Bioética en Australia y Nueva Zelanda
Este elemento es una expansión del contenido de los cursos y guías de Lawi. Ofrece hechos, comentarios y análisis sobre este tema.
Bioética en Australia y Nueva Zelanda
La bioética en Australia y Nueva Zelandia (Australasia) evolucionó lentamente hasta principios del decenio de 1980, cuando los importantes avances en las tecnologías de la reproducción impulsaron un amplio debate público sobre las cuestiones bioéticas relacionadas con la concepción humana.
HISTORIA ANTIGUA
En los primeros decenios del siglo XX, los debates éticos se centraron en cuestiones de profesionalidad en la prestación de servicios médicos, como la permisibilidad de la publicidad de los médicos individuales y el establecimiento de tarifas estándar para evitar la «subvaloración» por parte de los competidores. Las ramas de la Asociación Médica Británica (BMA) que se habían establecido en los estados coloniales australianos se federaron en 1912, cuando se introdujo un código unificado de ética profesional, que trataba principalmente de la regulación de la publicidad y la etiqueta hacia los pacientes (Egan 1988). Después de la Primera Guerra Mundial, las facultades de medicina de las universidades australianas comenzaron a incluir una breve instrucción didáctica sobre las obligaciones éticas de los médicos. También se debatió públicamente sobre el aborto, los métodos de control de la natalidad y la confidencialidad en relación con los pacientes con enfermedades venéreas.
En 1941 se eligió en Australia un gobierno laborista con una fuerte plataforma de bienestar social. A finales del decenio de 1940, este gobierno intentó introducir un servicio nacional de salud, que habría proporcionado por primera vez en Australia el acceso universal a la atención de la salud.
La salud y el bienestar son asuntos profundamente personales. Nada es más íntimo que la experiencia de concebir y dar a luz a un niño, y dar a luz a un ser humano único; ninguno de nosotros puede vivir el miedo o el dolor de otro; y la muerte misma es algo que no podemos compartir, por muy real que sea el dolor que sufrimos.
Y sin embargo, es precisamente cuando nosotros o quienes están cerca de nosotros se enfrentan a la enfermedad o al sufrimiento crónico cuando percibimos que la salud es en realidad un asunto muy público. Las políticas que dictan qué nivel de prestación de atención de la salud se garantiza, qué tipos de servicios se ofrecerán, cómo se establecen las prioridades entre las reclamaciones en pugna, dónde se concentran los recursos y qué alternativas existen, se hacen mucho más inmediatas cuando nos afectan a nosotros o a nuestros seres queridos. Enfrentarse a una determinada afección relacionada con la salud y luego ser el destinatario de las decisiones o los prejuicios de otros -ya sean profesionales de la salud, autoridades religiosas, familiares, vecinos, empleadores o compañías de seguros- es algo que a menudo nos da una nueva conciencia de lo limitada que es nuestra capacidad para controlar algunos de los aspectos más centrales de nuestras vidas.
Derecho a la Salud de los Niños
UNICEF sigue dando prioridad a las desigualdades y llegando a los niños más vulnerables con los servicios de salud que necesitan para sobrevivir y prosperar, pero es evidente que los organismos multilaterales, incluidos UNICEF, los gobiernos nacionales y la comunidad de donantes, deben hacer más para obtener mejores resultados en materia de salud para los niños.
La salud está muy poco dotada de recursos en todo el mundo, y muchos presupuestos nacionales de salud están muy por debajo de los niveles recomendados. En los diez países con las tasas medias de mortalidad infantil más elevadas en 2018 (donde se estima que han muerto entre 1 y 55 millones de menores de cinco años), el gasto público medio en salud en 2016 fue de apenas el 1-4% del producto interno bruto, mucho menos del 5% recomendado4. Para poner en práctica la atención primaria de la salud en los países de ingresos bajos y medianos se necesitan entre 200.000 y 300.000 millones de dólares anuales adicionales5. Si bien la abrumadora mayoría del gasto sanitario en los PRMB es nacional, UNICEF (y los organismos multilaterales en general) son incuestionablemente importantes para colmar los déficits de financiación y complementar los esfuerzos nacionales para mejorar los resultados, en particular en contextos de bajo rendimiento o frágiles con importantes limitaciones técnicas y operacionales. Con una asignación adecuada de recursos nacionales y de los donantes y un uso eficiente de los mismos, podríamos lograr mucho más.
La carga de mortalidad restante se concentra en un puñado de países; éstos necesitan una respuesta continua similar a la de los objetivos de desarrollo del Milenio, con un apoyo coordinado de los donantes centrado en la supervivencia. Al mismo tiempo, en la mayoría de los países, también es apropiado el enfoque más amplio de la salud y el bienestar para todos a través de los SDG. Los desafíos sanitarios son cada vez más complejos y diversos; necesitamos respuestas contextualizadas en las que los asociados mundiales en la esfera de la salud colaboren para alentar y apoyar a los gobiernos a que den prioridad y supervisen unos servicios de salud eficaces y de calidad. Los asociados deberían contribuir de manera más amplia al establecimiento de sistemas de salud sólidos que presten una atención primaria de salud de calidad cerca de donde viven y trabajan las personas. La cobertura sanitaria universal mediante la atención primaria de salud debería evaluarse no sólo por la cobertura de los servicios y la protección financiera, sino también por la reducción de la mortalidad, incluida la causada por enfermedades desatendidas como la neumonía (que sigue siendo la principal causa de muerte en los niños), y mediante medidas de bienestar de los niños y los adolescentes.
UNICEF está firmemente decidido a apoyar este programa más amplio de ayuda a los niños no sólo para que sobrevivan sino también para que prosperen, durante toda la infancia y la adolescencia, y a aprovechar su compromiso multisectorial para hacerlo. Esto se refleja en el Plan Estratégico del organismo para 2018-21, elaborado bajo la dirección del director ejecutivo y el equipo directivo superior. También se refleja en nuestro presupuesto: más de dos quintas partes del presupuesto de UNICEF se gastan en salud materna e infantil, tanto en entornos de desarrollo como humanitarios.
Tras más de 30 años de la Convención sobre los Derechos del Niño, el derecho a la salud debe ser defendido y aplicado en todos los países. El sistema multilateral y los gobiernos de los países deben rendir cuentas de este derecho. Siempre vale la pena celebrar los progresos realizados, pero es preciso redoblar los esfuerzos para reducir rápidamente los millones de muertes infantiles y maternas fácilmente evitables que siguen produciéndose cada año y asegurar que todos los niños alcancen su pleno potencial.
El derecho de la mujer a la salud
Además de las complejidades asociadas al derecho a la salud en general, la consideración del derecho a la salud de la mujer debe tener en cuenta al menos dos dimensiones adicionales. El acceso a los servicios de salud reproductiva también se menciona en la Convención sobre los Derechos del Niño (art. 24[2][d]).
Derechos de los Pacientes
Además de conceder a los pacientes los medios para la reparación efectiva de las lesiones por negligencia (lo que aumenta el costo del seguro contra la negligencia para los médicos y, por consiguiente, el costo de la atención médica), los litigios por negligencia también han promovido lo que se ha dado en llamar los derechos de los pacientes.
Los derechos de los pacientes se basan en dos premisas fundamentales:
- el paciente tiene ciertos intereses, muchos de los cuales pueden describirse adecuadamente como derechos, que no se pierden automáticamente al entablar una relación con un médico o un centro de atención de la salud; y
- los médicos y los centros de atención de la salud pueden no reconocer la existencia de esos intereses y derechos, no prever su protección o afirmación y con frecuencia limitan su ejercicio sin recurso.
