoptar o no comportamientos saludables, y en el desarrollo de sus competencias psicosociales que les permiten elegir y afirmarse con conocimiento de causa. De hecho, resulta que lo que condiciona en gran medida el inicio y la continuación del consumo no está tanto relacionado con el nivel de conocimiento de los efectos nocivos y los riesgos asociados a la sustancia —que, por supuesto, hay que conocer—, sino con la forma en que un individuo se posiciona frente a su grupo de pares, gestiona su estrés y sus emociones o su capacidad de autonomía en la toma de decisiones.

Así, en el caso de los jóvenes, las acciones de prevención se basan a la vez en la difusión de conocimientos sobre las sustancias (modificación de las representaciones), en el desarrollo de acciones que permitan detectar el consumo de riesgo y favorecer el acceso a la atención sanitaria, y en la sensibilización de los adultos que intervienen con los jóvenes y el desarrollo de competencias psicosociales. Sobre este último punto, citaremos cinco competencias en las que deberían centrarse los programas de prevención de adicciones y, de manera más general, de educación para la salud:
– saber resolver problemas y tomar decisiones;
– tener un pensamiento creativo y crítico;
– saber comunicarse eficazmente y ser hábil en las relaciones interpersonales;
– tener conciencia de uno mismo y empatía;
– Saber regular tus emociones y gestionar tu estrés.
El desarrollo de las habilidades psicosociales parece bastante alejado de lo que podríamos imaginar intuitivamente como eficaz en la lucha contra las adicciones (miedo a los efectos del producto…). Sin embargo, desde una edad temprana, este enfoque global y no estigmatizante es la clave para cuidar de uno mismo y de los demás.
<34>La atención

La evolución de la atención

El primer modelo de enfermedad relacionado con el consumo de sustancias se remonta al siglo xviii. Atribuido al médico estadounidense Benjamin Rush, se basa en un enfoque tanto moral como social, llamado monovariado (« la droga es la que hace al toxicómano»), que explica los estragos y trastornos sociales inducidos por las drogas a través de la exposición de los individuos a ellas. A partir de este modelo, los primeros fundamentos de la lucha contra las adicciones se basan en la erradicación de los productos y en las políticas de prohibición que se derivan directamente de ella. Poco a poco, el modelo de enfermedad evoluciona hacia un modelo bivariante con la identificación de individuos vulnerables, alcohólicos o drogadictos, a los que habría que proteger de la exposición. Las lógicas de la atención se conciben en torno a la protección del individuo frente al consumo y, por lo tanto, a la obligación de mantener los productos a distancia, total y definitiva. A partir de entonces, la construcción de las respuestas sanitarias se lleva a cabo sobre la base de una «cura», es decir, de desintoxicación, donde el objetivo es liberar al individuo del producto. Surgen centros especializados, principalmente en Norteamérica y Europa. Son de naturaleza pública o asociativa y las prácticas se basan, según las personas o grupos que las dirigen, en conocimientos científicos o representaciones morales o religiosas, a veces combinadas entre sí. Este tipo de atención comunitaria, en el sentido de que crea un campo de protección entre el enfermo, la sociedad y los productos, se desarrolla ampliamente en los países occidentales en el siglo xx. Sin embargo, a veces acaba siendo criticado por sectario y sus resultados resultan poco convincentes fuera de las paredes del centro. Finalmente, se toma conciencia de la necesidad de situar a los usuarios en el centro de la atención. El modelo multivariante resultante es más globalizador y sitúa al consumidor de drogas en el centro de la atención, respetando sus elecciones, sean las que sean, con respecto a los productos. La abstinencia ya no es un dogma y deja paso a la calidad de vida y al acompañamiento a largo plazo.