Tal vez la novedad más importante en cuanto a los derechos de los pacientes ha sido la que se ha producido en los Estados Unidos en relación con la doctrina del consentimiento informado. Originalmente articulada en el Código de Nuremberg de 1947 como aplicada a la experimentación humana, hoy en día se aplica también al tratamiento médico. Esta doctrina exige que los médicos compartan cierta información con los pacientes antes de pedirles su consentimiento para el tratamiento. La doctrina es particularmente aplicable al uso de la cirugía, las drogas y los procedimientos de diagnóstico invasivos que conllevan riesgos. Requiere que el médico describa el procedimiento o tratamiento recomendado y que enumere sus principales riesgos, beneficios, alternativas y posibles perspectivas de recuperación. El propósito es promover la autodeterminación de los pacientes sobre la base de la teoría de que es el paciente el que más se juega en el tratamiento y el que depende en gran medida del médico para obtener esa información. Los tribunales británicos han rechazado esta formulación sobre la base de que el ciudadano británico medio no desea esa información, y los médicos británicos generalmente no la proporcionan a menos que se les solicite.
Aunque el movimiento en pro de los derechos de los pacientes comenzó en los Estados Unidos a principios del decenio de 1970, la declaración más articulada y completa sobre los derechos de los pacientes aparece en el Convenio sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina del Consejo de Europa de 1997. El propósito general del convenio es "proteger la dignidad e identidad de todos los seres humanos y garantizar a todos, sin discriminación, el respeto de su integridad y otros derechos y libertades fundamentales con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina". Los derechos humanos específicos incluidos en la convención son el acceso equitativo a la atención médica, el consentimiento informado, el derecho a la atención de emergencia y el respeto a la privacidad y la confidencialidad. La convención también contiene normas específicas relativas al genoma humano, la experimentación humana y la donación de órganos. Las disposiciones de la convención deben ser aplicadas judicialmente por los tribunales de los países que son parte de la convención.
El Convenio sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina de 1997 forma parte de una tendencia internacional, en particular en el ámbito de la salud pública, en la que médicos y abogados trabajan juntos para mejorar la salud de las poblaciones y garantizar los derechos humanos. El epidemiólogo estadounidense Jonathan M. Mann lo denominó el movimiento "Salud y Derechos Humanos". Este movimiento surgió a raíz de la epidemia de VIH/SIDA y del reconocimiento de que una respuesta eficaz a la epidemia requería tomar en serio los derechos humanos, especialmente los derechos a la no discriminación, a la educación, a la igualdad de la mujer y al acceso a la atención de la salud. Los médicos y los abogados a menudo colaboran en organizaciones no gubernamentales, como Médicos sin Fronteras, Médicos por los Derechos Humanos y Abogados y Médicos Mundiales, para tratar de mejorar la salud y los derechos humanos a nivel internacional. Aunque es una tarea de enormes proporciones, dada la variedad de problemas específicos y los entornos institucionales en los que se presta la atención médica en todo el mundo, es posible que en el futuro se elabore una carta internacional de derechos del paciente.
Muchos hospitales y organizaciones de atención de la salud han adoptado su propia carta de derechos del paciente, modificando a menudo los derechos para adaptarlos a las necesidades de los servicios de atención de la salud y a las necesidades de los pacientes. Los derechos básicos de un paciente deben incluir los derechos a una comunicación clara; información precisa sobre la posible atención y procedimientos médicos; participación informada en todas las decisiones sobre el programa de atención de salud del paciente; y una explicación clara y concisa de todos los procedimientos propuestos, incluidos los posibles riesgos, efectos secundarios y problemas relacionados con la recuperación.
Los pacientes también deben tener derechos con respecto a la calidad de la atención, incluidos los derechos a una evaluación exacta de su condición y pronóstico sin tratamiento; el conocimiento de la identidad y la situación profesional de quienes prestan los servicios; la información contenida en su expediente médico; el acceso a especialistas consultores; y la negativa a recibir tratamiento.
El paciente debe tener derechos humanos básicos, incluido el derecho a la intimidad tanto de la persona como de la información, el derecho de acceso a personas ajenas al centro de atención de la salud y el derecho a abandonar el centro de atención de la salud independientemente de su estado.
Hasta el decenio de 1960, el derecho y la medicina se reunían únicamente en la sala de audiencias, e incluso entonces se reunían habitualmente sólo en casos relacionados con la patología o la psiquiatría. Sin embargo, desde entonces, los litigios civiles, la financiación pública y las cuestiones éticas han aumentado, al menos en parte como resultado de los increíbles éxitos de la medicina. Estos éxitos han aumentado las expectativas públicas y los costos de la atención médica y han hecho más ambiguas las decisiones sobre la terminación de la atención. La importancia de la salud y los derechos humanos y la mejora de los derechos de los pacientes son dos preocupaciones contemporáneas en las que coinciden tanto los médicos como los juristas.
La competencia para decidir, también llamada capacidad de decisión, es la capacidad de una persona para tomar y comunicar una decisión de consentir un tratamiento médico. Así pues, la competencia es fundamental para determinar el consentimiento y refleja la preocupación de la ley por la autonomía individual. La decisión de una persona con respecto a un tratamiento médico debe respetarse cuando esa persona es competente para tomar esa decisión. A la inversa, si una persona no es competente para dar su consentimiento informado, es necesario emplear un proceso alternativo de adopción de decisiones, como el uso de un apoderado, para determinar si se debe proporcionar el tratamiento.
La prueba de competencia es legal y no médica. Si bien se utilizan muchas pruebas médicas y de salud para determinar la capacidad (por ejemplo, el Mini-Examen del Estado Mental o la Prueba de Evaluación de la Competencia MacArthur), la cuestión fundamental es si la persona es competente con arreglo a la ley. Por lo tanto, no se debe presumir automáticamente que una persona es incompetente porque tenga una discapacidad o un trastorno mental. Más bien, la incompetencia debe determinarse examinando si la enfermedad o la discapacidad de una persona afecta a la capacidad de tomar una decisión hasta el punto de que la persona deba ser tratada como incompetente. Del mismo modo, no se debe tratar a una persona como incompetente porque actúe de manera inusual o no corresponda a las expectativas de la comunidad. El comportamiento inusual o irracional puede obligar a que se investigue la competencia de una persona, pero no es sinónimo de incapacidad.
La prueba de competencia funcional
Para ser competente, una persona debe ser capaz de comprender y retener la información sobre el tratamiento. El derecho anglosajón presume que los adultos son competentes y que los menores son incompetentes (aunque en algunas jurisdicciones se ha rebajado la edad de competencia para consentir el tratamiento médico). Ambas presunciones pueden refutarse poniendo a prueba la competencia de una persona, lo que refleja una preocupación por el nivel de comprensión del paciente.
Comprensión y retención de la información sobre el tratamiento
Hay dos cuestiones principales en las pruebas de competencia. La primera es qué tipo de información debe ser comprendida por el paciente. Las opiniones difieren en cuanto a si la información debe ser sólo los datos básicos sobre el tratamiento o debe ser más detallada en consonancia con la doctrina del consentimiento informado. Los comentaristas y los tribunales británicos suelen exigir únicamente que el paciente comprenda información muy básica sobre el tratamiento. En cambio, los comentaristas y tribunales estadounidenses han exigido que el paciente comprenda no sólo la naturaleza y los efectos generales del tratamiento, sino también los beneficios y los riesgos del tratamiento, de los tratamientos alternativos y de la ausencia de tratamiento.
La segunda cuestión se refiere al tipo de comprensión que se requiere de la persona. Algunos comentaristas exigen una comprensión real de la información sobre el tratamiento, pero otros requieren una capacidad general para comprender el tratamiento que se ofrece. La razón para adoptar una norma de "comprensión real" es que se centra en el problema de tratamiento al que se enfrenta la persona. Por otra parte, el enfoque de comprensión real se presta a abusos en la medida en que un profesional médico puede retener información y luego afirmar que la persona no comprende lo que se propone. Un enfoque de "capacidad de comprensión" evita ese abuso porque no depende de que la persona posea una comprensión específica del tratamiento que se le ofrece. En la práctica, los tribunales parecen considerar ambos factores, y la Comisión de Reforma Legislativa del Canadá ha sugerido que se puede emplear cualquiera de las dos normas.
Creer en la información sobre el tratamiento
Este paso requiere que la persona sea capaz de creer en la información sobre el tratamiento o, si la persona no lo cree, que la incredulidad no debe ser causada por el engaño provocado por una enfermedad o discapacidad mental. Por ejemplo, en el caso Tennessee c. Northern (1978), la paciente fue declarada incompetente porque no podía creer que tuviera gangrena. En cambio, en el caso Re C (Adulto: rechazo de tratamiento) (1994), un paciente esquizofrénico creyó que tenía gangrena pero prefirió morir con dos pies en lugar de vivir con uno y, por lo tanto, fue considerado competente.
Factores de ponderación y evidencia de una elección
Los pacientes deben ser capaces de razonar eficazmente y comunicar una elección. La capacidad de razonar se refiere al proceso de razonamiento subjetivo de la persona y no a si la decisión del paciente sería considerada objetivamente razonable por otras personas. Una vez más, es preocupante que el razonamiento de la persona se vea afectado por una percepción errónea de la realidad o por un engaño. Determinar eso no es fácil, ya que algunas creencias personales y religiosas pueden no distinguirse fácilmente de los delirios, aunque se ha argumentado que las creencias religiosas se distinguen de los delirios porque no son racionales y no son irracionales. Además, es útil ver si la creencia religiosa es anterior a la decisión de tratamiento, si es sostenida por otros y si la persona se ha comportado anteriormente de manera coherente con esa creencia.
La incapacidad de comunicarse es otro factor. En el caso de Nueva Jersey de Matter of Conroy (1985), se dictaminó que los pacientes pueden ser incompetentes porque carecen de la capacidad de comunicar una decisión. Por ejemplo, en el caso de Nueva Zelandia de la Junta de Salud de la Zona de Auckland contra el Fiscal General (1993), se determinó que un paciente con un síndrome de "encierro" era incompetente debido a su completa falta de capacidad para interactuar con el mundo exterior. Por supuesto, debe hacerse todo lo posible por encontrar una forma de comunicarse con la persona discapacitada, y puede ser posible que sistemas como tableros de anuncios o dispositivos electrónicos cubran la brecha de comunicación.
Algunos jueces han sostenido que se debería exigir un mayor nivel de competencia a las personas cuando tomen decisiones de alto riesgo. Otros han afirmado que no se requiere una mayor competencia sino más bien una mayor prueba de competencia. Podría decirse que esto se debe a que una persona tiene competencia para tomar una decisión o no la tiene. No obstante, existe el peligro de que exigir mayores pruebas en los casos de alto riesgo pueda discriminar a las personas que toman decisiones inusuales, ya que sólo ellas serán sometidas a un mayor escrutinio. Es menos probable que alguien que cumpla con las opciones de tratamiento en consonancia con la opinión médica desencadene una evaluación de la competencia. Por otra parte, el requisito de que se refute la competencia en los adultos atenúa la discriminación, porque recae sobre los médicos la responsabilidad de refutar la presunción a favor de que la persona sea competente para decidir.
Definiciones internacionales de competencia
La prueba legal de competencia es sorprendentemente similar en todas las jurisdicciones de los Estados Unidos, el Reino Unido, Australia, Nueva Zelandia y el Canadá. En todas esas jurisdicciones se puede encontrar apoyo para una prueba de capacidad funcional que examina la capacidad del paciente para recibir, comprender y procesar la información sobre el tratamiento. Por ejemplo, en el caso de Re C (mencionado anteriormente), un paciente con esquizofrenia se negó a consentir la amputación de una pierna gangrenada. El juez determinó que el paciente era competente para negarse porque era capaz de hacerlo:
- comprender y retener la información sobre el tratamiento,
- creen que esa información, y
- sopesar la información y llegar a una decisión.
Una formulación similar se adoptó en el caso americano de Matter of Schiller (1977), en el que el tribunal estableció la prueba de capacidad de la siguiente manera: ¿Tiene el paciente la mente suficiente para comprender razonablemente la condición, la naturaleza y el efecto del tratamiento propuesto, los riesgos que conlleva seguir el tratamiento y no seguirlo?
Algunas jurisdicciones han consagrado la prueba en la legislación. Por ejemplo, en el estado australiano de Queensland, la Ley de Poderes de 1998 define la capacidad como:
- entendiendo la naturaleza y el efecto de la decisión sobre el asunto,
- tomar libre y voluntariamente decisiones sobre el asunto, y
- comunicando las decisiones de alguna manera.
En Inglaterra, Australia y Nueva Zelandia, la aplicación de la prueba de competencia funcional a los niños se denomina prueba de competencia de Gillick, en honor al caso que declaró que un niño era competente para dar su consentimiento cuando era capaz de comprender los beneficios y riesgos de los tratamientos propuestos (Gillick contra West Norfolk AHA, 1986). Los tribunales de los Estados Unidos y el Canadá aplican una norma casi idéntica pero se refieren a la prueba como la doctrina del menor maduro.
Derecho a la Salud en la Constitución de los Países
El artículo XI de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre establece el derecho a la preservación de la salud mediante medidas sanitarias y sociales (alimentación, vestido, vivienda y atención médica), al tiempo que condiciona su aplicación a la disponibilidad de recursos públicos y comunitarios. El artículo 34 de la Carta de la Organización de los Estados Americanos estipula, entre los objetivos de contribuir al desarrollo integral de la persona, el acceso al conocimiento de la ciencia médica moderna y a condiciones urbanas adecuadas. La Convención Americana de Derechos Humanos alude indirectamente al derecho a la salud cuando en su artículo 26 se refiere al compromiso de los Estados Partes de tomar medidas para garantizar "la plena efectividad de los derechos implícitos en las normas económicas, sociales, educativas, científicas y culturales establecidas en la Carta".
El Protocolo Adicional de San Salvador, en su artículo 10, establece explícitamente el "derecho a la salud" para todas las personas. En él se enumeran seis medidas que deben adoptar los Estados Partes para garantizar este derecho, entre ellas el desarrollo de redes de atención primaria universal. Además, el artículo 11 garantiza el derecho a un medio ambiente sano. No obstante, el Protocolo descarta la posibilidad de presentar peticiones individuales ante los órganos de supervisión del sistema interamericano en relación con el derecho a la salud.
En el sistema europeo, el artículo 11 de la Carta Social Europea se refiere al derecho a la protección de la salud, para cuya consecución estipula actividades de promoción de la salud, educación y prevención de enfermedades. El párrafo 13 de la primera parte garantiza el acceso a la asistencia social y médica a quienes no disponen de recursos suficientes. Asimismo, el artículo 3 del Convenio sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina consagra la igualdad de acceso a la atención de la salud.