En los dos últimos siglos, la forma de nombrar a las personas con problemas con sustancias psicoactivas es testimonio de esta lenta evolución de una mirada moral hacia un acompañamiento biopsicosocial. Hoy en día se acepta que las adicciones son patologías crónicas cuya atención supone una identificación de los problemas, que será tanto más eficaz cuanto más temprana sea, y un acompañamiento a largo plazo. Este acompañamiento biopsicosocial tiene como objetivo, en particular, recuperar la autonomía (control) con respecto al producto o productos y restablecer o mejorar la calidad de vida. La filosofía que sustenta el enfoque de acompañamiento de los consumidores de drogas ya no se basa en el dogma de la abstinencia y su tradicional apoyo hospitalario, la cura de desintoxicación. Más global, se basa en una lógica de reducción de riesgos y daños y en una diversificación de respuestas adaptadas a la pluralidad de situaciones y a la complejidad de los trastornos. Esta diversidad puede consistir en realizar un reconocimiento y una atención primaria (como ayuda para dejar de fumar) a nivel del médico generalista, ofrecer atención hospitalaria para situaciones complejas que combinan repercusiones psiquiátricas o somáticas con la adicción, pero también recibir a los usuarios en dispositivos especializados como, en Francia, los centros de acogida y acompañamiento para la reducción de riesgos para usuarios de drogas (CAARUD) con el fin de acompañarlos en un proyecto de consumo de menor riesgo. Si, con bastante frecuencia, la salida del proceso adictivo pasa por la total y definitiva distancia del producto (como en el caso del tabaco y el alcohol), existen otras alternativas y modalidades de respuesta para dirigirse a todas las personas en dificultad, reducir los riesgos y tomarse el tiempo de iniciar el tratamiento.

La detección de problemas de adicción es un reto importante para la salud pública. Debe ser temprana y, por ejemplo, en el caso del alcohol, basarse en intervenciones breves. Antes de que se produzca un trastorno de consumo grave, se trata de ayudar al paciente a identificar las consecuencias del consumo y a controlarlas mejor (reducir o dejar de consumir) mediante estrategias prácticas, como cambios de comportamiento (evitar la sección de bebidas alcohólicas del supermercado, eliminar a los proveedores de cocaína de la lista de teléfonos…). Cuanto más grave sea la conducta adictiva, más hay que tener en cuenta los procesos subyacentes a la enfermedad y, en particular, la continuación del consumo (a pesar de las consecuencias) relacionada, entre otras cosas, con la ambivalencia en la toma de decisiones y la dificultad de motivación. Estos obstáculos en el proceso de tratamiento pueden abordarse mediante técnicas psicoterapéuticas de refuerzo de la motivación, basadas principalmente en el conocimiento de los procesos de cambio que jalonan los factores decisivos con respecto al producto. Paralelamente al acompañamiento psicoterapéutico para el inicio del tratamiento, la elección de reducir o dejar el producto debe basarse en una fuerte alianza terapéutica, asociada a un enfoque empático y alentador.

Los tratamientos farmacológicos

Los tratamientos farmacológicos son complementarios al enfoque psicoterapéutico. Si este último supone una acción llamada top down (de arriba hacia abajo, es decir, recuperar el control sobre una automatización subcortical), los tratamientos farmacológicos de la adicción tienen más bien una acción llamada bottom up (de abajo hacia arriba), frenando el craving, por ejemplo. Podemos citar:

– los tratamientos de desintoxicación que ayudan a mantener la sustancia psicoactiva a distancia (como las benzodiazepinas, indispensables para dejar el alcohol y evitar accidentes de desintoxicación potencialmente mortales);
– los tratamientos «adictolyticos», que tienen como objetivo reducir el deseo compulsivo actuando sobre el circuito de recompensa (como el nalmefeno o el baclofeno en la dependencia del alcohol);
– los tratamientos aversivos, que pueden inducir reacciones desagradables al tomar productos y requieren una adhesión total del paciente (como el disulfiram para el alcohol);
– los tratamientos sustitutivos que reemplazan la sustancia psicoactiva con una cobertura farmacológica estable que permite una toma a largo plazo y limita el riesgo de recaída y, por lo tanto, de sobredosis (como la nicotina para el tabaco, la metadona y la buprenorfina para los opiáceos).
Los tratamientos de la adicción a los opiáceos se basan ahora en la búsqueda de una estabilización biopsicosocial del usuario, por lo que el objetivo ya no es tanto lograr la abstinencia a toda costa como una estabilización a largo plazo, bajo tratamiento de sustitución, que garantice una buena calidad de vida. Las normas de prescripción y distribución de estos medicamentos varían. El modelo francés de acceso a tratamientos para la adicción a los opiáceos (sustitución), aunque está muy regulado, es especialmente eficaz.