En el sistema africano, el artículo 16 de la Carta Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos consagra el derecho al más alto nivel posible de salud, para lo cual se tomarán las "medidas necesarias", al tiempo que se garantizan los servicios médicos en caso de enfermedad. La Carta Africana sobre los Derechos y el Bienestar del Niño también incluye el reconocimiento del derecho a la salud.
El derecho a la salud se fue incorporando gradualmente al derecho interno a partir de la primera mitad del siglo XX. Por ejemplo, la Constitución chilena de 1925 consagra explícitamente el derecho a la salud, distinguiendo entre las garantías para asegurar el bienestar de la persona y para lograr la salud pública. Hasta ahora, un número considerable de Estados con sistemas de derecho civil han incorporado el derecho a la salud en sus constituciones, a menudo definido como el derecho a la protección de la salud de la persona, o estableciendo un papel claro para el Estado en la política de salud. En el caso de Haití, el derecho a la salud está directamente relacionado con el derecho a la vida en el artículo 19 de la Constitución haitiana: "El Estado tiene el deber imperativo de garantizar el derecho a la vida, a la salud y al respeto de la persona". Además, el artículo 23 establece las obligaciones de garantizar a toda la población los recursos necesarios para proteger y recuperar su salud mediante un sistema adecuado de prestación de servicios de salud.
Aunque no es común, otros países dan rango constitucional a una serie de medidas destinadas a proteger la salud. En la Constitución de Panamá, por ejemplo, el artículo 105 consagra el derecho a la salud y la responsabilidad del Estado de protegerla, mientras que el artículo 106 hace referencia al derecho a la alimentación, la educación en materia de salud y la atención de la salud materno-infantil, entre otras cosas. El artículo 70 de la Constitución de Hungría, en su primer párrafo, establece el derecho al más alto nivel posible de salud física y mental, mientras que en el segundo párrafo se enumeran cuatro esferas de responsabilidad. Los países cuyos sistemas jurídicos se basan en el derecho consuetudinario no suelen ofrecer garantías constitucionales en relación con el derecho a la salud, aunque pueden encontrarse referencias implícitas a las responsabilidades públicas en materia de salud en los preámbulos de muchas constituciones, y en parte del contenido relativo a la política social. En esos países, el reconocimiento jurídico del derecho a la salud suele ser necesario en las decisiones de los tribunales, lo que puede afectar al derecho de una u otra manera, dado que se basa esencialmente en la jurisprudencia. Los Estados Unidos, por ejemplo, no incluyen ninguna referencia a la salud en su Constitución, aunque se pueden encontrar decisiones judiciales relativas a la responsabilidad del Estado de regular la salud o su deber de garantizar la igualdad de acceso a los beneficiarios de los sistemas de salud y bienestar social.
En otros países, la referencia a la salud se desarrolla en términos negativos cuando las constituciones o leyes enumeran las limitaciones que pueden aplicarse a determinados derechos civiles y políticos por motivos de salud pública (por ejemplo como en Barbados), al tiempo que se señala la competencia, por no decir la obligación, del Estado respecto de las cuestiones relacionadas con la salud. Al mismo tiempo, prácticamente todos los países con constituciones socialistas incorporan el derecho a la salud como un derecho fundamental, junto con todos los demás derechos económicos, sociales y culturales. En la Constitución de Cuba, el artículo 49 establece el derecho a la atención y protección de la salud, y establece la obligación del Estado de mantener y proveer un sistema de salud pública universal y gratuito a través de programas educativos y preventivos.
El Derecho a la Salud es un Derecho Fundamental
En el artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos se hace hincapié en el reconocimiento del derecho de todas las personas a un nivel de vida adecuado, incluidas las garantías de salud y bienestar.
En el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, los Estados Partes reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. En ese artículo se identifican algunas de las medidas que el Estado debe adoptar "para lograr la plena realización de este derecho".
Los artículos 23 y 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño reconocen el derecho a la salud de todos los niños e identifican varias medidas para su realización. Asimismo, la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer establece la obligación de adoptar medidas adecuadas para garantizar el acceso de la mujer a la salud y la atención médica, sin discriminación alguna, incluido el acceso a los servicios de planificación familiar.
Muchos otros instrumentos prevén también el derecho a la salud. Estos son: la Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial, la Convención sobre el Estatuto de los Refugiados, la Convención Internacional sobre la protección de los derechos de todos los trabajadores migratorios y de sus familiares, los Convenios de Ginebra, la Declaración sobre la protección de la mujer y el niño en estados de emergencia o de conflicto armado, las Reglas mínimas para el tratamiento de los reclusos, la Declaración sobre los Derechos del Retrasado Mental, la Declaración sobre los Derechos de los Impedidos y la Declaración sobre los Derechos de los Pacientes con SIDA.
Derechos reproductivos y salud reproductiva
Los derechos reproductivos son considerados por muchas mujeres como el núcleo de los derechos de la mujer. A lo largo de la historia, las funciones reproductivas de la mujer se han utilizado para controlar a las propias mujeres. Si examinamos por qué se niegan a las mujeres numerosas oportunidades en la vida; por qué se impide a las mujeres asistir a la escuela una vez que alcanzan la pubertad; por qué no se les permite moverse libremente; por qué se les restringe la posibilidad de conseguir un empleo o de seguir una carrera; por qué se les casa pronto sin poder opinar sobre la elección de la pareja, volvemos una y otra vez a la misma respuesta, porque las mujeres tienen cuerpos que pueden ser impregnados.
El significado de los derechos reproductivos y sexuales que ha evolucionado a lo largo de los años es el derecho a gestionar la propia fertilidad de forma segura y eficaz, concibiendo cuando se desee, interrumpiendo los embarazos no deseados y llevando a término los embarazos deseados; el derecho a expresar la propia sexualidad sin enfermedades, violencia, discapacidad, miedo, dolor innecesario o muerte asociados con la reproducción y la sexualidad; y el derecho a las condiciones sociales, económicas y políticas que las hagan posibles.
Es importante aclarar que los derechos reproductivos y la salud reproductiva no son lo mismo. La salud reproductiva es sólo un pequeño componente de los derechos reproductivos. Un mayor acceso a los servicios de salud reproductiva es sólo una parte del derecho a la salud reproductiva, al igual que el acceso a los servicios de salud es sólo un aspecto del derecho a la salud. Para que las mujeres tengan una buena salud reproductiva deben tener una buena salud general y las condiciones físicas, económicas y sociales que hacen posible una buena salud en general.
Salud mental
La enfermedad mental, en su sentido más amplio, es una de las aflicciones más comunes que afectan a la raza humana. El informe del Banco Mundial sobre salud y desarrollo (1993), aunque fue criticado por la falta de fiabilidad de algunos de sus datos, identificó la enfermedad "neuropsiquiátrica" como la segunda causa no transmisible más importante de discapacidad en el mundo en desarrollo. Siguió esta tendencia en años posteriores. De estas enfermedades, la depresión fue el diagnóstico más importante. El informe hace hincapié en un aspecto de la salud que está íntimamente relacionado con el estado de salud y el desarrollo general de una comunidad y que ha sido ignorado por los organismos de desarrollo y los ministerios de salud ante las acuciantes demandas de enfermedades transmisibles. Sin embargo, es imposible separar los componentes mentales y espirituales de la salud de las enfermedades físicas, en particular cuando se trata de enfermedades crónicas y problemas de salud materno-infantil. Es probable, y deseable, señalaba, que la futura labor de desarrollo relacionada con la salud incluya, y deba incluir, la salud mental entre sus prioridades.
Algunos Aspectos sobre Bioética en Australia y Nueva Zelanda
Ethical issues in reproduction became a major concern in Australasia in the early 1980s, following pioneering research on in vitro fertilization (IVF) carried out by a joint research team led by Carl Wood and Ian Johnston at the Monash University Queen Victoria Medical Centre and the Royal Women’s Hospital in Melbourne during the 1970s. In 1983 this research led to the world’s first live IVF births from frozen embryos and donated eggs, and the embryo research carried out by Monash University scientists in order to improve IVF and other assisted reproduction techniques sparked worldwide interest. These developments in reproductive technology stimulated much public discussion in Australia, particularly among Roman Catholics, who constitute just over a quarter of the population.
EUTHANASIA
El cuidado de los enfermos terminales se convirtió en otro tema ampliamente debatido en Australia en el decenio de 1980. Influidos por el creciente apoyo público a la eutanasia voluntaria, los gobiernos de los estados de Australia del Sur y Victoria aprobaron leyes (en 1983 y 1988, respectivamente) que permiten a los pacientes rechazar el tratamiento médico en determinadas circunstancias, incluso cuando dicho tratamiento puede prolongar su vida.Entre las Líneas En 1995 el parlamento unicameral del Territorio del Norte aprobó la Ley sobre los derechos de los enfermos terminales 111, convirtiéndose así en la primera jurisdicción del mundo en legalizar la eutanasia voluntaria activa. Esta legislación permitió a los médicos llevar a cabo la eutanasia voluntaria, bajo ciertas condiciones especificadas, para los pacientes con enfermedades terminales con un sufrimiento insoportable.Entre las Líneas En virtud de esta ley se puso fin legalmente a la vida de varios pacientes antes de que fuera anulada por la Ley de leyes sobre la eutanasia, aprobada por el Parlamento federal australiano en 1997. La eutanasia voluntaria y el suicidio asistido por un médico siguen siendo ilegales en Australia y Nueva Zelandia.
CENTROS DE ÉTICA
El primer centro de investigación en bioética de Australasia, el Centro de Bioética Humana de la Universidad de Monash, fue establecido por el profesor de filosofía Peter Singer, junto con colegas de la medicina, la ciencia y el derecho, en 1980. Durante las dos décadas siguientes se establecieron en Australasia varios centros de investigación más pequeños para la bioética, entre ellos el Centro de Bioética de San Vicente de Melbourne, el Instituto de Bioética de la Cruz del Sur de Adelaida (ambos adoptaron una perspectiva cristiana sobre la bioética), el Centro John Plunkett para la Ética en la Atención de la Salud de Sydney, la Unidad de Ética del Instituto de Investigación Infantil Murdoch de Melbourne y el Centro de Investigación de Bioética de la Universidad de Otago en Dunedin (Nueva Zelandia). La investigación en bioética se lleva a cabo también en el Centro de Valores, Ética y Derecho en Medicina de la Universidad de Sydney, fundado en 1995; en el Centro de Bioética Infantil del Real Hospital Infantil de Melbourne; y por varios de los grandes grupos de filósofos nombrados para el Centro de Filosofía Aplicada y Ética Pública, establecido por la Universidad Charles Sturt tanto en Canberra como en Melbourne en 2000. La Asociación Interdisciplinaria de Bioética de Australasia se formó en 1990 y su conferencia inaugural se celebró en Melbourne en 1991.Entre las Líneas En 2009 esta asociación se combinó con el Instituto de Derecho y Ética de la Salud de Australia y Nueva Zelandia para formar la Asociación de Bioética y Derecho de la Salud de Australasia, que celebra una conferencia anual en Australia o Nueva Zelandia.
Junto con Helga Kuhse y otros del Centro Monash, Peter Singer ha escrito extensamente sobre cuestiones éticas de la reproducción asistida y sobre cuestiones relativas al cuidado de adultos y niños con enfermedades terminales. Otras contribuciones notables a los debates sobre bioética son las de los australianos Linda Barclay, Paul Biegler, Russell Blackford, Annette Braunack-Mayer, Max Charlesworth, Steve Clarke, Dean Cocking, Susan Dodds, Lynn Gillam, Stan van Hooft, Megan-Jane Johnstone, Jeanette Kenneteil Levy, Miles Little, Bebe Loff, Catriona Mackenzie, Rosalind McDougall, Catherine Mills, Wendy Rogers, Julian Savulescu, Michael Selgelid, Robert Sparrow, Merle Spriggs, Nicholas Tonti-Filippini, Bernadette Tobin, Dominic Wilkinson, Robert Young y Deborah Zion; los neozelandeses Nicholas Agar, Alastair Campbell, Grant Gillett, Gareth Jones, Andrew Moore y Martin Wilkinson; las académicas feministas Renate Klein y Robyn Rowland; los abogados Don Chalmers, Michael Kirby, Margaret Otlowski, Ron Paterson, Loane Skene, Cameron Stewart y Colin Thomson; y el teólogo Norman Ford.Entre las Líneas En 1989 el Centro Monash introdujo el primer programa de maestría en bioética de Australasia, y esta institución también publica la primera revista de bioética revisada por pares de Australia, Monash Bioethics Review. El Centro de Valores, Ética y Derecho en Medicina de la Universidad de Sydney ha desarrollado posteriormente un programa de maestría en bioética y en 2004 lanzó una nueva revista interdisciplinaria de bioética, el Journal of Bioethical Inquiry, que continúa la publicación del New Zealand Bioethics Journal, que había sido editada en el Centro de Bioética de la Universidad de Otago desde 2000.
Desarrollo
TECNOLOGÍAS DE REPRODUCCIÓN
En 1982, los avances en la investigación sobre la infertilidad en Victoria llevaron al gobierno de ese estado a nombrar a Louis Waller, profesor de derecho de la Universidad de Monash y comisionado de reforma legislativa de Australia, para presidir un comité cuyo mandato consistía en examinar las cuestiones sociales, éticas y jurídicas derivadas de la FIV. Los tres informes elaborados por este comité apoyaron el uso de la FIV en virtud de ciertas reglamentaciones, lo que llevó al Parlamento de Victoria a promulgar en 1984 la Ley de Infertilidad (Procedimientos Médicos), la primera legislación del mundo que se ocupaba específicamente de estas nuevas tecnologías reproductivas (véase Charlesworth 1989). Entre otras disposiciones, esta legislación permitía que la FIV se realizara en hospitales aprobados, para parejas casadas que ya hubieran buscado un tratamiento de infertilidad durante al menos doce meses antes de intentar la FIV. Esta legislación fue enmendada posteriormente en 1997 para permitir el acceso a la FIV a las parejas en relaciones de hecho, y nuevamente en 2008 para permitir que las parejas del mismo sexo y las mujeres solteras accedan legalmente a la FIV.
A nivel federal en Australia, el Comité Consultivo Nacional de Bioética (NBCC) se estableció en 1988 como comité asesor en cuestiones como el acceso a la información sobre sus orígenes para los niños concebidos mediante FIV, la inseminación artificial por donante, la maternidad sustitutiva y la experimentación con embriones.Entre las Líneas En 1990 este comité publicó un informe que apoyaba los acuerdos de subrogación y proponía un proyecto de legislación para regular dichos acuerdos.