Por lo tanto, el desintoxicación y la abstinencia total y definitiva ya no son las reglas de oro de la atención en las adicciones. El enfoque terapéutico respeta la elección del paciente al integrar la reducción del consumo como paradigma de la atención, así como la sustitución como pilar del acompañamiento y la recuperación a largo plazo. A estos tratamientos farmacológicos de las adicciones deben añadirse los tratamientos farmacológicos de las patologías asociadas, en particular las patologías mentales.

El acompañamiento psicoterapéutico

A lo largo de la enfermedad, las técnicas psicoterapéuticas tendrán como objetivo ayudar al paciente a determinar un objetivo con respecto al producto o productos, y a ponerlo en práctica, en particular, mediante un reentrenamiento en el control cortical. Se pueden emplear diferentes técnicas psicoterapéuticas: psicoanalíticas, sistémicas familiares, de mediación corporal (relajación, hipnosis…) o cognitivo-conductuales. Estas últimas son, en general, las que han demostrado una mayor eficacia, en particular en la aplicación de estrategias de prevención de recaídas una vez que la sustancia se ha dejado de consumir, o bien en estrategias de gestión de contingencias que se basan en la obtención de recompensas para fomentar, por ejemplo, la ayuda para dejar de consumir. También se están desarrollando técnicas basadas en las nuevas tecnologías, como las terapias de exposición con dispositivos 3D. De manera complementaria, los equipos de atención utilizan cada vez más técnicas de refuerzo cognitivo y de remediación para ayudar a las personas a recuperar las capacidades cognitivas alteradas por el consumo de sustancias psicoactivas. A esto se suman intervenciones de ayuda a la rehabilitación corporal a través de una rehabilitación física adaptada, así como un acompañamiento nutricional y dietético. En términos más generales, los equipos de atención médica pueden implementar programas de educación terapéutica que ayuden al paciente a apropiarse de su enfermedad y convertirse en un experto en ella, mejorando sus conocimientos, pero también desarrollando nuevas habilidades que le permitan a su vez ayudar a otros (paciente experto).

Los dispositivos sanitarios y sociosanitarios

En algunos países, todas las respuestas sanitarias y sociosanitarias se basan en dispositivos de ayuda a usuarios y pacientes, tanto ambulatorios como hospitalarios.

En Francia, en los dispositivos hospitalarios, cabe mencionar las consultas de adicciones que garantizan, en particular, el seguimiento de pacientes complejos (prescripción y distribución de sustitutos de opiáceos), los equipos de enlace en adicciones, los hospitales de día, las unidades de cuidados simples y complejos y los servicios de cuidados de seguimiento y rehabilitación. Todos estos dispositivos garantizan una respuesta jerarquizada en tres niveles (proximidad, complejidad, experiencia) articulada con la atención ambulatoria.

En los entornos urbanos, junto a los dispositivos de acompañamiento sanitario, como la medicina de cabecera, los farmacéuticos y los enfermeros autónomos, existen dispositivos llamados médico-sociales, como los CAARUD y los CSAPA.
Las CAARUD tienen misiones orientadas principalmente a la reducción de riesgos, como la distribución de material de inyección desechable; los CSAPA (centros de atención, acompañamiento y prevención en adicciones) se dedican a ayudar a dejar el alcohol y a implementar y distribuir tratamientos de sustitución de opiáceos; Las consultas para jóvenes consumidores se llevan a cabo en los CSAPA o en los centros de acogida para adolescentes.
Por último, el acompañamiento a lo largo del tiempo pasa por la ayuda a la reinserción y la rehabilitación, en particular a través de los trabajadores sociales, cuya función es primordial en situaciones en las que son frecuentes la aislamiento familiar, la ruptura profesional y la angustia económica.

En definitiva, son muchos los actores que intervienen de manera multidisciplinar (trabajadores sociales, enfermeros, monitores de educación física adaptada, nutricionistas, farmacéuticos, médicos de cabecera, psicólogos, psiquiatras, adictólogos…) con los consumidores de drogas y su entorno para acompañarlos en un camino a menudo complejo, doloroso y agotador. El enfoque biopsicosocial basado en estrategias farmacológicas, psicoterapéuticas y de apoyo socioambiental es indispensable para garantizar respuestas, con una lógica de reducción de riesgos, que sitúe a las personas en el centro de las preocupaciones, respetando sus elecciones y sus historias.

Revisor de hechos: EJ

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Recursos

Véase También

• Alcohol
• Cafeína
• Cigarrillos
• Drogas recreacionales
• Estrés
• Trastornos Mentales

Bibliografía

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