Puntualización
Sin embargo, a la luz de la acalorada controversia pública que se produjo, el Gobierno australiano decidió no aplicar sus recomendaciones a nivel nacional.
Aviso
No obstante, la mayoría de los estados australianos no han prohibido la subrogación asistida por FIV en los casos en que la madre de alquiler no recibe honorarios, y en 1994 el Territorio de la Capital Australiana promulgó una legislación para regular esos acuerdos de subrogación. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto).Entre las Líneas En 1991, el NBCC quedó subsumido en el actual Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica (NH&MRC), que fusionó las funciones del NBCC y del Comité de Ética de la Investigación Médica para formar el Comité Australiano de Ética de la Salud, que sigue funcionando. Un área de mucho debate ha sido la cuestión del acceso de los niños nacidos de la donación de gametos a la información sobre sus padres genéticos.Entre las Líneas En 2012, el Comité de Reforma Legislativa del Parlamento de Victoria elaboró un informe pionero en el que se recomendaba que los niños nacidos de una donación anónima de gametos tuvieran acceso a información de identificación sobre sus donantes, incluso si se les había asegurado el anonimato en el momento de la donación, y el Gobierno federal ha indicado que es probable que apoye derechos de acceso similares a nivel nacional.Entre las Líneas En Nueva Zelandia, el Comité Nacional de Ética sobre la Reproducción Humana Asistida se estableció en 1995 para asesorar al gobierno y a los comités de ética sobre cuestiones éticas en materia de reproducción asistida, y en 2004 este comité fue sustituido por el Comité Asesor sobre Tecnología de la Reproducción Asistida.
Más Detalles
La innovadora labor de los investigadores australianos en materia de células madre de embriones humanos y biotecnología se convirtió en el centro de gran parte de los debates públicos a principios del presente siglo. La clonación de seres humanos se prohibió en 2002, siguiendo las recomendaciones de un comité parlamentario federal permanente, pero se permite la investigación con células madre extraídas de embriones humanos antes de principios de 2001.
Otros Elementos
Además, los investigadores de células madre pueden solicitar a un comité federal de licencias que emprenda esas investigaciones utilizando embriones de FIV excedentes o embriones creados mediante la clonación por transferencia nuclear de células somáticas. Un examen de esta legislación en 2011 respaldó muchas de sus disposiciones, al tiempo que recomendó que se permitiera a los científicos crear gametos a partir de células madre pluripotentes inducidas, a condición de que no se implantara ningún embrión creado con esos gametos. También están surgiendo debates éticos sobre el uso de células madre en la investigación traslacional para aplicaciones clínicas, en particular en lo que respecta a las cuestiones relativas a la seguridad, el consentimiento informado y la justicia en el acceso a esas terapias.
LA INVESTIGACIÓN EN HUMANOS
El primer comité institucional de ética de Australasia registrado para examinar las investigaciones en seres humanos se estableció en el Royal Victorian Eye and Ear Hospital de Melbourne en 1957 (McNeill 1993) y, a instancias del NH&MRC (que asigna fondos gubernamentales para la investigación médica), las universidades australianas comenzaron, en el decenio de 1980, a formar comités de ética para supervisar las investigaciones médicas y de otro tipo realizadas en esas instituciones. Tras una amplia consulta con la comunidad y un examen del gobierno federal de 1996 de las directrices relativamente breves del NH&MRC sobre experimentación en seres humanos, el NH&MRC publicó en 1999 la Declaración Nacional sobre la Conducta Ética en las Investigaciones con Seres Humanos, detallada y de notable amplitud, como guía para todos los comités de ética en la investigación con seres humanos (HREC) de Australia. Una versión revisada de estas directrices, la Declaración Nacional sobre la Conducta Ética en las Investigaciones con Seres Humanos, fue publicada en 2007 por el NH&MRC, junto con el Consejo Australiano de Investigación y el Comité de Vicerrectores de Australia. La Declaración Nacional de 2007 sitúa la supervisión ética de la investigación dentro del concepto más amplio de la gobernanza de la investigación y proporciona a los centros de investigación en seres humanos una orientación más detallada que la versión de 1999, al tiempo que permite una flexibilidad algo mayor en el proceso de examen ético. Los principios básicos de la Declaración Nacional son el mérito y la integridad de la investigación, la justicia, la beneficencia y el respeto, que se desarrollan con más detalle mediante su aplicación a una variedad de diferentes tipos de investigación (véase también Dodds y Thomson 2006).
Otras Cuestiones referentes a Bioética en Australia y Nueva Zelanda
En Nueva Zelandia, el Consejo de Investigaciones Médicas (establecido en 1937 por el gobierno para supervisar las investigaciones médicas) decidió en 1968 que todas las investigaciones debían ajustarse a la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, que hacía hincapié en la no maleficencia y en la necesidad de un consentimiento informado de los sujetos experimentales.Entre las Líneas En 1987 se produjo una indignación pública sin precedentes tras la revelación de un experimento de no tratamiento selectivo clandestino de mujeres con cáncer de cuello de útero, que se llevó a cabo en el Hospital Nacional de Mujeres de Auckland de 1966 a 1981. El gobierno de Nueva Zelandia estableció inmediatamente una investigación sobre el experimento. Esta investigación (conocida como la «Investigación Cart-wright», en honor a su Presidenta, la Jueza Silvia Cartwright) dio lugar a que se enmendara la Ley de la Comisión de Derechos Humanos de 1977 para añadir una declaración de los derechos de los pacientes a normas adecuadas de atención y a una divulgación adecuada que permitiera un consentimiento genuinamente informado. Esta enmienda también dispuso el nombramiento de un comisionado nacional de salud para fomentar el conocimiento de estos derechos por parte de los miembros de la profesión médica (Campbell 1989; Manning 2009). Otro resultado de esta investigación fue que se exigió a las juntas de salud de la zona que establecieran sus propios comités de ética de la investigación. (Tal vez sea de interés más investigación sobre el concepto). La primera Norma nacional para los comités de ética de los hospitales y las juntas de salud de zona establecidos para revisar los protocolos de investigación y tratamiento, que proporciona orientación a estos comités, fue publicada por el Departamento de Salud en 1988 y las Directrices sobre la ética en la investigación sanitaria fueron publicadas en 2002 por el Consejo de Investigación Sanitaria (sucesor del Consejo de Investigación Médica). El Comité Asesor Nacional de Ética publicó en 2012 versiones revisadas y más racionalizadas de esas directrices como Directrices Éticas para los Estudios de Intervención y Directrices Éticas para los Estudios de Observación: Investigación Observacional, Auditorías y Actividades Relacionadas.
DERECHOS DE LOS PACIENTES
Durante el decenio de 1990 hubo un considerable debate en Australia sobre los derechos jurídicos de los pacientes a la información sobre el tratamiento, impulsado por el fallo del Tribunal Superior de Australia en el caso Rogers c. Whitaker (1992), que dio reconocimiento jurídico a una norma centrada en el paciente para la divulgación de información médica. A raíz de esta decisión, el NH&MRC publicó un folleto que contenía directrices sobre el suministro de información a los pacientes.
Influenciadas por el creciente reconocimiento de los derechos de los pacientes, las facultades de medicina de Australasia incorporaron gradualmente la enseñanza de la ética en sus planes de estudio. Por ejemplo, la Universidad de Nueva Gales del Sur en Sydney y la Universidad de Newcastle comenzaron a impartir cursos sustantivos de ética a los estudiantes de medicina en el decenio de 1970, y la facultad de medicina de la Universidad de Adelaida introdujo la ética en el programa de estudios de los estudiantes universitarios a principios del decenio de 1980. Siguiendo las recomendaciones de la Investigación Nacional sobre Educación Médica -un comité de académicos y profesionales de la salud establecido por el Ministro Federal de Salud, que escuchó las presentaciones durante 1987 y 1988- todas las demás facultades de medicina australianas han incluido la ética clínica como parte de sus programas de pregrado. Se han elaborado métodos innovadores de enseñanza de la ética médica en diversas instituciones, incluido un enfoque basado en la experiencia en la Universidad Nacional de Australia, como forma de ayudar a los graduados de medicina a actuar con integridad profesional frente a diversos obstáculos en la práctica clínica. Estos avances en la enseñanza de la bioética deben ayudar a promover debates animados e informados sobre las cuestiones de ética médica en Australasia a medida que surjan en el futuro.
Revisión de hechos: Robert
Políticas Públicas sobre Bioética
Las cuestiones de bioética se han convertido en un asunto prominente en la política pública, y los estudios de bioética han influido mucho en la política pública de atención de la salud. Al mismo tiempo, la política pública, en forma de decisiones jurídicas y recomendaciones de los órganos gubernamentales, ha influido profundamente en el desarrollo tanto del campo como de la erudición de la bioética durante los últimos decenios del siglo XX y en el siglo XXI. A medida que la bioética amplía su enfoque para considerar cuestiones más amplias de política sanitaria en los próximos años, cabe esperar que esta interacción e influencia mutuas entre la política pública y la bioética aumenten.
La Relación de la Política Pública con la Bioética
La relación de la política pública con la bioética puede entenderse al menos de dos maneras. La primera, centrada en la política pública en materia de bioética, se refiere a las leyes públicas (tanto la legislación como la jurisprudencia), las políticas, los reglamentos y las directrices que guardan relación con los aspectos éticos de la práctica médica y la atención de la salud. Éstas son públicas en el sentido de que emanan de algún proceso gubernamental públicamente responsable, en contraposición a la política privada o profesional. Además, las instituciones no públicas, como los hospitales, pueden adoptar sus propias políticas para ajustarse a la política pública. En este sentido, los requisitos legales para obtener el consentimiento informado para el tratamiento y los reglamentos federales que exigen la aprobación de un protocolo de investigación por el comité de seres humanos de una institución representan la política pública relativa a los aspectos éticos de la práctica médica y de investigación.
Objeto
Cuando la relación entre la política pública y la bioética se entiende de esta manera, se plantea la cuestión de hasta qué punto las cuestiones de bioética han sido y deben ser objeto de una política pública explícita. Las relaciones médico-paciente, por ejemplo, podrían considerarse como un asunto en gran medida privado que deben resolver los médicos y los pacientes fuera de la esfera pública, como lo fueron en gran medida a principios del siglo XX, o como una cuestión de interés profesional para los médicos en entornos profesionales pero no regulados por la política pública. Otra posibilidad es que esas cuestiones se consideren, como ocurrió cada vez más en los Estados Unidos en los decenios de 1970, 1980 y 1990, como una preocupación apropiada de la política pública. Así pues, la política pública en materia de bioética incluye lo que los gobiernos deciden hacer o no hacer en esta esfera.
Organismos
La segunda comprensión de la relación entre la política pública y la bioética se centra en los organismos de política pública que han influido en la configuración de la bioética, la política pública sobre cuestiones de bioética y la práctica de la atención de la salud. Entendida de esta manera, el tema es la manera y la medida en que los organismos de los Estados Unidos, como las diversas comisiones nacionales y presidenciales de bioética, o los organismos internacionales, como la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) o la Organización Mundial de la Salud (OMS), han dado forma a la bioética y la medicina. ¿Por qué los Estados Unidos y muchos otros países han recurrido con frecuencia a esos organismos para elaborar políticas públicas en materia de bioética? ¿Cómo han funcionado esos organismos? ¿Cuáles han sido sus repercusiones?
Influencia Mutua
El análisis que aborda ambas comprensiones parte de la premisa de que la bioética y la política pública se han influido mutuamente. El campo de la bioética ha contribuido a dar forma y ha sido moldeado tanto por la política pública en materia de bioética como por diversas instituciones de formulación de políticas públicas en materia de bioética.
Enfoques Bioéticos de las Cuestiones de Política
A medida que la bioética en varios países occidentales durante los decenios de 1970 y 1980 se convirtió en una esfera de gran preocupación pública y profesional, muchas cuestiones estándar de bioética comenzaron a abordarse no sólo en las aulas o entre médicos y pacientes, sino también en debates y políticas públicas explícitas. Una de las cuestiones más destacadas, la reanimación cardiopulmonar (RCP), ilustra una pauta relativamente común de esta evolución de la política pública en materia de bioética. En primer lugar, se desarrolló una nueva tecnología; en este caso, y no atípicamente, se trataba de una forma de tratamiento para mantener la vida. Originalmente la tecnología se desarrolló y aplicó en una gama relativamente estrecha de casos en los que se esperaba claramente un beneficio: salvar a personas por lo demás sanas que habían sufrido un paro cardíaco o respiratorio inesperado. La reanimación cardiopulmonar llegó a utilizarse más tarde en una gama mucho más amplia de casos, incluidos muchos pacientes para los que su éxito y beneficio esperados eran cuestionables. La razón de este uso más amplio era que las condiciones en que se aplicaba la reanimación cardiopulmonar impedían que se tomara el tiempo necesario para tomar decisiones meditadas acerca de su empleo una vez que el paciente lo necesitara.
Reanimación
Los informes sobre prácticas muy variadas, incluidas algunas que eran éticamente problemáticas en el mejor de los casos y que ciertamente no representaban una práctica general sólida, llevaron a muchos hospitales a elaborar políticas oficiales relativas a la reanimación. En particular, el interés general por las órdenes de "no resucitar" (DNR) dio lugar a estudios académicos sobre el uso de las órdenes de reanimación cardiopulmonar y de no reanimar. Los organismos públicos, como la primera Comisión Presidencial de Bioética, se ocuparon de la cuestión y elaboraron recomendaciones sobre políticas institucionales, y la Comisión Conjunta de Acreditación de Instituciones de Atención de la Salud exigió que las instituciones tuvieran una política relativa a las órdenes de no reanimación. En este caso, la respuesta a un problema ético identificado e importante en la práctica médica dio lugar a una respuesta política tanto pública como profesional.
En otros casos, las iniciativas de política pública han tratado de aumentar el uso de una práctica generalmente considerada deseable. Por ejemplo, la Ley de autodeterminación del paciente de los Estados Unidos de 1991 tenía por objeto aumentar el uso y la eficacia de las directivas anticipadas exigiendo a las instituciones que reciben fondos federales que informen a los pacientes, en el momento de su admisión, de sus derechos, en virtud de la legislación estatal, a utilizar las directivas anticipadas y a disponer de políticas para aplicarlas.
Conservación de la Vida
La política pública relativa al tratamiento para mantener la vida y el cuidado de los moribundos refleja, así como cualquier otra cuestión, la interacción y el desarrollo mutuos de la erudición y la política pública en materia de bioética. El caso de Karen Ann Quinlan centró por primera vez la atención pública en los Estados Unidos en cuestiones de tratamiento para mantener la vida. En el histórico fallo sobre Quinlan de 1976, el Tribunal Supremo de Nueva Jersey sostuvo que un paciente incompetente conservaba el derecho a negarse a recibir atención médica para mantener la vida, derecho que podía ser ejercido por un sustituto, en este caso un padre, que actuara en nombre del paciente. Los dos decenios siguientes estuvieron llenos de intensa actividad sobre estas cuestiones, tanto en el ámbito de la política pública como en el ámbito académico de la bioética. Además de los libros sobre el tema, muchos artículos aparecieron en revistas de bioética, como el Hastings Center Report, y en revistas médicas, como el New England Journal of Medicine. Al mismo tiempo, los tribunales estatales de todo el país se ocupaban de muchos casos legales relacionados con el tratamiento para mantener la vida y el cuidado de los moribundos.
Informes
Otros organismos de política pública publicaron amplios estudios, como el informe de la Comisión Presidencial para el Estudio de los Problemas Éticos en la Medicina y la Investigación Biomédica y del Comportamiento "Decidir renunciar al tratamiento para mantener la vida" (1983a), y otras declaraciones políticas más breves sobre el tema procedieron de organismos profesionales, como la Asociación Médica Americana (AMA). El informe de la Comisión Presidencial se basó explícitamente en una amplia gama de trabajos académicos de bioética sobre las decisiones relativas a los tratamientos para mantener la vida, así como en estudios jurídicos e investigaciones sobre la atención de la salud estrechamente relacionados. Las decisiones de los tribunales con frecuencia apelaban no sólo a la erudición jurídica sino también a la creciente literatura sobre bioética.
Casos Judiciales
La literatura de bioética sobre cuestiones de tratamiento para mantener la vida se vio influida por estos casos judiciales de dos maneras importantes. En primer lugar, la atención que recibieron muchos de estos casos legales sirvió de estímulo relativamente directo para muchos comentarios y análisis bioéticos de los argumentos presentados en los dictámenes. Dado que por lo general no había una ley estatutaria específica que guiara o limitara los fallos judiciales, a menudo apelaban en parte a argumentos explícitamente éticos. En segundo lugar, y a un nivel más profundo, el informe de la Comisión Presidencial y muchas decisiones jurídicas influyeron enormemente en los debates posteriores sobre el tratamiento para prolongar la vida y desempeñaron un papel importante en el grado y la naturaleza del consenso que surgió durante el decenio de 1980. Esto fue así especialmente en cuestiones específicas, como la importancia moral de las diferencias entre detener y no iniciar el tratamiento de mantenimiento de la vida y entre el tratamiento ordinario y el extraordinario, y en cuestiones más amplias, como la naturaleza e importancia de los valores morales de la autonomía y el bienestar individuales para orientar las decisiones sobre el tratamiento de mantenimiento de la vida.
Renuncia
La cuestión de la renuncia a la nutrición e hidratación para mantener la vida es un ejemplo particularmente bueno. Aquí el debate en la literatura de bioética comenzó, no por casualidad, más o menos al mismo tiempo que los casos de nutrición e hidratación se llevaban a varios tribunales. Dado que la literatura sobre bioética y las decisiones judiciales se entienden mejor como partes profundamente interdependientes de un único debate sobre el que se estaba logrando un consenso significativo, era poco probable que la literatura sobre bioética y las decisiones judiciales se desviaran en direcciones marcadamente contradictorias sobre la permisibilidad de renunciar a la nutrición y la hidratación.
Micro
Desde sus inicios, la bioética ha tenido un enfoque micro, especialmente en cuestiones individuales entre médico y paciente, y ha adoptado en menor medida un enfoque macro en cuestiones éticas de política sanitaria, especialmente la justicia en la atención de la salud. Las cuestiones microeconómicas predominaron en la bioética entre los decenios de 1970 y 1990 y sin duda seguirán siendo importantes. Sin embargo, a medida que los debates sobre política sanitaria en los Estados Unidos se han ido centrando en el acceso a la atención de la salud, la contención de los costos de la atención de la salud y el racionamiento de la atención de la salud, las consideraciones bioéticas de temas generales más amplios han adquirido cada vez más importancia. En estas cuestiones macroéticas de la política sanitaria, la profunda interacción entre la bioética y la política pública es aún más evidente. A diferencia de muchas cuestiones entre médico y paciente, que podrían resolverse en gran medida entre los médicos y los pacientes, las cuestiones de justicia en la atención de la salud sólo pueden abordarse adecuadamente a nivel institucional y de políticas. Los estudios de bioética sobre estas cuestiones de justicia que esperan influir en la política y la práctica públicas deben abordar cuestiones relativas al diseño de las instituciones y prácticas sociales, políticas y profesionales. Se trata de cuestiones de política pública en su esencia misma, lo que significa que se han desarrollado influencias mutuas más profundas entre la bioética y la política pública.
Actividad Internacional y las Políticas Públicas sobre Bioética
Varios países han acudido a los organismos gubernamentales para abordar cuestiones de bioética. De hecho, entre 1983 y 1996, cuando los Estados Unidos no contaban con una comisión gubernamental nacional de bioética, países de todo el mundo la establecieron. Casi todos los países de Europa septentrional y occidental y varios países de Europa oriental, América, Asia y Oceanía cuentan con comisiones nacionales de bioética.
Grandes Variaciones
Esas comisiones nacionales de bioética han variado mucho en cuanto a su forma y composición, al alcance de las cuestiones abordadas y a su eficacia general. Por ejemplo, el Consejo Danés de Ética, establecido por el Parlamento danés en 1988, ha seguido un modelo populista con miembros en gran parte no profesionales y ha llevado a cabo amplias actividades educativas. En Francia, el Comité Consultivo Nacional de Ética para las Ciencias de la Salud y la Vida ha seguido un modelo más elitista con miembros académicos y profesionales, un alto prestigio público y profesional, e intentos más directos de determinar la política gubernamental. En Gran Bretaña, grupos patrocinados por el Gobierno han abordado cuestiones de política ética en informes de alcance y detalle comparables a los de las comisiones de los Estados Unidos. El Consejo Nuffield de Bioética de Gran Bretaña ha establecido grupos de expertos que han elaborado importantes informes de alta calidad sobre una amplia gama de temas, entre los que se incluyen el examen genético, el uso de tejidos humanos, los trastornos mentales y la genética, los cultivos genéticamente modificados, la terapia con células madre, la investigación en los países en desarrollo, el patentamiento del ADN y la genética del comportamiento.
ONU y Consejo de Europa
Aunque no existe una comisión internacional de bioética como tal, tanto las Naciones Unidas (ONU), a través de dos de sus agencias, como el Consejo de Europa han creado organismos que han estado activos en la bioética. La Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) tiene un Comité Internacional de Bioética que ha abordado muchas cuestiones de bioética y que elaboró la Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos (1997), en seguimiento de la anterior Declaración Universal de Derechos Humanos de las Naciones Unidas de carácter general. La OMS se ha mostrado activa en cuestiones como la asignación de recursos y la genética, haciendo especial hincapié en los países en desarrollo. En 1982 se creó la Asociación Internacional de Bioética para fomentar el intercambio internacional entre los estudiosos y los profesionales de la bioética. Sin embargo, la mayoría de los esfuerzos realizados fuera de los Estados Unidos se han llevado a cabo a nivel nacional para que puedan reflejar las tradiciones históricas, políticas, jurídicas y culturales de una sociedad determinada.
Recursos
Bioética en Australia y Nueva Zelanda en Inglés
Una traducción de bioética en australia y nueva zelanda al idioma inglés es la siguiente: Australia and New Zealand, Bioethics in .